Trotz einer Unverträglichkeit beschwerdefrei leben
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Schweizerische Brotinformation SBI Postfach 7957 3001 Bern Tel.+41 (0)31 385 72 79 Fax+41 (0)31 385 72 75 [email protected] www.schweizerbrot.ch www.painsuisse.ch www.panesvizzero.ch FACHBERICHT SCHWEIZER BROT TROTZ EINER UNVERTRÄGLICHKEIT BESCHWERDEFREI LEBEN Was man heute über Zöliakie, Weizenallergie und Glutensensitivität weiss. Dr. sc. nat. Stephanie Baumgartner Perren, Ernährungswissenschaftlerin, infood GmbH, Brugg Getreide und Brot sind Grundnahrungsmittel in der europäischen Esskultur und werden entsprechend regelmässig konsumiert. Für einen kleinen Teil der Bevölkerung sind Getreideprodukte aber unverträglich. Drei getreide- bzw. glutenabhängige Erkrankungen sind bekannt: Zöliakie, Weizenallergie und Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität. Eine saubere Abklärung lohnt sich, damit kein so wertvolles Lebensmittel wie Brot aus dem Menüplan gestrichen wird. Ein freiwilliger Verzicht auf Getreide und Brot ist kontraproduktiv. Der überwiegende Teil der Menschen darf Brot und andere Getreideprodukte regelmässig und entsprechend der Lebensmittelpyramide konsumieren, denn nur ein kleiner Teil der Bevölkerung hat nach dem Genuss dieser Grundnahrungsmittel Verdauungsprobleme. Die Betroffenen brauchen, nach einer medizinischen Abklärung mit gewissenhafter Diagnosestellung, Betreuung durch Ernährungsfachleute. Die beiden gluten- bzw. weizenabhängigen Erkrankungen Zöliakie und Weizenallergie sind gut definiert. Dagegen ist die Glutensensitivität (neu Weizensensitivität genannt) eine sogenannte Ausschlussdiagnose: Ist es nichts anderes, so ist es das. Die Ernährungsberatung ist deshalb so wichtig, weil durch die Einschränkung von glutenhaltigen Getreidesorten und somit von so beliebten Speisen wie herkömmlichem Brot, Teigwaren und Pizza wichtige Nährstoffe, z.B. Vitamine, reduziert werden. Diese müssen in der Menüplanung speziell beachtet und durch andere Lebensmittelgruppen zugeführt werden. Echte Unverträglichkeiten sind selten In der, im April 2014 veröffentlichten, interdisziplinären Leitlinie «Zöliakie, Weizenallergie und Weizensensitivität» wird festgehalten, dass maximal 5% der Bevölkerung in der Schweiz an einer weizen- oder glutenabhängigen Erkrankung leiden. Von diesen wurde insbesondere die Zöliakie in den letzten Jahren vermehrt beachtet und studiert, sodass heute die Therapie-Empfehlungen eine hohe wissenschaftliche Evidenz haben. Die Evidenz zur Weizenallergie und zur Gluten- oder Weizensensitivität wird als weniger hoch eingeschätzt. Insbesondere fehlen zur Glutensensitivität klare international akzeptierte Definitionen, sodass häufig lediglich Expertenmeinungen Grundlage für die Empfehlungen sind. So ist auch die Einteilung der weizen- oder glutenabhängigen Erkrankungen noch nicht einheitlich. 1 Schweizerische Brotinformation SBI Postfach 7957 3001 Bern Tel.+41 (0)31 385 72 79 Fax+41 (0)31 385 72 75 [email protected] www.schweizerbrot.ch www.painsuisse.ch www.panesvizzero.ch ÜBERSICHT GLUTEN- ODER WEIZENABHÄNGIGE ERKRANKUNGEN Mechanismus Nachweis Autoimmun – Zöliakie spez. IgA-Antikörper – Zottenatrophie Allergisch – Weizenallergie spez. IgEAntikörper keine für Zöliakie oder Weizenallergie typischen Laborwerte – positiver Haut-Pricktest mit Weizen Erkrankung Häufigkeit Zöliakie ca. 1% der Bevölkerung Weizenallergie max. 0,5% der Bevölkerung Gluten- oder Weizensensitivität 2–3% der Bevölkerung Seltenere Formen: Dermatitis herpetiformis (Bläschen auf der Haut) Glutenataxie (neurologische Störungen) Organ, Symptom Klassische Zöliakie Verdauungssystem Durchfall Symptomatische Zöliakie Ganzer Körper Müdigkeit, Nervosität, schmerzende Knochen, trockene Haut, Blutarmut Subklinische Zöliakie praktisch symptomfrei Mund, Nase, Rachen, Augen Schwellung, Jucken oder Kratzgefühl Verdauungssystem Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Blähungen, Darmträgheit und Durchfall Verdauungssystem Krämpfe, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, Durchfall Haut Rötung, Juckreiz, Ekzem Atemwege Husten, Atemnot, Bäckerasthma Zöliakie Die Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung, die bei genetisch vorbelasteten Personen durch den Konsum von Gluten hervorgerufen wird. Rund 1% der Menschen in der Schweiz ist von Zöliakie betroffen, leider wissen einige Betroffene nichts von ihrer Erkrankung, da die Symptome gelegentlich nicht den Verdauungstrakt beeinflussen oder nicht eindeutig sind. Es muss weiterhin von einer relevanten Anzahl erkrankter, nicht diagnostizierter Personen ausgegangen werden. Gluten ist der Sammelbegriff für ein Gemisch aus Eiweissen (siehe Fachbericht «Wissenswertes über Gluten: wie es entsteht und was es bewirkt»), die in Getreide vorkommen. Die Zöliakie auslösende Glutenfraktion der 2 Schweizerische Brotinformation SBI Postfach 7957 3001 Bern Tel.+41 (0)31 385 72 79 Fax+41 (0)31 385 72 75 [email protected] www.schweizerbrot.ch www.painsuisse.ch www.panesvizzero.ch Prolamine ist je nach Getreide unterschiedlich: Gliadin im Weizen und Dinkel, Secalin im Roggen und Hordein in Gerste. Den Prolaminen von Weizen, Roggen und Gerste gemeinsam ist der hohe Anteil an den Aminosäuren Prolin und Glutamin. Bruchstücke der Prolamine, die Oligopeptide mit Prolin, werden aufgrund fehlender, abbauender Peptidasen im menschlichen Darm nicht vollständig gespalten und gelangen in die Darmschleimhaut. Dort können sie an das Lymphocyten-Antigen HLA-DQ2 oder HLA-DQ8 der Darmzellen andocken und die Autoimmunreaktion auslösen. Die chronische Entzündung der Schleimhaut des Dünndarms führt zum Abbau der Darmzotten und löst Durchfall, Blähungen und Verstopfung aus. Die Schädigung der Dünndarmschleimhaut vermindert zudem deren Fähigkeit, Nährstoffe aufzunehmen. Eine symptomatische Zöliakie wird deshalb häufig von einem Vitaminoder Eisenmangel begleitet und erst deshalb erkannt. Der Ausbruch der Erkrankung erfolgt Wochen bis Jahre nach dem ersten Glutenkonsum. Neben der Belastung mit Gluten spielen Genetik, Darmflora und Umweltfaktoren eine Rolle beim Ausbruch der Krankheit. Die Diagnose Zöliakie wird aufgrund einer Darmbiopsie und spezifischer Laborwerte (Gewebs-Transglutaminase IgA oder Endomysium und deamidiertes Gliadin IgA, bei IgA-Mangel IgG) gestellt. Ergänzend kann in speziellen Fällen die Genetik für eine HLA-DQ2- oder HLA-DQ8-induzierte T-ZellAktivierung nachgewiesen werden. Die Therapie der Zöliakie besteht im Verzicht auf die glutenhaltigen Getreide Weizen, Roggen, Gerste, (Ur-)Dinkel, Grünkern, Emmer, Kamut, Einkorn und Triticale. Zudem wird auf handelsüblichen Hafer verzichtet, da er häufig einen kleinen Anteil glutenhaltige Getreide enthält. Diese recht einschneidende Diät sollte nach einer entsprechenden Diagnose konsequent befolgt werden. Die ersten Schritte werden in einer Ernährungsberatung erarbeitet. Sehr hilfreiche Unterstützung erhalten Betroffene von der Patientenorganisation IG Zöliakie: wenn es um die Verpflegung in Restaurants und während der Auslandferien geht oder wenn Fragen zum einwandfreien Verstehen der Zutatenliste auftauchen. Die IG Zöliakie wacht auch über die korrekte Verwendung des Glutenfrei-Symbols (durchgestrichene Ähre im Kreis) und vermittelt Adressen von Bäckern, die sich auf glutenfreie Backwaren spezialisiert haben. Denn auch aus Reis, Mais, Buchweizen, Kartoffeln und anderen glutenfreien Mehlen lassen sich Brote backen. Dabei wird das strukturgebende Gluten durch glutenfreie Bindemittel, z.B. Guarkernmehl und Johannisbrotkernmehl, ersetzt. Neben der intensiven Schulung der Mitarbeiter ist für den Bäcker die strikte Trennung der glutenhaltigen und glutenfreien Rohstoffe und Endprodukte herausfordernd. Separate Produktionsräume sind die beste Lösung, auch möglich ist die Produktion in klar abgegrenzten Zeitfenstern, die mit einer strengen Reinigung beginnen. So kann der Grenzwert von 20 mg Gluten pro 1 kg Brot bzw. 1 mg Gliadin pro 100 g Trockenmasse eingehalten werden. 3 Schweizerische Brotinformation SBI Postfach 7957 3001 Bern Tel.+41 (0)31 385 72 79 Fax+41 (0)31 385 72 75 [email protected] www.schweizerbrot.ch www.painsuisse.ch www.panesvizzero.ch Weizenallergie Die Weizenallergie ist eine klassische Abwehrreaktion des Immunsystems gegen ein Nahrungseiweiss. 0,1–0,5% der Menschen in der Schweiz reagieren auf den Konsum von Weizeneiweiss mit Symptomen einer Allergie, wobei unterschiedliche Organe betroffen sein können. Im Unterschied zur Zöliakie treten hier IgE-vermittelte und/oder T-Zell-vermittelte Reaktionen gegen verschiedene Weizenproteine auf. Es wurden schon IgE-Antikörper gegen Gliadine (insbesondere Omega-5-Gliadine), Weizenalbumin und -globulin sowie einen alpha-Amylase-Inhibitor und kleinere Schwefel enthaltende Proteine identifiziert. Je nach Allergen und Immunmechanismus wird zwischen Sofortreaktionen v. a. an der Haut und den Atemwegen und verzögert auftretenden, verdauungsbezogenen Formen der Weizenallergie unterschieden. Auch das Bäckerasthma ist eine Erscheinungsform der Weizenallergie. Eine Sonderform ist die WDEIA, der weizenabhängige, anstrengungsinduzierte allergische Schock, der auftritt, wenn der Verzehr von Weizen mit körperlicher Anstrengung zusammentrifft. Diagnostiziert wird die Weizenallergie über das IgE-Blutbild und mit dem Haut-Pricktest und allenfalls Provokationen. Hilfreiche Materialien und viele gute Tipps erhalten Menschen mit Allergien von «aha!», dem Allergiezentrum Schweiz, das zudem Schulungen z.B. für die Hautpflege anbietet. Auch wenn in verschiedenen Getreidesorten ähnliche Eiweisse vorkommen, eine glutenfreie Diät ist normalerweise nicht notwendig. Für den Weizenallergiker reicht es, Weizen aus der Ernährung wegzulassen. Er geniesst reine Roggenbrote und glutenfreie Brote. Der Roggenallergiker dagegen lässt Roggen links liegen und greift zum reinen Weizenbrot. Je nach Ausprägung der Allergie schätzen beide Brote aus Dinkelmehl. Gluten- oder Weizensensitivität In den Jahren 2011 und 2012 definierten internationale Experten die Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (Glutensensitivität). Bei davon Betroffenen treten, trotz sicherem Ausschluss einer Zöliakie und einer Weizenallergie, Stunden bis Tage nach dem Konsum glutenhaltiger Speisen oder Getränke zöliakieähnliche Symptome im Magen-DarmTrakt auf und bessern sich wieder nach dem Verzicht auf glutenhaltige Lebensmittel. Zurzeit wird vermutet, dass 2–3% der Bevölkerung in der Schweiz betroffen sein könnten, wovon einige allenfalls fälschlicherweise eine andere Diagnose (z.B. Reizdarm/IBS) erhielten. Es ist unklar, ob speziell der Ausschluss von Gluten oder der Ausschluss von anderen Weizen- oder Getreidebestandteilen zur Verbesserung der Symptome von Glutensensitivität führt. Deshalb schlagen deutsche Mediziner vor, dieses Krankheitsbild «Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität» (Weizensensitivität) zu nennen. Betroffene halten für einige Wochen eine glutenfreie Ernährung ein und können nach der Besserung der Symptome mit dem Austesten beginnen. Ziel ist es, den individuellen Schwellenwert für die verschiedenen Getreide Weizen, Roggen und Dinkel zu ermitteln. Es ist also keine strikt glutenfreie Ernährung zwingend. Der Mechanismus dieser unscharf definierten Erkrankung ist noch nicht bekannt, sicher ist einzig, dass es sich nicht um eine autoimmune oder allergische Erkrankung handelt. Die in Getreiden vorhandenen alpha-AmylaseTrypsin-Inhibitoren (ATI) werden als mögliche Verursacher erforscht. Alternativ werden auch FODMAP als Auslöser diskutiert. Diese durch Darmbakterien «fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole» passieren den Dünndarm weitgehend unverdaut und sind osmotisch aktiv, sie ziehen Wasser in den Darm. Dazu gehören z.B. Galacto- und Fructooligosaccharide sowie Fruktose und Sorbit in grösseren Mengen. Keine dieser Hypothesen ist schlüssig bewiesen. Es ist zu hoffen, dass dieses Krankheitsbild in naher Zukunft noch besser charakterisiert werden wird, sodass eine gezielte Therapie entwickelt werden kann. Dabei braucht es eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Medizin, Agronomie und Ernährungswissenschaft, um das Geschehen zu verstehen. Viele der heute diskutierten Hypothesen sind aus der einen oder anderen professionellen Sicht von vorneherein gehaltlos, z.B. die Aussage, dass neue Weizensorten «aggressivere» Eiweisse in «zu hoher Menge» bilden würden. Da in der Schweiz nie mithilfe der Gentechnik gezüchtet wurde, enthält Schweizer Weizen seit Beginn der Züchtung dieselben Eiweisse in vergleichbarer Menge. 4 Schweizerische Brotinformation SBI Postfach 7957 3001 Bern Tel.+41 (0)31 385 72 79 Fax+41 (0)31 385 72 75 [email protected] www.schweizerbrot.ch www.painsuisse.ch www.panesvizzero.ch EIN FREIWILLIGER VERZICHT AUF GETREIDE UND BROT IST KONTRAPRODUKTIV «Glutenfrei essen» ist zu einem populären Trend geworden, denn es bringt neue Geschmäcker und unbekanntere Getreide wie Buchweizen, Hirse oder Amaranth auf den Menüplan. Andererseits handelt es sich um eine einschränkende Diät, die Brot, Teigwaren, Pizza und sehr viele traditionelle Gerichte verbietet. Dies tagein, tagaus einhalten zu müssen, kann die Lebensqualität beeinträchtigen. Für Ernährungsfachleute ist es daher irritierend, zu beobachten, dass freiwillig auf beliebte, gut bekannte Speisen verzichtet wird. Es gibt für die Allgemeinbevölkerung keinen Grund für eine glutenfreie Diät, sie bringt keine Vorteile. Wenn tatsächlich Beschwerden auftreten, muss dringend von einer versuchsweisen glutenfreien Kost abgeraten werden. Nach 3–6 Monaten glutenfreier Diät kann eine Zöliakie nicht mehr sauber nachgewiesen werden. Zudem gibt es einige Hinweise, dass eine glutenfreie Ernährung einen gegenteiligen Effekt auf die Darmgesundheit bei Personen ohne Zöliakie oder Glutensensitivität haben kann. Quellenhinweise und weiterführende Literatur • Fasano A et al (2015) «Non-celiac Gluten Sensitivity». 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