Hallesches Ecmo Life
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HELP Hallesches Ecmo Life-support Programm Abfragebogen: Patienten zur ECMO Implantation aus externen Krankenhäusern 2. Fax an ANA-ITS1: 0345-557-5991 ANA-ITS1: 0345-557-2404 Respiratorische Inzuffizienz (ARDS) O Ja O Nein 1. Telefonischer Kontakt via Klinik: Ansprechpartner: Datum/ Zeit: Telefonnummer: Kardiogener Schock O Ja O Nein Patientenname: Geb.- Datum: Kostenträger: Größe cm: Gewicht kg: Diagnose/ stationär seit/ wichtige Informationen: Pulmo: Beatmung seit: FiO2 % Modus I:E pH paO2 kPa/mmHg kPa/mmHg Pmax mbar Leckage? O Ja O Nein paCO2 PEEP AF VT mbar Infiltrate Bauchlager./KLRT Tracheostomie O Ja O Nein HCO3- mmol/l O Ja O Nein BE paO2/FiO2 mmol/l Suprarenin Dobutamin Noradrenalin PDE-Hemmer Levosimendan µg/kg/min TTE/TEE LV-EF Rechtsherzbelastung Pulmonaler Hypertonus Intrakardiale Thromben O Ja O Nein Terminale Lungenerkrkg. Pneumonie Infektion Dialyse Diurese O Ja O Nein mmol/l mmol/l Na Harnstoff Creatinin Bilirubin gesamt Glucose O Ja O Nein O Ja O Nein /min ml Hämodynamik: Rhythmus HF RR ZVD HZV Organfunktion/Status Leberfunktionsstörung Aktive Blutung HIT II Malignom Immunsuppression Labor Hb Hk Thrombo. Leukozyten Laktat /min mm Hg mm Hg l/min O Ja O Nein O Ja O Nein O Ja O Nein O Ja O Nein O Ja O Nein O Ja O Nein µg/kg/min µg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min % O Ja O Nein O Ja O Nein O Ja O Nein Isolationspflichtig Neurolog. Status: O Ja O Nein ng/ml mmol/l PCT CRP ASAT INR Quick Computertomographie O Ja O Nein Doppler femorale Gefäße O Ja O Nein Gefäß frei ? V. jug. int. V. subcl. V. fem. A. fem. O re O li Gefäßprothesen Thoraxdrainagen O Ja O Nein O Ja O Nein O Ja O Nein O Ja O Nein ml/h Datum: mmol/l l/l Gpt/l Gpt/l Diagnostik: Röntgen-Thorax: Gefäßstatus Zugänge Arterie ZVK Port O Ja O Nein O Ja O Nein Dialysekath. O Ja O Nein mmol/l µmol/l µmol/l O re O li mg/l µmol/l*s % O Ja O Nein O re O li O re O li Bemerkungen: Unterschrift / Stempel Datei: UKH_Formular_Abfragebogen_ECMO-HELP.xlsx Version: 06.2014 HELP Hallesches Ecmo Life-support Programm Abfragebogen: Patienten zur ECMO Implantation aus externen Krankenhäusern Seite 2 Bitte alle Werte und Daten eintragen, die aus dem vorherigen Abfragebogen nicht ersichtlich werden. Die Beatmungs-/Kreislauf- und Laborparameter, sowie Katecholamindosierungen beziehen sich auf den Zeitpunkt vor ECMO Implantation. Einweisende Klinik: In Klinik seit: Transportmittel: Zeit (Rücktransport): O Auto O Hubschrauber O Herz O Lunge Grund / Indikation für ECMO: O HI O MI O Lungenembolie O COPD O Influenza O Pneumonie O Sonstiges: ____________________________________________ Pulmo: Intensivbeatmung seit: Pmax / Ppeak mbar paO2 PEEP mbar paCO2 AF Compliance Labor: pH art. Hk Thrombozyten Leukozyten Urinmenge (24h) /min FiO2 O weiblich Gewicht kg: Röntgen-Thorax: verschattete Quadranten: O1 O2 O3 /min kPa/mmHg kPa/mmHg RR mm Hg % MAP Vorher CPR: O Ja O Nein mm Hg °C Neurologischer Status: Natrium Kalium Gpt/l Kreatinin Gpt/l Bilirubin gesamt ml Laktat O4 Kreislauf: HF Temp l / bar paO2/FiO2 Katecholamine: Dobutamin Adrenalin Noradrenalin Patientenname: Geb.- Datum: Geschlecht O männlich Größe cm: mmol/l mmol/l GCS gesamt: µmol/l µmol/l mmol/l Implantation: µg/kg/min Zeit (Anruf HELP - ECMO Implantation): µg/kg/min Zeit (ECMO Implantation): µg/kg/min Zeit (Anruf HELP - Patient mit ECMO im UKH): Komplikationen während d. Transportes: O Ja O Nein Oxygenator-Wechsel Pumpen-Wechsel O Ja O Nein Kanülendislokation O Ja O Nein Kompletter Stillstand O Ja O Nein Bemerkungen: Unterschrift / Stempel Datei: UKH_Formular_Abfragebogen_ECMO-HELP.xlsx erstellt durch: Prof. Dr. C. Raspé, F. Rückert Motorik: Augenöffnen: Antwort:
