V.jug.int
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Schulung vor Ort, Robert Bosch Krankenhaus, Stuttgart, 28.05.2009 Zentrale Venenkatheter Indikation, Implantation, Frühund Spätkomplikationen VOLKER MICKLEY Fachbereich Gefäßchirurgie Klinikum Mittelbaden Kreiskrankenhaus Rastatt ZVK Funktion Dialysequalität Therapiedauer Flussrate Rezirkulation Offenheitsraten Komplikationsrate Komplikationen akut Blutung, Herzbeuteltamponade Pneumothorax, Hämatothorax ... spät Dysfunktion, Thrombose Infektion, Bakteriämie ... ZVK Material Polyvinylchlorid, Polyethylen, Polyurethan oder Silikon? Konfiguration Single- oder Doppellumen? Portsystem, getunnelter oder nichtgetunnelter Katheter Implantation V. jugularis interna, subclavia oder femoralis? perkutan mit / ohne Ultraschall oder offen chirurgisch? Funktionserhalt Heparin, Taurolin oder Zitrat? Urokinase oder Actilyse? Katheterpflege, Verbands- und Anschlusstechnik ZVK Polyvinylchlorid, Polyethylen, Polyurethan, Silikon aussagekräftige Studien fehlen (Evidenzniveau A oder B) Silikon weniger thrombogen (Tierexperimente) ZVK Konfiguration I Singlelumen dünner flexibler Doppellumen höhere Flüsse weniger Rezirkulation Zwillingskatheter Komplikationsraten? Rezirkulation Doppellumen Doppellumen vertauscht Autor, Jahr Sombolos 1993 Dionisio 1999 Little 2000 Twardowski 1998 Implantation V.jug.int. V.jug.int. V.jug.int. V.subcl./jug. Methode Anteil chemisch 4,3% chemisch 3,7% sonogr. 8,9% sonogr. 0 - 16% Rezirkulation Sombolos 1993 V.jug.int. Dionisio 1999 V.jug.int. Twardowski 1998 V.subcl./jug. chemisch 8,3% chemisch 5,1% sonogr. 4 - 46% Zwillingskatheter Caridi 1999 Canaud 1999 Level 2002 V.jug.int. V.jug.int. V.jug.int. sonogr. sonogr. 4,6% 6,7% 2,9% Zwillingskatheter Level 2002 vertauscht V.jug.int. sonogr. 12,0% Zwillingskatheter Leblanc 1998 V.jug.int. 200 ml/min 300 ml/min 350 ml/min 400 ml/min sonogr. sonogr. sonogr. sonogr. 5,3% 8,5% 7,8% 10,9% ZVK Konfiguration II nicht-getunnelt einfach und schnell überall und sofort getunnelt “chirurgischer” Eingriff niedrigere Infektraten Bakteriämien bei Dialysekathetern (je 1000 Kathetertage) Infektionen Bakteri ämie Autor, Jahr Kairaitis 1999 Oliver 2000 Oliver 2000 Souweine 1999 Implantation V.jug./V.subcl. V.jug./V.subcl. V.femoralis Intensivpatienten getunnelte Katheter Trerotola 1997 Zaleski 1999 Chow 2001 V.jug.int. V.femoralis V.femoralis 0,8 2,4 3,8 Zwillingskatheter Prabhu 1997 Caridi 1999 Wivell 2001 V.jug.int. V.jug.int. V.jug.int. 2,9 1,6 2,3 Portsysteme Levin 1998 Beathard 2000 Boorgu 2000 V.jug.int. V.jug./Vsubcl. V.jug./Vsubcl. 2,3 2,5 2,9 ungetunnelte Katheter 6,5 2,6 15,0 24,2 Konfiguration III doppel-O doppel-D koaxial single großer Durchmesser Stagnation in Randzonen schmale Lumina single needle Knick-stabil (?) einfache Implantation einfache Implantation weniger Thromben (?) Konfiguration IV split-tip vs. step-tip split step N=132 Trerotola et al, Kidney Int 2001 Zugang V. jugularis interna pro konstante Lage?? gerader Verlauf contra Carotispunktion höhere Infektraten als V. subclavia?? V. subclavia V. femoralis Implantationstechnik Akute Komplikationen (je Katheterimplantation) perkutan, ungetunnelt Kumwenda 1997 V.jug.int Kumwenda 1997 V.jug.int Ultraschall ja nein perkutan, getunnelt Farrell 1997 Farrell 1997 Trerotola 1997 Caridi 1999 ja nein ja ja Autor, Jahr offen, getunnelt Gladziwa 2000 Implantation V.jug.int V.jug.int V.jug.int V.jug.int V.jug.int./ext. entfällt Carotis- Luftpunktion embolie 0,0% 0,0% 6,8% 0,0% Fehllage 4,6% 2,3% 0,0% 9,9% 0,0% 0,6% 0,0% 0,0% 0,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 1,9% 1,9% 1,8% Zugang V. jugularis interna V. subclavia pro niedrige Infektraten contra Pneumothorax, Hämatothorax Risiko von späten Stenosen und Thrombosen V. femoralis Zentralvenöse Obstruktionen Zentralvenöse Obstruktionen* (nicht-getunnelte Dialysekatheter) V.subcl Autor, Jahr Vanherweghem 1986 Spinowitz 1987 Barrett 1988 Schwab 1988 Wanscher 1988 Cimochowski 1990 Schillinger 1991 Surratt 1991 Hernández 1993 Salgado 2004 Weyde 2004 V.jug.int rechts links 33% 46% 50% 26% 25% 50% 42% 43% 53% V.femoralis 0% 10% 0% 9% 0% - 29% Zentralvenöse Obstruktionen* (getunnelte Dialysekatheter) V.subcl. Autor, Jahr Trerotola 1997 Jean 2001 V.jug.int rechts links 0% --47% V.femoralis * phlebographisch kontrolliert Zentralvenöse Obstruktionen Folgen: Schwellung von Arm, Gesicht und Brust venöse Hypertension, Ulcera schwierige Punktion mit Risiko für Blutung, Hämatom und Infektion Zentralvenöse Obstruktionen Therapieoptionen interventionell Angioplastie Stent chirurgisch Ligatur Patchplastik veno-venöser Bypass Zugang V. jugularis interna V. subclavia V. femoralis pro einfache Punktion geringes Risiko contra hohe Infektraten hohe Rezirkulation Beckenvenenstenosen und thrombosen?? Implantationstechnik Akute Komplikationen (je Katheterimplantation) Autor, Jahr Implantation perkutan, Farrell 1997 ungtunnelt Farrell 1997 Kwon 1997 Kwon 1997 V. V. V. V. femoralis femoralis femoralis femoralis Ultra- arterielle erfolgschall Punktion los ja 0.0% 0.0% nein 6.3% 0.0% ja 7.1% 0.0% nein 15.8% 10.5% Rezirkulation Rezirkulation Autor, Jahr Implantation Methode Anteil Doppellumen Leblanc 1996 V.subcl. kurz chemisch 3,0% V.subcl. lang 5,4% V.fem. kurz 22,8% V.fem. lang 12,6% Little 2000 V.jug.int. V.fem. kurz V.fem. lang sonogr. 8,9% 26,3% 8,3% Lock-Lösungen Locklösungen im Vergleich Autor, Jahr Allon 2003 Beetjes 2004 n 50 58 Test Taurolidin 1,3% + Citrat 4% Taurolidin 1,3% + Citrat 4% - Heparin - Heparin Ergebnis T + C > Heparin T + C > Heparin Dagra 2002 McIntyre 2004 79 50 Genta 40 mg/ml + Citrat 3% Genta 5 mg/ml - Heparin - Heparin G + C > Heparin Genta > Heparin - Heparin - Citrat 10% - Heparin Citrat > Heparin C 10 ≥ C 5 Citrat > Heparin Buturovic 1998 30 Citrat 4% Meuus 2004 28 Citrat 5% Wejmer 2005 291 Citrat 30% Citrat 30% vs. Heparin Gesamt-Katheterüberleben (n = 291) Studiendesign: - multizentrisch - randomisiert chron. und akutes NV Katheter: - 98 getunnelte - 193 nicht-getunnelte vorzeitiger Abbruch Weijmer et al., JASN 2005 Citrat 30% vs. Heparin Infektfreies Katheterüberleben (n = 291) Katheter entfernt: - Hep.: 46% - Citrat: 28% Bakteriämie: - Hep.: 4,1/1000 Tage - Citrat: 1,1/1000 Tage Fluss: - kein Unterschied Blutungen: - weniger mit Citrat Weijmer et al., JASN 2005 Zusammenfassung I nicht-getunnelte ZVK idealer Notfallzugang für Hämodialyse und Hämofiltration V. femoralis (Länge > 20 cm) ohne US oder V. jugularis interna mit US < 1 Woche (V. fem.) bis 3 Wochen (V. jug. int.) nie V. subclavia Zusammenfassung II getunnelte ZVK mittelfristige Lösung (6 – 12 Wochen, Citrat-Lock) transkutan nach US-gesteuerter Punktion (VJI re.) oder offene Implantation unter OP-Bedingungen frühe und wiederholte Kontrollen der Nierenfunktion bei terminalem Nierenversagen umgehende Schaffung eines permanenten av Zugangs nicht vergessen: Dialysekatheter verschlechtern die Chancen späterer Shuntchirurgie! * Pisoni et al, Kidney Int 2002;61:305 Bridging Strategien für den Gefäßzugang bei dringlicher Dialyseindikation Temp Cath-AVF Cuff Cath-AVG % der Chirurgen 100% 6 6 6 7 8 80% 60% 61 50 69 Temp Cath-AVG Cuff Cath Only 11 2 2 8 Cuff Cath-AVF Other 6 10 6 3 56 69 93 40% 92 86 50 81 92 6 20% 28 37 31 44 6 40 19 6 6 0% ANZ BE n= 18 18 CA FR GE IT JP SP SW UK US 16 9 14 13 56 13 16 10 36 aus: Vascular Access Surgery Questionnaire 2002-2003 Trends beim Gefäßzugang: DOPPS I, II and III (1996-2006) 0 3 61 1 5 6 4 10 14 4 5 11 11 4 3 8 9 7 11 16 9 7 11 21 11 10 9 Katheter Grafts Fisteln 93 91 93 89 85 83 84 83 82 76 80 I II III Japan N= 2156 - 1723 - 1124 I II III I II III I II 82 79 III Italy Germany France 556 - 541 - 414 476 - 537 - 347 538 - 484 - 49 I 71 II III Spain 458 - 575 - 399 prevalent patient cross-sections; DOPPS 3 data are preliminary; cuffed catheters comprise 80-95% of catheter use in countries; DOPPS I (1996-1999), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2006) Trends beim Gefäßzugang: DOPPS I, II and III (1996-2006) 10 16 23 24 23 19 11 8 6 38 40 3 2 72 73 67 69 74 26 28 16 14 2 60 58 17 33 43 14 7 58 41 58 58 54 50 II III I ANZ N= II III I UK 466 - 308 432 - 502 - 188 II III I Belgium 521 - 335 II III I Sweden 534 - 317 II III I Canada 546 - 319 30 43 24 I 27 27 Katheter Grafts Fisteln 31 II III US 3757 - 2159 - 903 prevalent patient cross-sections; DOPPS 3 data are preliminary; cuffed catheters comprise 80-95% of catheter use in countries; DOPPS I (1996-1999), DOPPS II (2002-2003), DOPPS III (2005-2006) “permanente” Katheter? RR Tod 1,4 viele Grafts 1,28 mäßig viele Grafts 1,23 1,25 1,2 1,03 1,33 (AVG:AVF = 3:2 oder mehr) 1,18 1,30 wenige Grafts 1,21 (AVG:AVF = 1:8 oder weniger) 1 1,00 Katheternutzung 0,8 Kath <10% Kath 10-20% Kath >20% model adjusted for age, gender, race, time on dialysis, 13 summary co-morbid conditions, laboratory values, unit type, stratified by region, and accounted for facility clustering effects. DOPPS I + II „permanente” Katheter? relatives Risiko (verglichen mit av Fistel) Autor, Jahr Hoen 1998 Dhingra 2001 Diabetiker Nicht-Diab. Infekt Infekt-ass. kardialer GesamtTod Tod Mortalität 7.60 2.30 1.83 1.47 1.34 1.54 1.70 „permanente” Katheter? getunnelte Dialysekatheter keine Vergleichsstudien zum av Zugang Zugang der letzten Wahl bei schwerer (NYHA III und IV) Herzinsuffizienz schwerer pAVK schwerer Hypotension mit wiederholten Shuntthrombosen (Lebenserwartung < 12 Monate?) „permanente” Katheter? getunnelte Dialysekatheter keine Vergleichsstudien zum av Zugang Zugang der letzten Wahl bei schwerer (NYHA III und IV) Herzinsuffizienz schwerer pAVK schwerer Hypotension mit wiederholten Shuntthrombosen (Lebenserwartung < 12 Monate?) Zusammenfassung III Dialysekatheter kompromittieren zentrale Venen reduzieren die Erfolgsrate späterer av Fistelanlagen erhöhen das Infektionsrisiko verkürzen die Lebenserwartung müssen in der chronischen Therapie vermieden werden
