Dr. Matthias Buehler, postoperative Infektion
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5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie 27./28.01.2012 Akute und chronische postoperative Infektion Matthias Bühler Klinikum Ingolstadt Unfallchirurgie Sektion Septische Chirurgie Übersicht Definition Kosten Ursachen Risikofaktoren Symptomatik Klinik Diagnostik Therapie Vakuumversiegelung Definition Osteomyelitis 3 Parameter positiv Anamnese Klinischer Befund, Labor Technischer Befund ( Röntgen, CT, MRT, Szintigrafie) Bakteriologie Histologie Akut Symptomatik < als 4 Wochen Chronisch Symptomatik > als 4 Wochen Häufigkeit Keine genauen Daten QM ohne Aussage RKI: 30% der SSI vermeidbar Akute Osteomyelitis Elektive Eingriffe Geschlossene Frakturen Offene Frakturen 0,1 - 1,7 % 1 - 5 % 2,7 – 55 % ca. 15.000 € / Fall Chronische Osteomyelitis (ca. 1500 Fälle/Jahr/D) Krankenhaus, ambulante Behandlung, Physiotherapie, Hilfsmittel, Arbeitsausfall, Verletztengeld, Berentung bis zu 500.000 € / Fall Übersicht Definition Kosten Ursachen Risikofaktoren Symptomatik Klinik Diagnostik Therapie Vakuumversiegelung Binsenweisheit Knocheninfektion entsteht durch Bakterien, Pilze, Parasiten Bereits am Operationsort vorhanden Bei OP in aseptische Wunde gelangt Fehlender Keimnachweis schließt eine Infektion nicht aus Bei einliegendem Implantat: Schon wenige Keime lösen eine Infektion aus Mit Implantat 100 Keime Ohne Implantat 1.000.000 Keime Elek & Konen 1957, FK: Seide Knocheninfektion Ursachen Sequester Antibiotika erreichen nicht das Ziel Infektionspersistenz Implantat Knocheninfektion Risikofaktoren Störung der Abwehr lokal systemisch Behandlung Indikation Verfahrenswahl Operationsbedingter Gewebeschaden Präoperative Aufenthaltsdauer Übersicht Definition Kosten Ursachen Risikofaktoren Symptomatik Klinik Diagnostik Therapie Vakuumversiegelung Osteomyelitis Symptomatik Akut Chronisch Fieber Rötung Schwellung Leukozytose Fistel Eiterung nach Heppert 2002 Klinik Akute Infektion Typische Entzündungszeichen (selten alle positiv) 0-16 J 16-100 J oft alle Befunde positiv 2-3 Befunde positiv Klinik Chronische Infektion Typische Entzündungszeichen möglich Meist weniger auffällig bis völlig undramatisch Hauptsymptom: Fistel ohne sonstige klinische Symptome (eitrig, serös, blutig-serös) Klinik Fistel bestätigt die Knocheninfektion nicht Klinik Freiliegend: regelhaft infiziert Knochen Osteosynthese Klinik Fehlende Fistel und negativer Keimbefund schließt Osteomyelitis nicht aus Übersicht Definition Kosten Ursachen Risikofaktoren Symptomatik Klinik Diagnostik Therapie Vakuumversiegelung Diagnostik Vorgehen Orientierung an der Klinik Zielführende Diagnostik Keine unnötigen Untersuchungen Untersuchungsergebnis muss Konsequenzen haben Empfehlung Anamnese Klinische Untersuchung Röntgen Labor Bildgebende Diagnostik Nativ-Röntgen Vorteil Kostengünstiger Überblick Knöcherne / Osteosynthetische Situation Weichteile (Schwellung, Lufteinschluss) Nachteil Keine Bestimmung der Infektausdehnung / -aktivität Knochenveränderungen frühestens nach 7-14 Tagen Bildgebende Diagnostik Nativ-Röntgen Osteomyelitis: Lysen Sequester Periostale Knochenbildung Aufhellungssäume um Osteosynthesen Bildgebende Diagnostik Zusammenschau: Anamnese klinischer Befund Röntgen Bildgebende Diagnostik Erweiterte Bildgebung Bei unklaren Befunden und chronischem Verlauf MRT (wird in der Aussagekraft überschätzt) CT Szintigraphie PET-CT (extrem aufwendig, Ortsauflösung schlecht) Zukunft: Matrix-CT, Hochzeilen CT Labor Gebräuchliche Entzündungsparameter Blutbild (BB) Differentialblutbild (Diff. BB) Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) Akut-Phase-Proteine (CRP, PCT) Verlaufsbeobachtung Osteomyelitis Klinischer Verlauf CRP, BB (Labor-Einzelwert wenig aussagefähig) Labor bei chron. Infektion meist unauffällig Bakteriologie 14 Tage kein Antibiotikum Kein Abstrich Immer Gewebeproben Kontamination vermeiden Kurze Wege zur Verarbeitung Verarbeitung aerob und anaerob 14 Tage Bebrütung Mikro biologe braucht keine Mikro proben Histologie Untermauert Diagnose der Infektion Aktivität der Infektion Akut Chronisch Bei jeder OP im infizierten Milieu grundsätzlich alle Gewebeentnahmen histologisch untersuchen Akute Infektion avitaler Osteocyt vitaler Osteocyt Nekrotische Spongiosatrabekel Granulozytäre Reaktionen (Reinkultur) Fett Vergrößerung 250x Chronische Infektion Chronisch entzündliches Infiltrat, Lymphozyten Osteoklasten Vergrößerung 250x Übersicht Definition Kosten Ursachen Risikofaktoren Symptomatik Klinik Diagnostik Therapie Vakuumversiegelung Therapie der Osteomyelitis Konservative Therapie Keine Sanierung der OM Nur wenn OP Risiko höher als der mögliche Erfolg (Host C nach Cierny / Mader) Limitierende Faktoren: Abszess Sepsis Instabilität Therapie der Osteomyelitis Chirurgie Operative Revision Knochen- und Weichteilrevision Stabilität Antibiotikatherapie nicht die Antibiotikagabe alleine Therapieziel Übergang akute chronische Infektion verhindern Dauerhafte Infektberuhigung Knöcherne Konsolidierung Schnelle Rückführung zur normalen Funktion (Rehabeginn 1. post OP Tag) Management bei akuter Infektion Akute Infektion ist ein Notfall Revision so schnell als möglich Erkennen (nicht pennen) Bekennen (nicht verdrängen) Handeln (nicht warten) Komplikationsmanagement Erkennen Ursächliche Behandlung setzt ihr Erkennen voraus Einfach: Alle Parameter positiv Schwierig: Selten alle Parameter positiv Psychologische Barriere beim Operateur Postoperative Infektion wird als Niederlage verstanden Erkennen wird verdrängt und verhindert Infektionen können auch auftreten, wenn alles korrekt ausgeführt wurde Komplikationsmanagement Bekennen der infektiösen Komplikation ist Schlüssel zur Therapie Eingeständnis der Infektion kann psychologisches Problem darstellen Komplikationsmanagement Handeln Revision durch erfahrenen Operateur Infektion ausschließen nachweisen, aufdecken, bestätigen therapieren, beseitigen Revision unzulänglich ausführen ist grober Fehler Management bei chronischer Infektion Umfangreiche Diagnostik Individuelle Therapieplanung Risikoprofil, Compliance Erfahrung des Chirurgen Nekrotisches Gewebe entfernen Bakteriologie Histologie Stabilisierung Antibiotikatherapie Rekonstruktion Management bei chronischer Infektion Präoperativ Keimart und Resistenz Infektausdehnung Gelenkbeteiligung Ausdehnung der Sequestrierung Begleiterkrankungen Therapieweg 1. Schritt : Infektberuhigung danach 2. Schritt: Weichteildefektsanierung 3. Schritt: Knochenaufbau 4. Schritt: Soziale Wiedereingliederung Therapieweg Infektberuhigung Befundadaptierte Therapie Stabile / Instabile Osteosynthese Ausbleibende Infektberuhigung Abgeschlossene Konsolidierung Therapie bei Osteomyelitis Nach chirurgischer Revision: Adjuvante Antibiotikatherapie Therapie bei akuter Osteomyelitis Frühinfekt Stabile Osteosynthese Implantatwechsel Materialerhaltungsversuch (einmalig) Procedere: Infektberuhigung Konsolidierung Frühe Materialentfernung Therapie bei akuter Osteomyelitis Frühinfekt Instabile Osteosynthese Materialentfernung Therapie bei akuter Osteomyelitis Frühinfekt Ausbleibende Infektberuhigung nach Revision Osteosynthesematerial entfernen Procedere: Infektberuhigung abwarten Re-Osteosynthese Knochendefektaufbau 23 Jahre, w. Geschlossene OA-Fraktur Postoperativer Frühinfekt Markrauminfektion nach Konsolidierung ME Markraum Aufbohrung & Spülung Lokale Antibiotikatherapie PMMA-Gentamicin Ketten (z.B. Septopal) Implantation mit Applikator Therapie bei chronischer Osteomyelitis Therapie bei chronischer Osteomyelitis Therapie bei chronischer Osteomyelitis Therapie bei chronischer Osteomyelitis Therapie bei chronischer Osteomyelitis Chronisch infizierte Girdlestone Hüfte Chronisch infizierte Girdlestone Hüfte Radikales Debridement M. Vastus lateralis - Lappenplastik Übersicht Definition Kosten Ursachen Risikofaktoren Symptomatik Klinik Diagnostik Therapie Vakuumversiegelung Arthrofibrose n. VKB Refixation 8/06 28.3.07 Arthrolyse 13.4.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl. 15.4.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl. 17.4.07 Lavasepttamponade 07.5.07 Sekundärnaht 13.5.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl. 19.5.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl. 25.5.07 Jet Lavage, Vakuum Okkl. 26.5.07 Hämatomausräumung 30.5.07 Meshgraft, Vakuum Okkl. 18.6.07 Wechsel Vakuum Okkl. 25.6.07 Wechsel Vakuum Okkl. 26.6.07 Zuverlegung Aufnahmebefund Leukozyten: 11 000 CRP: 5,7mg/dl BSG: 87/nicht messbar Belastung: nein Beweglichkeit: 0 – 20 – 40 Schmerzmedikation: MST, Metamizol, Tramal Therapie und Verlauf 29.6.07 OP Synovialektomie Debridement Jetlavage Septopal® 6.7.07 OP Etappenrevision Kettenentfernung Septocoll® Intensive Physiotherapie 3.8.07 Entlassung Aufnahme: Entlassung: Leukozyten: 11 000 8 600 CRP: 5,7mg/dl 0,7mg/dl BSG: 87 / nicht messbar 17/39 Belastung: keine voll Beweglichkeit: 0 – 20 – 40 0 – 5 – 70 Analgetika: MST, Metamizol, Tramal keine Chronische periprothetische Infektion Therapie 25 x Vakuumversiegelung Keine Infektberuhigung 1 x TEP Ausbau Infektberuhigung Vakuumversiegelung Funktioniert nur nach radikalem Debridement Fazit Knocheninfektion Konservative Therapie Keine Sanierung der OM Nur wenn OP Risiko höher als der mögliche Erfolg (Host C nach Cierny / Mader) Limitierende Faktoren: Abszess Sepsis Instabilität Fazit Knocheninfektion Entscheidend: Konsequente befundadaptierte Chirurgie …nicht die Gabe von Antibiotika Fazit Knocheninfektion Operative Therapie Amputation Erhalt Stabilität Korrekte Achsstellung Dauerhafte Infektberuhigung Funktionelle Wiederherstellung Fazit Knocheninfektion Akute Infektion : Notfall Umgehende Versorgung vor Ort Chirurgisch: Radikales Debridement Osteosyntheseerhalt / Osteosynthesewechsel / Verfahrenswechsel Knochen-, Weichteil- und Gelenkinfektion gleichzeitig behandeln Antibiotisch: Topisch, systemisch (adjuvant) Fazit Knocheninfektion Chronische rezidivierende Infektion : Umfassende Diagnostik vor Therapie Befundadaptierte individuelle Behandlung im Zentrum durch den Erfahrenen, meist mehrzeitig Aufwendig / teuer / Spezialkenntnisse und „langer Atem“ Minimalinvasiv ist hier nicht zielführend www.septische-chirurgie.de
