Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie 2016-1

Verein für medizinische Qualitätskontrolle
Association pour le contrôle de Qualité medical
Associazione per il controllo di qualità medico
Kommentar zum Ringversuch B9 Mikrobiologie 2016-1
Probe A:
Anforderung:
Harnwegsinfekt
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung
Der bei diesem Harnwegsinfekt isolierte Enterococcus faecium zeigte eine Vancomycin-Resistenz
(VRE). Die molekulare Untersuchung hat das Vorliegen des vanA Gens bestätigt. Die MHK für
Vancomycin war > 256 mg/L und von Teicoplanin 8 mg/L. Daneben konnte eine high levelResistenz gegen Gentamicin, nicht aber gegen Streptomycin festgestellt werden. Bei
Enterokokken sollten zumindest bei systemischen Infektionen die hohe Resistenz gegen
Gentamicin getestet werden.
Wir bitten Sie, in Zukunft keine aus diagnostischen Gründen getesteten Antibiotika mehr
anzugeben (zum Beispiel Clindamycin). Nitrofurantoin und Fosfomycin sind nach EUCAST bei
einfachen Harnwegsinfekten nur für Enterococcus faecalis empfohlen. Resistenzprüfungen für
Doxycyclin, Minocyclin und Tetracyclin sind bei EUCAST für Enterococcus sp. nicht angegeben,
bei CLSI hingegen schon. Wir haben die Angabe dieser Antibiotika akzeptiert, werden sie aber
das nächste Mal nicht mehr bewerten, so dass bei einer ungenügenden Anzahl getesteter
Antibiotika nicht die volle Punktzahl erreicht wird. Die Angabe von Ceftazidim haben wir als
«unsinnig» bewertet, da Cephalosporine bei Enterokokken a priori unwirksam sind.
Bitte beachten Sie, dass EUCAST seit 2016 für Enterokokken auch die Hemmhöfe für
Ciprofloxacin und Levofloxacin definiert sind; leider war dieser Stamm auch gegen Chinolone
resistent.
Solche VRE sind spitalhygienisch ein Problem. Wenn in einem Spital wegen einer hohen MRSAFrequenz Glykopeptide (Vancomycin oder Teicoplanin) empirisch gegen Staphylococcus aureus
eingesetzt werden müssen, ist der Selektionsdruck für VRE besonders hoch. Falls bei einem VRE
mit Zusatzresistenzen eine Therapie notwendig ist, muss unbedingt mit einem Infektiologen
Kontakt aufgenommen werden. Leider kommen vermehrt Daptomycin und Linezolid zum Zuge.
Tigezyklin war bei unserem Stamm ebenfalls empfindlich.
Identifikation
Anzahl
Enterococcus faecium
Enterococcus gallinarum
Enterococcus species
Gram-positive Kokken
Probe B:
Anforderung:
55
5
1
1
Harnwegsinfekt
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) + Resistenzprüfung
Die in dieser Probe enthaltene Escherichia coli konnte von allen Teilnehmern problemlos
identifiziert werden.
Diese E.coli besitzt eine molekularbiologisch nachgewiesene Carbapenemase der Klasse D vom
Typ Oxa-48 und eine Extended-Spectrum Betalactamase (ESBL) vom Typ CTX-M.
Zu beachten ist, dass nach EUCAST (auch nach CLSI) bei einer ESBL eine Anpassung der
Cephalosporine von «sensibel» zu «resistent» nicht mehr vorgesehen ist. Die Cephalosporine
werden so berichtet, wie sie abgelesen werden. Das Gleiche gilt auch für die Carbapeneme bei
einer vorhandenen Carbapenemase. Bei den Carbapenemen haben wir alle Resultate gelten
lassen. Der Marker zur Erfassung einer Oxa-48 ist Temocillin, welches sich dann «resistent» zeigt
(< 11mm nach EUCAST). Es ist wichtig, dass man die Resistenzmechanismen mitteilt, damit der
Patient isoliert wird und allenfalls bei kritischen Infektionen der Spezialist sich über die EUCASTRegel hinweg setzen kann.
Wir bitten Sie in Zukunft beim Verdacht auf eine Carbapenemase auf dem Resultateblatt auch ein
Carbapenem anzugeben, analog dazu bei Verdacht auf ESBL ein Cephalosporin.
MQ
Kommentar zum Ringversuch 2016-1
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Für Norfloxacin haben wir alle Werte akzeptiert. Nalidixinsäure (eine Vorstufe der Quinolone,
welche als Punktmutationsmarker diente) war bei unserem Stamm resistent. Nach CLSI werden
die Quinolone immer noch angepasst, wenn Nalidixinsäure resistent ist. Bei EUCAST wird diese
Regel nicht mehr angewandt aufgrund von Fällen, bei welchen Norfloxacin resistent und
Nalidixinsäure sensibel waren.
Die EUCAST Regel 12.9 http://www.eucast.org/expert_rules_and_intrinsic_resistance (S.151,
Table 12) besagt, dass wenn Tobramycin intermediär, Gentamicin resistent und Amikacin
sensibel ist, Tobramycin resistent gesetzt werden muss. Bei unserem Stamm war dies der Fall.
Resistent und intermediär bei Tobramycin gaben dieses Mal die volle Punktzahl.
Das Erfassen einer ESBL oder Carbapenemase ist wichtig, da es spitalhygienische Massnahmen
indiziert und der Infektionskontrolle dient.
Identifikation
Anzahl
62
Escherichia coli
Probe C:
Anforderung:
Prothesen-assoziierte Infektion
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies)
Propionibacterium acnes konnte bei dieser Probe einer Prothesen-assozierten Infektion von den
meisten Teilnehmern problemlos identifiziert werden. Es handelt sich um ein Gram-positives,
coryneformes Stäbchen, welches besser anaerob als aerob kultiviert werden kann. Nebst der
Identifikation mittels Maldi-TOF war es aber auch durch die positive Katalase-Reaktion, CAMP
Factor, Nitrit und Indol gut zu identifizieren. Bei der Fermentation von Glucose wird die
metabolische Fettsäure Propionsäure gebildet.
P. acnes ist Teil der Hautflora aber auch ein bekannter Erreger einer Kunstklappen«Endocarditis». In über 90% sind die Blutkulturisolate von P. acnes Kontaminationen, aber bei
Fremdkörpermaterial soll jedes Isolat von P. acnes näher beurteilt werden.
Identifikation
Propionibacterium acnes
Propionibacterium species
Corynebacterium species
Gram-positive Kokken
Probe D:
Anforderung:
Anzahl
59
1
1
1
Ulcus
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies)
Pseudomonas stutzeri, ein Gram-negatives nichtfermentierendes Stäbchen, war für die meisten
Teilnehmer gut identifizierbar. Vitek, Api 20 NE und Maldi-TOF hatten keine Probleme bei der
Identifikation. Unser Stamm war Oxidase positiv, TSI Gruppe 4, C390 resistent und war positiv im
Wachstum bei 42°C. Auf Schafblutagar zeigten sich nach 24h Bebrütung mit CO2 flache
krümelige Kolonien.
P. stutzeri ist ein ubiquitäter Keim.
Identifikation
Pseudomonas stutzeri
Pseudomonas oryzihabitans
Pseudomonas species
Gram-negative Stäbchen
Anzahl
59
1
1
1
MQ
Probe E:
Anforderung:
Kommentar zum Ringversuch 2016-1
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Pneumonie
Potentiell pathogene Bakterien (Genus + Spezies) und Resistenzprüfung
Haemophilus influenzae ist ein fakultativer Anaerobier. Er braucht X- und V-Faktoren, welche im
Kochblutagar enthalten sind, um gut wachsen zu können. Auf Schafblutagar wächst er mit Hilfe
von Staphylococcus aureus (welcher V-Faktor produziert) im Ammenphänomen. Unser Stamm
konnte mittels Api NH oder Maldi-TOF gut identifiziert werden.
H. influenzae ist ein typischer Erreger von Infektionen des oberen Respirationstraktes. Er kann
dort entzündliche Erkrankungen wie Epiglottitis, Bronchitis, oder Pneumonie verursachen.
Unser Stamm war Beta-Lactamase negativ, zeigte eine Resistenz gegenüber Ampicillin,
Amoxicillin-Clavulansäure, Cefepim und Ceftriaxon und war sensibel für Ciprofloxacin,
Meropenem und Tetracyclin. Es handelt sich hierbei um eine durch modifiziertes PBP bedingte
Resistenz und nicht um eine Beta-Laktamase.
Wichtig war die Konzentration der Antibiotika-Blättchen zu beachten. Dies war bei AmoxicillinClavulansäure sehr gut sichtbar. Die Auswertung ergab, dass alle Teilnehmer, welche AmoxicillinClavulansäure als «sensibel» berichtet hatten, die Konzentration AMC 30 verwendeten. Die
Teilnehmer welche «resistent» als Resultat berichteten, testeten entweder AMC 3 oder machten
eine MHK. Bei EUCAST wird AMC 3 angegeben, demnach ist das Isolat AMC resistent.
Untenstehend die Zusammenstellung der Resultate (Anzahl Teilnehmer bei R/I/S). Leider war es
aus administrativen Gründen nicht möglich die Resultate auf dem Auswertungsbogen zu
integrieren. (Fett markiert der jeweilige Sollwert)
Antibiotikum
R
I
Ampicillin
53
47
30
0
26
4
2
0
0
0
0
0
0
1
Ceftriaxon
Augmentin
Ciprofloxacin
Cefepim
Meropenem
Tetracyclin
Identifikation
Anzahl
59
3
Haemophilus influenzae
gram negative Stäbchen
Mit freundlichen Grüssen
Prof. Dr. R. Zbinden
S
2
7
8
43
2
26
25
F.S. Hufschmid-Lim
MQ
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Resistenzprüfung der Probe A
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Resistenzprüfung der Probe B