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Angesichts des starken Schmerzes ist bei einer endodontischen Versorgung
häufig Eile geboten. Dieser Schmerz kann akut oder subakut, dumpf oder
stechend, lokal oder ausstrahlend, leicht oder anfallartig sein. Diese
Schmerzsymptome führen häufig zu einem Besuch beim Notfallarzt und
erfordern eine rasche medikamentöse und vor allem auch chirurgische
Behandlung. Bei einer Pulpanekrose ist die Ursache des Schmerzes in einer
Entzündung oder Infektion der Pulpa zu suchen.
Von einer Pulpaentzündung redet man bei einem entzündlichen Phänomen
der Pulpa und von einer Parodontitis apikalis bei einer Pulpanekrose. Karies
oder das Ausbleiben einer abschließenden Zahnrestauration bilden die
Hauptursachen für Schädigungen der Pulpa und die sich daraus
ergebenden infektiösen Komplikationen.
Trotz der gebotenen Eile muss nach einer strengen Methodik vorgegangen
werden, um die ursächliche Krankheit eindeutig zu ermitteln.
Dementsprechend kommt es zu einer medizinischen und zahnmedizinischen
Anamnese. In diesem Zusammenhang muss insbesondere der Schmerz
charakterisiert werden. Hinzu kommt eine Untersuchung mit dem bloßen
Auge und mit den optischen Hilfsmitteln für die Untersuchung der Pulpa und
des Zahnbetts. Die Röntgenuntersuchung ist zur endodontischen Diagnose
unumgänglich und zwar auch dann, wenn die pathologische vitale Pulpa
keine ungewöhnlichen röntgenologischen Zeichen zeigen. Wenn diese
Untersuchung konsequent durchgeführt wird, kann eine sichere Diagnose
gestellt, der Patient beruhigt, die am besten geeigneten Therapie
verordnet, eine Prognose erstellt und es können mögliche operative
Schwierigkeiten antizipiert werden. Der allgemeine Gesundheitszustand des
Patienten (Herzerkrankungen, nicht eingestellte Diabetes 1 oder 2), die
Dauer, seit der die Krankheit besteht, sowie die bereits durchgeführten
Behandlungen haben einen Einfluss auf die Therapieentscheidung.
Die irreversible Pulpaentzündung
Die Pulpaentzündung kann akut oder chronisch sein. Die akute Form zeigt
sich durch immer wieder auftretende und oftmals auch anfallartige
Schmerzen. Auch die Behandlung dieser Erkrankung zählt zum
endodontischen Notfall. Die klinische Untersuchung verweist häufig auf tiefe
kariöse
Schädigungen
oder
zeigt,
dass
keine
abschließende
Kronenversiegelung durchgeführt wurde, aber auch Zahnverschleiß und
feinste Risse können als Zugang für Bakterien dienen. Der ursächliche Zahn
reagiert positiv und stark auf die Vitalitätsprüfung der Pulpa, was die Vitalität
der Pulpa und ihren entzündlichen Zustand nachweist.
Diese
Schmerzreaktion erstreckt sich jedoch auch auf die weiteren Prüfungen der
benachbarten Zähne. Die Röntgenuntersuchung ergibt keine Anomalien.
Die medikamentöse Behandlung hilft oft bei diesen Entzündungen der
Pulpa nicht. Hier wird ein chirurgischer Eingriff über den Zahnkanal
erforderlich, bei dem eine entsprechende Anästhesie vorzunehmen ist und
ein Operationsfeld freigelegt werden muss, um das kariöse Gewebe zu
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entfernen und den Zahn zu bohren, um dem Patienten Erleichterung zu
verschaffen. Die Entfernung der Gefäßstauung im Zahnkanal ist für die
Behandlung der Schmerzsymptome entscheidend.
Die ätiologische Behandlung besteht in der Entfernung der gesamten
betroffenen Pulpa, der Wiederherstellung des Wurzelkanals oder der
Wurzelkanäle und der Versiegelung in derselben Sitzung oder zu seinem
späteren Zeitpunkt. Im letzteren Fall wird ein präventives, antiseptisches
Provisorium in den Zahnkanal eingesetzt. Die Verschreibung eines
entsprechenden Schmerzmittels (NSAR) ist nicht zwingend erforderlich,
beruhigt jedoch den Patienten.
Apikale Parodontitis
Bei der apikalen Parodontitis handelt es sich um eine Komplikation der
Pulpanekrose, die durch eine Infiltrierung mit endoparodontalen Bakterien,
eine negative Reaktion auf die Vitalitätsprüfung und in der weiteren
Entwicklung durch ein Röntgenbild mit apikaler Aufhellung gekennzeichnet
ist. In der Anfangsphase kommt es zu einer Verstärkung der entzündlichen
Phänomene, was man als akute apikale Parodontitis (AAP) bezeichnet,
wenn sich diese weiter bis zur Abszessbildung entwickelt, handelt es sich um
einen akuten apikalen Abszess (AAA). Beim AAA kann es sich auch um eine
Komplikation einer laufenden Kanalversorgung handeln. Die PAA und der
AAA zeigen im Röntgenbild noch keine erkennbaren apikalen
Schädigungen. Die Entwicklung hin zur Chronizität ist charakterisiert durch
apikale granulomatöse oder zystische Schädigungen der Knochen, die sich
im Röntgenbild als Aufhellungen zeigen. Die Verschlimmerung dieser
chronischen Schädigung wird als chronische apikale Parodontitis
bezeichnet und entspricht einem wieder aufbrechenden Abszess oder dem
Phönixabszess. Auch diese letzte klinische Form fällt wegen der damit
einhergehenden Schmerzen in den Bereich des endodontischen Notfalls.
Bei diesen drei Syndromen der AAA, AA und des Phönix-Abszess kommt es
zu Schmerzen, die durch Druck oder Kauen verstärkt werden, es bestehen
tastbare unbeständige Ödeme, der Zahn ist beweglich und manchmal
leidet der Patient an Fieber. Die Differentialdiagnose erfolgt am
parodontalen Abszess, wo der Zahn empfindlich auf die Vitalitätsprüfung
reagiert und sich eitrige Parodontaltaschen ausbilden. Studien weisen
darauf hin, dass zwischen 44 und 77 % der Versuchspersonen mindestens
unter einer apikalen Schädigung leiden, so dass die apikale Parodontitis zu
den häufigsten Leiden weltweit gehört (Boucher et coll. 2002). Es besteht
eine starke Korrelation zwischen der Anzahl der verbleibenden Zähne, der
Anzahl der Zähne mit entfernter Pulpa und dem Auftreten periapikaler
Schädigungen (Eriksen, 1991). Diese Feststellung zeigt, wie wichtig es ist, die
Zahnkaries auch zur Prävention der apikalen Parodontitis zu vermeiden und
zeigt auch, wie wichtig es ist, Empfehlung für klinische Best Practices in der
Endodontie abzugeben.
Empfehlungen zur klinischen Praxis in der Notfallbehandlung der PAA, der
AAA und des Phönixabszesses:
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Zielsetzung: Zweck dieser Empfehlung zur klinischen Praxis ist es, die Ärzte
darin zu unterstützen, ihren Patienten den Schmerz zu nehmen, die unter
einer endodontischen Infektion leiden (Glenny et Simpson, 2004 geändert).
Definition: periapikale Entzündung, die durch eine nicht vitale und nicht
behandelte Pulpa verursacht wird (PAA, AAA)
Empfehlungen:
- Sofortige endodontische und nicht chirurgische Behandlung über den
Wurzelkanal des betroffenen Zahns.
- Wenn die endodontische Behandlung nicht sofort ausgeführt werden
kann, Verschreibung der entsprechenden Analgetika.
- Bei einem lokalisierten Abszess so schnell wie möglich Drainage über
den Kanal oder Inzision.
- Wenn die sofortige Drainage nicht durchgeführt werden kann,
Empfehlung eines geeigneten Analgetikums (NSAR) bis die Drainage
vorgenommen werden kann.
- Wenn die Infektion lokalisiert ist, bietet eine antibiotische Behandlung im
Vergleich zur Abszessdrainage keinen wirklichen Vorteil.
- Bei systemischen Komplikationen (Fieber, Schwellung der Lymphknoten,
Zellulitis), einer diffusen Entzündung oder wenn der Patient einem hohen
Risiko ausgesetzt ist, können sich auch Antibiotika als durchaus sinnvoll
erweisen. Es bestehen keine gesicherten Daten im Hinblick auf die
Verwendung eines bestimmten Antibiotikums zur Behandlung akuter
apikaler Syndrome mit systemischen Komplikationen. Die Therapie mit
einem Antibiotikum wird dann empfohlen, wenn die Drainage nicht
möglich ist.
- Vergabe der erforderlichen Dosis des Analgetikums (NSAR, sofern es
keine Gegenanzeigen gibt) entweder vor dem Eingriff oder direkt im
Anschluss. Fortsetzung der Behandlung so lange wie nötig, um den
Schmerz zu lindern.
- Die Behandlung mit Antibiotika ist bei Patienten mit guter Gesundheit
oder lokalisiertem Abszess nicht indiziert.
- Die Behandlung mit Antibiotika ist bei Risikopatienten indiziert (nicht
eingestellte Diabetes 1 und 2, Immundefekt).
- Für manche Patienten mit hohem Risiko (Klappenprothese, infektiöse
Endokarditis) bildet die Extraktion eine Alternative zur endodontischen
Behandlung.
- Soweit möglich, den Zahn unter Okklusion setzen, um dem Patienten
Erleichterung zu verschaffen.
Bibliographie
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