Der endodontische Misserfolg – von der

ÜBERSICHT
❙ L. Thiele, R. Hickel, M. Folwaczny1
Der endodontische Misserfolg –
von der Definition zur Strategie
Stellt sich nach einer Wurzelkanalbehandlung trotz einer klinisch
guten Ausführung keine vollständige Heilung ein, bleibt die Ursache für den Misserfolg in vielen Fällen für den Behandler nicht
nachvollziehbar. Die Beurteilung des Erfolgs einer endodontischen Therapie wird darüber hinaus in der klinischen Praxis
meistens nicht allein an Hand von wissenschaftlich gesicherten
Erkenntnissen vorgenommen. Vielmehr spielen bei der Bewertung des Ergebnisses sowie der Wahl einer geeigneten Rezidivbehandlung subjektive Größen eine wichtige Rolle. Nach den Ergebnissen aktueller Studien kann der Erfolg einer Wurzelkanalbehandlung angenommen werden, falls bei Abwesenheit von
klinischen Symptomen vier Jahre nach dem Abschluss der Therapie auch radiologisch keine Veränderungen festzustellen sind.
Neben einer unzureichenden klinischen Ausführung bilden persistierende intra- bzw. extraradikuläre Infektionen die Hauptursache für den endodontischen Misserfolg. In der klinischen
Praxis stellt die ausschließlich postendodontische chirurgische
Versorgung häufig die Therapie der Wahl zur Behandlung des
endodontischen Rezidivs dar. Im Gegensatz dazu empfehlen
zahlreiche Autoren jedoch zunächst der nicht-chirurgischen Revisison den Vorzug zu geben, um die persistierende Infektion sicher zu eliminieren.
Schlüsselwörter: Rezidiv, Wurzelkanal, Kriterien, Chirurgie, Revision
The endodontic failure – from definition to strategy. If an
endodontic root canal treatment fails although it was carried out
following the highest standards the particular reasons contributing to an unsuccessful outcome remain obscure to the clinician
in many cases. Moreover, in numerous cases the outcome of an
endodontic therapy is not evaluated using evidence based criteria. The assessment of the treatment results and the choice of a
retreatment strategy is, in contrast, highly influenced by several
subjective variables. Based upon recent studies the success of
an endodontic treatment can be assumed in cases without clinical symptoms and absence of radiographic periapical changes at
four years after root canal obturation. Despite an inadequate clinical method persistent intraradicular or extraradicular infections
are considered as the major reasons for endodontic failure.
Commonly postendodontic surgery is the treatment of choice in
cases with endodontic failure. In contrast, recent studies recommend to prefer retreatment instead of the surgicaly approach in
order to eliminate the persistent endodontic infection.
Keywords: retreatment, root canal, criteria, revision, surgical
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Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie (Direktor: Prof. Dr. R. Hickel),
Ludwig-Maximilians-Universität München
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1 Einleitung
Die endodontische Therapie strebt die vollständige und dauerhafte Elimination der bakteriellen Infektion des erkrankten Pulpakompartiments und der angrenzenden parodontalen Strukturen sowie die Schaffung entzündungsfreier periradikulärer Verhältnisse an [74]. Dazu wird aus dem Wurzelkanal zunächst durch die mechanische Aufbereitung und
Reinigung das bakteriell infizierte, nekrotische Weichgewebe der Zahnpulpa entfernt. Die bakterielle Infektion wird zusätzlich durch den adjuvanten Einsatz von antimikrobiellen
Spüllösungen behandelt. Schließlich soll durch eine dichte
und dauerhafte Obturation des gereinigten und leeren Kanallumens die bakterielle Rekolonisation unterbunden werden [9, 74].
Ein primärer Beweis des Erfolgs einer Wurzelkanalbehandlung würde einerseits die mikrobiologische Untersuchung des Wurzelkanals und andererseits die histologische
Betrachtung des periradikulären Gewebes erfordern. Da naturgemäß eine Kontrolle des Behandlungserfolgs am Patienten mit Hilfe einer histologischen Untersuchung nicht möglich ist, wird in der klinischen Praxis stattdessen auf Parameter zurückgegriffen, die als repräsentativ für den aktuell bestehenden Infektions- bzw. Entzündungsgrad angesehen
werden. Neben dem Vorhandensein von klinischen Beschwerden, insbesondere von Schmerzen, werden in diesem
Zusammenhang vor allem radiologische Kriterien herangezogen [45]. Da klinische Symptome unabhängig von der endodontischen Infektion häufig fehlen [42], konzentriert sich
die Erfolgsbeurteilung einer Wurzelkanalbehandlung fast
immer auf die radiologische Kontrolle. Als entscheidendes
Kriterium gilt dabei insbesondere die Frage nach dem Zustand des periapikalen Gewebes.
Allerdings bietet die radiologische Überprüfung keine
absolut sichere Information über das Erreichen des Therapieziels. So kann das Fehlen von radiologischen Veränderungen des periapikalen Gewebes nicht als sicherer Beweis des
Therapieerfolgs gewertet werden [34]. Umgekehrt kann der
Nachweis einer periapikalen Aufhellung ebenfalls nicht als
eindeutiges Zeichen eines Rezidivs interpretiert werden [25,
26]. Ungeachtet dieser Feststellungen haben zahlreiche
Untersuchungen in der Vergangenheit außerdem gezeigt,
dass in der klinischen Praxis meistens nicht nur objektive
Kriterien, wie zum Beispiel Schmerzsymptome, als Bewertungsgrundlage für das endodontische Behandlungsergebnis herangezogen werden [49]. Vielmehr unterliegt gerade
die Beurteilung des Therapieergebnisses einer Wurzelkanalbehandlung dem Einfluss einer Vielzahl von subjektiven
Größen, beispielsweise der Erwartungen des Patienten oder
der individuellen Einschätzung der Zugänglichkeit des endodontisch behandelten Wurzelkanals.
© Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
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L. Thiele et al.: Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie
Ähnliche Beobachtungen wurden auch in bezug auf die
Planung des weiteren therapeutischen Vorgehens nach einem Rezidiv gemacht. Nach den Ergebnissen einiger früherer Studien wird die Wahl einer geeigneten Strategie zur Behandlung des endodontischen Rezidivs in der überwiegenden Zahl der Fälle nicht auf der Basis von objektiven und
standardisierten Entscheidungskriterien getroffen, sondern
unterliegt außerordentlich stark empirisch ermittelten Determinanten, zum Beispiel der Größe einer radiologischen
Aufhellung im Bereich des periapikalen Gewebes [38, 43, 46,
47].
Im Rahmen des vorliegenden Beitrags sollen Kriterien
für die rationale und objektive Bewertung einer endodonti-
schen Behandlung dargestellt werden. Zusätzlich sollen aktuelle Erklärungsansätze für das Auftreten von Misserfolgen
in der endodontischen Therapie sowie mögliche Strategien
für eine erfolgreiche Rezidivbehandlung diskutiert werden.
2 Definition des Misserfolgs
Nach Allen et al. zeigen die Angaben in der Literatur zur Erfolgsrate der primären endodontischen Therapie mit Werten
zwischen 7 – 97 % eine sehr große Variation [1]. Neben der
Abwesenheit von klinischen Symptomen, wie zum Beispiel
Schmerzen, Schwellungen oder Fistelgängen, werden für die
Erfolgsbeurteilung vor allem radiologische Kriterien herangezogen. In diesem Zusammenhang
erfolgt die Bewertung des endodontischen Therapieergebnisses unter anderem an Hand der Qualität der Obturation des Wurzelkanals durch das
Füllmaterial sowie die Gleichmäßigkeit und anatomische Form der mechanischen Aufbereitung [20, 60]. Darüber hinaus gilt der Zustand des periapikalen Gewebes als wichtige radiologische Beurteilungsgröße.
Im allgemeinen wird die Häufigkeit von Misserfolgen nach einer primären endodontischen Behandlung,
definiert als Manifestation einer radiologischen periapikalen Läsion, mit
Werten zwischen 25 – 40 % angegeben
[12]. Grundsätzlich scheint mit Hilfe
von radiologischen Kriterien eine objektive und standardisierte Bewertung
des Behandlungserfolges möglich [49].
Ein entgegengesetztes Bild ergeben jedoch Beobachtungen von Reit et al.,
wonach nur in ca. 39 % der Fälle der
b eindeutige Nachweis einer persistiea
renden Aufhellung des periapikalen
Gewebes von Zähnen nach einer Wurzelkanalbehandlung auch tatsächlich
als Misserfolg eingestuft wird und unmittelbar weitere therapeutische Interventionen nach sich zieht (Abb. 1) [47].
Nach einer klinischen Studie von
Kvist et al. üben bei der individuellen
Gesamtbewertung des endodontischen Therapieergebnisses subjektive,
nur vom einzelnen Behandler abhängige Faktoren einen beträchtlichen
Einfluss aus [24]. So konnte gezeigt
werden, dass die Feststellung des endodontischen Behandlunsgerfolgs unter anderem vom Gesamttherapiekonzept [43], von der klinischen Gesamtsituation, beispielsweise dem Bestehen
einer schweren Allgemeinerkrankung
[45, 61], oder von der Einschätzung des
Risikos für spätere klinische Komplikationen durch den Behandler abd hängt [48]. Die Bewertung der Qualität
c
einer Wurzelkanalfüllung und der sich
Abbildung 1 Radiologische Dartsellungen von Zähnen nach einer primär nicht erfolgreich erscheinenden
daraus ergebenden therapeutischen
endodontischen Wurzelkanalbehandlung: (a) der Wurzelkanal ist nicht vollständig obturiert, keine periapiKonsequenzen steht darüber hinaus in
kalen Veränderungen; (b) unvollständige Obturation und prothetische Stiftversorgung mit fraglicher AufhelAbhängigkeit von der Anwesenheit
lung des periapikalen Gewebes; (c) unzureichende Wurzelkanalfüllung und gleichzeitig deutliche radiologiund Größe einer radiologisch sichtbasche Veränderungen im periapikalen Gewebe; (d) verkürzte Wurzelkanalfüllung vor prothetischer Versorren periapikalen Aufhellung [14]. Dagung, unauffällige periapikale Verhältnisse
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durch wird zum Beispiel eine Wurzelkanalfüllung identischer radiologischer Qualität bei Vorliegen einer kleinen radiologischen Veränderung besser bewertet als bei Nachweis
einer ausgedehnten periapikalen Aufhellung. Eine weitere
subjektive Einflussgröße stellt die Zugänglichkeit des koronalen Kanaleingangs dar. Im Vergleich mit einem Zahn
ohne prothetische Stiftverankerung wird eine periapikale
Veränderung an einem Zahn mit prothetischem Stift häufiger als nicht behandlungsbedürftig angesehen, da durch den
Stift die Zugänglichkeit zum Wurzelkanal für den Behandler
erschwert ist [29].
Aber nicht nur medizinische Einflussgrößen spielen bei
der Erfolgsbewertung der Wurzelkanalbehandlung eine Rolle. So scheint die Entscheidung für oder gegen einen weiteren Behandlungsbedarf unter anderem auch von den finanziellen Möglichkeiten sowie der Erwartungshaltung des Patienten geprägt zu werden (Tab. 1) [24].
Subjektive Einflussgrößen
– scheinbare Stärke der endodontogenen Infektion (periapikale Aufhellung)
– Zugänglichkeit des Wurzelkanals (z.B. prothetischer Stift)
– Einschätzung des Risikos für klinische Beschwerden
– therapeutisches Gesamtkonzept
– klinische Gesamtsituation (z.B. schwere Allgemeinerkrankungen)
– Präferenzen des Behandlers
– Erwartungshaltung des Patienten
– Kosten
– u. a.
Tabelle 1 Übersicht über die wichtigsten subjektiven Einflussgrößen auf die
individuelle Definition des endodontischen Misserfolgs
Reit erklärt den tatsächlichen Entscheidungsprozess im
Zusammenhang mit der radiologischen Erfolgsbeurteilung
einer endodontischen Therapie mit Hilfe der Signalperzeptionstheorie [45]. Demnach wird der Misserfolg einer endodontischen Behandlung auf der Basis einer Art von Schwellenwert bestimmt, der vom jeweiligen Behandler abhängt
und sowohl mit Hilfe von objektiven Größen als auch nach
individuellen, subjektiven Überlegungen festgesetzt wird.
Die im Einzelfall einwirkenden subjektiven Einflussfaktoren, wie zum Beispiel Schwierigkeit einer endodontischen
Revision oder Einschätzung der Aussicht auf Verbesserung
des Behandlungsergebnisses, verschieben den Schwellenwert in Richtung auf die Entscheidung für oder gegen eine
erneute Wurzelkanalbehandlung (Abb. 2).
Die im allgemeinen in der klinischen Praxis angewandte
Misserfolgsdefinition für den Bereich der endodontischen
Therapie basiert somit auf einer deskriptiven (objektiven)
Misserfolgsdefinition
reale Definition
ideale Defintion
deskriptiv (objektiv)
kontinuierliche Kriterien
dichotome Kriterien
evaluativ (subjektiv) verschiedene Einflussfaktoren keine Einflussfaktoren
Tabelle 2 Vergleich der an der Bewertung eines endodontischen Misserfolgs
beteiligten kognitiven Komponenten für die reale und eine ideale Definition
(modifiziert nach Kvist et al. 1994)
und einer evaluativen (subjektiven) Komponente [49]. Die
deskriptive Komponente erlaubt an Hand eines kontinuierlichen Spektrums möglicher Befundkonstellationen die individuelle Festlegung des Misserfolgs. Dabei finden jedoch
auch unterschiedliche subjektive Faktoren Berücksichtigung, die zusammen den evaluativen Teil der Definition bilden. Eine ideale Misserfolgsdefinition sollte sich jedoch ausschließlich auf deskriptive bzw. objektive Befunde stützen
und keinen Einfluss evaluativer Kriterien zulassen. Am einfachsten ist die Entscheidung in einem rein deskriptiven Definitionsschema naturgemäß bei Verwendung von dichotomen Beurteilungskriterien (Tab. 2).
Um tatsächlich die Definition des Behandlungsmisserfolgs alleine auf der Basis von objektiven Kriterien zu treffen und den Einfluss subjektiver Einflussgrößen weitgehend ausschalten zu können, wurden in der Vergangenheit
verschiedene Modelle entwickelt [24]. Nach der von Strindberg vorgeschlagenen Definition ist der Misserfolg einer
endodontischen Therapie festzustellen, wenn nach einer
ausreichenden Heilungszeit eine residuelle, persistierende
oder progrediente radiologische Aufhellung im periapikalen Gewebe anzutreffen ist [63]. Darüber hinaus sind auch
alle Formen klinischer Beschwerden als Kriterien für eine
nicht erfolgreiche Wurzelkanalbehandlung zu definieren.
Strindberg hält eine Heilungsperiode von vier Jahren für
ausreichend [63]. Reit gibt nach eigenen Untersuchungen
ein modifiziertes Nachsorgeprotokoll an [45]. Demnach
sollte bei Abwesenheit von klinischen Beschwerden die erste postendodontische Kontrolle mit Hilfe von Röntgendarstellungen nach einem Jahr erfolgen. Bei unauffälligen radiologischen Verhältnissen kann der endgültige Therapieerfolg bereits zu diesem Zeitpunkt festgestellt werden. Finden sich noch pathologische Veränderungen, muss nach
weiteren drei Jahren eine erneute radiologische Überprüfung vorgenommen werden. Sind dann weiterhin keine
völlig unauffälligen Bedingungen anzutreffen, war die primäre Wurzelkanalbehandlung endgültig nicht erfolgreich
und weitere therapeutische Maßnahmen sind erforderlich.
Mit Hilfe dieser endodontischen Nachsorgestrategie wird
bei einem möglichst geringen klinischen Aufwand für Patient und Behandler gleichzeitig eine sehr hohe Zuverlässigkeit erreicht. Einschränkend kann jedoch auch bei völliger radiologischer Ausheilung eine weiter vorhandene endodontale Infektion nicht mit Sicherheit ausgeschlossen
werden [34]. Im behandelten Wurzelkanal persistierende
Bakterien können zu einem späteren Zeitpunkt zum erneuten Auftreten einer Entzündung des periapikalen Gewebes beitragen [57].
3 Ursachen des Misserfolgs
Abbildung 2 Schematische Darstellung der Einflussgrößen auf die Definition
des endodontischen Misserfolgs und die Stellung der Indikation für die Rezidivbehandlung (modifiziert nach Kvist et al. 1994)
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Abgesehen von Frakturen der Zahnhartsubstanz sowie einer
unzureichenden technischen Ausführung der Wurzelkanalbehandlung ist in den meisten Fällen für den endodontischen Misserfolg die persistierende oder rekurrente endodontale Infektion verantwortlich zu machen [30, 36, 59].
Grundsätzlich kann zwischen einer intraradikulären und einer extraradikulären Infektion differenziert werden [57]. Nur
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sehr selten sind nicht-infektiöse Ursachen an der Manifestation einer postendodontischen periapikalen Entzündung beteiligt. Als wichtigster Auslöser werden in diesem Zusammenhang Fremdkörperreaktionen im periapikalen Gewebe angesehen, die beispielsweise durch abgelagerte Cholesterinkristalle induziert werden [39]. Kristalline Cholesterinablagerungen treten als Folge einer langanhaltenden
chronischen Entzündung auf. Darüber hinaus können nichtinfektiöse Entzündungen auch durch die Inokulation von
Spuren des Talkumanteils von Guttaperchaspitzen oder von
Cellulosepartikeln von Papierspitzen induziert werden [22,
37].
3.1 Intraradikuläre Infektionen
Im Zusammenhang mit der intraradikulären Infektion des
Wurzelkanals kommen Bakterien der Spezies Enterococcus
faecalis eine zentrale Bedeutung zu [40, 41, 65]. Nach einer
Studie von Molander et al. finden sich in endodontisch vorbehandelten Zähnen mit radiologischen Zeichen einer Parodontitis apicalis signifikant häufiger Bakterien der Spezies E. faecalis als in endodontisch versorgten Zähnen ohne
periapikale Entzündung [34]. Möglicherweise sorgt der
Einsatz von spezifisch gegen die überwiegend anaerobe,
gram-negative Bakterienflora des Wurzelkanals gerichteten antiseptischen Einlagen für die Verbesserung der Lebensbedingungen und somit verstärkte Manifestation von
E. faecalis [33]. Darüber hinaus kann aber auch eine unzureichende provisorische Versorgung der Zugangskavität
zwischen den einzelnen Behandlungsitzungen sowie eine
überdurchschnittlich lange Gesamtbehandlungszeit bis
zur definitiven Obturation des Wurzelkanals zur Etablierung einer endodontalen Infektion durch E. faecalis beitragen (Tab. 3) [58].
Ursachen für den Misserfolg
– insuffiziente apikale Obturation
– insuffiziente koronale Obturation
– unvollständige Desinfektion (Ramifikationen, aberrierende Dentinkanäle)
– spezifische mikrobielle Infektion (E. faecalis, C. albicans)
– protrahierter Behandlungsverlauf
– iatrogene Beschädigung der Integrität der apikalen Kanalanatomie
(Überinstrumentierung/Überfüllung)
Tabelle 3 Übersicht über die häufigsten Ursachen einer nicht erfolgreichen
endodontischen Therapie bei technisch befriedigender Umsetzung der mechanischen Aufbereitung, der Desinfektion sowie der endodontalen Obturation
Neben der spezifischen bakteriellen Infektion scheinen
auch Pilzinfektionen des Wurzelkanals eine zentrale Rolle
bei der Entstehung einer primären Therapieresistenz endodontaler Infektionen zu spielen [54, 55, 71, 72]. Insbesondere
Infektionen mit Pilzen der Spezies Candida albicans können
in Wurzelkanälen mit persistierender periapikaler Entzündung überzufällig häufig angetroffen werden [2, 41]. Auch
im Zusammenhang mit der verstärkten Etablierung von
Candida-Infektionen wurde die Schaffung verbesserter
Wachstumsbedingungen durch die relative Unwirksamkeit
der üblichen Spüllösungen und temporären Wurzelkanalfüllmaterialen gegen Candida-Pilzinfektion diskutiert [70,
71].
Als problematisch wird von manchen Autoren inzwischen auch der Einsatz von Calciumhydroxid als intermediäres Füllmaterial angesehen [56, 57]. Im allgemeinen wird
die vorübergehenden Versorgung des mechanisch gereinigten Wurzelkanals vor der Applikation des endgültigen Füllmaterials zur vollständigen Beseitigung von keinem emp-
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fohlen [16, 18, 58]. Nur durch die intermediäre Einlage einer antimikrobiell wirkenden Verbindung können bakterielle Residuen in Retentionsnischen des Wurzelkanals,
zum Beispiel in den Ramifikationen und aberrierenden
Dentinkanälchen, beseitigt werden. Diese Kompartimente
können durch die mechanische Aufbereitung und Spülung
des eigentlichen Wurzelkanals alleine nicht erreicht werden
[17, 53]. Allerdings haben sich sowohl E. faecalis als auch C.
albicans als sehr unempfindlich gegen die antimikrobielle
Wirkung des üblicherweise als temporäres Wurzelkanalfüllmaterial eingesetzten Calciumhydroxid erwiesen [5, 13,
64, 70]. Zusätzlich unterliegt der provisorisch versorgte
Zahn während der Phase der temporären Wurzelkanalfüllung möglicherweise einem erhöhten Risiko für eine spontane Fraktur des Hartgewebes [62].
Nach der erfolgreichen Elimination der pathogenen
mikrobiellen Besiedelung muss der Wurzelkanal durch die
vollständige und dichte Obturation vor einer erneuten Infektion durch Bakterien und Pilze geschützt werden. In diesem
Zusammenhang wird als einer der häufigsten Ursachen für
den Misserfolg einer endodontischen Therapie der unzureichende apikale Verschluss angesehen [28, 66].
In jüngerer Zeit rückte jedoch auch die Qualität der koronalen Abdichtung des behandelten Wurzelkanals als mögliche Ursache einer mikrobiellen Rekolonisation verstärkt in
das Zentrum des Interesses [6, 7, 8, 51]. Swanson et al. konnten in einer In-vitro-Studie zeigen, dass bei Exposition des
gefüllten koronalen Kanalorfiziums gegenüber dem Milieu
der Mundhöhle für drei Tage bereits eine Penetration von
Mikroorganismen auf mehr als 80 % der gesamten Wurzelkanallänge festzustellen ist [66]. Bietet die koronale Zugangskavität auf Dauer keinen ausreichenden Schutz gegen den
Zutritt von Bakterien in den gefüllten Wurzelkanal, muss in
Abhängigkeit von der Bakterienspezies nach durchschnittlich 24 Tagen sogar mit der vollständigen Rekontamination
des zuvor erfolgreich behandelten und obturierten endodontalen Kompartiments gerechnet werden [67].
Diese auf In-vitro-Studien basierenden Beobachtungen
schlagen sich auch in der klinischen Erfolgsrate der endodontischen Behandlung nieder [44]. So konnte bei gutem
apikalem und koronalem Verschluss des Wurzelkanals in
91,4 % der Fälle eine vollständige Ausheilung der endodontogenen Infektion angetroffen werden. Wird nur eine gute apikale Obturation sichergestellt, aber auf einen dichten koronalen Abschluss verzichtet, sinkt die Erfolgsrate auf lediglich
44,1 %. Neben der Obturation des eigentlichen Wurzelkanals
kommt demnach auch dem Verschluss der koronalen Zugangskavität eine herausragende Bedeutung für den Erfolg
der endodontischen Therapie zu. Umstritten ist in diesem
Zusammenhang bislang noch die Wahl eines geeigneten
Werkstoffs. Neben den adhäsiv befestigten Füllungsmaterialien scheinen insbesondere auch die kunststoffmodifizierten
Glasionomerzemente eine gute koronale Abdichtung des
Endodonts zu ermöglichen [52].
Auch durch eine unzureichende Aufbereitungstechnik
können die Erfolgsaussichten einer endodontischen Therapie nachhaltig beeinträchtigt werden. In diesem Zusammenhang konnten Bergenholtz et al. zeigen, dass durch unvorsichtige Manipulationen, insbesondere durch die Überinstrumentierung bzw. Überfüllung des Wurzelkanals, die Erfolgsraten signifikant verschlechtert werden [3]. Die versehentliche Überinstrumentierung sorgt für die Schaffung von
iatrogenen Öffnungen der apikalen Kanalabschnitte. Durch
diese können Bakterien trotz einer Wurzelkanalfüllung verzögert in das primär ausgeheilte periapikale Gewebekompartiment penetrieren und schließlich die Ausbildung von radiologischen Aufhellungen verursachen [3, 4].
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3.2 Extraradikuläre Infektionen
Die zunächst auf den eigentlichen Wurzelkanal beschränkte
mikrobielle Infektion kann sich über die natürliche apikale
Öffnung des Wurzelkanals in das periapikale Gewebe und
schließlich auf die äußere Oberfläche der Wurzelpsitze ausbreiten [27, 69, 73]. Im Unterschied zur intraradikulären Infektion entziehen sich die Mikroorganismen im extraradikulären Kompartiment den Einflüssen einer orthograden endodontischen Therapie. Zusätzlich scheint die Elimination
der Bakterien auf der Außenseite der Wurzelspitze durch das
köpereigene Immunsystem nur unzureichend möglich zu
sein. Die Organisation der extraradikulären Bakterienflora
als Biofilm bietet einen wirksamen Schutz vor immunologischen Abwehrmechanismen [68]. Allerdings konnte nach
Beobachtungen von Siqueira an Zähnen nach einer primär
nicht erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung nur in 4 % ein
bakterieller Biofilm auf der Außenseite der Wurzelspitze beobachtet werden [57].
Eine persistierende extraradikuläre Infektion kann auch
durch den versehentlichen Tranport von bakteriell infizierten
Hartgewebetrümmern aus dem Wurzelkanal in das periapikale Gewebe ausgelöst werden [75]. Nach Siqueira können
pathogene Mikroorganismen möglicherweise auch in Nestern von Epithelzellen, zum Beispiel Residuen einer radikulären Zyste, persistieren und für den langfristigen Misserfolg
einer endodontalen Therapie verantwortlich sein [57].
4 Strategie für die endodontische Revision
Ähnlich wie im Zusammenhang mit der Bewertung des Erfolgs einer endodontischen Therapie hängt in der klinischen
Praxis auch die nach der Feststellung des Misserfolgs gewählte weitere Therapie von subjektiven Einflussgrößen ab
[38, 43, 46]. Grundsätzlich kommen für die weitere Behandlung von Zähnen nach einer primär nicht erfolgreichen endodontischen Therapie im wesentlichen zwei Wege in Frage:
neben der konservativen Revision des Wurzelkanals mit erneuter Füllung vor allem die postendodontische chirurgische
Therapie. In der klinischen Praxis wird zum einen wegen der
schwierigeren Bedingungen bei endodontisch vorbehandelten Zähnen meistens die chirurgische Strategie zur Rezidivbehandlung bevorzugt. Zum anderen werden, nicht zuletzt
auf Grund der jüngsten technischen Verbesserungen der
postendodontischen chirurgischen Therapie [21], einer Wurzelspitzenresektion bessere Chancen eingeräumt den langfristigen Behandlungserfolg doch noch zu sichern [31]. Nach
einer Beobachtung von Kvist et al. wird bei kleineren radiologischen Defekten des periapikalen Gewebes von den meisten
Behandlern eher der rein konservative Weg bevorzugt [24].
Demgegenüber steigt die Häufigkeit der durch eine chirurgische Therapie weiterversorgten Zähne proportional mit der
Größe der apikalen Osteolyse an. Bei sehr ausgedehnten radiologischen Befunden wird von einigen Zahnärzten nach
den Ergebnissen dieser Studie sogar die Indikation für die
vollständige Entfernung des betreffenden Zahnes gestellt. In
der überwiegenden Zahl der Fälle wird die Entscheidung
über den weiteren therapeutischen Weg nach einer nicht erfolgreichen Wurzelkanalbehandlung jedoch zwischen dem
konservativen und chirurgischen Vorgehen getroffen.
Von mehreren Autoren wird die stark subjektive Prägung
der Therapiewahl als problematisch angesehen. In einer Studie von Doornbusch et al. wurde der präoperative Befund von
300 Zähnen, die einer chirurgischen postendodontischen
Behandlung zugeführt worden waren, nachträglich beurteilt
[11]. Dabei konnte in immerhin fast 50 % der Fälle keine Notwendigkeit für eine chirurgische Intervention gesehen wer-
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den. Erfolgte die Beurteilung durch endodontisch erfahrene
Zahnärzte, wurde sogar in 86 % der Fälle kein Bedarf für eine
chirurgische Behandlung festgestellt. Somit wurde also die
bereits durchgeführte chirurgische Therapie in einer beachtlichen Zahl der Fälle nach Beurteilung des oben genannten
Autors ohne ausreichende Indikation vorgenommen.
Darüber hinaus konnte auch die scheinbare Überlegenheit der chirurgischen Therapie gegenüber dem konservativen Behandlungsansatz in zahlreichen Studien bislang nicht
eindeutig bestätigt werden. Im direkten Vergleich der beiden
therapeutischen Strategien zeigte das chirurgische Verfahren während der ersten zwölf Monate nach einer randomisierten Studie von Kvist et al. zwar tatsächlich eine signifikant bessere Heilung als die konservative Methode [23]. Nach
insgesamt vier Jahren fanden sich in dieser Studie jedoch für
beide Strategien nahezu identische Heilungsraten der periapikalen Läsionen. Nach einer Übersicht von Hepworth et al.
lag die Erfolgsrate der postendodontischen chirurgischen
Therapie bei 59 % gegenüber 66 % erfolgreicher Behandlungen mit Hilfe der rein konservativen Revision [19]. In einer
retrospektiven Studie fanden Allen et al. ebenfalls eine Erfolgsrate von 66 % für die konservative Revision von primär
nicht erfolgreich behandelten Wurzelkanälen [1]. Demgegenüber führte das chirurgische Verfahren lediglich in 54 %
der Fälle zur dauerhaften Ausheilung der endodontalen Infektion. Danin et al. fanden in einer prospektiven, randomisierten Studie an 38 Patienten ebenfalls keine signifikanten
Unterschiede zwischen dem nicht-chirurgischen und dem
chirurgischen Vorgehen hinsichtlich der langfristigen Erfolgsrate [10]. Insgesamt scheint die konservative Revision
von primär nicht erfolgreich behandelten Wurzelkanälen
mit Erfolgsraten bis zu 95 % [35] der chirurgischen Strategie
unter Umständen sogar überlegen zu sein, die nach den Berichten in der Literatur in höchstens 60 % der Fälle die rezidivierende endodontale Erkrankung zur Ausheilung bringen
konnte [15]. Einschränkend finden sich nicht in allen Studien Angaben zur Vergleichbarkeit der Ausgangsbefunde.
Die Ausprägung der initialen periapikalen Entzündung
könnte somit in den beiden miteinander verglichenen Studiengruppen in einigen Untersuchungen unterschiedlich
gewesen sein.
Abgesehen von diesen epidemiologischen Betrachtungen scheint die Beschränkung der Rezidivbehandlung auf
eine Wurzelspitzenresektion auch den Zielen bzw. Prinzipien der endodontischen Therapie zu widersprechen [31].
Durch die chirurgische Revision und einen gegebenenfalls
zusätzlich applizierten retrograden apikalen Verschluss wird
die für den Misserfolg ursächliche bakterielle Infektion des
endodontalen Kompartiments in vielen Fällen lediglich vom
vitalen und damit immunkompetenten Gewebe abgetrennt
aber nicht beseitigt. Im weiteren Verlauf kann diese artifiziell
angelegte apikale Barriere zumindestens teilweise verloren
gehen und verzögert auftretende Rezidive der periapikalen
Entzündung induzieren [14]. Die Überlegungen zum Verzicht auf die orthograde Elimination der bakteriellen Infektion und die Beschränkung auf eine retrograde Versiegelung
des erkrankten Wurzelkanals werden durch die Ergebnisse
verschiedener Studien gestützt [31]. So kann die vergleichsweise geringe Erfolgsrate der rein chirurgischen Rezidivtherapie von maximal 60 % durch eine vorangehende orthograde Revisison, Reinigung und Obturation des Wurzelkanals
signifikant auf bis zu 95 % verbessert werden [35]. Die rein
chirurgische Rezidivbehandlung sollte demnach nur in Erwägung gezogen werden, wenn eine orthograde Therapie
nicht mehr möglich ist. Erfordern die spezifischen Bedingungen des erkrankten Zahnes eine chirurgische Behandlung, sollte möglichst die vorangehende konservative Revi-
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L. Thiele et al.: Der endodontische Misserfolg – von der Definition zur Strategie
sion des Wurzelkanals angestrebt werden, um tatsächlich die
pathogene Infektion zu beseitigen.
Möglicherweise kann die Optimierung der therapeutischen Strategie für eine konservative Revisison von primär
nicht erfolgreich behandelten Wurzelkanälen dazu beitragen, auch die Heilungsaussichten einer ausschließlich nichtchirurgischen Rezidivbehandlung weiter zu erhöhen. Herausragende Bedeutung kommt dabei der spezifischen
mikrobiellen Infektion des endodontalen Kompartiments
von Zähnen nach einer nicht erfolgreichen Wurzelakanalbehandlung durch Keime der Spezies E. faecalis und C. albicans
zu [34, 41, 58].
Die persistierende oder rekurrente Infektion des endodontisch behandelten Wurzelkanals durch spezifische
Mikroorganismen scheint unmittelbar mit der Prävalenz des
endodontischen Misserfolgs assoziiert zu sein [50]. Umgekehrt kann die vollständige und dauerhafte Beseitigung einer bakteriellen Infektion dazu beitragen, den langfristigen
Erfolg der endodontischen Behandlung auch nach einem
rein konservativen Vorgehen sicherzustellen [59]. Um der
spezifischen mikrobiellen Infektion effektiver zu begegnen,
wurde von einigen Autoren in jüngerer Zeit die vorangehende Erhebung eines mikrobiologischen Befundes und gegebenenfalls eines Antibiogramms gefordert [33, 47]. Die Kenntnis der individuell vorliegenden Mikroflora erlaubt den gezielten Einsatz von Antiseptika bzw. Antibiotika mit ausreichender Wirksamkeit gegen alle im Wurzelkanal anzutreffenden pathogenen Mikroorganismen.
Nach einem Vorschlag von Molander (Abb. 3) sollte ein
ergänzender mikrobiologischer Befund in allen Fällen mit einer komplizierten endodontischen Sekundärbehandlung er-
lung eine endgültige Ausheilung der endodontogenen Entzündung ermöglichen.
5 Klinische Schlussfolgerung
Die Beurteilung des Erfolgs einer endodontischen Therapie
sollte ausschließlich an Hand objektiver und evidenzbasierter Kriterien erfolgen. Als praktikabel haben sich in der Vergangenheit unter anderem das sogenannte Strindberg-Modell
erwiesen. Dieses beruht im wesentlichen auf der radiologischen Beurteilung des periapikalen Gewebes. Grundsätzlich
sind für den Misserfolg einer Wurzelkanalbehandlung neben der unzureichenden apikalen Obturation vor allem auch
die persistierende oder rekurrente mikrobielle Infektion des
endodontalen Kompartiments verantwortlich. In diesem Zusammenhang kommt vor allem der Infektion des Wurzelkanals durch E. faecalis und C. albicans besondere Bedeutung
zu. Die Etablierung dieser Mikroorganismen im Wurzelkanal wird neben der Verwendung von nicht wirksamen
antiseptischen Wirkstoffen, wie zum Beispiel Calciumhydroxid, häufig auch durch einen unzureichenden temporären
bzw. permanenten Verschluss der koronalen Zugangskavität
sowie durch unzweckmäßig lange Gesamtbehandlungszeiten begünstigt. Um den Erfolg einer nicht-chirurgischen
endodontischen Rezidivbehandlung besser vorhersagen zu
können, sollte die begleitende Erhebung eines mikrobiologischen Befunds sowie der ergänzende Einsatz von antiseptischen, antibiotischen und/oder antimykotischen Wirkstoffen in Erwägung gezogen werden. Durch ein verbesserte Behandlungsstrategie könnte der Erfolg einer sekundären endodontischen Therapie auch ohne chirurgische Intervention
weiter verbessert werden. Die ausschließlich chirurgische
Rezidivbehandlung mit oder ohne retrograde Wurzelfüllung
sollte demgegenüber im Hinblick auf die vergleichsweise
ungünstigen Heilungsaussichten sowie den Verzicht auf die
vollständige Elimination der mikrobiellen Infektion des
Wurzelkanals nur in Betracht gezogen werden, wenn ein orthograder Zugang nicht mehr möglich ist. Darüber hinaus
gilt die chirurgische Behandlung bei einer extraradikulären
Infektion oder bei nicht-infektiösen Ursachen für den primären Misserfolg als Therapie der Wahl.
Literatur
Abbildung 3 Algorithmus der therapeutische Strategie für die konservative
Revision eines primär nicht erfolgreich endodontisch behandelten Zahnes
(modifiziert nach Molander 2001)
hoben werden [32]. Bei Nachweis einer Infektion mit E. faecalis bzw. C. albicans kann ergänzend zur üblicherweise verwendeten temporären Wurzelkanalfüllung durch ein Calciumhydroxid-haltiges Präparat, die lokale Applikation spezifisch wirkender Antiseptika, Antibiotika oder Antimykotika
in Erwägung gezogen werden. Demgegenüber kann in allen
unkomplizierten Fällen der endodontischen Revision, beispielsweise bei primär insuffizienter Obturation des Wurzelkanals, auf die routinemäßige mikrobiologische Diagnoseerhebung verzichtet werden. Ist der Misserfolg auf eine
extraradikuläre Infektion oder eine nicht-infektiöse Ursache
zurückzuführen, kann nur die chirurgische Rezidivbehand-
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Korrespondenzadresse:
Dr. Lidka Thiele
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
Ludwig-Maximilians-Universität München
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Tel.: 089/5160-7616
FAX: 089/5160-5344
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