Psychotherapie als Profession Psychische Erkrankungen
Werbung
Psychische Erkrankungen Psychotherapie als Profession Univ.-Doz. Dr. Jutta Fiegl • 850 Mio Euro im Jahr wurden 2009 von den Sozialversicherungen für psychische Erkrankungen ausgegeben in Österreich • 900.000 Menschen (15%) erhielten 2009 Leistungen der GKK wegen psychischer Leiden • Ca 3% der Bevölkerung sind in schwerem Ausmaß betroffen Psychische Erkrankungen Bedarfsschätzung für Psychotherapie: (ÖBIG 2003) • 20% aller Frühpensionen sind aus psychischen Gründen – sind im Steigen 32% der Neuzugänge sind aus psychischen Gründen • Frauen sind mehrheitlich betroffen • Krankenstände aus psychischen Gründen steigen und dauern länger als aus physischen Gründen • Der Psychotherapiebedarf in der Bevölkerung Österreichs wird etwa auf 2 – 5% geschätzt. • Auch wenn nur vom Minimalbedarf 2,1% ausgegangen wird, gibt es in Österreich keine Deckung. • Schätzungsweise stehen ca 50% der Personen mit Psychotherapiebedarf in Behandlung. Psychotherapie in Wien Depression • Allein in Wien geht die Schätzung davon aus, dass es eine Untergrenze von 32.800 Psychotherapiebedürftige gibt (ÖBIG ) Laut ÖBIG sind 2,1% bis 5% der Bevölkerung psychotherapiebedürftig. In Gesamtösterreich sind aber nur rund 46.000 Personen in Behandlung. • Depression gilt als die Volkskrankheit Nr.1 und ist laut WHO stetig im Steigen begriffen. Bis 2020 könnte die Depression die am häufigsten gestellte Diagnose sein. • Depression im Alter: in einer Langzeitstudie (Vita Studie des LB Institutes für Alterforschung) wurden rund 600 75-jährige BewohnerInnen zweier Wiener Bezirke auf Depression untersucht: 16,5% litten an einer mehr oder weniger starken Depression. Europäische Vergleichsstudien finden bei 10 – 17% eine Depression. Depression • Bis zu 20% der Bevölkerung leiden mindestens einmal im Leben an einer Depression. • Ca 15% an schweren Depressionen leidenden Menschen nehmen sich das Leben. Depression: • Ältere Menschen – vor allem ältere Männer sind Hochrisikogruppe • 15% aller depressiven Patienten begehen Selbstmord, bis zu 60% begehen einen Selbstmordversuch. Pro Jahr versterben in Österreich bis zu 1500 Menschen durch Suicid – doppelt so viele als bei Verkehrsunfällen • In Österreich leiden 10% der Bevölkerung zumindest vorübergehend an depressiven Erkrankungen PsychotherapeutInnen in Österreich • Berufsbild- seit 1991 geregelt • PthG regelt die Pth • Krankheitsbegriff geändert • 9220 eingetragene PsychotherapeutInnen in Österreich (Psyonline, Jan 2016) • 57% arbeiten ausschließlich in freier Praxis • 1985 war das Geschlechterverhältnis nahezu gleich, 10 Jahre später sind 70% aller Pthen weiblich. PsychotherapeutInnen in Wien Psychotherapie • Wien: 1998 gab es 877 ausschließlich freiberuflich tätige Pth., 285 angestellte Pth, 1008 sowohl freiberuflich als auch angestellte Pth. • in Wien etwa 3680 PsychotherapeutInnen eingetragen ist eine eigenständige Wissenschaft, die weder der Medizin untergeordnet, noch ein Teil der Psychologie ist. Die Ausübung der Psychotherapie setzt eine mehrjährige Spezialausbildung voraus, die durch das Psychotherapiegesetz geregelt ist. Gesetzliche Voraussetzungen der Psychotherapie in Österreich Seit 1991 ist die Psychotherapeutische Heilbehandlung durch das Psychotherapiegesetz geregelt und verankert und der ärztlichen Hilfe gleichgestellt. • Im Gesetz sind gleichfalls das Ausmaß und der Inhalt der Psychotherapieausbildung geregelt. • Die Arbeit ist eigenständig, sie erfolgt weder nach Verordnung noch unter Aufsicht einer anderen Berufsgruppe, gleichgültig, ob in einer Institution oder in freier Praxis. • Derzeit sind 23 psychotherapeutische Methoden gesetzlich anerkannt in Österreich Gesetzliche Definition von Psychotherapie "Die nach einer allgemeinen und besonderen Ausbildung erlernte, umfassende, bewusste und geplante Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich psychotherapeutischen Methoden in einer Interaktion zwischen einem oder mehreren Psychotherapeuten mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern." Psychotherapie Denkmodelle Medizin/Psychotherapie Es gibt nicht „die“ Psychotherapie im Sinne einer Einheit, sondern verschiedene Ansätze und Schulen. Psychotherapie ist nicht an ein Schema gebunden, wie ein fixes Programm, sondern ist prozessorientiert und läuft meist in Form von Gesprächen ab. • In der Medizin herrscht eher ein linear kausales "wenn - dann" Modell vor: wenn ich diese oder jene Untersuchungen vornehme, dieses oder jenes Medikament verabreiche, erwarte ich bestimmte messbare körperliche Reaktionen. • Setze ich in der Psychotherapie eine bestimmte Intervention, deute etwas, stelle eine Frage, kann ich nie vorhersagen, was genau im Patienten dadurch bewirkt wird, was im Patienten ausgelöst wird - es wird individuell differieren. Professionelle Psychotherapie • Therapiekonzepte sind somit nicht unmittelbar auf die konkrete Therapiesituation übertragbar, da jede Konstellation anders ist, gleiche Interventionsstrategien unterscheiden sich in ihrer Wirkung erheblich. • Sie müssen daher an die jeweilige Therapiesituation angepasst werden. Gruppenarbeit Fallbeispiele Was fällt Ihnen auf in der Geschichte? Was könnte zu den Ursachen der Beschwerden zählen? Welche Gefühle löst der/die PatientIn in Ihnen aus? Welche Ideen haben Sie, auf welche Lösungsmöglichkeiten hingearbeitet werden könnte? Was ist Psychotherapie? Diese Leistung ist jedoch abhängig von der Kompetenz der Person des Psychotherapeuten. Therapie bleibt somit „personengebundene Kompetenz“ (Polanyi 1985) und kann nicht als rein technische Leistung entwickelt und überprüft werden (Hofmarcher et al) Sie ist von der subjektiven Identität der TherapeutInnen nicht zu trennen. • Psychotherapeutische Behandlung ist Hilfe zur Selbsthilfe • Therapeutische Gespräche entlasten, helfen Lebensmuster zu erkennen, Ängste, innere Konflikte zu identifizieren und abzubauen, die ein Wohlbefinden verhindern. Kriterien zur Durchführung Psychotherapie hat anzuregen, dass der/die PatientIn Erkenntnisse gewinnt und für seine/ihre persönliche Lösung einsetzt. Ich kann diesen Prozess nicht pushen, nicht erzwingen, sondern fördern, begleiten, stützen, damit Erkenntnisse zum Beispiel um die Aufrechterhaltung eines Symptoms auch zu dessen Linderung oder Befreiung umgesetzt werden können. Professionelles Arbeiten • Der Psychotherapeut ist der Experte für Prozess und nicht für die Lösung. Im Unterschied zum Anspruch der Medizin. • In der Interaktion, der Begegnung, mit dem Klienten geht es dann weniger um die diagnostische Suche nach externen Ursachen für Krankheit und Störung (kausales Modell der Medizin und Naturwissenschaft) sondern um die Suche nach dem Sinn. Nicht Kampf, sondern Verstehen – keine kausale Frage „warum“? sondern „wozu?“ „Eine Störung zu verstehen, bedeutet, sie als Zeichen auf der Suche nach einem Adressaten aufzufassen (v. Uexküll 1989) • Beschwerden sind psychisch (mit-)bedingt • Klient sieht Zusammenhang zw. Beschwerden und seelischen Vorgängen • Leidensruck • Motivation • Hinweis auf Lebensabschnitt, Vergangenheit, Kindheit Was ist professionelle Psychotherapie? • Interaktion • spezielle Kommunikation auf der Basis eines erlernten Kommunikationsstiles (Methode), • Wissen über bisherige Erkenntnisse von Gesundheit und Krankheit, Einbeziehung des gesellschaftlichen Kontextes (Psychotherapie spiegelt natürlich auch den gegenwärtigen Stand und die momentan gültigen Übereinkünfte der Gesellschaft wieder), die angrenzenden Wissenschaften sind ebenfalls Umwelt. Was braucht ein Therapeut? • Fähigkeit, selbstreflexiv, seine eigene Person zu kennen und abzugrenzen, damit die Begegnung mit Patienten hilfreich möglich wird. • Die eigenen Grenzen – die persönlichen und die fachlichen- reflektieren und das individuelle Leiden der PatientInnen ernst nehmen. • Hohe Flexibilität und Anpassungsfähigkeit Wirksamkeit von Psychotherapie • Einigkeit, dass Psychotherapie wirkt (anders als Eysenck 1952 feststellte); sie ist eine kostengünstigere Alternative zu Nichtbehandlung psychischer Probleme oder substituierender pharmakologischer Behandlungen. (außer, wenn Medikation indiziert ist!) Consumer Reports Studie Seligman Studienergebnisse • 1995: Studie publiziert zur Wirksamkeit von Psychotherapie von einer Konsumenten Zeitschrift mit geschätzten 180.000 Lesern (USA) • 7000 Personen antworteten auf Fragen nach Dauer und Frequenz der Behandlung, Medikation, Art und Ausmaß der Störung, psychischer Zustand vor und nach der Behandlung. • Psychotherapie bewirkt substantielle Veränderungen : 87% gaben eine Besserung in Richtung sehr gut an • Längere Psychotherapien sind wirksamer • Wirksame Psychotherapien gehen über die Symptomreduktion hinaus • Keine Psychotherapiemethode ist der anderen überlegen • Wirkfaktor ist die Beziehung, somit auch die Wahl des Psychotherapeuten. Funktionen der Psychotherapie 1. Funktion der Heilbehandlung 2. Psychotherapie als Begleitmaßnahme 3. Stützung und Problemlösungshilfe in Belastungssituationen, Lebenskrisen, bei Paar und Familienkonflikten 4. Hilfe zur Persönlichkeitsbildung Psychotherapie als Begleitmaßnahme Arbeitskontext Krankenhaus Gruppenarbeit Pth als Begleitmaßnahme • Psychotherapeutische Arbeit, aber meist keine klassische Psychotherapie (Setting, Freiwilligkeit, Intensität) • Häufig am Krankenbett • Interdisziplinäres Arbeiten nötig • Flexibilität des/der TherapeutIn sowohl in Bezug auf Setting als auch Anpassung an Krankheitsphasen Krankheitsbewältigung • Arbeit beinhaltet: Krisenmanagement, Ausübung der Holding Function, Arbeit am Hier und Jetzt, Erarbeiten der unmittelbaren Zukunft, Angehörigenarbeit • Bereitschaft, sich somatisches Basiswissen anzueignen • Psychische Leistung – der Betroffenen – deren Familien und Umfeld was kann Psychotherapie bzw. psychosoziale Betreuung leisten ? • Psychische Anforderungen an den Helfer – Burn - Out Prophylaxe, was brauchen Helfer? Trauerphasen Im Grunde genommen gelten bei der Bewältigung aller mehr oder weniger bedrohlichen Erkrankungen die klassischen Trauerreaktionen. 1. Phase: Nicht - Wahrhaben – Wollen 2. Phase : Emotionen der Trauer und der Wut kommen zum 3. Phase: Suchen und Sich Trennen 4. Phase : Neuorientierung; neuer Selbst- und Weltbezug • Nicht - Wahrhaben - Wollen Starrheit, Empfindungslosigkeit,"böser Traum„, Gefahr des Floodings, deshalb Schutz durch Verleugnung oder Erstarrung (stupor) • Emotionen der Trauer und der Wut kommen zum Ausdruck Angst, Wut, Ruhelosigkeit abwechselnd mit tiefer Niedergeschlagenheit. pathologischer Verlauf • Suchen und Sich Trennen Suche nach der „Normalität“, dem früheren Leben, der Unbeschwertheit Auseinandersetzung und Akzeptanz des Verlustes der Gesundheit, Akzeptanz der Erkrankung • Neuorientierung; neuer Selbst- und Weltbezug Blick nach vorne, Lebensbewältigung, Prioritäten ändern, Lebensqualität wird wichtig Welches Verhalten der Betroffenen ist oft unangenehm? • sie wirken appellativ (bitten unbewusst um etwas, was man nicht geben kann (hier: die Gesundheit) • sie machen hilflos • sie konzentrieren sich ausschließlich auf sich (das müssen sie auch, um die Krise durchzustehen) • Trauernder stellt den Sinn des Lebens in Frage, versteht das Schicksal nicht mehr. Stellt also Fragen, auf die es keine Antwort gibt. In einer Phase „stecken bleiben“ • Sich nicht ausreichend den Gefühlen stellen In unserer Gesellschaft gilt es als "Stärke", die Trauer rasch zu überwinden, Tränen nicht zu zeigen tapfer sein. • Zorngefühle, die wichtig zu Aufarbeitung wären, werden häufig unterdrückt Häufige Reaktionen der Umwelt auf Menschen in Krisen • Abschieben des Betroffenen (tatsächlich oder verbal : "die Zeit heilt alle Wunden") • Sich Zurückziehen: "man kann sowieso nicht helfen" • Zuviel helfen aus eigener Hilflosigkeit, sodass der Betroffene die Selbständigkeit verliert und regrediert • Stellt sich keine Besserung ein, oder werden gar aggressive Äußerungen gemacht (die ja zum Trauerprozess gehören), wird der Helfereinsatz oft aus Enttäuschung abgebrochen. Womit sind die Behandler konfrontiert? • Wir sind mit eigenen Ohnmachtsgefühlen konfrontiert - besonders dem möglichen Tod gegenüber. • Trauerkrisen können Emotionen in uns selbst wecken, die wir möglicherweise abwehren wollen. Wir können Emotionen spüren, die bei uns selbst vielleicht verdrängt sind. • Wenn wir als Behandler den Tod als Aspekt des Lebens akzeptieren und wissen, dass Verluste einen fast zerstören können, dann können wir auch begleiten. • • • • • • Was heißt "Krise" • griech.: Entscheidung gefährliche Situation, Wendepunkt, Situation der Entscheidung Jede Diagnosestellung einer bedrohlichen Erkrankung bedeutet eine Krise Was bedeutet Krise? Diagnose „Krebs“ Herausreißen aus einem Gleichgewicht (Homöostase) üblicherweise angewandte Anpassungsmethoden wirken nicht, gleichzeitig ist kein Entfliehen möglich Periode der Desorganisation - unangepasste Verhaltensweisen und unangenehme Gefühle (Angst, Schuld, Scham) momentaner Mangel verfügbarer Bewältigungsmethoden jede Krise ist zeitlich begrenzt Gleichgewicht tritt wieder durch realitätsbezogene Lösungen oder psychische Anpassungen ein. "Die Notlage, in die der Mensch durch die Diagnose "Krebs" gerät, läßt sich schwerlich mit irgend etwas vergleichen, das einen zivilisierten Menschen sonst zustoßen kann. Die Ängste, die sie auslöst, sind manchmal nur dadurch zu überstehen, daß man keine andere Wahl hat, als sie auf sich zu nehmen oder aufzugeben." Liselotte Bappert, in "Der Knoten" 1979 Phase der Diagnosestellung • Die Diagnose bedeutet die schlagartige Änderung eines unbefangenen Lebensgefühls. • Diagnosestellung ist durch überaus hohe emotionale Belastung charakterisiert, bedeutet eine Alarmierung, die sich auf alle Körperfunktionen auswirkt und kann so hoch sein, dass die geistige Aufnahmefähigkeit stark herabgesetzt ist. Begleitende belastende Behandlungen • Chemotherapie: sichtbare Nebenwirkungen, antizipatorisches Auftreten, massive Einschränkungen (Ängste, Ekel, Scham) • Strahlentherapie: keine sichtbaren Nebenwirkungen, Müdigkeit, Erschöpfung (Phantasien über Strahlung, Hautverfärbungen) Diagnosestellung/ Strategien • Belastungssituation ansprechen damit signalisieren, dass Angst, Nervosität, Schock selbstverständliche Begleitreaktionen sind • Druck mit tragen und aushalten • Überblick über die momentane Situation verschaffen („ordnen“) Gefühle ansprechen • Verankern in der unmittelbaren Realität Postoperativ: Anregen von Verarbeitungsprozessen Ziel: • über die Krankheit reden können • Keine soziale Isolation, sondern Wiedereingliederung sowohl im Mikrosystem Familie als auch im Makrosystem des sozialen Umfeldes • das veränderte Körperbild annehmen können • Zeigen vitaler Bedürfnisse nach einer Phase der Neuorientierung, wozu auch die Sexualität gehört. 3 zentrale Themen 1. die subjektive Krebsentstehungstheorie der Patientin 2. ihre subjektive Vorstellung zur Beeinflussbarkeit der Erkrankung 3. das Vorfantasieren der unmittelbaren Zukunft Fragen zur Krankheitsbewältigung • Welches Organ oder welcher Körperteil ist betroffen • Welche Bedeutung oder Funktion ist damit verbunden • Welche emotionale Bedeutung misst ihm die/der PatientIn bei Fragen zur Krankheitsbewältigung • Welche praktischen Lebensveränderungen ergeben sich • Auswirkungen auf Familie und Partnerschaft • Berufsleben • Umfeld • Überblick über die Nebenwirkungen (wann, wie lange, was kann ich tun) • Was kann mein Umfeld für mich tun • Wann brauche ich Hilfe und wann nicht (Schonhaltung der Fam.) • Von wem möchte ich die Hilfe • Angst und Verzweiflung rauslassen Wie geht es den Angehörigen in dieser Situation ? Angehörigenarbeit • Diagnose bedeutet ebenso Schock für Angehörige. Meist kein Platz für deren Ängste • Mit Angehörigen wird in dieser Situation meist auf zwei Arten umgegangen: so getan, als gäbe es sie nicht oder sie werden völlig emotional überfordert. Sie werden mit Informationen überfrachtet, mit Prognosen, mit der "Wahrheit" - was immer das auch ist. • sie sind grundsätzlich genauso schockiert und blockiert wie der Patient; • auch ihr Leben wird plötzlich in "davor und danach" geteilt • auch bei ihnen treten Ängste auf und viele Fragen (wie wird es weitergehen, was bedeutet die Erkrankung für die Partnerschaft, die Familie , können wir noch so leben wie vorher, wird sie/er wieder gesund, was kommt auf mich zu...... Was wird im Krankenhaus vom Angehörigen erwartet ? Was erwartet der Patient vom Angehörigen? • • • • • • Gefasstheit, Vernunft, Verständnis er soll die Eile, den Zeitmangel des Personals verstehen, und deshalb schnell auffassen, worum es geht und unkompliziert sein er soll dem Patienten Stütze sein er soll dem Erkrankten Informationen weitergeben und erklären können er soll trösten, einwirken, dass der Patient alle Behandlungen, die ihm angeboten werden macht er soll ihm Mut machen, Hoffnung geben und beruhigend einwirken • • • • • • • • Verständnis, Stütze Trost Zuversicht, Hilfe in der Verzweiflung, Zuflucht, viel Geduld, Liebe Zärtlichkeit, prakt. Hilfe Zeit. Benachbarte Professionen • Lebens und Sozialberater • Psychiater • Klinische Psychologie Psychiatrische Einrichtungen • Medikamentöse Therapie hat vorrangige Bedeutung • Viele PsychiaterInnen haben ebenfalls eine psychotherapeutische Ausbildung • Kombinationstherapie: Medikation/ Psychotherapie • Psychiatrische Behandlung kann auch zwangsweise verordnet werden (bei Fremd- oder Selbstgefährdung) Psychiatrie • Medizinisches Fach • Befasst sich mit Diagnose, Therapie und Rehabilitation psychischer Erkrankungen unter Beachtung körperlicher Störungsursachen • Anwendung von Psychopharmaka und anderer somatischer Therapien sind ausschließlich der Psychiatrie vorbehalten Klinische Psychologie • Psychologie beschäftigt sich mit der Erklärung, Beschreibung und Beeinflussung menschlichen Erlebens und Verhaltens • Klinische Psychologie legt dabei den Fokus auf das Gesundheitswesen • Diagnostik: Tests, explorierende Gespräche • Psychologische Behandlung: Rehabilitation, übende Verfahren, Biofeedback, Entspannungsverfahren Lebens- und Sozialberatung • Beim Klienten liegen keine krankheitswertigen psychischen Störungen vor • Keine Behandlung krankheitswertiger Leidenszustände • Zielt eher auf Problembewältigung umschriebener Lebensprobleme ab • Dauer und Frequenz sind eher begrenzt • Beziehung zwischen BeraterIn und KlientIn ist nicht so zentral wie bei der Psychotherapie Berufsfelder/ verschiedene Kontexte der Psychotherapie: • Privatpraxis • Krankenanstalt • Institutionen des Sozialwesens, Beratungsstellen (Familienministerium fördert – Möglichkeit zur Teamarbeit, verschiedene Settings, Intervision • Justiz (Zwangskontext) • Suchteinrichtungen (Zwangskontext) • Schule
