Diabetisches Fußsyndrom 2005-06

Diabetisches Fußsyndrom
- Tipps für die Praxis Bertil Oser
Schwerpunktpraxis für Diabetologie und Nephrologie
Bernkastel-Kues
Fortbildungsveranstaltung der Kreisärzteschaft Cochem-Zell
In Beilstein am 22. 06. 2005
(Wiedergabe des Textes, teilweise auch der Bilder ausgewählter Präsentations-Folien)
(Zuhörer des Vortrags)
Folie 1
Definition „Diabetisches Fußsyndrom“
Chronische Erkrankung desn Fußes bei Diabetes mellitus durch
Neuropathie (A + M + S)
+/- Angiopathie (A + V)
+/- Osteoarthropathie
Die durch Schäden von außen oder innen zu Läsionen führen kann
Folie 2
1
Sensorische Neuropathie (A)
2 Motorische Neuropathie (C)
3 Autonome Neuropathie (8)
2
4 Limited joint mobility (8)
5 Kallusbildung (A)
6 pAVK (A)
7 Fußdeformitäten (A)
8 Ungeeignetes Schuhwerk (A)
9 thermische Schäden, Nagelerkrankungen (A)
10 Vernachlässigung, Unwissenheit, Fehleinschätzung (A)
Folie 3
diabetische Neuropathie
(autonom)
sudomotorische Insuffizienz: trockene Haut
Autosympathektomie AV Shunt, Erwärmung
vermehrte Schuppung → Hyperkeratose
Gewebsautolyse, subkeratotische Hämatome, mal perforans
Folie 4
Diabetische Neuropathie
(motorisch)
Krallenzeh + Muskelatrophie
Ballenhohlfußbildung
Änderung der Statik
3
Folie 5
Limited Joint Mobility
AGE Produkte verändern Haut und kleine Gelenke sklerodermiform
„Cheiroanrthropathie”
→
Veränderter Abrollvorgang
mit fokalen Druckspitzen
Folie 6
sensibel
gestörtes Temperaturempfinden
verändertes Gangbild und
räumliches Empfinden
fehlender Warnschmerz
Folie 7
Diabetische Neuropathie
sensibel
gestörtes Temperaturempfinden
verändertes Gangbild und
räumliches Empfinden
fehlender Warnschmerz
4
Folie 8
Call-us
• Mechanisch, thermisch oder chemischer Reiz
• Reiz → verstärkte Durchblutung →
• Keimschicht verstärkte Zellteilung
• Schwiele potenziert den Druck auf
C Weichteilgewebe
• Durch Scheerkräfte kommt es zu subkeratotischen Hämatomen
• Invasion von Bakterien
Folie 9
Kausal und die Heilung beeinflussend
Manifestation Unterschenkeln unter Aussparung der Füße
Keine okklusive Mikroangiopathie
Mediasklerose verursacht keine Ischämie, führt aber zu Druckfehlmessung und
Fehlinterpretation von Rö
Neuropathie kann die Klinik der pAVK maskieren
Folie 10
ABI
(Ankle Brachial Index - Knöchel-Arm Index)
Folie 11
Neuro - Osteoarthropathie - Charcot
Akute inflammatorische Phase mit Erhöhung der Hauttemperatur (A),
gelegentlich Schmerzen trotz Neuropathie
Nativ Röntgen als Diagnostikum (B)
5
Folie 12
Klinische Zeichen der (diabetischen) Neuroosteoarthropathie
Akutstadium
• +/- Schmerzen
• Rötung
• Schwellung#
• Überwärmung (meist um 3-70 C)
Chronisches Stadium
• Knochen-Abbau /-Umbau /-Anbau
• Fußverformung, z. B. „Tintenlöscher“-Fuß
Modifizierte Sanders-Klassifikation der Neuroosteoarthropathie
Typ
Betroffene Areale
I
Metatarsophalangealgelenke („Zuckerstengel“)
II
Tarsometatarsalgelenke („Knickplattfuß“)
III
Intertarsale Gelenke („Klassischer Schaukelfuß“)
IV
Oberes Sprunggelenk (Bajonettstellung)
V
Hinteres unteres Sprunggelenk („Plumpfuß“)
Folie 13
ungeeeignetes Schuhwerk - thermische Schäden - Nagelerkrankungen
6
Folie 14
Psychologische Faktoren
• Neuropathie
• Verlust der sozialen Identität • Verlust des sozialen Bezugs
• konkurrierende Anforderungen
• Eigenverantwortung der Therapieergebnisse • Abhängigkeit
Folie 15
Falsche Annahmen in der Arzt-Patient-Beziehung
Wenn Menschen wissen, was für sie gut ist, tun sie es auch gleich
Patienten stellen ihre Gesundheit immer und überall adie 1. Stelle
Folie 16
Fragen vom Arzt an den Patient
- Was wissen Sie von Ihrer Erkrankung?
- Haben Sie Beschwerden?
- Waben Sie eine Chance, Ihren Fuß komplett zu entlasten?
- Wie ist es Ihnen mit X ergangen? Was ist gut gelaufen?
- Was ist nicht so gut gelaufen? Können Sie sich vorstellen ...
- Haben Sie eine Idee, wie es besser gehen kann?
Folie 17
5 Eckpfeiler zur Reduktion der Prävalenz von Fußläsionen
1. Regelmäßige Inspektion und Untersuchung der Füße sowie des Schuhwerks (A)
2. Identifikation von Hochrisikopatienten (B)
3. Schulung von Patienten, Familie und der im Gesundheitssystem Arbeitenden (A)
4. Geeignetes Schuhwerk
5. Behandlung sonstiger krankhafter Veränderungen des Fußes (A-C
Folie 18
Anzeichen einer Nervenerkrankung
• Trockene, rissige Haut
• Kribbeln
7
•
•
•
•
Ruheschmerz
Taubheitsgefühl
Verlust des Schwitzens
eingeschränktes Schmerzempfinden
Folie 19
Anzeichen einer Durchblutungsstörung
„Schaufensterkrankheit”
blasse, dünne Haut
schwere, kraftlose Beine
Wadenkrämpfe und Schmerzen nach kurzen Gehstrecken mit Linderung durch
Stehenbleiben
Folie 20
Training der Fussmuskulatur
Folie 20
Grundvoraussetzung für die Heilung ist die vollständige und anhaltende Entlastung
von Druckkräften (A):
• Druckumverteilung bei Callus
• Ausschaltung der Fußgelenkbewegung bei M. Charcot
8
Folie 21
Behandlungsprinzipien Wunde
• Druckentlastung
• Nekrosektomie
• Debridement avitaler Gewebeanteile
• Infektionsbehandlung
• Studiengerechte lokale Wundbehandlung
• Revaskularisation falls erforderlich
Folie 22
Lokale Wundbehandlung, Wundauflagen
• Feuchte Wundbehandlung bei nicht-ischämischen Wunden
• Keine Evidenz zur Bevorzugung irgend einer speziellen Auflage
• Die Auswahl erfolgt nach Wundheilungsstadium, Exsudatmenge, Infektion sowie
Kosten-Effektivitätskriterien
• Wundreinigung bei jedem Verbandswechsel ohne antiseptische Substanzen
Folie 23
Wundauflagen
Hydrogele (IntraSite, u.a.)
Kolloide (Cutinova, Hydrocoll, Comfeel, Thielle u.a.)
Fettgaze (Oleotüll, Adaptic, Urgotüll)
enzymatisches Debridement (Nugel, Varidase, Iruxol)
Calciumalginate (AlgiSite, Sorbalgon, Algosteri u.a.)
Hydropolymerer Schaumstoff PU (Allevyn, Biatin, u.a.)
Silberimprägnierte Aktivkohle
Interaktive Wundauflagen (Promogran,...)
Folie 24
Debridement
Mechanisches Debridement
Autolytisches Debridement mit Hydrogelen – (bei unzureichendem mechanischen
Debridement)
Biomechanisches Debridement mit Fliegenlarven
Enzymatisches Debridement
9
Folie 25
Diabetische Fußinfektionen
• Systemische Zeichen sind wenig aussagekräftig
• Tiefe Gewebeproben sind aussagekräftiger
• Infektionsbehandlung umfasst auch Revaskularisation, Stoffwechseltherapie und
Wundbehandlung
Folie 26
Vakuumtherapie
• Verbandwechsel alle 48 Std., bei Infektion ggf öfter
• Die Therapie muß klinisch überwacht sein: Verschlimmerung,
• Bakteriämie, toxischer Schock, Blutung
• Voraussetzung: Durchblutung, Debridement, Infektionskontrolle insb. bei
Osteomyelitis
Folie 27
Amputationen bei Menschen mit Diabetes
• Durch Revoskuiarisation sinkt die Rate der Majoramputationen, wodurch die Zahl
der Minoramputationen steigt
• Amputationsgrenzen folgen der Angiographie und dem Lokalbefund, nicht
anatomischen Linien. Amputationsausmaß hat das Ziel gewichttragende Areale zu
erhalten
Folie 28
Erst Angio, dann frühestens Amputation
Und zumindest Zweitmeinung
Laßt die Füße tanzen !