FSME und Borrelien - mvz

Gastroenterologie
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Tillman Deist
Facharzt für Innere Medizin
Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephrologie, internist. Röntgendiagnostik
MVZ Ebern - Gastroenterologie
Coburger Str. 17
Zecken
Gastroenterologie
900 Zecken- Arten
Spinnentiere von der Gruppe der Milben
Larven mit 3, erwachsene Tiere mit 4 Beinpaaren
Blutsauger an Wirbeltieren (Säugetiere, Vögel Reptilien, Parasiten)
Nicht giftig, an sich ungefährlich
Übertragung von Virus- / Bakterienerkrankungen
−
Borrelien, Frühsommerencephalomenigitis
−
Ricketsien (Rocky Mountain spotted fever)
−
Ehrlichiose, Babesien (Malaria- artige Erkrankung)
−
Anaplasma phagocytophila
−
Francisella tularensis (Hasenpest)
−
Andere Viren (hämorrhagisches Fieber Encephalitis
Ixodes ricinus (Holzbock) (Entwicklungszyklus: Larve, Nymphe, adultes Tier)
–
Jede Weiterentwicklung erfordert eine Blutmahlzeit
–
Männchen sterben nach der Kopulation, d.h.: keine 3. Mahlzeit
Gastroenterologie
- Krallt sich mit vorderen Klauen
im Wirt fest
- Atemöffnungen hinter dem letzten
Beinpaar
- Hat keine Augen, statt dessen
Haller´sches Organ + Tasthaare
- kann Buttersäure, Ammoniak und
C02 des Wirts über 5 -10 m
riechen
- die Mischung scheint zu
entscheiden
- nimmt Körperwärme wahr
- Saugrüssel (Hypostom)
Umfang der Blutmahlzeiten
Larven:
10-20 faches Gewicht
Nymphen: (häufigste Infektion)
15-40 faches Gewicht
Vor Eiablage:
200 faches Gewicht
Männchen:
nur Gewebsflüssikeit,
Verdoppelung des Körpergewichts
- Zecke klettert auf Gräser,
meist kniehoch, maximal
1,5 m (Entwicklungsstadium)
- kurzfristige Berührung
- klettert am Wirt hoch
- sucht sich geeignete Bissstellen (warm, durchblutet,
dünnhäutig), dauert bis 12
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-Lokalanästheitika, Blutgerinnungshemmstoffe wirden in die
Wunde injiziert
- Stich/Risswunde durch
vordere Beine (Messer)
- Grube abgedichtet durch
Zement, Adhäsion
- Rückgabe von Flüssigkeit
1: Hypostom (Saugrüssel)
2:Pedipalpen (Hallersches Organ)
3. Cheliceren (Wunde scheidende vordere Beinpaare)
Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz
/infektionskrankheiten_a_z/borrelien
Wie kann man den Zecken aus dem Wege
gehen ??
Tageszeit:
Aktivität: spät nachmittags abends und nachts
Höhe:
seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m
Nie über 1500 m
Temperatur und Luftfeuchtigkeit
Optimum 14-23 Grad Celsius,
80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit
Larven sterben unter – 7Grad
Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad
Spitzenaktivität:
Vor und nach Regenschauern
Stark sonnenexponierte Stellen
Vegetationsübergangszonen
5 (60)% der Zecken sind infiziert mit Borrelien
1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME
Gastroenterologie
FSME
2010
Risikogebiete/landkreise:
> 1/100.000 Fälle 2002-06
FSME in Europa
Unpasteurisierte
Schafs- und
Ziegenmilch in
Osteuropa
Der FSME Virus
Gastroenterologie
Infektion hinterläßt lebenslange Immunität gegen alle 3
Arten des Virus
Infektion durch Virusmaterial im Speichel (frühe Infektion)
Zeckeninfektionsrate 0,5-20 %
Klinischer Verlauf der FSME
Erkrankung Negative Prädiktoren:
- > 50 Jahre
- Pleiozytose > 300/µl
- frühe neurolog. Komplkationen
Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen,
Bauchschmerzen
Biss durch Zecke
( 30-50 % unbemerkt)
Kein spezifischer diagnostischer Test
50 % Mengitis
40 % Meningitis mit Hirnentzündung
Paresen der Extremitäten +
Hirnnerven
Hirnstammentzündung
(Schluckstörung,
Atemlähmung)
10 % Nervenentzündung
Schlaffe Paresen
Fieber, Kopfschmerz
Allgemeinsymptome bis totalen Abhängigkeit
von Infusionen
Inkubationszeit:
10 Tage (3-24)
Vor- stadium:
3-8 Tage
1-4 Tage
Freies Interval:
Menigitische Phase:
Mittlere KH- Dauer: 10/15/70 Tage
5 % auf Intensivstation
Diagnostik und Therapie
- Ausschließlich Krankengeschichte in der Prodromalphase
•
Zeckenstich?
- Vorwiegend Anamnese in der Menigitischen Phase
•
•
•
Vorphase ? Grad der Allgemeinsymptome (DD Borreliose)
Zeckenstich?
Vorwiegend motorisch- neurologische Störungen (DD
Borreliose)
- weiße Blutkörperchen > 10:000 GPT/l, CRP erhöht (Entzündung)
- Kernspintomogramm/CCT in der Frühphase (Hirndruck Herpesencephalitis)
•
20 % haben Signalveränderungen im Thalamus
- Rückenmarkspunktion
•
•
•
•
Zellzahl gering erhöht
Abwehreiweiße im Hirn selber gebildet
Schrankenstörung
Spezifische Titer im Verlauf
Unterstützende Therapie
NSAR, Paratcetamol, Metamizol, Intensiv
Langzeitprognose
Gastroenterologie
Mortalität
•
•
Gesamt: 1%
Meningoencephalitis mit Ausfällen: 10 %
Rekonvaleszenz
•
Über Wochen und Monate
–
•
Kopfschmerz, Müdigkeit, emotionale Labilität,
Belastungsinsuffizienz
20 % Defektheilung nach Meningitis mit
Hirnstammentzündung
–
Sprach-, Konzentrations-, Koordinations-,
Hörstörungen, andauernde Lähmungen
Vom Robert-Koch Institut empfohlen für Risikogebiete
Kinder nicht unter 3 Jahre
Erkrankungswahrscheinlichkeit: 1:18 000 vs 1: 840.000
96-99 %ige Effektivität
Lokale Hautreaktionen 33 %, Fieber: Erw.: < 1%, Kinder bis 20 %
Übelkeit Müdigkeit Kopfschmerzen, Nervenentzündungen, Muskelschmerzen
Arthritis
3 fach Grundimmunisierung, Auffrischung 3, später nach 5 / >50 J nach 3 Jahren
Prophylaxe
Gastroenterologie
- Impfquote !! (Österreich 70 %)
- Postexpositionsprophylaxe mit i.v. Gammaglobulinen obsolet
- Aktive Impfung direkt nach Exposition
Kein sicherer Schutz
Evt. Senkung der Krankheitsschwere
Erschwerung der Diagnostik
Gastroenterologie
Zecken
rechtzeitig
entfernen
Beim Wandern in Wald und Feld
offene Hautpartien bedecken
(adäquate Bekleidung)
Gastroenterologie
Die Borreliose
Gastroenterologie
Verbreitung
Wie kann man den Zecken aus dem Wege
gehen ??
Tageszeit:
Aktivität: spät nachmittags abends und nachts
Höhe:
seltenes Vorkommen zwischen 1200-1500 m
Nie über 1500 m
Temperatur und Luftfeuchtigkeit
Optimum 14-23 Grad Celsius,
80-90 % (70-92%) Luftfeuchtigkeit
Larven sterben unter – 7Grad
Inaktivität der Zecke unter + 8 Grad
Spitzenaktivität:
Vor und nach Regenschauern
Stark sonnenexponierte Stellen
Vegetationsübergangszonen
bis 60 % der Zecken sind infiziert mit Borrelien
1-5 (20) % der Zecken sind infiziert mit FSME
Borrelien
Amedee Borrell
1867-1936
B. burgdorferi Johnson et al. 1984 (sensu latu)
Straßburger Bakteriologe
TBC, Pest
Mensch: B. Burgdorferi sensu strictu
(USA, Europa)
B. garinii Baranton et al. 1992
(Eurasien) - Liquor
B. afzelii Canica et al. 1994
(Eurasien) - Haut
?????
B. valaisiana (Sakharoff 1893)
(Eurasien)
B. lustitaniae Johnson et al. 1986
(Europa Nordafrika)
B. spielmani Canica et al. 1995
B. anserina (Sakharoff 1891)
Bergey et al. 1925 Gefflügel
B. congeries Johnson et al. 1987
Rinderaborte
B. duttoni (Novy & Knapp 1906)
Bergey et al. 1925 Läusereückfallfieber
B. recurrentis (Lebert 1874) Bergey et al. 1925
Läusereückfallfieber
B. theileri (Laveran 1903) Bergey et al. 1925
Schafe Rinder
B.turdi,tanuki, japonica, andersoni, besittii.......
20 µ lang, 3 µ dick
Sehr umweltresistent:
können 25 Tage bei 4 Grad Celsius überleben
Rössle, Wanner Wilke 2001
Wilhelm
Burgdorfer
* 27.6.1926 Basel
Studium ab 1944 in Basel
Promotion über Läuserückfallfieber 1952
1957 Hamilton/Montana
(Q- Fieber, Rocky Mountain Fever
amerikanische Staatsbürgerschaft
1982 Borreliengelenkerkrankung (Lyme disease)
Lyme
Connecticut, USA
70 er Jahre: gehäuft Gelenkentzündungen nach
Zeckenstichen
1975 zum ersten Mal genauer beschrieben
1982 den Borrelien zugeordnet
Epidemiologie in Deutschland
Deutschland zählt in seiner Gesamtheit (wie auch Europa) zum Risikogebiet der
Borrelien
50-100.000 Neuerkrankungen in Deutschland/Jahr
Deutschland: 60/100.000 Einwohner
Landkreis Oder/Spree: 89/100.000
Scharmützelsee: 237/100.000
„Durchseuchung“: ca. 20% in Deutschland
Assymptomatische Infektionen: additiv ca. Hälfte
Meldepflicht nur in den neuen Bundesländern
Stechmücken, Milben als weitere Vektoren, Mäuse als Reservoir
Hohe Inzidenzen um Großstädte herum
Waldarbeiter stark durchseucht, selten Anamnese einer Lyme Borreliose
Talaska, Brandenburgisches Ärzteblatt 11 / 2002; 338-340
Pressemitteilung des Robert Koch-Instituts; 31.05.2001
Höchste Erkrankungshäufigkeit
in Deutschland entlang
von Oder und Neiße
Eine Erkrankung von Kindern und
älteren Menschen
Eine Erkrankung des
Spätsommers
Erkrankungen / 100.000
Einwohner
Epidemiologisches Bulletin, RKI
Diagnostik
Antikörper Nachweis im Blut und Gehirnwasser
(Immunglobuline G und M ( IGG und IGM)
•
Nicht im Gelenkpunktat (Serum identisch)
Erregernachweis:
Genetischer Nachweis (PCR) oder Kultur (auf Spezialmedium)
Nur bei Speziellen Fragestellung im Referenzlabor
•
Haut (50- 70 % positiv in Kultur und PCR)
•
(Herz und Hirn)
Liquor (10-20 % positiv in Kultur und PCR)
•
Gelenkpunktat (50-70 % in PCR, Kultur -)
IGM normalerweise früher als IGG Erythema migrans und akute Neuroborreliose
ohne IGM möglich, Verlaufskontrolle (??)
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Prävalenz von IGG in 70-90 %
positiv
Liquor Serum Index in allen Stadien!
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II
IGM kommt im Stadium III nicht mehr vor,
spricht gegen eine Erkrankung im
Stadium III, IGG in 100 % positiv
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Stadium I
1. Erythema migrans
Definition:
Sich vergrössender, rötlicher oder bläulich livider, rundlicher
Fleck oder mehrere Flecken mit zentraler Abblassung
Ablagerungen von Antikörpern im Gewebe
2. Labor:
Keine spezifischen Werte erforderlich
3. Klinik
Zusätzlich Grippe- ähnliche Symptome
Leber- und Lymphknotenvergrößerung, Meningitis
4. Zeitverlauf
Inkubationszeit 3-32 Tage (Generationszeit 12-20 h)
Dauer: einige Wochen
Stadium II
Nach
mehreren Wochen
„Lyme Disease“ (Lyme Arthritis)
–
(Knie, OSG)
Dauer: mehrere Wochen
60 %
Meningitis und Hirnentzündung
15 %
Unbe
Eryth handelte
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migr
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Hirnnervenlähmung (Gesicht, teilweise bds)
Bein/Arm- Lähmungen auch Gefühlsstörungen
Entzündung der Rückenmarkshaut
Liquorzellzahl bis 1000/µl (Lymphos)
gering erhöhter Proteingehalt,
Dauer: Monate
Generalisierung des Erythema migrans
Multiple erythemae migrantes (USA>>Europa)
Borrelien Lymphozytom (Ohr, Mamille, Scotum, Nasenflügel)
8%
Lyme Carditis
Herzleitungs- Blockierungen
Herz/Herzbeutelentzündungen
Dauer: einige Wochen
Nach
mehreren Monaten
/ Jahren
Stadium III
„Lyme Disease“ (Lyme Arthritis)
–
(Knie, OSG)
Dauer: mehrere Wochen Jahre
Hirnentzündungen
Para- oder Tetraparesen
Liquorzellzahl bis 100/µl (Lymphos)
deutlich erhöhter Proteingehalt
–
Stark erhöhter Liquor/Serum Index
Dauer: Jahre
Acrodermatitis chronica atrophicans nur in Europa
Pergament- Haut an den Streckseiten der Extr.
Starke Hautfältelung, Geschwüre über Knochenvorsprüngen
Livide Haut, durchscheinende Gefäße
Http://www.lymedisease.org
Therapie der
Borreliose
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verlängerte Generationszeit bedingt die
längere Behandlungsdauer
- Wormser GP, Nadelman RB, Dattwyler RJ, et al. Practice guidelines
for the treatment of Lyme disease.
Clin Infect Dis 2000;31:Suppl 1:1-14
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- Nadelman RB, Luger SW, Frank E, Wisniewski M, Collins JJ,
Wormser GP. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in
the treatment of early Lyme disease.
Ann Intern Med 1992;117:273-280
- Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC, et al. Azithromycin compared
with amoxicillin in the treatment of erythema migrans: a doubleblind, randomized, controlled trial.
Ann Intern Med 1996;124:785-791
- Gary P. Wormser, M.D. N Engl J Med 2006; 354:2794-2801
Gastroenterologie
Therapie
Um es einfach auszudrücken:
Bei alleinigem Zeckenstich:
200 mg Doxycyclin p.o. einmalig
Bei Erythema migrans:
2x 100 mg Doxycyclin p.o. über 3 Wochenausz
Bei allen anderen Manifestationen:
Cephtriaxon 2gr tgl intravenös über 3 Wochen
Impfung
- in Vorbereitung, noch nicht erhältlich USA:
Impfung gegen OspA Typ1
Europa:
Borrelia Afzeli OspA Typ2,
Borrelia garinii OspA Typ1-7
Http//www.lgl.bayern.de/gesundheit/infektionsschutz/infektionskrankheiten_a_z/borrelien
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