Indikation und Outcome der ECMO Therapie Dr. Thomas Müller
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Indikation und Outcome der ECMO Therapie Dr. Thomas Müller Klinik und Poliklinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Regensburg Extrakorporale Lungenunterstützungssysteme finden in den letzten Jahren eine rasch zunehmende Verbreitung in der Intensivmedizin. Im Folgenden wird ein Überblick gegeben über die Technik und Effektivität verschiedener Systeme. Anhand klinischer Beispiele werden die potentiellen Indikationen für einen Einsatz, aber auch Grenzen und Gefahren aufgezeigt. Moderne Lungenunterstützungsverfahren sind während der letzten Jahrzehnte kontinuierlich technisch verbessert worden, so daß sie nicht mehr an den ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) Systemen der ersten Generation gemessen werden können. Vom Prinzip her ist zu unterscheiden zwischen pumpenfreien arteriovenösen Systemen und pumpengetriebenen veno-venösen Systemen. Erstere eignen sich zur Kohlendioxidelimination, während mit letzteren bei hohem Blutfluss sowohl die Oxygenierung, als auch die Kohlendioxideliminierung substantiell unterstützt wird. Bei geringerem Blutfluss (< 2 l/min) können sie auch als „low-flow“ ECMO zur alleinigen Kohlendioxidelimination Verwendung finden. Das interventional Lung Assist (iLA), ein pumpenfreies System, das den Blutfluss über das Gasaustauschmodul durch den arteriellen Mitteldruck generiert, findet Einsatz bei der schweren respiratorischen Azidose, die durch konventionelle Beatmung nicht beherrscht werden kann. Bis zu 150 ml Kohlendioxid können pro Minute entfernt werden, wohingegen die Fähigkeit, Sauerstoff zu transferieren, physikalisch stark begrenzt ist. Da aufgrund der Notwendigkeit zur arteriellen Kanülierung grundsätzlich die Gefahr einer peripheren Ischämie des Beines besteht, werden sich in der Zukunft vermutlich auch zur Kohlendioxidelimination eher miniaturisierte veno-venöse Systeme durchsetzen. Die Domäne der modernen vv-ECMO ist in der extrakorporalen Unterstützung einer kritischen Hypoxämie bei schwerem akutem Lungenversagen zu sehen, die trotz bestmöglichem Einsatz aller konventionellen Methoden therapierefraktär ist. Da ECMO nur eine vorübergehende Unterstützungsmaßnahme darstellt, soll sie nur bei prinzipiell reversiblen Erkrankungen der Lunge eingesetzt werden. Nur in wenigen ausgewählten Fällen kann durch ECMO auch eine Überbrückung bis zur Lungentransplantation durchgeführt werden. Das Verfahren ist hocheffektiv und kann bei einem mittleren Blutfluss von 2,7 l/min etwa 150 ml Sauerstoff und 200 ml Kohlendioxid pro Minute transferieren. Konsekutiv kann die Beatmungsinvasivität rasch reduziert werden, wodurch es zu einer Verminderung der beatmungsassoziierten Lungenschädigung und Stabilisierung der Hämodynamik kommt. Erfahrene Zentren berichten heute von Überlebenszahlen zwischen 60 und 70 Prozent. Extrakorporale Systeme zur Unterstützung des Gasaustausches sind invasive Verfahren mit potentiell gravierenden, lebensbedrohlichen Komplikationen. Zu differenzieren ist zwischen vaskulär bedingten Problemen (Blutung, Thrombose, Ischämie), systembedingten technischen technisches Versagen und Blutungsneigung, u.a.) Problemen systemischen Thrombozytopenie, Infektion (Oxygenatorthrombose, Nebenwirkungen u.a.). (vermehrte Einerseits müssen Komplikationen rasch erkannt und beherrscht werden, weshalb extrakorporale Verfahren nur in spezialisierten Zentren zum Einsatz kommen sollten. Andererseits sind bereits bei der Indikationsstellung die potentiellen Gefahren mit zu berücksichtigen, um in der Abwägung zwischen Scylla (beatmungsassoziierter Lungenschaden) und Charybdis (ECMO-induzierte Schädigung) den bestmöglichen Weg zu finden. Zusammenfassend ist festzuhalten, daß extrakorporale pulmonale Unterstützungssysteme keine kausale Therapie darstellen. Sie können aber den lebensnotwendigen Gasaustausch sichern, eine hochprotektive, wenig schädigende mechanische Beatmung ermöglichen und damit Zeit gewinnen, die für die Heilung der Lunge notwendig ist.
