Fragebogen zur Abklärung der Studienteilnahme
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ID: _____________ Fragebogen zur Abklärung der Studienteilnahme Auf den folgenden beiden Seiten werden Ihnen Fragen gestellt, die dabei helfen sollen festzustellen, ob für Sie eine Teilnahme an der angesprochenen Studie in Frage kommt. Bitte gehen Sie die Fragen der Reihe nach durch und beantworten Sie jede Frage. Wir bitten Sie, den Fragebogen im Anschluss an das Ausfüllen im beiliegenden Umschlag an das Institut für Sozialmedizin in Lübeck zu schicken. Die erste Frage lautet: 1. Verspüren Sie heute oder haben Sie in der letzten Woche Schmerzen in Ihren Gelenken verspürt? Ja Nein 2. Werden Sie nachts aufgrund dieser Schmerzen wach? Ja Nein 3. Sind Ihre Gelenke zur Zeit geschwollen? Ja Nein 4. Sind Ihre Gelenke in symmetrischer Weise betroffen, d.h. rechts und links die gleichen Gelenke? Ja Nein 5. Sind Ihre Hände betroffen? Ja Nein 6. Sind drei oder mehr Gelenkregionen betroffen? Ja Nein Falls Sie eine der Fragen 1 bis 6 mit JA beantwortet haben 7. Kreuzen Sie bitte auf den folgenden Abbildungen an, welche der eingekreisten Gelenke bei Ihnen zur Zeit geschwollen und/oder schmerzhaft sind. hier bitte die großen Gelenke ankreuzen hier bitte die Finger- bzw. Zehengelenke ankreuzen 8. Wurden bei Ihnen Gelenkzerstörungen festgestellt (z.B. auf dem Röntgenbild oder in einer ärztlichen Untersuchung)? Ja Nein 9. Sind Ihre Gelenke am Morgen steif? Ja Nein Falls JA bei Frage 9 10. a) Wie lange dauert diese Morgensteifigkeit, bis Sie eine deutliche Besserung verspüren? weniger als eine Stunde eine Stunde oder länger 10. b) Wie würden Sie insgesamt das Ausmaß der Morgensteifigkeit beschreiben, die Sie nach dem Aufwachen verspüren? 1 sehr geringe Morgensteifigkeit 2 -- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -- 8 -- 9 -- 10 -- sehr starke Morgensteifigkeit 11. Haben Sie kleine „Knoten“ unter der Haut z.B. Ihres Ellenbogens oder einer Hand bemerkt? Ja Nein 12. Wurde bei Ihnen der Rheumafaktor-Test durchgeführt, manchmal auch Latex- oder Waaler-Rose-Test genannt? Ja Nein Weiß nicht Ja Nein 14. Hat Ihnen ein Arzt gesagt, dass es sich bei Ihrer Krankheit um eine chronische Polyarthritis, chronisches Gelenkrheuma, entzündliche Gelenkerkrankung oder rheumatoide Arthritis handelt? Ja Nein 15. Wurden Ihre Hände und Handgelenke geröntgt? Ja Nein ….Ja ….Ja ….Ja ….Ja ….Ja ….Ja …Nein …Nein …Nein …Nein …Nein …Nein Falls JA bei Frage 12 13. Ist Ihr Rheumafaktor positiv gewesen? 16. Wurde bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen festgestellt? Bechterewsche Erkrankung ………………………………………………… Arthritis* bei Schuppenflechte ………………………………………………. Arthritis bei entzündlicher Darmerkrankung ………………………………. Arthritis bei entzündlicher Bindegewebserkrankung (z.B. SLE) ………… Arthritis bei Entzündungen im Bereich der Geschlechtsorgane ………… Arthritis bei Entzündungen der Regenbogenhaut/Iris ……………………. * Mit „Arthritis“ meinen wir entzündliche Gelenkerkrankungen, die fast immer mit weichen Gelenkschwellungen einhergehen. 17. Traten die genannten Beschwerden (Gelenkschmerzen, -schwellung oder -steifigkeit bereits vor mehr als 5 Jahren (d.h. vor 1999) auf? 18. Haben Sie innerhalb der letzten vier Jahre (1999 bis 2003) an einer medizinischen Rehabilitation in einer Klinik wegen Ihrer Gelenkerkrankung teilgenommen? 19. Arbeiten Sie zur Zeit? (Bitte kreuzen Sie nur eine Möglichkeit an.) Ja , mit _____ Stunden pro Woche , Nein Ja , aber momentan krankgeschrieben , Nein Nein , in Ausbildung / Umschulung Nein , Hausfrau / -mann Nein , 20. Zum Abschluss benötigen wir zwei persönliche Angaben von Ihnen. Sind Sie weiblich oder männlich ? Wann wurden Sie geboren? 19 _ _ Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Ja Nein Ja Nein arbeitslos / erwerbslos Erwerbs- / Berufsunfähigkeitsrente Anderes: _______________
