ARDS nach Polytrauma

ARDS nach Polytrauma
Theoretische Grundlagen vs. klinische Realität
OA Dr. Michael Pogatschnigg, DESA
Abt. für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Klinikum Klagenfurt
22.05.2014 14:30
15a, männlich
Sprung vor in Bahnhof einfahrenden
Zug…
Schockraum
Crush CT:
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Massive Lungencontusionen beidseits
Rippenfraktur links 7 und 9
Querfortsatzfrakturen LWS rechts
Unterschenkelfraktur re 1°
Kreuzbeinfraktur
Acetabulumfraktur rechts
Labor: HTK 26
Akut OP
• Bülaudrainagen beidseits
• Fixateur extern rechter Unterschenkel
• Wundversorgungen
• 4 EKs
Ad ICU
• Hämodynamik stabil
• Respiration mäßiggradig eingeschränkt
• Infektiologisch unauffällig...
Tag 4 - Second Hit:
Versorgung Unterschenkel rechts
Postoperativ zunehmende Verschlechterung der nativen Lungenfunktion...
Oxy-Indices um 120..??!!
ARDS!?
Ursachen
Direkte Lungenschädigung:
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Pulmonale Infektion
Lungencontusion
Beinahe Ertrinken
Aspiration
Inhalationstrauma
Indirekte Ursachen:
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SIRS/ Sepsis
Schock/ CPR
HLM
TRALI
Polytrauma (#lange Röhrenknochen)
Verbrennung…
Pathophysiologie
• Akute generaliserte pulmonale Entzündungsreaktion
• Aktivierung körpereigenes Kaskadensystem
• Schädigung alveolo-kapilläre Membran
Alveolo-kapilläre Membran
ARDS Ablauf
Exudative Phase:
Schädigung Pneumozyten Typ 1 wodurch Wand zwischen Alveolen und
Blutbahn durchgängig wird.
Capillary Leak!!!
Frühe proliferative Phase:
Schädigung Pneumozyten Typ 2 wodurch Surfactantproduktion sinkt
Alveoläres Lungenödem, hyaline Membranen
Späte proliferative Phase:
fibrotischer Umbau, Membran 5-fach verdickt
-> resp. Globalinsuffizienz
Initial:
Verlauf:
• Hypoxie
(Shunt, Gasaustauschstörung,...)
• Rechtsherzversagen
(Hypox.pulm. Vasokonstriktion, PVR, ...)
• MOF
• Sepsis
Verlauf ICU...
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Bauchlage
Zunehmende Beatmungsinvasivität
Zunehmende CO2 Retention
Oxy-Indices um 80 und sinkend
Lactatanstieg
Ergussdiagnostik (trotz Bülau bds.)
…links wie rechts kein wesentlicher Erguss
Konsolidiertes Lungengewebe…
ARDS Therapie
Behandlung der Ursache!!!
EVIDENZ:
Keine harte EVIDENZ:
• Low tidal volume ventilation
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• PEEP (Rechtsherzfunktion?!)
• Prone positioning
Recruitment
Relaxantien
Inhalative Vasodilatatoren
Corticosteroide
Surfactant
PEEP und ARDS
Unter A : SHUNT (Berggren) V/Q=0
Über B: TOTRAUM (Bohr) V/Q= unendlich
PEEP und ARDS
Individueller PEEP mittels PEEP Trial
PEEP Trial nach:
• paO2, paCO2
• Compliance (ml/mbar)
• Hämodynamik…
Recruitment ARDS
Druck zum Öffnen > als zum Offenhalten
(P=2T/r)
• Rekrutierung keine generelle Empfehlung
• Besser früher als später…
Relaxantien und ARDS
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Nur Frühphase (48h)
Benzylisochinoline (critical illness polyneuropathie bei Aminosteroiden)
Inhalative Vasodilatatoren
und ARDS
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Kein Überlebensvorteil bei Kindern oder
Erwachsenen…
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Verbesserung der Hypoxämie
Minimierung Ventilator assoziierter Lungenschäden
Rechtsherzprotektion
Dzt. Rescuetherapie
• Focustherapie (empirische Breitband AB, AB gegen atypische Erreger)
• Therapie MODS
• Erweitertes hämodynamisches Monitoring (PAK, Picco, TEE)
Hämodynamik
Adjuvante
Therapie
• Laktat
• ScvO2/ SvO2/ sysPAP
• HTK 30%
• Echo
• Negativieren möglich?
• iNO
• (Aerosolisiertes Prostazyklin)
• Glukocorticoide Spätphase ARDS
Slow Entry
Bauchlage
Fast Entry
• 16h!!!
• KI: instabile WS Verletzung, erhöhte ICB nicht monitiert.
(OI<80 nach 24-48h konservativer Therapie, keine Deeskalation der
Beatmungsdrücke)
Beatmung
• Protektive PCV (VT 4-6ml /kg IBW, PIP <35mmHg)
• Best PEEP (12+/- 2)
• Erwäge initiales Recruitment/ Relaxierung
• Assistierte Spontanatmung
(OI<50 über 2h, exorbitant hohe Beatmungsdrücke PIP>35mmHg)
Basistherapie
• Kontraindikationen/ potentiell reversible Ursache?
ECMO
Quellen:
ELSO General Guidelines for all ECLS Cases
Position article for the use of ECLS in adult patients (Eur J Cardio-thoracic Surgery 2011)
Extracorporeal Membrane Oxygenation for ARDS in Adults (N Engl J Med 2011)
The PRESERVE mortality risk score and analysis of long-term outcomes after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. (Intensive Care Med. 2013 Oct)
VV ECMO Indikationen
• Potentiell reversibles therapierefraktäres Lungenversagen
Fast Entry: OI<50, Beatmungsdrücke PIP>35mmHg für >2h
Slow Entry: OI<80, keine Deeskalation der maximal invasiven Beatmung und
ausgeschöpfter konservativer Therapie nach 24-48h
Kontraindikationen VV ECMO
• Schwerste neurologische Schäden
• Schwere chronische Grunderkrankung (z.B. COPD ab
GOLD IV ohne geplanten Organersatz, Herzinsuffizienz, Malignome, ...)
• Therapierefraktärer Schock/ akute
Herzinsuffizienz
• Multiorganversagen (Organversagen>3)
• Respiratortherapie> 6 Tage
• Fortgeschrittenes biologisches Alter
• Kontraindikation gegen Heparin/ Argatroban
ECMO Physiologie
• Entnahme von venösem Blut
• Rückgabe nach Decarboxylierung
und Oxygenierung in
Vene/Arterie
• Gasfluß „sweep gas“-> paCo2
• Blutfluß-> DO2, HZV
(DO2=CaO2xHZVx10)
(CaO2=HbxSpO2x1,37+paO2x0,003)
VV ECMO Managment
• Klinische TEAM Visite!
ICU Arzt, KT, Pflege, Chirurgie,…
Technische Aspekte (TMP, Kanülenlage, Blutung,
Perfusion, Ischämie,…)
• Tagesziel?
• Respirator?
• Hämodynamik?
• Antikoagulation/ Hämolyse/
Rezirkulation?
VV ECMO
spezifische Probleme
Rezirkulation
ScvO2 steigt (bei gleichbleibendem etCO2), paO2 sinkt,
bei normaler Oxygenator Funktion
Shunt
HZV-Pat: ECMO-Blutfluss
->SpO2 zwischen 88-95% tolerabel (im Gesamtkontext)
Inverse Diffusion
Bei FiO2 unter 0,5
Hypovolämie
Hypovolämie- Vene wird von der venösen Kannüle
angesaugt.
Kurzer Systemstillstand, Volumengabe, langsames
Wiederanfahren
Technisches Aspekte
Kanülen, Oxygenatorleistung, Kreislauf technisch intakt
Daten VV ECMO
• 1971 Bartlett et al.
Polytraumatisierter Radfahrer...
Überlebte trotz ECMO...?
Daten VV ECMO
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180 Pat; 90:90;
Age: 18-65
ARDS Protocol for ECMO group
24% in ECMO group no ECMO
No ARDS protocol for control group…
Überlebensvorteil: Transfer to ECMO Center
Daten VV ECMO
Current Opinion 2012
…indications for VV ECMO use remain uncertain…
EOLIA Data Completion 01/16
…ARDS Protocol für beide Gruppen…
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Ultraprotektive Beatmung 3-4ml/kg
Ausreichend hoher PEEP
50% FiO2 cave inverse Diffusion
CT Thorax Abdomen 2.6.14:
Komplette Konsolidierung beider Lungen
2.6.14 6:53
4.6.14 6:52
4.6.14 8:53
Keeps the lung:
• Open
• Clean
• Dry
LaPlace: p=2T/R
• AMV 6,2l/min
• Compliance 20ml/mbar
23.6.14:
• Weitere Verbesserung der nativen Lungenfunktion…
• Nach 4h funktionellem Systemstillstand: ECMO Ausbau
29.5.
13.6.
26.6.
Fieberkontinua zwischen 38-39°
29.5
Antimikrobielle Therapie:
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Tazonam
Ceftazidim (kontinuierlich)
Levofloxacin
Optinem
Vancomycin
TOBI-Inhalationen
11.6
25.6
24.6.14: Abszess? Hämatom?
Dekanülierung (Trachealkanüle) 10.07.2014
Danke…