Diagnose « Krebs
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Diagnose « Krebs » Wem soll ich glauben? Edgar Jost September 2005 Patient Therapieentscheidung Arzt Umfeld Übersicht Was ist Krebs, wie entsteht Krebs? Wie erarbeitet der Arzt die Diagnose und seinen Behandlungsvorschlag? Wie wird die Qualität der Behandlung gewährleistet? Alternative Therapien: Methoden, Qualitätssicherung Vergleich Vorgehensweise SchulmedizinAlternativmedizin Vereinigung von Schulmedizin und Parallelmedizin? Was ist Krebs: unser Erbgut 3 Milliarden Bausteinen A, C, T und G Die Reihenfolge = menschliche Erbgut ca. 30 000 Gene ca. 500.000 Proteine . Diese Information ist komplett in jeder unserer vielen 1000 Milliarden Körperzellen enthalten Die Struktur des Erbgutes Quelle: Was ist Was: Die Gene Was ist Krebs: Die Zellteilung Die komplette Information des Erbgutes wird bei jeder Teilung von einer Zelle in zwei Zellen mitgegeben in Form einer vollständigen Kopie Zellteilungen finden in unserem Körper in sehr großer Anzahl in jeder Sekunde statt Bei den Zellteilungen kommt es zu Fehlern in der Übertragung der Information. Somit wird auch ein in einer Zelle neu entstandener Fehler im Erbgut dann mit Übertragen Quelle: Greenwald. Spektrum der Wissenschaft, Spezial5:Krebsmedin, 1996. Beispiel: Dickdarmkrebs Zeitraum: 5-15 Jahre Quelle: W Hiddeman, Die Onkologie 2004 Was ist Krebs: Die Fehlinformation Eine Krebszelle ist eine Zelle, in der ein mehrere Gene falsch reguliert sind aufgrund von Fehlinformationen in unseren Genen. Die Zellen nehmen Eigenschaften an, die eine normale Zelle nicht ausübt. - Die Zell teilt sich zu häufig - Die Zelle kann nicht mehr absterben - Die Zelle generiert neue Blutgefässe - Die Zelle kann sich in « fremden » Organen ansiedeln - Die Zelle lässt sich nicht mehr von außen beeinflussen Æ Unkontrolliertes Wachstum Beeinflussende Faktoren Lebenswandel: Tabak, Alkohol, Sonne, Ernährung Umwelt: Lösungsmittel, Radioaktivität, Radon Virusinfektionen: Hepatitis B und C, HIV Stress und psychische Belastung? - chronischer Stress: senkt das Risiko für Brustkrebs - akuter Stress: Steigerung des Brustkrebsrisikos? Stress und Krebsrisiko Stressintensität keiner leicht mittel hoch Stresshäufigkeit nie monatlich wöchentlich täglich Relativrisiko 1 0,89 0,74 0,65 1 0,9 0,83 0,70 Beobachtung von 6689 Frauen während 18 Jahren (Dänemark) „Alltagsstress“ wie er von der Person empfunden wird Quelle:BMJ 2005 Krebs: Diagnosestellung Der einzige anerkannte Weg zur Diagnosestellung Krebs ist eine Biopsie oder auch Probeentnahme. Diese Biopsie kann über vielerlei Techniken erfolgen - Durch Operation - Durch Spiegelung: Atemwege, Magen-, Darmtrakt - direkte Punktion eines Organs: unter Ultraschall, unter Computertomographie, blind oder mit tasten In seltenen Ausnahmen kann auf eine Biopsie zur Diagnosestellung „Krebs“ verzichtet werden (Prostatakarzinom mit Absiedlungen und entsprechendem PSA-Anstieg). Krebs: Der Therapievorschlag Der Therapievorschlag beruht auf 1. 2. 3. 4. Der Art des Tumors Dem Stadium des Tumors Dem Alter des Patienten und seinen weiteren medizinischen Problemen Der psychischen Belastbarkeit des Patienten und seinem sozialen Umfeld Studienergebnisse 200 Patienten mit gleichem Tumor 100 Therapie A 80 90 100 Therapie B Ansprechen auf Therapie Überleben Vergleich 60 70 Überlebenskurve Vergleich Therapie oder keine Therapie Vergleich zweier Therapien Quelle: de Gramont et al, NEJM 2004 Therapievorschlag = Teamarbeit Onkologe/Hämatologe oder Internist (Quelle: KA Skinner, Ann Surg Oncol 2003) Pathologe Strahlentherapeut Radiologe/Nuklearmediziner Chirurg/Urologe/HNO/Gynäkologe Hausarzt ÆPluridisziplinäre onkologische Konferenz ÆVorschlag einer Therapie nach den festgelegten Standards Zusätzlich mit eingebunden Pflege, Psychologe, Sozialassistent(in) Hilfsmittel und Qualitätssicherung Æ Æ Æ Fachliteratur regelmäßig erscheinende Zeitschriften Datenbanken Medline, UptoDate Fachgesellschaften Verband der Hämatogen, Gynäkologen Evidence based medicine Festlegung der Standardtherapien (onkologisches Manual) Meldung des Falls an die Krankenkasse und an die Gesundheitsbehörden Abweichung vom Standard muss begründet werden Die Therapie Die Durchführung der Therapie erfolgt nach ausführlicher Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung, die unterschiedlichen Therapiemodalitäten und ihren Erfolgschancen, sowie einer Erklärung der möglichen Nebenwirkungen. Es werden auch Therapiealternativen erörtert. Der Patient muß der Therapie zustimmen Kontrolle des Ansprechens Klinischer Verlauf des Patienten: Allgemeinzustand, tastbarer Tumor Laborwerte mit Tumormarkern Röntgenuntersuchungen konventionell Scanner Ultraschall Magnetresonanz Nuklearmedizin: PET Festgelegte Kriterien des Ansprechens (RECIST) Komplette oder partielle Remission, stabile Erkrankung oder Fortschreiten Vergleich vor und nach Therapie Beispiele für Entwicklung 1965 → 2005 5-Jahres Überlebensrate Akute Leukämie beim Kind 5 % → 80 % Hodentumor 15 % → 90 % Darmkrebs 15 % → 60 % Brustkrebs 25 % → 60 % Kritikpunkte der Vorgehensweise Statistik zählt nicht für die einzelne Person? Therapien sind nur eingeschränkt individualisiert? Einflussnahme der Pharmakonzerne auf die Studien und somit auf die Standardtherapien? Wenige Vorschläge für seltene Tumore, da keine Studien vorliegen, die die Definition einer Standardtherapie ermöglicht Therapien sind häufig sehr belastend für den Patienten Risiken der Diagnostik und der Therapien Kosten (bei der Versicherung, wenig beim Patienten) Alternativmedizin: Methoden Traditionelle chinesische Medizin Ayurveda Homöopathie Anthroposophische Medizin Phytotherapie Akupunktur Diät und Nahrungsergänzungsmittel Germanische Neue Medizin Gründe für Alternativmedizin laut Patienten 51 % eigener Beitrag 36 % Einbezug der Psyche 28 % „Wundererzählung 23 % Ganzheitliche Medizin 19 % sanftere Medizin 15 % letzte Hoffnung 10 % Abneigung gegen Medikamente 9 % frühere gute Erfahrung 7 % enttäuscht von Schulmedizin 5 % andere Quelle: R Morant. Aktuelle Onkologie 1991 Anwendung der Alternativmedizin Als Ergänzung zur Schulmedizin Zur Linderung der Nebenwirkungen Zur Verbesserung des Therapieansprechens Als Ergänzung in palliativer Situation Als alleinige Therapie Bei Verneinung einer schulmedizinischen Therapie Bei fehlenden Möglichkeiten der Schulmedizin Phytotherapie (1) Vorsicht: Johanniskraut Interaktion mit zahlreichen Medikamenten, insbesondere zur Blutverdünnung, Chemotherapie (Irinotecan), Mdk. gegen Abstoßungsreaktion nach Organtransplantation Ginkgo, Knoblauch: geringe Gefahr der Blutverdünnung, jedoch keine bekannte Interaktion mit Chemotherapie Quelle: K Mörike: Pflanzliche Arzneimittel. Der Internist 2003 Phytotherapie (2) Mistel: Wirkstoffe: Lektine, Flavonoide, Viscotoxine, Triterpene, Phenylcarbonsäure Wirkungsweise: Reparatur der DNS, Stimulierung des Immunsystems, Regeneration der geschädigten Zellen Durchführung vieler wissenschaftlicher Studien Bessere Verträglichkeit der Therapie Schnellere Erholung Besseres Ansprechen der Therapie? Quelle: T Efferth, Aachen1995 Probleme bei Phytotherapie Akupunktur / Homöopathie Akupunktur Führt immer mehr anerkannte Studien durch Insbesondere Schmerzprobleme Anerkannt bei Arthrose und rheumatischen Beschwerden Quelle: NP Assefi, Ann Inter Med 2005 Homöopathie einige Ansätze mit Erfolg in der Linderung von Beschwerden z.B. Mundspülung bei Chemotherapie (Kräutermischung) Keine Wirksamkeit gegenüber dem Tumor Germanische Neue Medizin Lehre verbreitet von G. Hamer „Eiserne Regel des Krebses“ Krebserkrankung geht auf ein persönliches Konflikterlebnis zurück Die dokumentierten Fälle ergeben keinen Anhalt für die Richtigkeit der Theorie oder eine Wirksamkeit der Methode beim Krebspatienten Quelle:Beyersdorff D. Biologische Wege zur Krebsabwehr 1984 Quelle: T Risberg, JCO 1998 Probleme in Alternativmedizin Ein Arzt legt die Therapie fest, ohne sich an die Empfehlungen die durch Studien belegt sind, halten zu müssen Wer kontrolliert die Richtigkeit der Therapie Bei wem kann sich der Patient eine zweite Meinung einholen Wer kontrolliert die verabreichten Medikamente (Qualität, Inhaltsstoffe, Verunreinigungen) Probleme der Interaktionen ist oft unbekannt Objektive Aufklärung des Patienten (Ansprechraten,…) Verknüpfung Verschreiber und Lieferant der Medikamente Unkenntnis der Nebeneffekte Kosten Spontanheilungen Viele Spontanheilungen sind in Wirklichkeit Fehldiagnosen Eine Heilung bedeutet einen sehr langen Abstand im Bezug auf den Beginn des Tumors. Tatsächliche Spontanheilungen oder langes Überleben ohne wirksame Therapie sind beschrieben, insbesondere bei Nierenkrebs und Melanom, jedoch auch bei vielen anderen Tumoren. Die Untersuchung dieser Fälle ergibt, das sich das Körpereigene Abwehrsystem gegen den Tumor aktiviert hat. „Wunderheilungen“ Plazeboeffekt Placebo entspricht der Anwendung von Tabletten, Tropfen,… ohne Wirkstoff um eine Besserung der Beschwerden zu erreichen. 5 % der Personen beschreiben Nebenwirkungen, die sie dem Medikament zuschreiben. Die Wirksamkeit des Placebo ist um so höher, umso mehr der Effekt dem Patienten als positiv beschrieben wird („Mystifizierung“) Wirksamkeit bei 5-50 %, insbesondere bei subjektiven Beschwerden (Schwindel, Brechreiz, Schmerz, Schlaflosigkeit) Einfluss der Medien Möglichkeiten für den Patienten sich zu informieren sind vielfältig (Fernsehen, Internet, geschriebene Presse, Kongresse) Prinzipiell sehr begrüßenswert Nachteile - Menge an Information ist kaum zu verarbeiten - Medien geben oft zu optimistische Einschätzung der - Entwicklung an - Verbreitung von unseriösen Informationen ist stark vereinfacht Der mündige Patient Es erfolgt eine ausführliche Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung, die Ausbreitung, die Prognose (mit und ohne Therapie), die verschiedenen Therapiemöglichkeiten mit den damit verbundenen Nebenwirkungen und Erfolgschancen. Dann kann der Patient entscheiden, ob er die Therapie in Anspruch nehmen möchte. Bedingung ist, das der Arzt die entsprechenden Informationen geben kann. Aber - Bei seltenen Erkrankungen oder Situationen kann auch der Arzt Prognose, Erfolgschancen… nicht geben - Der Patient zieht es manchmal vor, dem Arzt die Entscheidungen zu überlassen Entwicklung der Krebstherapie Verringerung der Nebenwirkungen der Therapie Individualisierung der Therapie Durch besseres Verständnis der Biochemie der Erkrankung kann man die Therapien an den Tumor anpassen. Anpassung der Chemotherapie, neue Substanzen Einbindung von so genannten „targeted therapies“ (gezielte Therapien) bei bestimmten Tumoren Besseres Verständnis des Tumors und der mit ihm verbundenen Abwehrreaktion des Körpers. Einwirkung von außen auf das Immunsystem (Impfung, Antikörper,…) Molekular gezielte Therapien Abwendung von der Schulmedizin? Hinwendung zur Alternativmedizin? Faktor Zeit: Schulmediziner hat deutlich mehr Patienten im gleichen Zeitraum zu versorgen. Die Zuwendung ist oft stärker in der Alternativmedizin. Faktor Ehrlichkeit: Komplette Aufklärung des Patienten über die Therapie, die Nebenwirkungen und die Erfolgschancen ist in der Schulmedizin Pflicht, in der Parallelmedizin meist unmöglich. Der Patient kann nicht unbedingt mit den Fakten umgehen. Der Patient wird auch darüber informiert, wenn die Schulmedizin keine aktiven Therapien mehr für ihn zur Verfügung hat. Faktor Geld: Der Onkologe hat nur geringes finanzielles Interesse, da er keine Einkünfte aus den verabreichten Medikamenten bezieht. Die Alternativmedizin ist oft Verschreiber und Lieferant der Medikamente. Abwendung von der Schulmedizin? Hinwendung zur Alternativmedizin? Der Patient wünscht oft eine individualisierte Therapie und keine Standardtherapie. Jedoch ist die Vorhersagbarkeit des Ansprechens dann meist nicht möglich In der Schulmedizin bedarf es für jedes Medikament, jede Operationstechnik, jede andere angewandte Therapie einer Zulassung mit den entsprechenden Studien, die eine Vorhersage der Wirksamkeit, der Nebeneffekte und der Risiken erlaubt. Dies ist in der Parallelmedizin nicht der Fall. Die Verfahren sind nicht auf diese Faktoren hin getestet Informationsmöglichkeiten: Internet und Medien bieten eine nicht mehr durchschaubare Vielfalt an Informationsmöglichkeiten. Diese werden von Schulmedizin und Parallelmedizin gleichermaßen genutzt Die Alternativmedizin setzt Erfahrung auf gleiche Höhe wie Statistik Schlußfolgerung Die Schulmedizin hat für viele Erkrankungen Therapien, die je nach Erkrankung auf Heilung, Lebensverlängerung oder Verbesserung der Lebensqualität abzielt Die Schulmedizin führt eine Reihe von Qualitätskontrollen durch In der Alternativmedizin gibt es zur Zeit keine gesicherte Therapie gegen Krebserkrankungen Die Alternativmedizin parallel in Absprache mit dem betreuenden Arzt durchzuführen ist vertretbar, insbesondere wenn das Ziel der Maßnahmen eine Verbesserung der Lebensqualität ist Die Alternativmedizin als alleinige Therapie einer Krebserkrankung ist zur Zeit nicht vertretbar
