Fall-Vorstellung 02 - Volumen- und Katecholaminsteuerung …

Der interessante Fall
Volumen- und Katecholaminsteuerung bei
Septischem Schock und ARDS
Ausgangssituation:
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36 jährige Patientin mit rasch zunehmender Schwellung einer Gesichtshälfte bei
vorbestehender Mundwinkelrhagade (eingerissener Mundwinkel; potenzielle
Eintrittsstelle für Keime). Einweisung in die Klinik unter Verdacht auf einen
Peritonsillarabszess (Infektion/Vereiterung um Halsmandeln)
Auf dem Transport in die Klinik bereits Entwicklung einer Hypotonie;
Volumenersatz von 4 Litern plus medikamentöse Intervention zur Erststabilisierung
Nach Aufnahme Computertomographie: Darstellung einer Halsphlegmone
(ausgedehnte eitrige Infektion)
Noch am Aufnahmetag Intubationspflichtigkeit bei zunehmender respiratorischer
Insuffizienz
Steigende Infektzeichen sowie radiologischer Nachweis von kleinfleckigen
pulmonalen Infiltraten beidseits
Verstärkter Volumenbedarf bei Kreislaufinstabilität
Kommentar:
Diagnosen:
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hochgradiger Verdacht auf septischen Schock
ARDS
Hämodynamische und pulmonale Stabilisierung:
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chirurgische Sanierung und Drainage des Halsabszesses, mikrobiologische
Diagnose eines toxischen Schocksyndroms
Installation PiCCO-System: CI 3,8, ITBI 914, ELWI 20,5
Weitere Verschlechterung der pulmonalen Situation mit fortschreitendem ARDS;
hohe Beatm ungsdrucke und FiO 2 bis 0,75 erforderlich
Volumenentzug, Lagerungstherapie und Fortführung der Antibiotikatherapie
Intermittierende Zufuhr von Noradrenalin und Dobutamin bei Kreislaufinsuffizienz
erforderlich (echokardiographische Kontrollen der Pumpfunktion unauffällig)
Weiterer Verlauf:
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Beendigung der Katecholamintherapie am 16. Tag, Extubation 2 Tage später
Entfernung des PiCCO-Katheters, letzte Werte: CI 3,2, ITBI 875, ELWI 8,5
Verlegung auf Normalstation drei Wochen nach Aufnahme
Abschließende Beurteilung:
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Zuverlässige Anzeige und Quantifizierung der pulmonalen Überwässerung bei
ARDS durch Extravaskuläres Lungenwasser (ELWI)
Optimale Steuerung des Flüssigkeitsentzuges durch gleichzeitige Überwachung
von Lungenwasser (ELWI), Fluss (CI) und Vorlast (ITBI)
Differenzierte Katecholamintherapie mit Noradrenalin und Dobutamin durch
gleichzeitige Überwachung von Fluss (CI) und Nachlast (SVRI)
# CI im Normbereich
# Vorlastvolumen (ITBI) im Normbereich
# stark erhöhter ELWI zeigt schweres
Lungenödem an
# Nach prä-klinischer Flüssigkeitsgabe
besteht kein Volumenmangel mehr
# Schweres Lungenödem aufgrund der
Volumentherapie und des ARDS
Die gleichzeitige Verfügbarkeit von
Vorlast, kardialem Auswurf und
Lungenwasser verbietet hier die weitere
Volumengabe und ermöglicht stattdessen
die negative Flüssigkeitsbilanzierung zur
Senkung des Lungenwassers.
# CI im Normbereich
# Vorlastvolumen (ITBI) im Normbereich
# Lungenwasser nur noch grenzwertig
erhöht
Durch die gleichzeitige Messung von
Fluss (CI), Druck (arterieller Blutdruck)
und Widerstand (SVRI) wird eine optimal
balancierte Therapie mit Vasopressoren
(Erhöhung des Widerstandes) und
Inotropika (Erhöhung des Flusses)
ermöglicht.
Dieser Fall wurde dokumentiert von:
PD Dr. Samir Sakka
Klinik für Anästhesie
Universitätsklinikum Jena
Erlanger Allee 101
D - 07743 Jena
[email protected]
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