• Xavier K., ein 56-jähriger Portugiese, ist „neu“ in Deutschland. Er

•  Xavier K., ein 56-jähriger Portugiese, ist „neu“ in
Deutschland. Er ist vor 6 Monaten zu seiner bei Frankfurt
lebenden Tochter gezogen, nachdem er in Portugal seine
Arbeit als Bauarbeiter verloren hat; nach drei Jahren Suche
hat er die Hoffnung auf eine neue Stelle aufgegeben und
kümmert sich jetzt hauptberuflich um den Enkel.
•  Xavier bekommt in den letzten Monaten zunehmend
Atemnot, wenn er mit dem jetzt 5-jährigen Enkel Roberto
spielt.
•  Xavier hat 25 Jahre in Portugal (in Porto) auf Baustellen
gearbeitet; neben der staubigen Arbeit musste er auch bei
Renovierungsarbeiten mit „Altlasten“ arbeiten, gelegentlich
hat er auch mit Pestiziden und Fungiziden arbeiten müssen.
Er hat immer gerne Wein getrunken, und hat über viele
Jahre etwa einen Liter guten Wein pro Tag konsumiert.
Drogen hat er nie genommen, Xavier hat auch nicht
geraucht.
•  Auf Nachfragen des Hausarztes verneint er Fieber,
Nachtschweiß oder Schüttelfrost, Brustschmerzen, blutiges
Sekret beim Husten oder Risikofaktoren für eine HIVInfektion.
•  Bei der körperlichen Untersuchung durch den
Hausarzt ist der Allgemeinzustand (AZ) reduziert,
die Haut intensiv gebräunt.
•  Xavier wiegt 49 kg bei 1,72 m Größe (BMI 16,6 kg/
m2), die Herzfrequenz ist 80/min, der Blutdruck 105 /
70 mm Hg, die Atemfrequenz 18 / min.
•  Bei der Auskultation des Thorax sind die Herztöne
klar, am linken Sternumrand hört der Hausarzt ein
2/6 Holosystolikum. Über den Unterlappen sind die
Atemgeräusche vermindert. Im rechten Mittellappen
ist feines Entfaltungsknistern zu hören.
•  Die weitere körperliche Untersuchung ist unauffällig.
•  Xavier wird zur weiteren Diagnostik in die nahe
gelegene Lungenklinik eingewiesen.
•  Bei der Aufnahme in der Klinik durch die PJ-lerin Miriam
werden ein EKG und ein Röntgen-Thorax angefertigt.
Während das EKG im wesentlichen unauffällig ist und keine
Hinweise auf eine Druck- oder Volumenbelastung des
Herzens zeigt, ist der Röntgen-Thorax sehr auffällig:
•  Die linke Lunge ist verkleinert, mit einer ipsilateralen
Verschiebung des Mediastinums und der Trachea.
Ebenfalls links ist ein ausgeprägtes Lungenemphysem
erkennbar, mit Bronchiektasien und Kavitationen vor allem
im Oberlappen. Der Recessus ist stumpf, vereinbar mit
einer pleuralen Verdickung oder einem kleinen
Pleuraerguss.
•  Die rechte Lunge ist überbläht, mit multiplen kleinen,
teilweise konfluierenden Verschattungen im Unterlappen
und perihilär.
•  Die abgenommenen Laborwerte sind
weitgehend normal, nur Cholesterin ist mit
245 mg/dl erhöht.
•  Xavier wird am nächsten Tag Sputum
abgenommen, in dem beim Direktpräparat
einige Säure-feste Stäbchen sichtbar sind.
•  Der zwei Tage später abgelesene Tuberkulintest
ist stark positiv, der Knoten hat einen
Durchmesser von 22 mm (normal: <10). Die
ebenfalls mittlerweile durchgeführten Tests auf
HIV und Candida sind dagegen negativ, so dass
Xavier mit dem Verdacht auf eine offene
Tuberkulose isoliert und mit einer
Viererkombination behandelt wird.
•  Unter Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und
Pyrazinamid bessert sich der Husten etwas,
Xavier bleibt fieberfrei. Nachdem zwei Wochen
später das Sputum mehrfach frei von
Mykobakterien ist, wird Xavier mit einer
bestehenden Vierermedikation entlassen. In den
nächsten Wochen beginnt er auch, wieder etwas
Gewicht zuzunehmen.
•  Drei Monate nach der Tbc-Diagnose wird
der Husten wieder stärker, mit etwas klarem
Auswurf. Auch unter leitliniengerechter
weiterer Tbc-Therapie verschlechtert sich
Xaviers Zustand, Husten,
Belastungsdyspnoe und Appetitlosigkeit
sind stärker als vorher. Xavier wird wieder
stationär eingewiesen. Jetzt sind eine
Tachykardie von 108/min, eine tief stehende
Leber (3 cm unter dem Rippenbogen, 5 cm
Größe gesamt), und ein starker auffälliges
Röntgenbild der Lunge dazugekommen:
•  Bei der Aufnahme ist die Vitalkapazität auf 40%
der Norm vermindert, die FEV1 dagegen ist
normal. Der Sauerstoff-Partialdruck unter
Raumluft ist 38 mm Hg, mit reinem Sauerstoff
steigt er auf 73 mm Hg.
•  Xaviers Zustand bessert sich trotz intensiver
Therapie nicht, auch mit Erythromycin und
Ampicillin-Sulbactam nehmen die Lungeninfiltrate
zu. Während des vierten Tages sinkt der Blutdruck
auf 74 / 45 mm Hg, Xavier wird auf die
Intensivstation verlegt, wo er am folgenden Tag im
Herz-Kreislaufversagen stirbt.
•  Bei Xavier wird die Grundkrankheit und die
Todesursache durch eine Autopsie gesucht.
Hierbei ist die linke Lunge insgesamt
vergrößert:
•  Histologisch findet sich kein Hinweis auf Erreger oder auf
eine entzündliche Reaktion. Dafür sind die Alveolen und
Bronchien dicht ausgekleidet mit säulenförmig
angeordneten Zellen, die einen großen Kern und ein
granuläres Zytoplasma haben: