aktueller Stellenwert in der Intensivmedizin PDF 1695056 Dr. K
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Procalcitonin und andere „Infektparameter“ Stellenwert in der Intensivmedizin Katia Boggian Leitende Ärztin Infektiologie ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen „Infektparameter“ • Infektparameter: impliziert, dass ein Infekt vorliegt! • Es gibt keine Infektparameter • Wir sollten von Entzündungsparameter oder auch Biomarker sprechen und nicht von Infektparametern! ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Wozu dienen Biomarker • • • • • Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Biomarker für Sepsis > 150 als solche publiziert • • • • • Zytokine (IL-1, 2, 4, 6……, MIP-1, 2, MCP 1, 2, RANTES, TNF………) zelluläre Marker (CD 10, CD18, CD 25, CD 28 ………….) Receptoren (CCR-2, CCR-3, Fas receptor, IL2-Receptor, TLR 2, TLR 4, TREM-1) Gerinnungsfaktoren ( Antithrombin, aktivierte PTT, D-dimere, Fibrin, Protein C ……..) Endothelschadenmarker (Angiopoietin, Endothelial-leukocyte-adhesion-molecule ELAM-1, intracellular adhesion molecule ICAM-1, Neopterin…………………) • Vasodilatationsmarker (Adrenomedullin, Pro-adrenomedullin, ACE, C-type natriuretic peptide, Elastin, NO, Tetrahydrobiopterin…………) • Marker für Organdysfunktion ( ANP, BNP, Troponin, Surfactantprotein, Myokardial angiotensin, alpha Glutathione S-transferase……..) • Akutphasen-Proteine (CrP, ProCT, LBP, Ferritin, Serum Amyloid A, Coeruloplasmin…) • Andere ( Lactoferrin, Matrix-metalloproteinase, Caspase-1, Lactat, HSP-70, 72, IP-10……..) Pierrakos and Vincent Crit Care 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Vergleich Biomarker für .... • ......Myokardinfarkt nur 14 • ......Alzheimer nur 8 • Die hohe Zahl der Biomarker für Sepsis spiegelt die komplexe Pathophysiologie der Sepsis wieder! ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Pierrakos and Vincent Crit Care 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Biomarker für Sepsis • Nur 10 konnten Sepsis von SIRS unterscheiden • 5 hatten eine Sensitivität und Spezifizität über 90% – – – – – IL-12 Interferon-induziertes Protein IP-10 Gruppe II Phospholipase 2 ( PLA2-II) CD64 Neutrophile CD11b • 3 hatten eine hohen negativen prädiktiven Wert – – – PCT ( mit dem Cutoff bei 0.2) aPTT Fibrinabbauprodukte Es gibt keinen idealen Sepsis-Biomarker! Pierrakos and Vincent Crit Care 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Biomarker für Sepsis • • • • • Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Sepsis: Das Kontinuum • T>38 oder <36° • P > 90/min • AF >20/min • Lc > 12‘000 oder < 4‘000 oder > 10% Stäbe SIRS ausgelöst durch eine Infektion Sepsis mit Organversagen Refraktäre Hypotonie Chest 1992; 101:1644 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Sepsis: Das Kontinuum Bakteriämie Schwere Sepsis Infektion Trauma Pancreatitis SIRS Fungämie SEPSIS Verbrennung Andere Virämie Anderes ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Biomarker für Sepsis • • • • • Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Biomarker für Sepsis? 1. Diagnose früher stellen ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Biomarker für Sepsis? 1. Diagnose früher stellen Vor-Hosp ED Zeit Station ICU Organdysfunktion Prognose ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Zeit ist Leben Überlebenschance in den ersten 6h nimmt pro 1h Verzögerung der AB-Therapie um 7.6% ab! Kumar et al. Crit.Care Med 2006 (2150 patients) ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Delay in Diagnose Tag 1 Tag 2 Tag 3 Tag 4 Kulturen Gram Kultur positiv Gewebeschaden Spezies Antibiogramm (Antibiogramm) ? bakterielle Infektion Breitspektrum Antibiotikum SIRS Procalcitonin oder andere Marker ? ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Gezieltes Antibiotikum Neutrophile MIF PCT S-TREM1 suPAR CRP Verschiedene Marker Kofoed et al; Crit Care 2007 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Kofoed et al; Crit Care 2007 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Diagnose früher stellen? • Hilft das Procalcitonin ? ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Sepsis: Das Kontinuum Bakteriämie Schwere Sepsis Infektion Trauma Pancreatitis SIRS Fungämie SEPSIS Verbrennung Andere Virämie Anderes ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Procalcitonin • Der Marker für bakterielle Infektion ? • Besser als CrP ? • Der Sepsis Biomarker schlechthin? ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Klinischer Alltag • Fieber • Schüttelfrost • hoher V.a. Infektion • SIRS plus noch Zeichen von Organversagen oder persistierender Hypotonie ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Anmerkung der Firma ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Diagnose früher stellen ? • Alleine auf einem neg. PCT-Wert beruhend, wird man einem instabilen Patienten nicht die antibiotische Therapie vorenthalten! • PCT ist initial oft keine Hilfe Nein ! ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Sepsis: Das Kontinuum Bakteriämie Schwere Sepsis Infektion Trauma Pancreatitis SIRS Fungämie SEPSIS Verbrennung Andere Virämie Anderes ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Klinischer Alltag • Fieber • SIRS persistierend, trotz antibiotischer Therapie • keine weiteren offensichtlichen Zeichen auf Infekt ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Anmerkung der Firma ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Offene Fragen zum PCT • Welcher Cut Off , für welche Erkrankung – für resp. Infekte Cut-off definiert und bei anderen Infekten? ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Cut off Problem Sensitivität 10% Spezifität 100 % Sensitivität 50% Spezifität 85 % Sensitivität 97% Spezifität 6 % 0.006 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Sensitivität 100% Spezifität 0% Community versus Nosokomiale Infektionen Karlsson et al Crit Care 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen PCT Diagnose bei VAP PCT im Plasma PCT>0.1 PCT>0.3 PCT>0.5 94% Sensitivität 67% 54% PCT alveolär 8 % Spezifität 26% 39% Jung et al; Intensive Care Med 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Sepsis nach grosser OP Mokart et al; Br J Anaesth 2005 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Sepsis nach grosser OP Die Vortestwahrscheinlichkeit ist mit der Klinik eines SIRS deutlich erhöht, und somit erhöht sich Sensitivität und Spezifizität! Mokart et al; Br J Anaesth 2005 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Viszerale Chirurgie immer noch ein Infektfokus vorhanden? Novotny et al Surgery 2009 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Cut-off bei versch. Pathogenen Kim et al; Korean J Lab Med 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Cut-off bei versch. Pathogenen gramnegativ grampositiv Charles et al, BMC Infection 2008 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Offene Fragen zum PCT • Welcher Cut Off , für welche Erkrankung – für resp. Infekte Cut-off gut etabliert • Faktoren, welche PCT beeinflussen Geschlecht Trauma, OP, Verbrennungen also Gewebeschäden Niereninsuffizienz Mikrozirkulationsstörungen, kardiogener Schock, Hypothermie Tumoren,Lebermetastasen, Calcitoninproduzierende Tumoren Medikamentenallergie Alemtuzumab, GVHD, T-zell-bezogene immunmodulatorische Therapien, TNF-Blocker etc etc etc …. ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Niereninsuffizienz Pat.mit Niereninsuffizienz ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Beispiel Geschlecht Lanoix et al, Lupus 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Klinik versus PCT ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Klinik versus PCT Klinik +PCT Klinik ohne PCT Harbarth al; AmJRespirCritCareMed 2001 Jeon et al; J Korean Med Sci 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen ROC für versch.Parameter betreff.VAP Diagnose Endotrachealem Aspirat Jung et al; Intensive Care Med 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Clinical Pulmonary Infection Score Temperatur Leukozyten Trachealsekret PaO2/FiO2 Infiltrate Zunehmende Infiltrate Kultur Trachealsekret 36.5-38.4 0 38.5-38.9 1 >39 oder <36 2 4000-11‘000 0 <4000 oder >11‘000 1 >50% 1 Keines 0 Nicht purulent 1 Purulent 2 <240 und kein ARDS 2 Keine 0 Diffuse patchy 1 Lokalisiert 2 Nein 0 Ja 1 Keine oder wenige pathogene Keime 0 Mässig oder massenhaft 1 Gleiche Keime bereits im Grampräparat sichtbar 1 Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Pro-CT bei VAP Procalcitonin CrP CPIS CPIS + PCT Ramirez et al; EuRJ 2008 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen PCT und Diagnose • Kein sehr guter, alleiniger Diskriminator für Sepsis oder VAP oder sonstige nosokomiale Infekte • aber: Negativer prädiktiver Wert sehr hoch Wenn im klinischen Kontext, eine Infektion unwahrscheinlich erscheint, dann hilft das PCT beim Entscheid das AB zu stoppen ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Andere Biomarker CrP PCT sTREM-1 Gibot et al Ann Int Med 2004 Kofoed et al Crit Care 2007 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Diagnose Sepsis • Es gibt keinen zuverlässigen, einzelnen Marker für die Diagnose Sepsis • Diagnose setzt sich aus klinischen und laborchemischen Bausteinen zusammen ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Biomarker für Sepsis • • • • • Screening Diagnose Risikostratifizierung Monitoring Surrogatmarker für individuelles Outcome ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Therapiedauer verkürzen? • Hilft das Procalcitonin? ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Dauer der AB Therapie • Evidenz für Dauer – Nicht bei vielen Krankheitsbildern vorhanden – Generell meist empirisch festgelegt, und oft zu lange Behandlungdauer • Richtlinien – Es gibt welche, aber wir halten uns zu selten dran – Man könnte durch das Einhalten der Richtlinien ebenfalls AB sparen ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Zum Beispiel Cholecystitis • Indikation der AB nicht wirklich bewiesen – AB bei unkomplizierter Cholezystitis und <60 jährig braucht keine AB ( Kune et al, Med J Aust 1975) – Keine Korrelation zum Outcome und postoperativer antibiotischer Therapie. Die Autoren fordern Studien zu kürzerer AB Therapie nach Cholezystektomie (Kanafani et al, J Infect 2005) – Bei unkomplizierter Cholezystitis AB stopp 24-48h nach OP (Kanafani et al, J Infect 2005) ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Zum Beispiel bei VAP • frühere Guidelines 14-21 Tage – Staph.aureus 7-14 Tage – Pseudomonas 14 -21 Tage • Chastre et al; JAMA 2003 – 8 Tage meist genügend – Ausnahme: non-Fermenter ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Probleme der AB-Therapie • • • • • • Allergische Reaktionen Unverträglichkeiten, Toxizität Antibiotika-assozierte Kolitis Resistenzproblematik Risiko von Pilzinfektionen Kosten ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Kürzere AB Dauer mit PCT Wenn PCT >90% vom Ausgangswert gefallen, kann die antibiotische Therapie gestoppt werden Nobre et al, Am J Respir Crit Care Med 2008 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen PCT Guided VAP Tx PCT guided group Control group Muscedere et al, J Crit Care 2008 - 8 Tage für VAP meist genügend Stolz et al, Eur Respir J 2009 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Pro RATA Trial 2010 Bouadma et al, Lancet 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Pro-RATA nur 10% chirurg. Patienten in 53% kam es zum overruling Bouadma et al, Lancet 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Pro RATA Bouadma et al, Lancet 2010 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Metaanalyse Crit Care 2010 Cave: - kein Vergleich Procalcitonin und klinische Kriterien ! ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Klinik versus PCT Was ist mit der Klinik? Alle Autoren betonen, dass klinische Entscheidungen nie nur aufgrund von Labordaten gefällt werden sollen. Es gibt ältere Studien, die zeigen, dass auch anhand klinischer Kriterien die Therapie deutlich verkürzt werden kann! ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Klinische Guidelines zur VAP Ibrahim et al, Crit Care Med 2001 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Noch älter: Auch zur VAP Singh et al, Am J Respir Crit Care Med 2000 ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Procalcitonin und Dauer • PCT ist ein Baustein im Monitoring • Die Klinik ist ebenso wichtig! – Wenn durch die Klinik die Situation schon klar ist, braucht es kein PCT zusätzlich – In klinisch unklaren Fällen hingegen kann das PCT in der Entscheidung helfen • Tägliche PCT Messungen sind übertrieben und teuer ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Schlussfolgerungen Es gibt kein Rezept zu den Biomarkern bezüglich Sepsis! PCT ist auf keinen Fall ein Ersatz für eine ausführliche klinische Untersuchung und Beurteilung! ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Schlussfolgerung Für PCT Einsatz: – Kenntnisse „wann“ „wo“ „welcher“ Cut Off zu wählen ist – Kenntnisse der Faktoren, welche das PCT unabhängig von einer Infektion beeinflussen – Messung des PCT, wenn auch eine Konsequenz daraus erfolgt ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen Machen Sie nicht mit bei der House-o-Manie, wo Medizin aus dem Off geschieht! Seien Sie mutig ! Gehen Sie zum Äussersten und…….. ……untersuchen Sie ihren Patienten! ©Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.Gallen
