Vortrag Transplantation
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Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Transplantation Voraussetzungen, Planung, Durchführung Prof. Dr. med. K. Hekmat Herzzentrum Thüringen, Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Was ist eine Organtransplantation? • Verpflanzen von Organen eines verstorbenen Menschen auf schwer kranke Patienten → Wiederherstellung der Organfunktion → Herz, Lunge, Leber, Niere, Bauchspeicheldrüse, Darm → Künstliche Beatmung → Herz-Kreislauf-Funktion → Zeitfaktor Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Was ist eine Gewebetransplantation? • Verpflanzen von Gewebe eines verstorbenen Menschen auf andere Patienten → Hornhaut der Augen → Gehörknöchelchen → Herzklappen → Blutgefäße → Hirnhaut → Knochen, Knorpel und Sehnen • Zeitfaktor spielt eine untergeordnete Rolle Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Anatomie der Brustorgane Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzlungenmaschine John Heysham Gibbon und Mary Hopkinson mit Herz-LungenMaschine (1953) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Prinzip der Herzlungenmaschine Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Moderne Herzlungenmaschine Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Allokationskriterium/Dringlichkeitsstufen • • HU“: high urgency (Vorrang, Audit) - akute lebensbedrohliche Situation - Intensivstation - höher dosierte Katecholamine oder PDE-Hemmer - therapierefraktäre Rhythmusstörungen - VAD mit Komplikationen im Langzeitverlauf - Muß nach 1 Woche erneut begründet werden „T“ : transplantabel - Nach Wartezeit Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Allokationskriterium/Auditgruppe • Entscheidung der Aufnahme von Patienten auf die High Urgency Warteliste • Ehrenamtlicher Bereitschaftsdienst von jeweils drei Mitgliedern • Im Auftrage von Eurotransplant • Bestätigt durch die Organkommission Herz & Lunge der DTHG Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herztransplantation • Geschichte • Indikation • Kontraindikationen • Wartelistensituation • Operative Technik • Ergebnisse • Postoperatives Management Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Geschichte der Herztransplantation 1905 heterotope (Hals) Herztransplantation bei Hunden (Carrel und Guthrie) 1960 orthotope Herztransplantation beim Hund (Lower und Shumway) 1964 Herz - Xenotransplantation Schimpanse Mensch (Hardy in Chicago) 1966 Mensch - Schimpanse (Lower) 1967 erste HTx beim Menschen (Barnard) 1969 erste HTx in Deutschland (Zenker) 1981 Einführung von Cyclosporin in die Transplantationsmedizin Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Geschichte der Herztransplantation 1905 heterotope (Hals) Herztransplantation bei Hunden (Carrel und Guthrie) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Geschichte der Herztransplantation 1960 orthotope Herztransplantation beim Hund (Lower und Shumway) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Geschichte der Herztransplantation 1967 erste HTx beim Menschen (Christiaan Barnard) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Geschichte der Herztransplantation 1967 erste HTx beim Menschen (Christiaan Barnard) Louis Washkansky: HTX am 3.12.1967, verstorben am 22.12.1967 Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Geschichte der Herztransplantation 1967 erste HTx beim Menschen (Christiaan Barnard) Louis Washkansky: • • • • • • 57 Jahre alt Schwere KHK, Z.n. multiplen Infarkten Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Z.n. Hirninfarkt Ulcus cruris li. Bein (Klebsiellen besiedelt) • • Spender: 25 jährige Frau Verstorben an einer Klebsiellenpneumonie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Allgemeine Indikation zur Herztransplantation • Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz → Ausschöpfung invasiver/chirurgischer Therapieoptionen → maximale konservative Therapie • Durch eine Herztransplantation Erwartung einer deutlichen Besserung von → Lebensqualität → Lebenserwartung Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Indikation zur Herztransplantation • NYHA IV trotz optimierter Therapie • NYHA III mit Dekompensationen • Therapierefraktäre Herzrhythmusstörungen • Maximale Sauerstoffaufnahme < 10 ml/kg/min Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose Verschiedenes 10% KHK 38% Herzklappen 2% ReTX 2% Angeboren 3% Kardiomyopathie 45% Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose • Kardiomyopathie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose • Koronare Herzerkrankung Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Indikation zur Herztransplantation nach Diagnose • Koronare Herzerkrankung Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Kontraindikationen zur Herztransplantation • Kurz zurückliegende oder aktive Tumorerkrankung • Aktive Infektion • Diabetes mit ausgeprägten sekundären Folgeschäden • Fixierte pulmonale Hypertonie (> 200 dyn*s*cm-5) • Irreversible Lungenerkrankung (VC < 50 %) • Irreversible Leberfunktionsstörung • Irreversible Nierenfunktionsstörung Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Hirntoddiagnostik und Organentnahme Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Gespendete Organe (DSO 2007) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Wartelistensituation für die Herztransplantation Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Wartelistensituation für die Herztransplantation → Alter der Spender steigt Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Indikation (DSO 2007) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Realisierte Transplantationen (DSO 2007) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzexplantation • Erfolgt unter sterilen Bedingungen • meistens im Rahmen einer Multiorganentnahme • Präparation des Herzens und sorgfälltige Inspektion (Koronarien) • Kardioplegischer Herzstillstand • Explantation, Inspektion der Klappen und Vorhofseptum (ASD) • maximal 4h für Explantation, Transport und Implantation (= max. Ischämiezeit) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzexplantation • Multiorganentnahme Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spenderherzexplantation A. pulmonalis Kardioplegiekanüle Aorta V. cava sup. V. cava inf. Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spenderherzexplantation Aorta und A. pulmonalis durchtrennt Rechte Pulmonalvenen und Hohlvenen abgesetzt Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spenderherzexplantation Linke Pulmonalvenen abgesetzt Verbindung der Pulmonalvenen Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spenderherzexplantation Fertig präpariertes Spenderherz Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Spenderherztransport Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzlungenexplantation (Beispiel aus Jena) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzexplantation beim Empfänger Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzexplantation beim Empfänger Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzexplantation beim Empfänger Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Perikardhöhle nach Entfernung des kranken Organes; HLM Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Beginn der Einnaht des Transplantates zuerst am linken Vorhof Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Beginn der Einnaht des Transplantates zuerst am linken Vorhof Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Fortsetzung mit der rechten Vorhofanastomose Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Fortsetzung mit der rechten Vorhofanastomose Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Schließlich Anastomosierung der Pulmonalarterie und der Aorta Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Schließlich Anastomosierung der Pulmonalarterie und der Aorta Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Operativer Situs nach Komplettierung der Transplantation Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzimplantation beim Empfänger Operativer Situs nach Komplettierung der Transplantation Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Ergebnisse nach Herztransplantation (DSO 2007) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Lebensqualität nach Herztransplantation (Ausflug Herzzentrum Leipzig) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Lebensqualität nach Herztransplantation (Herzzentrum Leipzig) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Lebenslange Immunsuppression, um eine Abstoßung zu verhindern • Lebenslange Infektionsprophylaxe • Behandlung von Begleiterkrankungen - Transplantatvaskulopathie - Malignome - Niereninsuffizienz - Bluthochdruck - Lipidstoffwechselstörung - Osteoporose Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management → Immunsuppressive Therapie in Jena Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Herzmuskelbiopsie (aus RV, in LA, akute Abstoßung?) • Echokardiographie (Pumpleistung, akute Abstoßung?) • EKG (Herzrhythmusstörungen, akute Abstoßung?) • Spiegelbestimmung der Immunsuppressiva • Cytomegalie-Virus-Diagnostik • Linksherzkatheter, intravaskuläres Ultraschall (Transplantatvaskulopathie?) Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Herzmuskelbiopsie Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Herzmuskelbiopsie (Gradeinteilung der Abstoßungsreaktion) Grad ISHLT Abstoßung 0R keine Keine lymphozytä lymphozytären Infiltrate milde Interstitielle und/oder und/oder perivaskulä perivaskuläre Infiltrate; bis zu 1 Fokus von Myozytenschaden 1R 2R 3R moderate schwere Histologie ≥ 2 Foci von Infiltraten mit Myozytenschaden Diffuse inflammatorische Infiltration mit multifokalen Myozytenschä Myozytenschäden ± Ödem ± Hämorrhagie ± Vaskulitis Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Lobärpneumonie nach HTX (E. coli) 5.10.1993 6.10.1993 Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Transplantatvaskulopathie • Diagnose: IVUS • Therapie: - PTCA - ACVB - Re-HTX Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Malignome - 1-2 % neu auftretende Malignome - Ursache → Immunsuppression → Viren (EBV) - Therapie → „konventionelle“ Tumortherapie → Reduktion der Immunsuppression Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management • Malignome 1-Jahr Malignome/Typen Überleben Keine Malignome Malignome, Malignome, alle MalignomMalignomTypen 5-Jahres Überleben 8-Jahres Überleben 17250 (96.9%) 5753 (83.9%) 1757 (73.8%) 544 (3.1%) 1108 (16.1%) 625 (26.2%) Haut 249 (45%) 748 (67%) 423 (67%) Lymphat. Lymphat. System 129 (23%) 115 (10%) 40 (6%) andere 115 (21%) 267 (24%) 123 (19%) J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982 Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Postoperatives Management → Prophylaktische Therapie in Jena Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Zusammenfassung Herztransplantation • Ca. 400 Herztransplantationen p.a. in Deutschland • Derzeit maximal 4 h Ischämiezeit möglich • „Lebenslängliche“ Immunsuppression • Risiken • - Infektion - Tumor - Transplantatvaskulopathie Prognose - 76 % Funktionsrate der Transplantate nach 1 Jahr - 67 % Funktionsrate der Transplantate nach 5 Jahren Herzzentrum Thüringen Universitätsklinikum Jena Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
