TOC \o "1-4" - Diagnostisches Brustzentrum Tempelhof
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Radiologische Gemeinschaftspraxis 406 Ärzte für Diagnostische Radiologie CT-Aufklärungs- und Fragebogen (bitte in Druckschrift schreiben) Frau Herr Dr. med. Jörg Büsselberg Andreas Gierke Uta Konschake* Dipl.-Med. Jacqueline Janke* Elke Magerl* Dr. med. Ulf Weyrauch Mariendorfer Damm 26 12109 Berlin-Tempelhof *angestellte/r Ärztin/Arzt 1. Besteht bei Ihnen eine Name………………………………………………………………………… - eine Nierenerkrankung? Wenn ja, welche? nein ja ………………………………………………………………………………… Vorname……………………………………………………………………. Allergie? nein ja Wenn ja, welche? Straße……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… PLZ Ort………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Krankenkasse…………………………………………………………….. Beihilfe (nur privat) nein ja Geb.Dat. Tel. ……………………………………......... Wie sind Sie auf unser Institut aufmerksam geworden? Überweisung Zeitung Empfehlung Internet Telefonbuch 2. Haben / Hatten Sie - eine Schilddrüsenüberfunktion? nein ja - heiße Knoten in der Schilddrüse? nein ja Wenn ja, wie behandelt? Radio-Jod-Therapie Wann?.............................................. Operation Wann?.............................................. -------------------------------------------------------------------------------------------------- - ein Glaukom (grüner Star)? nein ja Welches Körpergewicht/ -größe haben Sie? - eine Herzerkrankung? nein ja - eine Bluthochdruckerkrankung? nein ja ………………….kg …………………cm Könnte eine Schwangerschaft bestehen? nein ja - eine Krebserkrankung? nein Wenn ja, welches Organ ist/war an Krebs erkrankt? ja ------------------------------------------------------------------------------------------------- Beantworten Sie die nachfolgenden Fragen bitte sehr sorgfältig und füllen Sie das Formular vollständig aus! Zutreffendes bitte ankreuzen! Wo und wie sind die Beschwerden? (bitte genau beschreiben/Körperteil) Schmerzen Taubheitsgefühl rechts links andere ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. bei Belastung Operation Wann?................................................ Chemotherapie Wann?................................................ Strahlentherapie Wann?................................................ - Infektionskrankheiten? (z.B. Hepatitis, AIDS, Tbc) 3. Leiden Sie an Diabetes (Zuckerkrankheit)? Wenn ja, wie behandelt? Insulin Wobei treten die Beschwerden auf? in Ruhe …………………………………………………………………………………. Seit WANN bestehen die Beschwerden? …………………………………………………………………………………… ------------------------------------------------------------------------------------------------- Hatten Sie am zu untersuchenden Körperteil/ -abschnitt einen Unfall oder eine ungewöhnliche Belastung? nein ja Was genau und wann?......................................................................... …………………………………………………………………………………….. Wurden Sie am heute zu untersuchenden Körperteil/ -abschnitt bereits operiert? (auch Arthroskopie/Schlüsselloch-Chirurgie) ja ja nein ja nein ja nein ja Tabletten 4. Traten jemals Krampfanfälle oder Lähmungen auf? nachts nein Diät nein 5. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? (z.B. Herz-, Schmerz-, blutdrucksenkende Mittel wie Marcumar oder Aspirin) Wenn ja, welche?............................................................................... …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. 6. Kam es bei einer früheren CT-Untersuchung zu Unverträglichkeitserscheinungen? nein ja Wenn ja, welche?............................................................................... Wenn ja, welche OP und wann?........................................................ ……………………………………………………………………………………… Qualitätsmanagement/CT mit KM/Aufklärungs-und Fragebogen/sü/15-04-2014 …………………………………………………………………………………. Seite 1 von 2 - Bitte wenden! 407mit Kontrastmittel CT-Untersuchung Für einige Körperregionen ist in Abhängigkeit von der Fragestellung das Einspritzen eines jodhaltigen Kontrastmittels in eine hautnahe Vene erforderlich, das die diagnostische Aussagekraft durch Kontrastierung der Gefäße und krankhafter Veränderungen der Organe erhöht. In der Regel werden diese Kontrastmittel gut vertragen und über die Nieren wieder ausgeschieden. Händigen Sie uns bitte Röntgen-, CT- oder MRT- Bilder sowie Arztberichte von Voruntersuchungen des heute zu untersuchenden Körperabschnitts schon vor Beginn der Untersuchung aus. Sie fördern damit die exakte Diagnoseerstellung! Komplikationen-intravenöse Kontrastmittel Kein ärztlicher Eingriff ist völlig frei von Risiken! Trotz größter Kontrastmittel dürfen bei einer bekannten Jodallergie oder einer Sorgfalt kann es in Einzelfällen während oder nach der KonÜberfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) nicht verab- trastmittelinjektion zu Komplikationen kommen, die sogar lebensbedrohlich verlaufen können. reicht werden. Eine weitere Kontraindikation besteht bei einer Nierenfunktionsstörung mit erhöhten Kreatininwerten. Leichte allergische Reaktion Um Nebenwirkungen bei einer intravenösen Kontrastmittelgabe Juckreiz, Hautausschlag, Niesreiz, Übelkeit oder Brechreiz zu vermeiden, ist es notwendig, dass Sie vor Ihrem Termin klingen in den meisten Fällen ohne Behandlung von selbst den Kreatinin- und TSH-Wert bei Ihrem Hausarzt bestimmen wieder ab. lassen. Bitte bringen Sie die Blutwerte zum Termin mit! Schwere Allergien Achtung Diabetiker! Metforminhaltige Antidiabetika, sog. Biguanide können zu Wechselwirkungen mit Kontrastmitteln führen und Stoffwechselstörungen verursachen. Selten kann es im Kehlkopf zum Anschwellen der Schleimhaut kommen sowie zu Atemstörung, Krämpfen und Herz/Kreislaufversagen. Folge wäre eine Mangeldurchblutung, die zu Nierenversagen, Hirnschädigung oder Nervenlähmungen führen kann. Das erfordert eine sofortige intensivmedizinische Behandlung. Bitte setzen Sie Ihr Medikament 3 Tage vor der Untersuchung und an den 3 darauf folgenden Tagen ab! Während der Gabe des Kontrastmittels kann es für wenige Sekunden im Körper zu einem Wärmegefühl und seltener auch zu einem unangenehmen Geschmack kommen. Diese Begleiterscheinungen verschwinden unmittelbar nach der Injektion und sind harmlos. Bitte nehmen Sie mindestens 4 Stunden vor der Untersuchung mit intravenösem Kontrastmittel keine feste Nahrung und keine Milch mehr zu sich. Stilles Wasser und Tee sind erlaubt. Um die Ausscheidung des Kontrastmittels zu beschleunigen, trinken Sie bitte am Untersuchungstag mindestens 2 Liter (z.B. Tee oder Wasser). Orale Kontrastmittel Kontrastmittel, die getrunken werden müssen, können Durchfall, Blähungen, Krämpfe und Übelkeit verursachen, die in der Regel von selbst wieder abklingen. Haut-, Weichteil- und Nervenschäden In der Umgebung der Einstichstelle können Schäden auftreten, wie z.B. Blutergüsse, Schwellung, Schmerzen, Entzündungen und Thrombophlebitis. Sie bilden sich meist von selbst wieder zurück. Es kann aber auch zu bleibenden Beschwerden, wie Narben, Schmerzen oder Taubheitsgefühl kommen. Die Injektion des Kontrastmittels neben das Gefäß durch eine verrutschte Punktionsnadel kann zu einer Schädigung des umgebenden Gewebes führen (Nekrosen). Nieren und Schilddrüse Bei schon bestehenden Störungen der Nieren oder Schilddrüse kann es zu einer Verschlechterung bzw. Versagen der Nierentätigkeit und zur Überfunktion der Schilddrüse kommen. Ärztliche Anmerkungen Einwilligungserklärung Geschätzte GFR (MDRD)………………Norm:…………………. Ich fühle mich ausreichend informiert und willige hiermit nach angemessener Bedenkzeit in die Untersuchung ein. nein ja Mit einer evtl. intravenösen KontrastMittel-Gabe bin ich einverstanden. nein ja Krea-CL:…………………….…………………. Norm: ..- Kreatinin:………………………………… Norm:………………. TSH: ……………………… Norm:…………………. Datum ✘........................................Uhrzeit ✘....................................... RR:…………………………………………………………………………… Puls: Datum/Uhrzeit ……………………………………........................ ✘................................................................................................................. Unterschrift Patient/in (ggf. Erziehungsberechtigte/r) Unterschrift des Arztes Qualitätsmanagement/CT mit KM/Aufklärungs-und Fragebogen/sü/15-04-2014 Seite 2 von 2
