Antimikrobielle „Abschirmung“ bei jeder kardialen ECMO?
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27.04.2012 Antimikrobielle „Abschirmung“ bei jeder kardialen ECMO? Ansichten einer Infektiologin, Mikrobiologin & Hygienikerin Elisabeth Presterl Klinisches Institut für Krankenhaushygiene Nosocomial infections in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation • 71 Patienten mit ECMO – 46 Infektionen bei 32 Patienten Burket et al., Clin Infect Dis 1999 1 27.04.2012 Nosocomial infections in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation Burket et al., Clin Infect Dis 1999 Nosocomial infections in adult patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation Burket et al., Clin Infect Dis 1999 Infektionssurveillance und antimikrobielle Prophylaxe bei ECMO - Umfrage • Web Questionnaire Zentren, die ECMO durchführen (223) – Antimikrobielle Prophylaxe: 97/132 (74%), davon 64 mit Standard Protokoll – Erreger-Surveillance: 64/132 (49%) • Hohe Heterogenität der Daten – Art der Antibiotika – Dauer der Prophylaxe – Art der Surveillance-Kulturen und Intervalle • Keine „Infektionssurveillance“ Kao L et al., ASAIO J 2011 2 27.04.2012 Nosokomiale Infektionen während ECMO • 26 Infektionen/141 Patienten • Infektionsrisiko steigt mit Dauer der ECMO O‘Neill et al., Int Care Med 2001 Nosokomiale Infektionen während ECMO • All erhielten antimikrobielle Prophylaxe – Cefamandol, Vanco etc. O‘Neill et al., Int Care Med 2001 Infektionssurveillance und antimikrobielle Prophylaxe bei ECMO - Umfrage Kao L et al., ASAIO J 2011 3 27.04.2012 ECMO bei Ateminsuffizienz durch H1N1 2009 • 13 Patienten am Karolinska ECMO Zentrum in Schweden • Sekundärinfektionen bei 6 Patienten, Isolate aus dem Respirationstrakt – S. aureus (3) – Candida albicans (2) – Herpes simplex (1) Holzgraefe B. et al., 2009 Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen Sun HY et al., 2010, Taiwan Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen • 45/334 Patienten (13.5%) mit Infektionen, 2559 ECMO-Tage, 55 Infektionen – Antibiotische Prophylaxe mit Vanco und Ceftazidime – Blut 38, Wundinfektion 6, Respirationstrakt 4, Harn 3, Sonstige 4 • Risikofaktoren für Infektion: – Dauer – Autoimmunkrankheit – Venovenöse Applikation • Letalität 68.3% Sun HY et al., 2010, Taiwan 4 27.04.2012 Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen Sun HY et al., 2010, Taiwan Infektionen bei ECMO bei Erwachsenen Sun HY et al., 2010, Taiwan Erhöhtes Infektionsrisiko bei ECMO • Fazit: – Lange ECMO-Dauer – Mechanische Komplikationen – Autoimmunerkrankung 5 27.04.2012 Patienten mit ECMO – Aus der Sicht der Hygiene • Schwer krank • Viele Manipulationen • Invasive Supportivmaßnahmen und ggf. Diagnostik • Komplikationen –Hohes Infektionsrisiko (siehe Epidemiologie) 6 27.04.2012 Patienten mit ECMO – Aus der Sicht der Hygiene • Infektionsschutz-Maßnahmen: – Alle – Händehygiene – Lokaldesinfektion ! – Kontaktschutzmaßnahmen – Umgebungsreinigung –und desinfektion – Gute „Prozessorganisation“ bei Therapie und Pflege – Disziplin im täglichen Umgang Nosocomiale Infektion durch Cupriavidus pauculus bei ECMO • 4 Patienten – 3 Kleinkinder, 1 Kind – Blutkulturen Tage 3 – 6: Cupriavidus pauculus • Non-Fermenter (wie Ralstonia spp.), bei CF-Patienten • Untersuchung durch ein „multidisciplinary committee“ fand Cupriavidus pauculus im Thermoregulator Reservoir – Eigentlich kein Kontakt zum Blut Spritzkontamination • Maßnahmen: keine Öffnung des Reservoirs während Betrieb, strenge Kontakthygiene beim Umgang mit dem Reservoir Stovall SH et al., ASAIO J 2010 Infektionen während ECMO bei Neugeborenen, Kindern und Erwachsenen • Register 1998 – 2008 • 2418 Infektionen/20741 ECMO Fälle (11%) – 15.4/1000 ECMO Tagen • Erwachsene > Kinder > Neugeborene • Erhöhtes Infektionsrisiko: – CPR (24.7 Infektionen/1000 ECMO Tagen – Venovenöse ECMO – Dauer > 14 Tagen Bizzarro et al., Pedriatr Crit Care Med 2011 7 27.04.2012 Risikofaktoren einer nosokomiale Infektion bei ECMO • Review 2001-2007, – > 24h ECMO für mind. 72h, bis 48h nach ECMO-Entfernung • 10/114 Patienten (11.4%), 11.9%/1000 ECMO-Tage • ECMO-Dauer – multivariater Risikofaktor für Infektion – Erreger: Gram-negative Erreger bei 78% Hsu MS et al., J Hosp Infect 2009 Infektionen während ECMO bei Neugeborenen, Kindern und Erwachsenen • Erreger – Koagulase negative Staphylokokken (15.9%) – Candida (12.7%) – Pseudomonas aeruginosa (10.5%) • Umkehrschluss: – Patienten mit Infektionen • • • • Hatten länger ECMO Waren älter Hatten nach der ECMO länger Beatmung und starben eher Bizzarro et al., Pedriatr Crit Care Med 2011 Patienten mit ECMO – Aus der Sicht der Infektiologin • Infektionsschutz-Maßnahmen • ECMO so kurz wie möglich • Antimikrobielle Therapie: – Bei manifester Infektion entsprechend dem zu erwarteten Erreger – „Perioperative Prophylaxe“ – STUDIEN dringend notwendig (inkl. PKPD) – Breite Prophylaxe bringt multiresistente Erreger 8 27.04.2012 Patienten mit ECMO – Aus der Sicht der Mikrobiologin • Erregerspektrum – Erwartet: Haut- oder Rachen-Flora • Koagulase-negative Staphylokokken, Corynebakterien • Streptokokken • … – Gefunden: Selektionskeime (oligosuszeptibel) – Grund: Prophylaxe Main Functions of attracted Neutrophils in the Lung NET: neutrophil extracellular trap 27 9 27.04.2012 Alveolar Macrophages activate Epithelial Cells 28 Pathogenese der Sepsis Riedemann et al. Nature Medicine 2003;9:517 Diagnostik • Blutkulturen • Kultur/ „Relevantes Material“ –? • MALDI-TOFF • Molekularbiologische Tests – Z.b. Septifast, Sepsitest, … • Serologie –? 10 27.04.2012 Surveillance Kulturen – kein Sinn • Review 187 Neugeborene • 1.574-4.900 g BW, 33-43 gest. Woche • Surveillance Kulturen: • Blutkultur täglich, 2. Tag: Urin, Trachealsekret – KOSTEN 1088$/Patient • 2.423 Kulturen/1487 ECMO Tagen – 155 positiv • 13/1370 BK, • 137/850 TS, • 5/203 Harn (CMV!, Candida, Aspergillus) Elerian L. et al., ASAI 2001 Surveillance Kulturen - ? Elerian L. et al., ASAI 2001 Zusammenfassung • ECMO-Dauer kurz - Infektionsrate nieder • Prophylaxe - Selektion von seltsamen Erreger – Perioperative Prophylaxe wirkt bei Gabe VOR OP • Vorschlag – Retro-Analyse der Daten von großen Zentren in A – Prospektive Studie mit Kurz-Prophylaxe, neuer Diagnostik etc. 11
