unfallerklärung
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UNFALLERKLÄRUNG Feuerversicherung Agent Nr. : ................................................................................................ Name : ........................................................................................................ Ruf : .............................................................................................................. Aktiengesellschaft - Avenue Louise, 149 - 1050 Bruxelles - Ruf (02) 403 81 11 - Telefax (02) 403 88 99 Versicherungsunternehmen zugelassen unter der Kodenr. 0145 Zeichen : ................................................................................................... Wird an der Expertise teilnehmen Unfallerklärung "Feuerversicherung" JA NEIN Vertrag Nr. Feuer und verbundene Risiken WASSERSCHÄDEN ARBEITSKONFLIKTE UND ATTENTATE GLASBRUCHDIEBSTAHL VERDIENSTAUSFALL STURM, HAGEL, SCHNEE- ODER EISDRUCK GEBÄUDEHAFTPFLICHT NATURKRÄFTE Die vom Versicherungsnehmer und/oder vom Agenten ausgefüllte und unterzeichnete Erklärung muß der Versicherungsgesellschaft unbedingt binnen 8 Tagen nach dem Schadenfall zugestellt werden. Diese Frist wird bei Diebstahl oder Schädenfällen bei Tieren auf 24 Stunden verkürzt. Die beschädigten Gegenstände müssen dem Versicherungsvertreter zur Verfügung stehen. Versicherungsnehmer Name - Vorname(n) oder Firmenbezeichnung Straße Nr. Postleitzahl Postfach Ort Konto-Nr. - - MWSt.-Nr. Privat Ruf Gsm Büro Ruf Fax E-Mail Syndikus des Gebäudes : Name Ruf Gsm Allgemeine angaben zum Schadenfall Ort Datum - - Tag .....................................Uhrzeit des SchadenfallsUhr Datum u. Uhrzeit, zu der der Schadenfall entdeckt wurde - - /Uhr Min.Vormittag Nachmittag Min. Durch wen Bitte geben Sie die genauen Ursachen und Umstände des Schadenfalls an : . ................................................................................................................................ . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Im Falle eines Diebstahls : der Diebstahl geschah durch Einbruch Verwendung nachgemachter Schlüssel heimli- ches Eindringen Einsteigen Gewaltausübung oder Bedrohung folgender Person(en) ................................................................................. Waren die Rollläden herunter gelassen ? JA NEIN War das Alarmsystem eingeschaltet ? JA NEIN Funktionierte die Alarmanlage ? JA NEIN Waren die Räumlichkeiten zum Zeitpunkt des Schadenfalls leer ? JA NEIN Wenn ja, seit wann ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................... Wenn nein, welche Personen waren anwesend ? .................................................................................................................................................................................................... Verdächtigen Sie jemanden des Diebstahls oder der Mittäterschaft beim Diebstahl (Name und Adresse) Eingreifen und/oder Schadensaufnahme (verbindlich im Falle eines Diebstahls) Feuerwehr Polizei ................................................................................................................. Protokoll-Nr. Eventuelle Zeugen (Name, Vorname, Adresse, Telefon und Ort, an dem sie sich zum Zeitpunkt des Schadenfalls aufhielten) Wurde der Schadenfall durch einen bekannten Dritten verursacht ? Falls ja, durch wen ? (Name, Vorname, Eigenschaft, Adresse, Telefon) JA Versicherungsgesellschaft Vertrag Nr. Kann ein Unternehmer für den Schadenfall haftbar gemacht werden ? Falls ja, bitte angeben : Name und Adresse des Unternehmers GE 1883 - 03/2006 Versicherungsgesellschaft NEIN JA NEIN Vertrag Nr. Dehnt sich der Schadenfall auf Güter von Dritten aus ? Falls ja, bitte angeben : Name und Adresse und Natur des Schadens JA NEIN Im Falle von Schäden an Immobilien Falls der Versicherte der Eigentümer ist und die beschädigten Räumlichkeiten von einem Mieter bewohnt oder genutzt werden, bitte angeben : Name des Mieters Privat Ruf Büro Ruf Versicherungsgesellschaft Vertrag Nr. Falls der Versicherte Mieter ist, bitte angeben : Name des Eigentümers Privat Ruf Büro Ruf Adresse Versicherungsgesellschaft Vertrag Nr. Zusätzliche Informationen Bestehen andere Versicherungsver- träge zur Abdeckung : des gleichen Risikos ? die ZH des Versicherten JAnEIn Falls ja, bei welcher Versicherungsgesellschaft ? JAnEIn des Rechtsschutzes ? JAnEIn Vertrag Nr. Datum des Vertragsbeginns - - - - - - Schadenfall-Nr. wurde ein Gutachter bestellt ? JAnEIn JAnEIn JAnEIn Vorbeugende massnahmen Falls bei dem Schadenfall empfindliche versicherte Güter beschädigt wurden, die die Durchführung von vorbeugenden Schutzmaßnahmen erforderlich machen (z.B. Waren), bitte alle sachdienlichen Angaben betreffend diese Maßnahmen anführen : ................................................. Beschreibung - Schätzung der Schäden (Diese Schätzung ist provisorisch und stellt keinerlei Verpflichtung für die Parteien dar) GEBÄUDE Beschädigte Zimmer oder Gebäudeteil(e) Lokalisierung der Schäden (Decke, Mauer, Fußboden, …) Beschreibung der Arbeiten Fläche m² Anzahl Stunden . ............................................................................................................................................................................................................... St. Min. . ............................................................................................................................................................................................................... St. Min. . ............................................................................................................................................................................................................... St. Min. . ............................................................................................................................................................................................................... St. Min. . ............................................................................................................................................................................................................... St. Min. Benötigtes Material und Produkte Menge Gesamtpreis (nicht rücker- stattbare MWSt. einbegriffen) . ............................................................................................................................................................................................................... , . ............................................................................................................................................................................................................... , . ............................................................................................................................................................................................................... , . ............................................................................................................................................................................................................... , . ............................................................................................................................................................................................................... , MobilIAr / MateriAlSCHÄDEN / WAREN (jedes Gut beschreiben) Beschreibung des Objektes Natur des Schadens Ankaufdatum Ankaufspreis (nicht rücker- stattbare MWSt. einbegriffen) . ........................................................................................................... . ....................................................................... - - , . ........................................................................................................... . ....................................................................... - - , . ........................................................................................................... . ....................................................................... - - , . ........................................................................................................... . ....................................................................... - - , . ........................................................................................................... . ....................................................................... - - , ERNTEN Beschreibung Natur des Schadens ............................................................................................................ Fläche oder Menge Tageswert .............................................................................. , ............................................................................................................ .............................................................................. , GLASBRUCH (falls Mobiliar, sehe Rubrik Mobiliar) Art der zerbrochenen Verglasung (durch- sichtig, spiegelbeschichtet, bauchig, verklebt, verkittet, isolierend, graviert, doppelt, dreifach) Natur des Schadens (zersplittert, durchlöchert, gerissen) . ........................................................................................................... . ....................................................................... . ........................................................................................................... . ....................................................................... . ........................................................................................................... . ....................................................................... Fläche Dicke m² mm Ersatzpreis , , , , , , Art der Verglasung am Zeitpunkt des Schadenfalls (einzeln/doppelt) ? ................................................................................................................................................... Auf welchem Stockwerk befindet sich das zersplitterte Glas ? ....................................................................................................................................................................... Bestehen andere Schäden an, durch diesen Vertrag, versicherte Güter ? JA NEIN Wenn ja, welche ? ............................................................................................................................................................................................................................................................................. VERDIENSTAUSFALL Anzahl unterbrochener Tätigkeitstage Vollständig Teilweise ELEKTRISITÄTSSCHÄDEN Gibt es einen Vertrag welcher diesen Apparat speziell versichert ? Wenn ja, Name des Gesellschaft JA NEIN Vertrag Nr. 1. Eigenschaften und Preis des beschädigten Objektes. In Ermangelung der Einkaufsrechnung bitte folgendes erklären : a) Art des Apparates b) Marke des Apparates TypSerienummer c) Baujahr d) Neupreis - - unter die Garantie des Konstrukteurs , e) Jetziger Preis des Apparates , JA NEIN 2. Welches ist, Ihrer Meinung nach, der Grund des Schadens ? (Überspannung, Induktion, Verschleiß, Kurzschluss, Blitz) .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 3. Welche Reparaturen müssen am Apparat durchgeführt werden ? Jedes zu ersetzende Teil aufführen. Teile Preis Anfahrtskosten ArbeitslohnSt. Total , , , , , , , , , , , , , , Min. an % auf , MWSt. , TOTAL , Das Gesetz zur Verarbeitung von Daten persönlicher Art vom 8. Dezember 1992 gilt für die Verarbeitung der hiermit gesammelten Daten. Diese Daten persönlicher Art werden unter der Verantwortung von Generali Belgium AG, Avenue Louise 149 in 1050 Brüssel, zum folgenden Zweck Verarbeitet : Management der folgenden Versicherungen : Feuer, Unfall und Risiken Verschiedener Art und Management der Kundschaft. In diesem Gesetz ist das Recht auf Zugang und Berichtiging bei Generali Belgium AG, Privatleben-Zelle, mit der Möglichkeit vorgesehen, das öffentliche Register für automatische Verarbeitungen von Daten persönlicher Art einzusehen, das bei der Kommission für den Schutz des Privatlebens geführt wird. Gewisse Angaben können an die Dienststelle «Dateien» von Datassur in 1000 Brüssel, square de Meeûs 29 übermittelt werden. Ausgefertigt in ...................................................., am .......................................... Warnung Jeder Betrug oder Versuch eines Betrugs zu Lasten des Versicherungsunternehmens bewirkt nicht nur die Auflösung des Vertrags sondern auch Strafverfolgungsmassnahmen Der gemäβ Artikel 496 des Strafgesetzbuches. Auβerdem kann die betreffende Person in die Kartei des wirtschaftlichen Interessenverbandes Datassur eingetragen werden. In Übereinstimmung mit den Rechtsvorschriften zum Schutz der Privatsphäre wird die betreffende Person entsprechend unterrichtet und verfügt gegebenenfalls über die Möglichkeit, die sie betreffenden Angaben berichtigen zu lassen. Versicherungsnehmer,Der Versicherungsagent,
