Vortrag Professor Dr. Pohl

Psychische und emotionale
Folgen der GBS-Erkrankung
Die unterschätzte Seite des GBS
Helios Klink Schloss Pulsnitz
Chefarzt Prof. Dr. med. habil. Marcus Pohl
Agenda
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Einleitung
Psychische Symptome bei GBS
Oneiroid-Syndrom
Ursachen
Differentialdiagnose
Verlauf
Zusammenfassung
HELIOS Klinik Schloss Pulsnitz
Welcher GBS-Patient bekommt psychische Symptome?
1. potentiell alle
2. Das Risiko steigt exponentiell mit dem Ausmaß und Grad der Lähmungen. Am
höchsten ist das Risiko bei beatmungspflichtigen Patienten mit
Hirnnervenbeteiligung (Miller-Fisher-Variante).
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Psychische Situation des intensivbehandelten
hochgradig gelähmten Patienten mit akutem GBS
•
Erzwungene Abhängigkeit und Regression
•
Veränderungen des Körpererlebens durch Störungen der Oberflächen- und
Tiefensensibilität und/oder Ataxie
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Verlust der Bewegungs- und Handlungsdimension bei erhaltener
Wahrnehmungs- und Denkfähigkeit
•
Einschränkung bzw. Verlust der symbolischen Kommunikation durch
Hirnnervenausfälle und/oder maschinell Beatmung
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Weiß, H. Fortschr Neurol Psychiatr. 1991 Apr;59(4):134-40
Psychische Symptome bei GBS
1.
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in der Akutphase (auf der Intensivstation)
Angst bis Panik (ständige Nahtoderfahrung)
Verwirrtheit (sog. Hirnorganisches Psychosyndrom mit Fehlhandlungen)
Halluzinationen (optisch, akustisch, taktil)
Depression, mit Suizidgedanken („ich halte es nicht mehr aus“)
Tagträume (Oneiroide)
Alpträume im Schlaf
Ein- und Durchschlafstörungen
erhöhte Schreckhaftigkeit
Konzentrationsschwierigkeiten
Schmerzen
• mehr als 2/3 aller GBS-Patienten in der akuten Phase*
• und weitere…
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*Ruts et al. Neurology 2010; 75: 1439-47
Psychische Symptome bei GBS
2. in der postakuten Phase (auf Normalstation / in der Rehabilitation)
• wie in der Akutphase (besonders, wenn noch beatmet)
• jetzt eher positive Grundstimmung:
• „das Gefühl dem Tod von der Schippe gesprungen zu sein“
• „schlimmer ganz nicht werden“
• „es geht voran“
• erneuter Übergang in eine Depression möglich, wenn es nicht „vorangeht“
• mitunter wie in der chronischen Phase
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Psychische Symptome bei GBS
3.
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in der chronischen Phase (zu Hause)
Depression
Anpassungsstörung mit all den Symptomen
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• Nachhallerinnerungen, Flashbacks, Träume oder Albträume
• teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an einige wichtige Aspekte des belastenden Erlebnisses zu erinnern oder
• anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung
• Angsterkrankung
• Fehlende Akzeptanz des Lebens mit Behinderung: „mir müsste es eigentlich gut
gehen“
• Schmerzen
• knapp 40% der GBS-Patienten in der chronischen Phase*
• Fatigue-Syndrom
• außerordentliche Müdigkeit, mangelnde Energiereserven oder ein massiv erhöhtes Ruhebedürfnis, das absolut
unverhältnismäßig zu vorangegangenen Aktivitätsänderungen ist
*Ruts et al. Neurology 2010; 75: 1439-47
• auch in ausgeprägter Form sehr häufig bis 80 % der Patienten mit GBS**
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**Merkies et al. Neurology 1999; 53: 1648-54
Häufigkeit von psychischen und emotionalen
Symptomen bei intensivpflichtigen GBS-Patienten
1. Angst
82%
2. Depressive Episode
67%
3. Kurze psychotische Episoden
25%
4. Oneiroid Syndrom
14%
Den Verlust der Kommunikation schätzten die Patienten als am schwersten
auszuhalten ein.
90% der Patienten empfanden regelmäßige Besuche der Angehörigen als am
hilfreichsten.
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Weiss et al. Eur Neurol 2002; 47: 74-78
Risiko- und Schutzfaktoren psychischer Folgen beim
GBS?
1. Risikofaktoren vor der Erkrankung
• bestehende Depression
• bestrafender Erziehungsstil in der Erziehung
• instabile Familiensituation
2. Risikofaktoren nach der Akutbehandlung
• fehlende soziale Unterstützung (alleine lebend, Entlassung in Pflegeheim, etc.)
• weitere Schicksalsschläge
3. Schutzfaktoren vor der Erkrankung
• enge Beziehung
• hohe Schulbildung
• hoher sozioökonomischer Status
4. Schutzfaktoren nach der Akutbehandlung
• Soziale Unterstützung
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Weiss et al. Eur Neurol 2002; 47: 74-78
Das Oneiroid-Syndrom
1.
Oneiroide sind komplexe Träume, bei denen der Erlebende sich als wach empfindet und die er auch im
Nachhinein nicht vom Wachzustand unterscheiden kann.
2.
Von Oneiroiden spricht man, wenn Personen bei unauffälligem neurophysiologischem Befund nicht auf
Ansprache reagieren.
3.
Oneiros =„Traum“. Die Endsilbe -id ändert die Bedeutung des Wortes zu „wie ein Traum“
4.
Der Erlebende nimmt während des oneiroiden Erlebens nicht die Außenwelt, sondern ein
Traumgeschehen wahr, an dem er aktiv oder passiv teilnimmt und das für ihn in seiner Geschlossenheit
den Charakter einer „anderen Welt“ bekommt. Er nimmt das eigene Ich nahezu normal wahr, ist wach,
kann sich ungewöhnlich deutlich und genau daran erinnern, kann das Erlebnis aber meist nicht steuern.
Die Bilder der Oneiroide haben intensive Farben.
5.
Meist sind die erlebten Szenen bedrohlich und spiegeln das völlige Ausgeliefertsein an die Krankheit,
die Umwelt und den bedrohlich nahen Tod wider. Sie gehen überwiegend mit negativen, oft angstvollen
Gefühlen einher. Die drei dominierenden Themen sind dabei: Gefangener zu sein, etwas Falsches
getan zu haben, um die Gefangenschaft zu rechtfertigen, und das Thema Tod. Immer wieder scheint
auch traumhaft verkleidet die eigene Biographie durch. Dabei werden oft dramatische Erinnerungen, die
aber mit der Realität keinen Zusammenhang besitzen, berichtet.
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https://de.wikipedia.org/wiki/Oneiroid-Syndrom
Das Oneiroid-Syndrom
Beispiele
• „In einem ersten noch auf der Intensivstation stattfindenden Gespräch wurde deutlich, dass Herr S. so
gut wie keine Erinnerung an die konkreten Geschehnisse auf der Intensivstation während der
Beatmungszeit besaß. Stattdessen schilderte er, immer wieder von heftigem Weinen unterbrochen,
großenteils dramatische Ereignisfolgen, die im Modus unbezweifelbarer Erlebniswirklichkeit erfahren
wurden. Er betonte mehrfach, dass die geschilderten Erfahrungen nicht dem üblichen Traumerleben
vergleichbar seien. Ungeachtet der Dramatik der Erfahrungen habe er alles wie sonst im Alltag erlebt.
Herr S. erzählte, er habe miterlebt, wie ihm freundschaftlich verbundene Nachbarn von
vagabundierenden Soldaten in ihrem eigenen Haus erschossen worden seien. Erst seine Frau kann ihn
bei einem Besuch davon überzeugen, dass diese Nachbarn noch leben und alles ein schrecklicher
Alptraum war.“
• Eine andere Erkrankte glaubte, den Tod des Sohnes erlebt zu haben, und begrüßte ihn, als er sie im
Krankenhaus besuchte, mit ungläubigem Erstaunen: „Du lebst ja noch!“
Aufgrund der Realitätsnähe der Erlebnisse dauert es einige Zeit, bis die Betroffenen sich von der Irrealität
der Erlebnisse überzeugen lassen.
Die komplexen halluzinatorischen Perioden werden erklärt als ein Versuch, mit dem Verlust der Mobilität
und den generellen Entbehrungen (motorisch, sensibel und sozial) fertig zu werden.*
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https://de.wikipedia.org/wiki/Oneiroid-Syndrom
*Weiss et al. Eur Neurol 2002; 47: 74-78
Differentialdiagnose des Oneiroid-Syndroms
1. Delirium
• Definition (DSM V):
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Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
Veränderungen der kognitiven Funktionen (u.a. Gedächtnis, Orientierung)
Akuter Beginn
fluktuierender Verlauf
• nur 2% Alkoholentzugsdelir, 98% andere Ursachen!
2. Bewusstseins-Störung anderer Ursache
3. Vigilanz-Störungen anderer Ursachen
4. bekannte psychische Störung
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Psychische Symptome bei Patienten auf Normal- und
Intensivstation
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Mögliche Entstehung des Oneiroid Syndroms
Rink et al. J Neurol Sci. 2017; 372: 318-323
X
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Weiß, H. Fortschr Neurol Psychiatr. 1991 Apr;59(4):134-40
Mögliche Ursachen psychischer Folgen
1. Reaktiv
2. Antikörper1
• To cause neuropsychiatric symptoms in these patients, one would assume that pathogenic antibodies are also generated
in the CSF compartment.
• Alternatively, serum antibodies could cross the blood-brain barrier to reach their targets, a concept that is supported by
the finding of more frequent psychosis in GBS patients who experience more severe disease, mechanical ventilation,
higher CSF protein concentration and blood-brain barrier dysfunction.
3. Autonome Dysfunktion2
4. Schwerer Verlauf (axonaler Typ des GBS)2
5. Reduktion der Hypocretin-I-Transmission2
6. Oneiroide durch Störungen der REM-Schlafphasen2
7.
Begleitsepsis3
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1Rink
et al. J Neurol Sci. 2017; 372: 318-23
2Cochen
et al. Brain 2005; 128: 2535-45
3Wintermann
et al. Crit Care Med 2015; 43:1213-22
Verlauf psychischer Symptome
• 110 bei Aufnahme
beatmete Patienten
• Ø 52 Monate nach
Beginn
(keine Probleme)
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aus Witsch et al. J Neurol 2013; 260: 1367-74
Verlauf psychischer Symptome
1.
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•
•
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Sehr unterschiedlich
Schmerz:
oft anhalten (sehr unterschiedlich)
Depression: abhängig vom funktionellen Verlauf
Fatigue:
wenn anhaltend, dann meist chronisch
Oneiroide:
treten nach dem Intensivaufenthalt meist nicht mehr auf, halten
aber lange nach
• Angst:
unterschiedlich (Ängste verschwinden ganz bis Ausbildung einer
manifesten Angsterkrankung)
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Zusammenfassung
• Psychische und emotionale Symptome sind sehr häufig bei schweren
Verläufen von GBS
• Auch psychische Folgen sind sehr relevant für die Patienten im Langzeitverlauf
• Entscheidender Schutzfaktoren vor psychischen Folgen ist die soziale
Unterstützung (besonders der Partner).
• Die Ursachen psychiatrischer Symptome (Halluzinationen) sind vermutlich
multifaktoriell.
• Das Oneiroid-Syndrom kann für die Patienten sehr quälend sein.
• Die psychischen Folgen können beim GBS langfristig die Lebensqualität
beeinträchtigen.
• Die Aufklärung der Patienten und Angehörigen über psychischen Symptome
gehören in die Alltagsroutine beim schweren GBS.
HELIOS Klinik Schloss Pulsnitz
Vielen Dank!
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