Der endodontische Misserfolg – von der
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ÜBERSICHT ❙ L. Thiele, R. Hickel, M. Folwaczny1 Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie Stellt sich nach einer Wurzelkanalbehandlung trotz einer klinisch guten Ausführung keine vollständige Heilung ein, bleibt die Ursache für den Misserfolg in vielen Fällen für den Behandler nicht nachvollziehbar. Die Beurteilung des Erfolgs einer endodontischen Therapie wird darüber hinaus in der klinischen Praxis meistens nicht allein an Hand von wissenschaftlich gesicherten Erkenntnissen vorgenommen. Vielmehr spielen bei der Bewertung des Ergebnisses sowie der Wahl einer geeigneten Rezidivbehandlung subjektive Größen eine wichtige Rolle. Nach den Ergebnissen aktueller Studien kann der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung angenommen werden, falls bei Abwesenheit von klinischen Symptomen vier Jahre nach dem Abschluss der Therapie auch radiologisch keine Veränderungen festzustellen sind. Neben einer unzureichenden klinischen Ausführung bilden persistierende intra- bzw. extraradikuläre Infektionen die Hauptursache für den endodontischen Misserfolg. In der klinischen Praxis stellt die ausschließlich postendodontische chirurgische Versorgung häufig die Therapie der Wahl zur Behandlung des endodontischen Rezidivs dar. Im Gegensatz dazu empfehlen zahlreiche Autoren jedoch zunächst der nicht-chirurgischen Revisison den Vorzug zu geben, um die persistierende Infektion sicher zu eliminieren. Schlüsselwörter: Rezidiv, Wurzelkanal, Kriterien, Chirurgie, Revision The endodontic failure – from definition to strategy. If an endodontic root canal treatment fails although it was carried out following the highest standards the particular reasons contributing to an unsuccessful outcome remain obscure to the clinician in many cases. Moreover, in numerous cases the outcome of an endodontic therapy is not evaluated using evidence based criteria. The assessment of the treatment results and the choice of a retreatment strategy is, in contrast, highly influenced by several subjective variables. Based upon recent studies the success of an endodontic treatment can be assumed in cases without clinical symptoms and absence of radiographic periapical changes at four years after root canal obturation. Despite an inadequate clinical method persistent intraradicular or extraradicular infections are considered as the major reasons for endodontic failure. Commonly postendodontic surgery is the treatment of choice in cases with endodontic failure. In contrast, recent studies recommend to prefer retreatment instead of the surgicaly approach in order to eliminate the persistent endodontic infection. Keywords: retreatment, root canal, criteria, revision, surgical 1 Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Direktor: Prof. Dr. R. Hickel), Ludwig-Maximilians-Universität München 144 1 Einleitung Die endodontische Therapie strebt die vollständige und dauerhafte Elimination der bakteriellen Infektion des erkrankten Pulpakompartiments und der angrenzenden parodontalen Strukturen sowie die Schaffung entzündungsfreier periradikulärer Verhältnisse an [74]. Dazu wird aus dem Wurzelkanal zunächst durch die mechanische Aufbereitung und Reinigung das bakteriell infizierte, nekrotische Weichgewebe der Zahnpulpa entfernt. Die bakterielle Infektion wird zusätzlich durch den adjuvanten Einsatz von antimikrobiellen Spüllösungen behandelt. Schließlich soll durch eine dichte und dauerhafte Obturation des gereinigten und leeren Kanallumens die bakterielle Rekolonisation unterbunden werden [9, 74]. Ein primärer Beweis des Erfolgs einer Wurzelkanalbehandlung würde einerseits die mikrobiologische Untersuchung des Wurzelkanals und andererseits die histologische Betrachtung des periradikulären Gewebes erfordern. Da naturgemäß eine Kontrolle des Behandlungserfolgs am Patienten mit Hilfe einer histologischen Untersuchung nicht möglich ist, wird in der klinischen Praxis stattdessen auf Parameter zurückgegriffen, die als repräsentativ für den aktuell bestehenden Infektions- bzw. Entzündungsgrad angesehen werden. Neben dem Vorhandensein von klinischen Beschwerden, insbesondere von Schmerzen, werden in diesem Zusammenhang vor allem radiologische Kriterien herangezogen [45]. Da klinische Symptome unabhängig von der endodontischen Infektion häufig fehlen [42], konzentriert sich die Erfolgsbeurteilung einer Wurzelkanalbehandlung fast immer auf die radiologische Kontrolle. Als entscheidendes Kriterium gilt dabei insbesondere die Frage nach dem Zustand des periapikalen Gewebes. Allerdings bietet die radiologische Überprüfung keine absolut sichere Information über das Erreichen des Therapieziels. So kann das Fehlen von radiologischen Veränderungen des periapikalen Gewebes nicht als sicherer Beweis des Therapieerfolgs gewertet werden [34]. Umgekehrt kann der Nachweis einer periapikalen Aufhellung ebenfalls nicht als eindeutiges Zeichen eines Rezidivs interpretiert werden [25, 26]. Ungeachtet dieser Feststellungen haben zahlreiche Untersuchungen in der Vergangenheit außerdem gezeigt, dass in der klinischen Praxis meistens nicht nur objektive Kriterien, wie zum Beispiel Schmerzsymptome, als Bewertungsgrundlage für das endodontische Behandlungsergebnis herangezogen werden [49]. Vielmehr unterliegt gerade die Beurteilung des Therapieergebnisses einer Wurzelkanalbehandlung dem Einfluss einer Vielzahl von subjektiven Größen, beispielsweise der Erwartungen des Patienten oder der individuellen Einschätzung der Zugänglichkeit des endodontisch behandelten Wurzelkanals. © Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 3 L. Thiele et al.: Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie Ähnliche Beobachtungen wurden auch in bezug auf die Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens nach einem Rezidiv gemacht. Nach den Ergebnissen einiger früherer Studien wird die Wahl einer geeigneten Strategie zur Behandlung des endodontischen Rezidivs in der überwiegenden Zahl der Fälle nicht auf der Basis von objektiven und standardisierten Entscheidungskriterien getroffen, sondern unterliegt außerordentlich stark empirisch ermittelten Determinanten, zum Beispiel der Größe einer radiologischen Aufhellung im Bereich des periapikalen Gewebes [38, 43, 46, 47]. Im Rahmen des vorliegenden Beitrags sollen Kriterien für die rationale und objektive Bewertung einer endodonti- schen Behandlung dargestellt werden. Zusätzlich sollen aktuelle Erklärungsansätze für das Auftreten von Misserfolgen in der endodontischen Therapie sowie mögliche Strategien für eine erfolgreiche Rezidivbehandlung diskutiert werden. 2 Definition des Misserfolgs Nach Allen et al. zeigen die Angaben in der Literatur zur Erfolgsrate der primären endodontischen Therapie mit Werten zwischen 7 – 97 % eine sehr große Variation [1]. Neben der Abwesenheit von klinischen Symptomen, wie zum Beispiel Schmerzen, Schwellungen oder Fistelgängen, werden für die Erfolgsbeurteilung vor allem radiologische Kriterien herangezogen. In diesem Zusammenhang erfolgt die Bewertung des endodontischen Therapieergebnisses unter anderem an Hand der Qualität der Obturation des Wurzelkanals durch das Füllmaterial sowie die Gleichmäßigkeit und anatomische Form der mechanischen Aufbereitung [20, 60]. Darüber hinaus gilt der Zustand des periapikalen Gewebes als wichtige radiologische Beurteilungsgröße. Im allgemeinen wird die Häufigkeit von Misserfolgen nach einer primären endodontischen Behandlung, definiert als Manifestation einer radiologischen periapikalen Läsion, mit Werten zwischen 25 – 40 % angegeben [12]. Grundsätzlich scheint mit Hilfe von radiologischen Kriterien eine objektive und standardisierte Bewertung des Behandlungserfolges möglich [49]. Ein entgegengesetztes Bild ergeben jedoch Beobachtungen von Reit et al., wonach nur in ca. 39 % der Fälle der b eindeutige Nachweis einer persistiea renden Aufhellung des periapikalen Gewebes von Zähnen nach einer Wurzelkanalbehandlung auch tatsächlich als Misserfolg eingestuft wird und unmittelbar weitere therapeutische Interventionen nach sich zieht (Abb. 1) [47]. Nach einer klinischen Studie von Kvist et al. üben bei der individuellen Gesamtbewertung des endodontischen Therapieergebnisses subjektive, nur vom einzelnen Behandler abhängige Faktoren einen beträchtlichen Einfluss aus [24]. So konnte gezeigt werden, dass die Feststellung des endodontischen Behandlunsgerfolgs unter anderem vom Gesamttherapiekonzept [43], von der klinischen Gesamtsituation, beispielsweise dem Bestehen einer schweren Allgemeinerkrankung [45, 61], oder von der Einschätzung des Risikos für spätere klinische Komplikationen durch den Behandler abd hängt [48]. Die Bewertung der Qualität c einer Wurzelkanalfüllung und der sich Abbildung 1 Radiologische Dartsellungen von Zähnen nach einer primär nicht erfolgreich erscheinenden daraus ergebenden therapeutischen endodontischen Wurzelkanalbehandlung: (a) der Wurzelkanal ist nicht vollständig obturiert, keine periapiKonsequenzen steht darüber hinaus in kalen Veränderungen; (b) unvollständige Obturation und prothetische Stiftversorgung mit fraglicher AufhelAbhängigkeit von der Anwesenheit lung des periapikalen Gewebes; (c) unzureichende Wurzelkanalfüllung und gleichzeitig deutliche radiologiund Größe einer radiologisch sichtbasche Veränderungen im periapikalen Gewebe; (d) verkürzte Wurzelkanalfüllung vor prothetischer Versorren periapikalen Aufhellung [14]. Dagung, unauffällige periapikale Verhältnisse Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 3 145 L. Thiele et al.: Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie durch wird zum Beispiel eine Wurzelkanalfüllung identischer radiologischer Qualität bei Vorliegen einer kleinen radiologischen Veränderung besser bewertet als bei Nachweis einer ausgedehnten periapikalen Aufhellung. Eine weitere subjektive Einflussgröße stellt die Zugänglichkeit des koronalen Kanaleingangs dar. Im Vergleich mit einem Zahn ohne prothetische Stiftverankerung wird eine periapikale Veränderung an einem Zahn mit prothetischem Stift häufiger als nicht behandlungsbedürftig angesehen, da durch den Stift die Zugänglichkeit zum Wurzelkanal für den Behandler erschwert ist [29]. Aber nicht nur medizinische Einflussgrößen spielen bei der Erfolgsbewertung der Wurzelkanalbehandlung eine Rolle. So scheint die Entscheidung für oder gegen einen weiteren Behandlungsbedarf unter anderem auch von den finanziellen Möglichkeiten sowie der Erwartungshaltung des Patienten geprägt zu werden (Tab. 1) [24]. Subjektive Einflussgrößen – scheinbare Stärke der endodontogenen Infektion (periapikale Aufhellung) – Zugänglichkeit des Wurzelkanals (z.B. prothetischer Stift) – Einschätzung des Risikos für klinische Beschwerden – therapeutisches Gesamtkonzept – klinische Gesamtsituation (z.B. schwere Allgemeinerkrankungen) – Präferenzen des Behandlers – Erwartungshaltung des Patienten – Kosten – u. a. Tabelle 1 Übersicht über die wichtigsten subjektiven Einflussgrößen auf die individuelle Definition des endodontischen Misserfolgs Reit erklärt den tatsächlichen Entscheidungsprozess im Zusammenhang mit der radiologischen Erfolgsbeurteilung einer endodontischen Therapie mit Hilfe der Signalperzeptionstheorie [45]. Demnach wird der Misserfolg einer endodontischen Behandlung auf der Basis einer Art von Schwellenwert bestimmt, der vom jeweiligen Behandler abhängt und sowohl mit Hilfe von objektiven Größen als auch nach individuellen, subjektiven Überlegungen festgesetzt wird. Die im Einzelfall einwirkenden subjektiven Einflussfaktoren, wie zum Beispiel Schwierigkeit einer endodontischen Revision oder Einschätzung der Aussicht auf Verbesserung des Behandlungsergebnisses, verschieben den Schwellenwert in Richtung auf die Entscheidung für oder gegen eine erneute Wurzelkanalbehandlung (Abb. 2). Die im allgemeinen in der klinischen Praxis angewandte Misserfolgsdefinition für den Bereich der endodontischen Therapie basiert somit auf einer deskriptiven (objektiven) Misserfolgsdefinition reale Definition ideale Defintion deskriptiv (objektiv) kontinuierliche Kriterien dichotome Kriterien evaluativ (subjektiv) verschiedene Einflussfaktoren keine Einflussfaktoren Tabelle 2 Vergleich der an der Bewertung eines endodontischen Misserfolgs beteiligten kognitiven Komponenten für die reale und eine ideale Definition (modifiziert nach Kvist et al. 1994) und einer evaluativen (subjektiven) Komponente [49]. Die deskriptive Komponente erlaubt an Hand eines kontinuierlichen Spektrums möglicher Befundkonstellationen die individuelle Festlegung des Misserfolgs. Dabei finden jedoch auch unterschiedliche subjektive Faktoren Berücksichtigung, die zusammen den evaluativen Teil der Definition bilden. Eine ideale Misserfolgsdefinition sollte sich jedoch ausschließlich auf deskriptive bzw. objektive Befunde stützen und keinen Einfluss evaluativer Kriterien zulassen. Am einfachsten ist die Entscheidung in einem rein deskriptiven Definitionsschema naturgemäß bei Verwendung von dichotomen Beurteilungskriterien (Tab. 2). Um tatsächlich die Definition des Behandlungsmisserfolgs alleine auf der Basis von objektiven Kriterien zu treffen und den Einfluss subjektiver Einflussgrößen weitgehend ausschalten zu können, wurden in der Vergangenheit verschiedene Modelle entwickelt [24]. Nach der von Strindberg vorgeschlagenen Definition ist der Misserfolg einer endodontischen Therapie festzustellen, wenn nach einer ausreichenden Heilungszeit eine residuelle, persistierende oder progrediente radiologische Aufhellung im periapikalen Gewebe anzutreffen ist [63]. Darüber hinaus sind auch alle Formen klinischer Beschwerden als Kriterien für eine nicht erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung zu definieren. Strindberg hält eine Heilungsperiode von vier Jahren für ausreichend [63]. Reit gibt nach eigenen Untersuchungen ein modifiziertes Nachsorgeprotokoll an [45]. Demnach sollte bei Abwesenheit von klinischen Beschwerden die erste postendodontische Kontrolle mit Hilfe von Röntgendarstellungen nach einem Jahr erfolgen. Bei unauffälligen radiologischen Verhältnissen kann der endgültige Therapieerfolg bereits zu diesem Zeitpunkt festgestellt werden. Finden sich noch pathologische Veränderungen, muss nach weiteren drei Jahren eine erneute radiologische Überprüfung vorgenommen werden. Sind dann weiterhin keine völlig unauffälligen Bedingungen anzutreffen, war die primäre Wurzelkanalbehandlung endgültig nicht erfolgreich und weitere therapeutische Maßnahmen sind erforderlich. Mit Hilfe dieser endodontischen Nachsorgestrategie wird bei einem möglichst geringen klinischen Aufwand für Patient und Behandler gleichzeitig eine sehr hohe Zuverlässigkeit erreicht. Einschränkend kann jedoch auch bei völliger radiologischer Ausheilung eine weiter vorhandene endodontale Infektion nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden [34]. Im behandelten Wurzelkanal persistierende Bakterien können zu einem späteren Zeitpunkt zum erneuten Auftreten einer Entzündung des periapikalen Gewebes beitragen [57]. 3 Ursachen des Misserfolgs Abbildung 2 Schematische Darstellung der Einflussgrößen auf die Definition des endodontischen Misserfolgs und die Stellung der Indikation für die Rezidivbehandlung (modifiziert nach Kvist et al. 1994) 146 Abgesehen von Frakturen der Zahnhartsubstanz sowie einer unzureichenden technischen Ausführung der Wurzelkanalbehandlung ist in den meisten Fällen für den endodontischen Misserfolg die persistierende oder rekurrente endodontale Infektion verantwortlich zu machen [30, 36, 59]. Grundsätzlich kann zwischen einer intraradikulären und einer extraradikulären Infektion differenziert werden [57]. Nur Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 3 L. Thiele et al.: Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie sehr selten sind nicht-infektiöse Ursachen an der Manifestation einer postendodontischen periapikalen Entzündung beteiligt. Als wichtigster Auslöser werden in diesem Zusammenhang Fremdkörperreaktionen im periapikalen Gewebe angesehen, die beispielsweise durch abgelagerte Cholesterinkristalle induziert werden [39]. Kristalline Cholesterinablagerungen treten als Folge einer langanhaltenden chronischen Entzündung auf. Darüber hinaus können nichtinfektiöse Entzündungen auch durch die Inokulation von Spuren des Talkumanteils von Guttaperchaspitzen oder von Cellulosepartikeln von Papierspitzen induziert werden [22, 37]. 3.1 Intraradikuläre Infektionen Im Zusammenhang mit der intraradikulären Infektion des Wurzelkanals kommen Bakterien der Spezies Enterococcus faecalis eine zentrale Bedeutung zu [40, 41, 65]. Nach einer Studie von Molander et al. finden sich in endodontisch vorbehandelten Zähnen mit radiologischen Zeichen einer Parodontitis apicalis signifikant häufiger Bakterien der Spezies E. faecalis als in endodontisch versorgten Zähnen ohne periapikale Entzündung [34]. Möglicherweise sorgt der Einsatz von spezifisch gegen die überwiegend anaerobe, gram-negative Bakterienflora des Wurzelkanals gerichteten antiseptischen Einlagen für die Verbesserung der Lebensbedingungen und somit verstärkte Manifestation von E. faecalis [33]. Darüber hinaus kann aber auch eine unzureichende provisorische Versorgung der Zugangskavität zwischen den einzelnen Behandlungsitzungen sowie eine überdurchschnittlich lange Gesamtbehandlungszeit bis zur definitiven Obturation des Wurzelkanals zur Etablierung einer endodontalen Infektion durch E. faecalis beitragen (Tab. 3) [58]. Ursachen für den Misserfolg – insuffiziente apikale Obturation – insuffiziente koronale Obturation – unvollständige Desinfektion (Ramifikationen, aberrierende Dentinkanäle) – spezifische mikrobielle Infektion (E. faecalis, C. albicans) – protrahierter Behandlungsverlauf – iatrogene Beschädigung der Integrität der apikalen Kanalanatomie (Überinstrumentierung/Überfüllung) Tabelle 3 Übersicht über die häufigsten Ursachen einer nicht erfolgreichen endodontischen Therapie bei technisch befriedigender Umsetzung der mechanischen Aufbereitung, der Desinfektion sowie der endodontalen Obturation Neben der spezifischen bakteriellen Infektion scheinen auch Pilzinfektionen des Wurzelkanals eine zentrale Rolle bei der Entstehung einer primären Therapieresistenz endodontaler Infektionen zu spielen [54, 55, 71, 72]. Insbesondere Infektionen mit Pilzen der Spezies Candida albicans können in Wurzelkanälen mit persistierender periapikaler Entzündung überzufällig häufig angetroffen werden [2, 41]. Auch im Zusammenhang mit der verstärkten Etablierung von Candida-Infektionen wurde die Schaffung verbesserter Wachstumsbedingungen durch die relative Unwirksamkeit der üblichen Spüllösungen und temporären Wurzelkanalfüllmaterialen gegen Candida-Pilzinfektion diskutiert [70, 71]. Als problematisch wird von manchen Autoren inzwischen auch der Einsatz von Calciumhydroxid als intermediäres Füllmaterial angesehen [56, 57]. Im allgemeinen wird die vorübergehenden Versorgung des mechanisch gereinigten Wurzelkanals vor der Applikation des endgültigen Füllmaterials zur vollständigen Beseitigung von keinem emp- Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 3 fohlen [16, 18, 58]. Nur durch die intermediäre Einlage einer antimikrobiell wirkenden Verbindung können bakterielle Residuen in Retentionsnischen des Wurzelkanals, zum Beispiel in den Ramifikationen und aberrierenden Dentinkanälchen, beseitigt werden. Diese Kompartimente können durch die mechanische Aufbereitung und Spülung des eigentlichen Wurzelkanals alleine nicht erreicht werden [17, 53]. Allerdings haben sich sowohl E. faecalis als auch C. albicans als sehr unempfindlich gegen die antimikrobielle Wirkung des üblicherweise als temporäres Wurzelkanalfüllmaterial eingesetzten Calciumhydroxid erwiesen [5, 13, 64, 70]. Zusätzlich unterliegt der provisorisch versorgte Zahn während der Phase der temporären Wurzelkanalfüllung möglicherweise einem erhöhten Risiko für eine spontane Fraktur des Hartgewebes [62]. Nach der erfolgreichen Elimination der pathogenen mikrobiellen Besiedelung muss der Wurzelkanal durch die vollständige und dichte Obturation vor einer erneuten Infektion durch Bakterien und Pilze geschützt werden. In diesem Zusammenhang wird als einer der häufigsten Ursachen für den Misserfolg einer endodontischen Therapie der unzureichende apikale Verschluss angesehen [28, 66]. In jüngerer Zeit rückte jedoch auch die Qualität der koronalen Abdichtung des behandelten Wurzelkanals als mögliche Ursache einer mikrobiellen Rekolonisation verstärkt in das Zentrum des Interesses [6, 7, 8, 51]. Swanson et al. konnten in einer In-vitro-Studie zeigen, dass bei Exposition des gefüllten koronalen Kanalorfiziums gegenüber dem Milieu der Mundhöhle für drei Tage bereits eine Penetration von Mikroorganismen auf mehr als 80 % der gesamten Wurzelkanallänge festzustellen ist [66]. Bietet die koronale Zugangskavität auf Dauer keinen ausreichenden Schutz gegen den Zutritt von Bakterien in den gefüllten Wurzelkanal, muss in Abhängigkeit von der Bakterienspezies nach durchschnittlich 24 Tagen sogar mit der vollständigen Rekontamination des zuvor erfolgreich behandelten und obturierten endodontalen Kompartiments gerechnet werden [67]. Diese auf In-vitro-Studien basierenden Beobachtungen schlagen sich auch in der klinischen Erfolgsrate der endodontischen Behandlung nieder [44]. So konnte bei gutem apikalem und koronalem Verschluss des Wurzelkanals in 91,4 % der Fälle eine vollständige Ausheilung der endodontogenen Infektion angetroffen werden. Wird nur eine gute apikale Obturation sichergestellt, aber auf einen dichten koronalen Abschluss verzichtet, sinkt die Erfolgsrate auf lediglich 44,1 %. Neben der Obturation des eigentlichen Wurzelkanals kommt demnach auch dem Verschluss der koronalen Zugangskavität eine herausragende Bedeutung für den Erfolg der endodontischen Therapie zu. Umstritten ist in diesem Zusammenhang bislang noch die Wahl eines geeigneten Werkstoffs. Neben den adhäsiv befestigten Füllungsmaterialien scheinen insbesondere auch die kunststoffmodifizierten Glasionomerzemente eine gute koronale Abdichtung des Endodonts zu ermöglichen [52]. Auch durch eine unzureichende Aufbereitungstechnik können die Erfolgsaussichten einer endodontischen Therapie nachhaltig beeinträchtigt werden. In diesem Zusammenhang konnten Bergenholtz et al. zeigen, dass durch unvorsichtige Manipulationen, insbesondere durch die Überinstrumentierung bzw. Überfüllung des Wurzelkanals, die Erfolgsraten signifikant verschlechtert werden [3]. Die versehentliche Überinstrumentierung sorgt für die Schaffung von iatrogenen Öffnungen der apikalen Kanalabschnitte. Durch diese können Bakterien trotz einer Wurzelkanalfüllung verzögert in das primär ausgeheilte periapikale Gewebekompartiment penetrieren und schließlich die Ausbildung von radiologischen Aufhellungen verursachen [3, 4]. 147 L. Thiele et al.: Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie 3.2 Extraradikuläre Infektionen Die zunächst auf den eigentlichen Wurzelkanal beschränkte mikrobielle Infektion kann sich über die natürliche apikale Öffnung des Wurzelkanals in das periapikale Gewebe und schließlich auf die äußere Oberfläche der Wurzelpsitze ausbreiten [27, 69, 73]. Im Unterschied zur intraradikulären Infektion entziehen sich die Mikroorganismen im extraradikulären Kompartiment den Einflüssen einer orthograden endodontischen Therapie. Zusätzlich scheint die Elimination der Bakterien auf der Außenseite der Wurzelspitze durch das köpereigene Immunsystem nur unzureichend möglich zu sein. Die Organisation der extraradikulären Bakterienflora als Biofilm bietet einen wirksamen Schutz vor immunologischen Abwehrmechanismen [68]. Allerdings konnte nach Beobachtungen von Siqueira an Zähnen nach einer primär nicht erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung nur in 4 % ein bakterieller Biofilm auf der Außenseite der Wurzelspitze beobachtet werden [57]. Eine persistierende extraradikuläre Infektion kann auch durch den versehentlichen Tranport von bakteriell infizierten Hartgewebetrümmern aus dem Wurzelkanal in das periapikale Gewebe ausgelöst werden [75]. Nach Siqueira können pathogene Mikroorganismen möglicherweise auch in Nestern von Epithelzellen, zum Beispiel Residuen einer radikulären Zyste, persistieren und für den langfristigen Misserfolg einer endodontalen Therapie verantwortlich sein [57]. 4 Strategie für die endodontische Revision Ähnlich wie im Zusammenhang mit der Bewertung des Erfolgs einer endodontischen Therapie hängt in der klinischen Praxis auch die nach der Feststellung des Misserfolgs gewählte weitere Therapie von subjektiven Einflussgrößen ab [38, 43, 46]. Grundsätzlich kommen für die weitere Behandlung von Zähnen nach einer primär nicht erfolgreichen endodontischen Therapie im wesentlichen zwei Wege in Frage: neben der konservativen Revision des Wurzelkanals mit erneuter Füllung vor allem die postendodontische chirurgische Therapie. In der klinischen Praxis wird zum einen wegen der schwierigeren Bedingungen bei endodontisch vorbehandelten Zähnen meistens die chirurgische Strategie zur Rezidivbehandlung bevorzugt. Zum anderen werden, nicht zuletzt auf Grund der jüngsten technischen Verbesserungen der postendodontischen chirurgischen Therapie [21], einer Wurzelspitzenresektion bessere Chancen eingeräumt den langfristigen Behandlungserfolg doch noch zu sichern [31]. Nach einer Beobachtung von Kvist et al. wird bei kleineren radiologischen Defekten des periapikalen Gewebes von den meisten Behandlern eher der rein konservative Weg bevorzugt [24]. Demgegenüber steigt die Häufigkeit der durch eine chirurgische Therapie weiterversorgten Zähne proportional mit der Größe der apikalen Osteolyse an. Bei sehr ausgedehnten radiologischen Befunden wird von einigen Zahnärzten nach den Ergebnissen dieser Studie sogar die Indikation für die vollständige Entfernung des betreffenden Zahnes gestellt. In der überwiegenden Zahl der Fälle wird die Entscheidung über den weiteren therapeutischen Weg nach einer nicht erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung jedoch zwischen dem konservativen und chirurgischen Vorgehen getroffen. Von mehreren Autoren wird die stark subjektive Prägung der Therapiewahl als problematisch angesehen. In einer Studie von Doornbusch et al. wurde der präoperative Befund von 300 Zähnen, die einer chirurgischen postendodontischen Behandlung zugeführt worden waren, nachträglich beurteilt [11]. Dabei konnte in immerhin fast 50 % der Fälle keine Notwendigkeit für eine chirurgische Intervention gesehen wer- 148 den. Erfolgte die Beurteilung durch endodontisch erfahrene Zahnärzte, wurde sogar in 86 % der Fälle kein Bedarf für eine chirurgische Behandlung festgestellt. Somit wurde also die bereits durchgeführte chirurgische Therapie in einer beachtlichen Zahl der Fälle nach Beurteilung des oben genannten Autors ohne ausreichende Indikation vorgenommen. Darüber hinaus konnte auch die scheinbare Überlegenheit der chirurgischen Therapie gegenüber dem konservativen Behandlungsansatz in zahlreichen Studien bislang nicht eindeutig bestätigt werden. Im direkten Vergleich der beiden therapeutischen Strategien zeigte das chirurgische Verfahren während der ersten zwölf Monate nach einer randomisierten Studie von Kvist et al. zwar tatsächlich eine signifikant bessere Heilung als die konservative Methode [23]. Nach insgesamt vier Jahren fanden sich in dieser Studie jedoch für beide Strategien nahezu identische Heilungsraten der periapikalen Läsionen. Nach einer Übersicht von Hepworth et al. lag die Erfolgsrate der postendodontischen chirurgischen Therapie bei 59 % gegenüber 66 % erfolgreicher Behandlungen mit Hilfe der rein konservativen Revision [19]. In einer retrospektiven Studie fanden Allen et al. ebenfalls eine Erfolgsrate von 66 % für die konservative Revision von primär nicht erfolgreich behandelten Wurzelkanälen [1]. Demgegenüber führte das chirurgische Verfahren lediglich in 54 % der Fälle zur dauerhaften Ausheilung der endodontalen Infektion. Danin et al. fanden in einer prospektiven, randomisierten Studie an 38 Patienten ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen dem nicht-chirurgischen und dem chirurgischen Vorgehen hinsichtlich der langfristigen Erfolgsrate [10]. Insgesamt scheint die konservative Revision von primär nicht erfolgreich behandelten Wurzelkanälen mit Erfolgsraten bis zu 95 % [35] der chirurgischen Strategie unter Umständen sogar überlegen zu sein, die nach den Berichten in der Literatur in höchstens 60 % der Fälle die rezidivierende endodontale Erkrankung zur Ausheilung bringen konnte [15]. Einschränkend finden sich nicht in allen Studien Angaben zur Vergleichbarkeit der Ausgangsbefunde. Die Ausprägung der initialen periapikalen Entzündung könnte somit in den beiden miteinander verglichenen Studiengruppen in einigen Untersuchungen unterschiedlich gewesen sein. Abgesehen von diesen epidemiologischen Betrachtungen scheint die Beschränkung der Rezidivbehandlung auf eine Wurzelspitzenresektion auch den Zielen bzw. Prinzipien der endodontischen Therapie zu widersprechen [31]. Durch die chirurgische Revision und einen gegebenenfalls zusätzlich applizierten retrograden apikalen Verschluss wird die für den Misserfolg ursächliche bakterielle Infektion des endodontalen Kompartiments in vielen Fällen lediglich vom vitalen und damit immunkompetenten Gewebe abgetrennt aber nicht beseitigt. Im weiteren Verlauf kann diese artifiziell angelegte apikale Barriere zumindestens teilweise verloren gehen und verzögert auftretende Rezidive der periapikalen Entzündung induzieren [14]. Die Überlegungen zum Verzicht auf die orthograde Elimination der bakteriellen Infektion und die Beschränkung auf eine retrograde Versiegelung des erkrankten Wurzelkanals werden durch die Ergebnisse verschiedener Studien gestützt [31]. So kann die vergleichsweise geringe Erfolgsrate der rein chirurgischen Rezidivtherapie von maximal 60 % durch eine vorangehende orthograde Revisison, Reinigung und Obturation des Wurzelkanals signifikant auf bis zu 95 % verbessert werden [35]. Die rein chirurgische Rezidivbehandlung sollte demnach nur in Erwägung gezogen werden, wenn eine orthograde Therapie nicht mehr möglich ist. Erfordern die spezifischen Bedingungen des erkrankten Zahnes eine chirurgische Behandlung, sollte möglichst die vorangehende konservative Revi- Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 3 L. Thiele et al.: Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie sion des Wurzelkanals angestrebt werden, um tatsächlich die pathogene Infektion zu beseitigen. Möglicherweise kann die Optimierung der therapeutischen Strategie für eine konservative Revisison von primär nicht erfolgreich behandelten Wurzelkanälen dazu beitragen, auch die Heilungsaussichten einer ausschließlich nichtchirurgischen Rezidivbehandlung weiter zu erhöhen. Herausragende Bedeutung kommt dabei der spezifischen mikrobiellen Infektion des endodontalen Kompartiments von Zähnen nach einer nicht erfolgreichen Wurzelakanalbehandlung durch Keime der Spezies E. faecalis und C. albicans zu [34, 41, 58]. Die persistierende oder rekurrente Infektion des endodontisch behandelten Wurzelkanals durch spezifische Mikroorganismen scheint unmittelbar mit der Prävalenz des endodontischen Misserfolgs assoziiert zu sein [50]. Umgekehrt kann die vollständige und dauerhafte Beseitigung einer bakteriellen Infektion dazu beitragen, den langfristigen Erfolg der endodontischen Behandlung auch nach einem rein konservativen Vorgehen sicherzustellen [59]. Um der spezifischen mikrobiellen Infektion effektiver zu begegnen, wurde von einigen Autoren in jüngerer Zeit die vorangehende Erhebung eines mikrobiologischen Befundes und gegebenenfalls eines Antibiogramms gefordert [33, 47]. Die Kenntnis der individuell vorliegenden Mikroflora erlaubt den gezielten Einsatz von Antiseptika bzw. Antibiotika mit ausreichender Wirksamkeit gegen alle im Wurzelkanal anzutreffenden pathogenen Mikroorganismen. Nach einem Vorschlag von Molander (Abb. 3) sollte ein ergänzender mikrobiologischer Befund in allen Fällen mit einer komplizierten endodontischen Sekundärbehandlung er- lung eine endgültige Ausheilung der endodontogenen Entzündung ermöglichen. 5 Klinische Schlussfolgerung Die Beurteilung des Erfolgs einer endodontischen Therapie sollte ausschließlich an Hand objektiver und evidenzbasierter Kriterien erfolgen. Als praktikabel haben sich in der Vergangenheit unter anderem das sogenannte Strindberg-Modell erwiesen. Dieses beruht im wesentlichen auf der radiologischen Beurteilung des periapikalen Gewebes. Grundsätzlich sind für den Misserfolg einer Wurzelkanalbehandlung neben der unzureichenden apikalen Obturation vor allem auch die persistierende oder rekurrente mikrobielle Infektion des endodontalen Kompartiments verantwortlich. In diesem Zusammenhang kommt vor allem der Infektion des Wurzelkanals durch E. faecalis und C. albicans besondere Bedeutung zu. Die Etablierung dieser Mikroorganismen im Wurzelkanal wird neben der Verwendung von nicht wirksamen antiseptischen Wirkstoffen, wie zum Beispiel Calciumhydroxid, häufig auch durch einen unzureichenden temporären bzw. permanenten Verschluss der koronalen Zugangskavität sowie durch unzweckmäßig lange Gesamtbehandlungszeiten begünstigt. Um den Erfolg einer nicht-chirurgischen endodontischen Rezidivbehandlung besser vorhersagen zu können, sollte die begleitende Erhebung eines mikrobiologischen Befunds sowie der ergänzende Einsatz von antiseptischen, antibiotischen und/oder antimykotischen Wirkstoffen in Erwägung gezogen werden. Durch ein verbesserte Behandlungsstrategie könnte der Erfolg einer sekundären endodontischen Therapie auch ohne chirurgische Intervention weiter verbessert werden. Die ausschließlich chirurgische Rezidivbehandlung mit oder ohne retrograde Wurzelfüllung sollte demgegenüber im Hinblick auf die vergleichsweise ungünstigen Heilungsaussichten sowie den Verzicht auf die vollständige Elimination der mikrobiellen Infektion des Wurzelkanals nur in Betracht gezogen werden, wenn ein orthograder Zugang nicht mehr möglich ist. Darüber hinaus gilt die chirurgische Behandlung bei einer extraradikulären Infektion oder bei nicht-infektiösen Ursachen für den primären Misserfolg als Therapie der Wahl. Literatur Abbildung 3 Algorithmus der therapeutische Strategie für die konservative Revision eines primär nicht erfolgreich endodontisch behandelten Zahnes (modifiziert nach Molander 2001) hoben werden [32]. Bei Nachweis einer Infektion mit E. faecalis bzw. C. albicans kann ergänzend zur üblicherweise verwendeten temporären Wurzelkanalfüllung durch ein Calciumhydroxid-haltiges Präparat, die lokale Applikation spezifisch wirkender Antiseptika, Antibiotika oder Antimykotika in Erwägung gezogen werden. Demgegenüber kann in allen unkomplizierten Fällen der endodontischen Revision, beispielsweise bei primär insuffizienter Obturation des Wurzelkanals, auf die routinemäßige mikrobiologische Diagnoseerhebung verzichtet werden. Ist der Misserfolg auf eine extraradikuläre Infektion oder eine nicht-infektiöse Ursache zurückzuführen, kann nur die chirurgische Rezidivbehand- Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 58 (2003) 3 1. Allen, R. K., Newton, C. W., Brown, C. 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