Ernährung und Wunde – wissen wir schon alles?

Ernährung und Wunde – wissen wir
schon alles?
Birgit Trierweiler-Hauke
Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg
Zertifizierte Wundmanagerin ZWM®
„Zu einem erfolgreichen Wundmanagement gehören
neben der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung
eine adäquate Wundversorgung und allgemeine
Maßnahmen.
Eine wichtige Rolle spielt hier eine bedarfsgerechte
Ernährung und ausreichende
Flüssigkeitszufuhr.“
Dr. Thomas Eberlein, Deutsche Wundakademie DWA, Hamburg
Kann man einer Wunde die
Mangelernährung ansehen?
Nationaler Expertenstandard Ernährung
Zweck/ Zielsetzung
o
o
o
o
o
Vermeidung einer Mangelernährung
und Behandlung bereits bestehender Ernährungsdefizite durch
Sicherstellung und
Förderung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten oralen
Ernährung und
Einleitung von ernährungstherapeutischen Maßnahmen, wenn trotz
optimierter oraler Ernährung der Nährstoffbedarf nicht gedeckt werden
kann.
Der Expertenstandard Ernährung des DNQP bezieht sich auf die
Optimierung der oralen Ernährung.
Die AG zur Umsetzung des Ernährungszustandes empfiehlt eine Ausweitung des Ernährungsmanagements auf die
enterale Ernährung über gastrointestinale Sonden und die parenterale Ernährung über venöse Zugänge.
Nationaler Expertenstandard Ernährung
Strukturkriterien, Grundlagen
o
o
Die Pflegekraft verfügt über Kompetenzen zur Identifikation von
Risikofaktoren und Anzeichen für eine Mangelernährung (Screening) und
zur tiefer gehenden Einschätzung der Ernährungssituation und der sie
beeinflussenden Faktoren (Assessment)
Die Einrichtung stellt sicher,
o
dass die erforderlichen Instrumente und Hilfsmittel zur Einschätzung und Dokumentation zur
Verfügung stehen.
o
Die Pflegekraft verfügt über Fachwissen zur Planung und Steuerung berufsgruppenübergreifender Maßnahmen
zur Sicherstellung einer bedürfnisorientierten und bedarfsgerechten Ernährung einschließlich der Kompetenz zur
Entscheidungsfindung bei ethisch komplexen Fragestellungen.
o
Die Einrichtung verfügt über eine multiprofessionell geltende Verfahrensregelung zur
berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit beim Ernährungsmanagement.
Nationaler Expertenstandard Ernährung
Prozesskriterien - Die Pflegekraft
o
erfasst bei allen Patienten/Bewohnern zu Beginn des pflegerischen
Auftrags im Rahmen der Pflegeanamnese, bei akuten
Veränderungen und in regelmäßigen Abständen Risiken und
Anzeichen einer Mangelernährung (Screening). Sie führt bei
vorliegendem Risiko oder
o
Anzeichen einer Mangelernährung eine tiefer gehende
Einschätzung der Ernährungssituation und der sie beeinflussenden
Faktoren durch (Assessment).
Was ist unser Ziel?
o
o
o
Die Ernährung muss den erhöhten Bedarf an
Kalorien, Proteinen, Flüssigkeit, Vitaminen und
Spurenelementen decken.
Muskelmasse und LBM müssen erhalten
werden.
Mangelernährung und ihre Komplikationen (z. B.
Immobilisierung, Infektanfälligkeit) müssen
verhindert oder behoben werden.
Was ist zu tun?





Menschen mit Mangelernährung und potentieller Mangelernährung
erkennen
Bedarf ermitteln
en
Beratung einleiten
Plan erstellen
Evaluation
Die Unterstützung
der Ernährung ist
keine einmalige
Intervention,
sondern muss fortlaufend durchgeführt werden.
Mangelernährung in Deutschen
Krankenhäusern
Unter- und Mangelernährung ist in deutschen Krankenhäusern ein häufiges (Prävalenz
über 25 Prozent) und zunehmendes Problem.
Über die Hälfte aller geriatrischen
Patienten in der Klinik (56%).
Jeder dritte gastroenterologische
Patient (33%).
Weit über ein Drittel der
Tumorpatienten (38%).
Einschätzung der Mangelernährung
Probleme:
- Keine einheitliche Definition
- Kein einheitliches Messverfahren
Mangelernährung ist keine
Blickdiagnose!
BMI (kg/m²)-Bodymass-Index


untergewichtige Patienten sind oft mangelernährt
ein normaler BMI schließt eine Mangelernährung nicht
aus
LBM (Lean Body Max)



75% des gesamten Körpergewichts
setzt sich aus den Proteinspeichern und dem
Körperwasser zusammen
Bei einem Verlust von 30% des LBM können
spontan Wunden auftreten und nicht mehr
heilen
Klinische Symptome, die auf eine
Mangelernährung hinweisen können
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Schlotternde Kleidung bei Aufnahme
Gangunsicherheit durch Muskelabbau
locker sitzende Zahnprothese
Hydratationszustand
Ödeme/Aszites
Muskelatrophien/Muskelschwäche
Wundheilungsstörungen
Hautveränderungen wie Pergamenthaut, Ulzera (Dekubitus)
Haarveränderungen (fahl, stumpf) + Alopezie
Knochige Hände
Beurteilung Hautzustand
Beurteilung Mundzustand
Einschätzung – Anamnese
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Wohnsituation?
Medikamentenkonsum?
Hautprobleme?
Mahlzeiten?
Lebensmittelauswahl?
Ißt der Patient mindestens zweimal pro Tag Obst oder Gemüse?
Wieviel trinkt der Patient pro Tag?
Essensaufnahme mit oder ohne Hilfe?
Glaubt der Patient, dass er gut ernährt ist?
Wie schätzt der Patient seinen Gesundheitszustand im Vergleich zu
anderen Patienten ein?
Oberarmumfang?
Wadenumfang?
Anamnesebogen zur Bestimmung des Ernährungszustandes älterer Menschen - MNA
Auslöser von Mangelernährung im Alter
Altersassoziierte Veränderungen

nachlassender Appetit, längere Sättigung

nachlassendes Durstempfinden

verändertes/nachlassendes Geschmacks- und Geruchsempfinden
Körperliche/funktionelle Einschränkungen

nachlassende Speichelsekretion, Mundtrockenheit

Kau-, Schluckstörungen, schlechter Zahn-/Gebissstatus, Entzündungen

Sehbehinderungen

manuelle Einschränkungen, Lähmungen

Mobilitätsprobleme, kaum Bewegung an der frischen Luft
Kognitive Probleme

nachlassende Gedächtnisleistung, Probleme bei Haushaltsführung

Verwirrtheit, Orientierungsprobleme
 Demenz
Medikamentennebenwirkungen

Appetitverlust

Magen-Darm-Beschwerden: Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall

Mundtrockenheit
Auslöser von Mangelernährung im Alter
Psychosoziale Probleme

niedrige Rente/Armut

unangepasste Wohn-, Lebensverhältnisse, fehlende nahe Einkaufsmöglichkeiten, -hilfen

Single-Haushalt: fehlende Motivation zur Mahlzeitenzubereitung, fehlende Kenntnisse, einseitige
Lebensmittelauswahl

Einsamkeit, Depression, Trauer

Ablehnung von Heimsituation und neuer Verpflegung, von Unterstützung bei Essen und Trinken

Ablehnung von besonderen Ernährungsmaßnahmen (z. B. Trink-, Sondennahrung, Ernährung bei
Kau- und Schluckstörungen)

Scham bei Pflegebedürftigkeit
Akute/chronische Erkrankungen

Infektionen

Stürze, Unfälle und damit verbundene Operationen und Immobilität

Diabetes mellitus, insb. mit schlechter/instabiler Stoffwechseleinstellung

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz, Schlaganfall)

Lungenerkrankungen (z. B. chronisch obstruktive Lungenerkrankung)

Magen-Darm-Erkrankungen, Nahrungsmittelintoleranz (z. B. Colitis ulcerosa, Glutenintoleranz)

maligne Erkrankungen

dauerhafte Schmerzzustände
Potentielle Ursachen der Mangel- und
Fehlernährung













Konsumierende/chronische
Grunderkrankung
Schluckstörung
Geschmacksänderung
Mukositis
Schlechter Zahnstatus
Übelkeit/Erbrechen
Diarrhoe/Steatorrhoe
Blähungen
Malabsorption/Maldigestion
Unfähigkeit selber zu essen
Medikamente
Alkoholismus
Mundtrockenheit







Pschchische Erkrankungen
Lebererkrankungen
Endokrine Erkrankungen
(Hyperthyreose,
Hyperparathyroidismus,
Nebenniereninsuffizienz)
Metabolische Entgleisung
Schlechte Nahrungsqualität
Geldmangel
Soziale Probleme
Appetitlosigkeit - Auslöser




Organische Ursachen
 Infektionskrankheiten – Krankheiten allgemein
 Gastroenteritis
 Passagehindernis
Psychische Ursachen
 Stress, Angst
 Liebeskummer, Kummer
 Trauer
 Depressionen
Therapie-Ursachen
 Chemo- und Radiotherapie
Medikamente-Ursachen
Medikamente und Appetitlosigkeit
(Appetitlosigkeit als Nebenwirkung oder als Zeichen der Überdosierung)














Digitalis
Morphinhaltige Medikamente
Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ wie Nifedipin
Metformin
Cephalosporine
Vitamin A und Vitamin D (Überdosis)
Chemotherapeutika
Methylphenidat (Ritalin, Medikit, Concerta)
Topiramat (Antiepileptikum)
Reboxetin (Antidepressivum)
Fluoxetin (Antidepressivum)
Elontril (Antidepressivum)
Venlafaxin (Antidepressivum)
Valproinsäure
NRS – ESPEN Empfehlung für das Krankenhaus
Datum………………..
Pat. Daten: (Aufkleber)
Station……................
Arzt /Pflegekraft………….
1 . Vorscreening (bei Aufnahme)
Gewicht:
Größe:
Ja
BMI:
Nein
< 20,5 kg/m2 ?
Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten ungewollt Gewicht verloren?
War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert?
Ist der Patient schwer erkrankt? (z.B. Intensivtherapie)
Wird eine der Fragen mit „Ja“ beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren
Ja
Zusatzfrage: liegt eine konsumierende Erkrankung vor?
(z.B. maligne, renal,, kardial, pulmonal, hepatisch, rheumatologisch)
Nein
NRS – ESPEN Empfehlung für das Krankenhaus
2. Hauptscreening
Störung des Ernährungszustandes
* 107005*
*107005*
Ernährungspläne/ Bilanz
Keine
Mild
Gewichtsverlust > 5 % / 3 Monaten
oder Nahrungszufuhr < 50 -75 % des
Bedarfs in der vergangenen Woche
Mäßig
Gewichtsverlust > 5% / 2Monaten
oder BMI 18,5 – 20 ,5 kg/m2 und
reduzierter Allgemeinzustand (AZ)
oder Nahrungszufuhr 25 -50 % des
Bedarfs in der vergangenen Woche
Schwer
Gewichtsverlust > 5 % / 1 Monat (>
15% / 3 Monaten) oder BMI <
18,5kg/m² und reduzierter AZ oder
Nahrungszufuhr 0 – 25% des Bedarfs
in der vergangenen Woche
Krankheitsschwere
Punkte
0
1
2
3
+
Keine
Mild
Z.B. Schenkelhalsfraktur,
chronische Erkrankungen
besonders mit Komplikationen:
Leberzirrhose, COPD, chronische
Hämodialyse, Diabetes,
Krebsleiden
Mäßig
Z.B. große Bauchchirurgie,
Schlaganfall, schwere
Pneumonie, hämatologische
Krebserkrankungen
Schwer
Z. B. Kopfverletzungen,
Knochenmarktransplantation,
intensivpflichtige Patienten
(APACHE-II > 10)
+ 1 Punkt, wenn Alter > 70 Jahre
3. Auswertung
0 Punkte
< 3 Punkte
> 3 Punkte
Kein Risiko
Mögliches Risiko Mangelernährung
Reevaluation wöchentlich,
bei geplanter größerer OP Ernährungsplan erstellen
Mangelernährung, Ernährungstherapie erforderlich
Punkte
0
1
2
3
MUST – ESPEN Empfehlung Pflegeheim
Postaggressionsstoffwechsel
(nach OP/Trauma)
1. Akut-Aggressionsphase (Ebb-Phase)
8 - 12 Stunden
Insulin ist supprimiert, Körper ist auf Abbau
eingestellt
2. Postaggressionsphase (Flow-Phase)
 2 - 4 Tage
Insulin ist stimulierbar
einschleichende Ernährungstherapie
3. Reparationsphase
 hormonelle Seite ist normalisiert

Zusammensetzung der Energiezufuhr






Energiezufuhr: 20 – 30 (35) kcal/kgKG/Tag (gesamt –
enteral + parenteral)
Glucose: 3 – 5 g/kgKG/Tag
Fett: 1,0 – 1,5 g/kgKG/Tag (30 – 50 % der
Gesamtkalorien)
Aminosäuren: 1,0 (1,2) – 1,5 /kgKG/Tag (zählen nicht als
Energieträger)
Elektrolyte, Zink, Selen, Magnesium
Vitamine, Spurenelemente
Eiweiß
o
Patienten mit chronischen Wunden verlieren je nach
Grad der Wundexsudation bis zu 50 g Eiweiß pro Tag
über die Wunde
100 g Lebensmittel (im Durchschnitt)
Eiweißgehalt
Hart- und Schnittkäse, Fleisch, Fisch,
Hülsenfrüchte (ungekocht)
20 g
Ei, Quark, Frischkäse,Wurst
13 g
Nudeln, Mehl
13 g
Brot, Reis
8g
Gemüse, Kartoffeln, Obst
1–2g
Beobachtung der Nahrungsaufnahme




Quantität
Qualität
Dauer der Nahrungsaufnahme
Völlegefühl? Blähungen? Aufstoßen?
Tellermonitoring
Tellermonitoring
Tellermonitoring
Berechnung der Kalorienzufuhr – Wochenprotokoll
Patient:
Körpergröße:
Errechneter Energiebedarf:
Kostform:
Gewicht:
Datum
Trinknahrung
Kcal gesamt
0
Frühstück (kcal)
500
350
250
150
0
Mittag (kcal)
800
600
400
200
0
Abend (kcal)
500
350
250
150
0
Menge
Kcal:
½
1
2
3
150
300
600
900
Enteral/ Parenteral:
Datum
Während der Nahrungsaufnahme
wenig trinken.
Trinknahrung
Frühstück (kcal)
500
350
250
150
0
Mittag (kcal)
800
600
400
200
0
Abend (kcal)
500
350
250
150
0
Menge
Kcal:
Kcal gesamt
½
1
2
3
150
300
600
900
Enteral/ Parenteral:
Datum
Trinknahrung
Frühstück (kcal)
500
350
250
150
0
Mittag (kcal)
800
600
400
200
0
Abend (kcal)
500
350
250
150
0
Menge
Kcal:
Kcal gesamt
½
1
2
3
150
300
600
900
Enteral/ Parenteral:
Datum
Trinknahrung
Frühstück (kcal)
500
350
250
150
0
Mittag (kcal)
800
600
400
200
0
Abend (kcal)
500
350
250
150
0
Menge
Kcal:
Kcal gesamt
½
1
2
3
150
300
600
900
Enteral/ Parenteral:
Datum
Trinknahrung
Frühstück (kcal)
500
350
250
150
0
Mittag (kcal)
800
600
400
200
0
Abend (kcal)
500
350
250
150
0
Menge
Kcal:
Kcal gesamt
½
1
2
3
150
300
600
900
Enteral/ Parenteral:
Datum
Trinknahrung
Frühstück (kcal)
500
350
250
150
0
Mittag (kcal)
800
600
400
200
0
Abend (kcal)
500
350
250
150
0
Menge
Kcal:
Kcal gesamt
½
1
2
3
150
300
600
900
Enteral/ Parenteral:
Datum
Trinknahrung
Frühstück (kcal)
500
350
250
150
0
Mittag (kcal)
800
600
400
200
0
Abend (kcal)
500
350
250
150
0
Menge
Enteral/ Parenteral:
Kcal:
Kcal gesamt
½
1
2
3
150
300
600
900
Stufenplan zur Optimierung der Ernährung
Stufenplan
Stufe 7
Parenterale
Ernährung
Stufe 6 Parenterale
Supplementierung
(PE unterhalb des
Tageskalorienbedarfs)
Stufe 5 Sondennahrung
Stufe 4 Supplementierung mit
Sondennahrung (Sondenernährung unterhalb
des Tageskalorienbedarfs)
Stufe 3 Supplementierung mit Trinknahrung
(Cubitan, Fresubin etc.)
Stufe 2 Energieangereicherte Normalkost (Duocal,
Resource, Protein Powder, Maltodextrin 6 oder Calogen)
Stufe 1 Normalkost angepasst an die Bedürfnisse der
Patienten (Wunschkost, Eiweißreiche Kost in BISI anfordern)
Bitte jede Maßnahme im Pflegeplan oder in der Anordnung dokumentieren.
Leitlinie Trinknahrung Chirurgische Klinik
Trinknahrung
Verdauungsleistung/Stoffwechsel
weitgehend normal
* Eiweißreich 1kal/ml ohne Ballaststoffe
Cubitan 1,25:1 (Vanille, Erdbeere, Kakao) + Zink
Fortifresh (Kakao, Vanille, Waldfrucht)
Verdauungsleistung stark eingeschränkt
Hochkalorisch mit Ballaststoffen
Fresubin energy plus 1,5:1
(Erdbeere, Schokolade, Cappuccino)
Hochkalorisch ohne Ballaststoffe
Fortimel Energy neutral 1,5:1
(ohne Geschmack)
Fortimel Energy compact 2,4:1
(Cappuccino, Vanille)
Fortimel Creme Pudding
1. Prä-Dialyse-Phase →
Eiweißbedarf erniedrigt:
Renilon 2:1 (ohne Ballaststoffe,
mineralstoffarm)
2. Dialyse-Phase →
Nepro Abbott 2:1 ((ohne Ballaststoffe,
mineralstoffarm)
1,6:1
(Vanille, Schokolade)
Fortimel Joghurt Style 1,5:1
* Kohlehydratreich, fettfrei, bei
Lactoseintoleranz geeignet
ohne Ballaststoffe
Fortimel jucy cassis (Waldfrucht)
Resource fruit (Orange, Birne/Kirsch,
Johannisbeere/Himbeere) )
(Pfirsich/Orange, Vanille/Zitrone)
Stomaverluste Stuhlfrequenz 
Diarrhoe
Isosource GI Control 1:1
Nutricia preOp 0,5:1 ist eine klare,
kohlenhydratreiche Trinknahrung ohne
Fett und Eiweiß.
mit löslichen Ballaststoffen (Vanille, Banane)
* Nicht zur ausschließlichen Ernährung
Leitlinie Trinknahrung Chirurgie
PET: B. Trierweiler-Hauke
Letzte Aktualisierung: 14.02.2014
Parameter




Gewichtsabnahme – Kinetik (Cave! Oedeme)
Albumin, Gesamteiweiß, CHE
Präalbumin (HWZ 2 Tage) – frühzeitige Identifikation von
Mangelzuständen
Transferrin (HWZ 8 Tagen) < 2g/l als Hinweis für Proteinmangel
Therapie der Appetitlosigkeit




Ursache beseitigen
Ernährung und Essverhalten
 Kleine Portionen, öfter am Tag
 Nahrung immer frisch
 Heiße Speisen immer heiß
 Kühle Getränke kühl
 Trinken während dem Essen einschränken
 Kochen und Essen mit Familie und Freunden
Bewegung
 täglich
 regelmäßig
 wenn möglich im Freien
 Bürstenmassagen
Tag-Nacht-Rhythmus pflegen
Therapie der Appetitlosigkeit


Speisen- und Umgebungsgestaltung
 Garnieren
 Gewürze
 Umgebung gestalten
 keine hinderlichen Gerüche
 „Selbstgemachtes“ Eis
 Frisches Obst und Gemüse
 Fernsehkonsum - Kochsendungen
Medikamentös
 Gestagen (Megestat 160-320mg)
 Steroide (Prednisolon 20 mg, Dexamethason 4-8 mg)
 Cannabinoid (Dronabinol)



Als Appetitstimulans kann die zweimal tägliche Gabe von 2,5mg (=0,1ml) Dronabinol ausreichen.
Als Antiemetikum im Rahmen einer Chemotherapie werden 5 bis 20mg (=0,2 bis 0,8ml) 1 bis 3 Stunden vor der
Chemotherapie, dann alle 2 bis 4 Stunden mit bis zu sechs Gaben pro Tag nach Ende der Chemotherapie eingenommen.
Bitterelixier
 Pepsinwein (?)
Zusatznahrung
Warum geben wir Calogen®? 405 kcal/90 ml








Calogen ist eine Fett-Emulsion zur Energieanreicherung auf der Basis von
pflanzlichen Fetten.
Fettemulsion zur Energieanreicherung
hohe Energiedichte: 4,5 kcal/ml (3 x 30 ml = 405 kcal
glutenfrei, ballaststoffrei
in 3 Varianten (Erdbeer, Banane, Neutral)
Einnahme nach der Mahlzeit – am 1. Tag starten mit 2 x 30 ml (= 270 kcal,
ab dem 2. Tag 3 x 30 ml (= 405 kcal).
Bitte kühl verabreichen!
Der Start erfolgt deshalb mit reduzierter Dosierung, weil der Patient
aufgrund des hohen Fettanteils mit Durchfall reagieren könnte.
Zusatznahrung
Protein Powder: 360 kcal/100g
 Molkeneiweißkonzentrat zum Anreichern von
kalten und warmen Speisen und Getränken
 Hochwertiges Molkeneiweiß
 Geschmacksneutral
 Dosierung: 2 - 3 mal pro Tag 2 - 3 Messlöffel zur
ergänzenden Ernährung
Indikation:
Erhöhter Eiweißbedarf
Wie anwenden?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tomatensuppe (200 ml = 49 kcal)
Spargelsuppe (200 ml = 53 kcal)
Alete Birne & Apfel (190 g = 93 kcal)
Alete Apfel (190 g= 89 kcal)
Karottensaft (200 ml = 56 kcal)
Apfelsaft ( 200 ml = 76 kcal)
Hipp KürbisKartoffelBioRind (190 g = 116 kcal)
Zusatznahrung







Handhabung wie ein Medikament
Verabreichung von kleinen Portionen und langsam trinken
Trinknahrung zwischen den Mahlzeiten anbieten, nicht zu den
Mahlzeiten
Patient soll getrunkene Portionen selber dokumentieren und positiv
verstärken
Gekühlte Nahrung anbieten
Bestimmte Geschmacksvarianten ggf. warm anbieten
Angebrochene TN nur max. 24 h im Kühlschrank aufbewahren
Bewertung
Wurden die Ziele erreicht?