Antwort der Beratungsapothekerin Frauke Repschläger

Sehr geehrter Herr Dr. Mück,
vielen Dank für Ihre Antwort zu meiner Bitte, Boehringer Ingelheim möge überdenken, das
Kombinationspräparat Buscopan® Compositum/Buscopan® Composto weltweit vom Markt
zu nehmen bzw. die Inhaltsstoffe dahingehend auszutauschen, dass diese dem aktuellen
Stand der Wissenschaft entsprechen.
Es wirkt auf mich, seit über 28 Jahren als Apothekerin tätig, irritierend, wenn Sie schreiben
„Boehringer Ingelheim bekräftigt das Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil der Buscopan®Produktfamilie, die auf einem pflanzlichen Wirkstoff basiert und zu der auch Buscopan®
Compositum/Buscopan® Composto zählt“. Meines Wissens sind klinische Prüfungen
erforderlich, um Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität eines Arzneimittels zu belegen
und nicht die „Bekräftigung“ eines Pharmaunternehmens, bezüglich eines Sicherheits- und
Wirksamkeitsprofil für eine bestimmte Arzneimittelkombination.
Es ist richtig, dass ein Bestandteil von Buscopan® Compositum/Buscopan® Composto zur
Behandlung kolikartigen Schmerzen geeignet ist, nämlich Butylscopolaminbromid. Dazu führt
das arznei-telegramm in einer Bewertung (letzte Überarbeitung 16.10.2010) folgendes aus
Mittel der Reserve zur parenteralen Anwendung bei Spasmen der glatten
Muskulatur des Magen-Darmtraktes und der Harnwege. Gegen krampfartige
Dysmenorrhöe und Gallen- bzw. Harnwegskoliken wirken nichtsteroidale Analgetika
wie Diclofenac-Natrium oder Ibuprofen besser.
Bei oraler und rektaler Anwendung ist Butylscopolamin ein zweifelhaftes
Therapieprinzip wegen geringer Absorption (bei rektaler Anwendung 2% bis 3% der
Dosis, bei Einnahme per os 5% bis 8%). Geringe Effekte sind jedoch vorhanden
(atropinartige Störwirkungen). Während mit einer Ampulle parenteral 20 mg
Butylscopolaminbromid zugeführt werden, gelangen per os aus einem Dragee zu 10
mg weniger als 1 mg (1/20 der Parenteraldosis) oder aus einem Zäpfchen zu 10 mg
maximal 0,3 mg (1/60 der Parenteraldosis) in den systemischen Kreislauf. Eine
Wirksamkeit hierfür ist nicht durch aussagekräftige klinische Studien belegt.
Parenterales Butylscopolaminbromid ist seit 2008 verschreibungspflichtig. Unter
Umständen gefährliche Nebenwirkungen wie Tachykardie,
Akkommodationsstörungen und Anstieg des Augeninnendrucks werden vor allem
nach parenteraler Gabe beschrieben. Von 22 Berichten zu tödlichem Ausgang von
Komplikationen unter Butylscopolaminbromid stehen 16 (73%) mit parenteraler Gabe
in Verbindung. Alle Todesfälle, die im Zusammenhang mit allergischen oder kardialen
Reaktionen standen, traten bei parenteraler Anwendung auf.
(Unterstreichungen: Verfasserin)
1 BfArM: Voten des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht nach Paragraph 63 AMG , 60. Sitzung
vom 15. Jan. 2008
1
Mir ist nicht verständlich, dass eine weltweit agierende Firma wie Boehringer Ingelheim die
seit Jahren vorgetragene Kritik bezüglich der Zusammensetzung von Buscopan®
Compositum/Buscopan® Composto ignoriert und ein Präparat, dass in Europa aus
arzneimittelrechtlichen Gründen aufgrund der Zusammensetzung nicht vertrieben werden
darf beziehungsweise dessen Bestandteil Metamizol in wichtigen Ländern wie
Großbritannien, Schweden, USA, Kanada oder Australien nicht im Handel ist, in Ländern
vertreibt, deren Gesundheitswesen vielfach nicht so strukturiert ist, wie in Europa, Australien
oder den USA.
Pharmakologisch greift Ihre Argumentation meines Erachtens nicht, wenn Sie angeben, „in
Deutschland seien die beiden Wirkstoffe von Buscopan® Compositum, Metamizolnatrium
und Butylscopolaminiumbromid, als Monopräparate zur freien Kombination auf dem Markt“.
Möglicherweise bewerben Sie diese Vorgehensweise bei Ärzten und Apothekern. Allerdings
können Verbraucher bei Verordnung von Metamizol und rezeptfreiem Kauf von Buscopan®
immer noch eine getrennte Einnahme vornehmen, auch wenn dieses aus meiner Sicht
pharmakologisch ausgesprochen fragwürdig ist. Patienten und Kunden die Buscopan®
Compositum/Buscopan® Composto kaufen, haben diese Möglichkeit nicht.
Weiter führen Sie aus „Die freie Kombination wird in der aktuellen Leitlinie der Deutschen
Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der Deutschen
Gesellschaft für Viszeralchirurgie explizit für die Behandlung von Patienten mit kolikartigen
Schmerzen des Verdauungstrakts empfohlen“.
Bei der von Ihnen zitierten Leitlinie (AWMF 021_008) handelt es sich um die S3-Leitlinie
Diagnostik und Therapie von Gallensteinen, womit definitiv nicht der gesamte Verdauungstrakt gemeint ist. Gallensteine rufen –insbesondere in Form von Gallenkoliken- starke
Schmerzen hervor. In der Leitlinie beziehen sich die Angaben zu den Wirkstoffen
Butylscopolamin und Metamizol eindeutig auf die Therapie der akuten (Gallen-)Kolik und
nicht auf „Schmerzen im Verdauungstrakt“. Im Kommentar zur medikamentösen Therapie
der biliären Kolik (Seite 5 der Leitlinie) wird ausgeführt:
Bei der Behandlung der akuten Gallenkolik […]. Zur analgetischen Therapie der
biliären Kolik werden Spasmolytika in Kombination mit Analgetika eingesetzt.
Schwächer wirksame Analgetika, z.B. Metamizol [287] oder Paracetamol, können
ausreichen, oder aber es werden stärker analgetisch wirksame Opiatderivate
benötigt. […] Außer mit den angegebenen Medikamenten sind Gallenkoliken aber
auch mit Nitroglyzerin, das den Sphincter relaxiert, erfolgreich behandelt worden
[291].
Es ist gezeigt worden, dass NSAR wie Diclofenac (z.B. 75 mg i.m.) [292,293] oder
Indometacin (z.B. 50 mg i.v. oder 2 75 mg Supp.) [294,295] bei der biliären
Kolik eine gute analgetische Wirksamkeit haben. Neuere randomisierte kontrollierte
Studien zeigen, dass durch die Gabe von NSAR in der o.a. Dosis auch die
2
Wahrscheinlichkeit, im Verlauf einer biliären Kolik eine akute Cholezystitis zu
entwickeln, gesenkt werden kann [293,296]. Ob die "traditionelle" Behandlung der
biliären Kolik oder die Therapie mit NSAR zu einer effizienteren Schmerzlinderung
führen, kann gegenwärtig aufgrund fehlender vergleichender Studien nicht
entschieden werden. Die Wertigkeit verschiedener Medikamentenkombinationen
wurde bisher ebenfalls nicht ausreichend untersucht. (1).
Insofern weist die aktuell gültige Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Gallensteinen
darauf hin, dass vergleichende Studien zur Wirksamkeit der eingesetzten Wirkstoffe fehlen.
Sie schreiben, “seit Markteinführung in den 1950er Jahren konnten mehr als 560 Millionen
Schmerzepisoden von Patienten weltweit mit Präparaten der Buscopan®-Produktfamilie
behandelt werden“. Zur Produktfamilie zählt auch das Monopräparat Buscopan®. Ich
bezweifele, dass Ihrer Firma dezidierte Studienergebnisse vorliegen, die eine entsprechende
Trennung in Mono- oder Kombinationspräparat vornehmen, so dass Sie diese Aussage
belegen können.
Sie gehen nicht darauf ein, warum am 27. 04.1987 in Deutschland das Ruhen aller
Zulassungen für Fixkombinationen mit Metamizol vom damaligen Bundesgesundheitsamt
(BGA) angeordnet wurde. In der Begründung für diese Maßnahme führt das BGA unter
anderem aus: „ Bei dem weit überwiegenden Teil der Patienten konnten solche
Erkrankungen demnach durch Spasmolytika allein therapiert werden, ohne die Risiken des
Metamizols in Kauf nehmen zu müssen. Hierfür spricht auch eine prospektive
Vergleichsstudie von Kewitz et al. (Z.Allg.Med., 62, 842-850 (1986), in der 112 Fälle mit NButylscopolaminbromid (hier allerdings parenteral) behandelt worden waren, wobei nur bei
10,3 % dieser Fälle eine unzureichende Wirksamkeit konstatiert worden war.“
An dieser Erkenntnis hat sich bis heute nichts geändert. Mit anderen Worten vertreiben Sie
wissentlich ein Produkt, dessen Zusammensetzung schon vor 25 Jahren von einer
anerkannten Zulassungsbehörde kritisiert worden ist.
Es ist meines Erachtens unlauter, wenn Sie argumentieren, dass die einzelnen Wirkstoffe
Butylscopolamin und Metamizol des in anderen Ländern von Ihnen vertriebenen
Kombinationspräparates Buscopan® Compositum/Buscopan® Composto in Deutschland als
Monopräparate verfügbar seien und von Ärzten sowohl einzeln als auch in freier
Kombination weiterhin eingesetzt werden. Haftungsrechtlich würde ein Arzt möglicherweise
Probleme bekommen, wenn sich bei einer Therapie mit der Kombination beider Wirkstoffe
Nebenwirkungen zeigen, da die Anwendung als Fixkombination von den Zulassungsbehörden unter Pharmakovigilanzgesichtspunkten zum Ruhen bzw. Widerruf der Zulassung
geführt hat.
Unter Berücksichtigung der mir gegenwärtig verfügbaren Daten kann ich mir nur schwer
vorstellen, dass Boehringer Ingelheim die Sicherheit und Wirksamkeit der Kombination von
Butylscopolamin und Metamizol und das Nutzen-Risiko-Verhältnis positiv einschätzt. Sie
sprechen von eine „Buscopan®-Familie“, zu der auch das kritisierte Buscopan® Compositum
3
zählt. Hier trennen Sie nicht zwischen Mono- und Kombinationspräparate, was für mich
bezüglich einer pharmakologischen Bewertung unzulässig ist.
Zum Thema Metamizol füge ich meinem Schreiben Anlagen bei, die Ihren Aussagen
bezüglich des Sicherheitsprofils von Metamizol entgegenstehen. Ihr Fazit eines positiven
Nutzen-Risiko-Profils beziehen Sie wiederum auf Mono- und Kombinationspräparate. Meines
Erachtens können Sie anhand der von Ihnen zitierten Studien nicht von einem
wissenschaftlich bestätigten positiven Nutzen-Risiko-Profil sprechen.
Besonders kritisch beurteile ich Ihr Werbeverhalten, z. B. in Brasilien: Dort geben Sie an,
dass „Buscopan ® Composite ist ein Kombinationspräparat sei, das aus zwei Wirkstoffne mit
nachgewiesener therapeutischer Wirkung bestehe, die schnell und anhaltend Krämpfe,
Bauchschmerzen und Bauchbeschwerden lindern“
(http://www.buscopan.com.br/produtos/buscopan-composto.html). Insofern bewerben Sie Ihr
Arzneimittel für eher banale Beschwerden und nicht in den Anwendungsgebieten, für die die
Einzelwirkstoffe in Deutschland leitliniengerecht eingesetzt werden.
Auf die Inhalte der Fernsehsendung gehe ich nicht weiter ein. Ich hoffe sehr, dass meine
Ausführungen und die anhaltende Kritik von verschiedensten Organisationen und
anerkannten Fachleuten Ihre Firma zu einem Umdenken bewegen. Sie können Metamizol
ohne weiteres durch ein verträglicheres Analgetikum ersetzen oder gegebenenfalls
Kombipackungen auf den Markt bringen, die jeweils Tabletten mit Einzelwirkstoffen
enthalten, die dann entsprechend der Symptomatik angewendet werden. Allerdings bleibt die
fragliche Wirksamkeit von Butylscopolamin bei oraler Anwendung weiterhin bestehen.
Zusammengefasst komme ich zu dem Ergebnis, dass Ihr Schreiben nicht zur Klärung
bestehender Differenzen bezüglich der Beurteilung von Buscopan® Compositum/Buscopan®
Composto geführt hat. Meines Erachtens sollte Ihre Firma zügig an diesem Thema arbeiten,
um den Glaubwürdigkeitsverlust eines internationalen Pharmaunternehmens nicht noch
größer werden zu lassen.
Mit freundlichen Grüßen
Frauke Repschläger, Beratungsapothekerin, Bonn
12.11.2012
4