Antibiotic Stewardship in der Praktikantenausbildung: eine

A N T I B I O T I C S T E WA R D S H I P I N D E R
PRAKTIKANTENAUSBILDUNG:
E I N E E I N FA C H E P U N K T - P R Ä VA L E N Z - S T U D I E
S CHUHMACHER C 1, F ÜRST R 1, T HIELEMANN F W 2, F ELLHAUER M 1
S CHWARZWALD - B AAR K LINIKUM V ILLINGEN - S CHWENNINGEN G MBH , A POTHEKE 1,
K LINIK FÜR U NFALL- UND W IEDERHERSTELLUNGSCHIRURGIE 2
Ergebnisse
Hintergrund
Beim Antibiotic Stewardship (ABS) befasst man sich interdisziplinär mit Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva. Dieses Thema stellt auch für den klinisch
orientierten Krankenhausapotheker ein zunehmend bedeutsames Aufgabengebiet dar. Wie die damit verbundenen
Lehrinhalte in die Ausbildung der Pharmazeuten im
Praktikum integriert werden können, wurde am Beispiel einer
einfachen, im Rahmen einer Praktikumsarbeit durchgeführten Punkt-Prävalenz-Studie geprüft. Wichtige Ziele der
Praktikantenarbeit sind dabei die Vertiefung von Kenntnissen
zur Antibiotikatherapie und zum Antibiotic Stewardship. Die
Praktikanten erlangen aber auch Methodenkompetenz und
trainieren die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen
Apotheker, Arzt und Pflegenden.
Indikation
Device assoziiert
nosokominal erworben
1,8
41
j
CRP↑
n
j
108
2
32
j
Wundinfektion
n
j
4 EP20051936
C4
m
m
70
74
178
173
110
1,1
91
1
64
63
‫־‬
‫־‬
Infekition am Knie-TEP
CRP↑, Leukozyten↑
j
n
E. coli
n
S. aureus
Cefuroxim-raitopharm 250mg
1-0-1
oral 27.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 250mg
1-0-1
oral
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral 22.- 25.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
27.-30.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 1500mg
1-1--1
i.v.
31.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
j
Verlaufsmedikation
Cl Kr [ml/min]
63
185
Beginn
Antibiotikatherapie
Plasmakreatinin [mg/dl]
174
82
Applikation
Gewicht [kg]
63
m
Dosierung
Größe [cm]
m
B3
Antibiotikum
Alter [Jahre]
B3
2 JL17011928
Erreger
Geschlecht
1 RT22011947
3 MW14011940 B3
Niereninsuffizienz
bekannt
Station
Der Pharmaziepraktikant führte während seines Praktikums
eine Punkt-Prävalenz-Studie in der Klinik für Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie am Schwarzwald-Baar Klinikum
Villingen-Schwenningen durch. Dazu wurde zunächst ein
Erhebungsbogen mit definierten Fragestellungen erarbeitet.
Ein entsprechendes Formular der Infektiologie Freiburg
diente dabei als Vorlage. An einem festgelegten Stichtag
wurde dann eine Kurvenvisite durchgeführt und alle
Patienten mit einer laufenden Antibiotikagabe detektiert.
Dabei wurden neben den Patientendaten auch Kriterien
dokumentiert, die zur qualitativen Beurteilung der
Antibiotikagabe sinnvoll erschienen. Nach der Auswertung
wurden die Ergebnisse in Form einer Praktikantenarbeit
schriftlich zusammengefasst und im Rahmen von Fortbildungsveranstaltungen sowohl den Apothekenmitarbeitern
als auch den Ärzten der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie vorgestellt.
Patient
Methode
Daten der Punkt-Prävalenz-Studie
inklusive Verlaufsmedikation
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral 16.-17.08.2010
1-0-1
Amoxypen 1g
1-1--1
oral
17.-22.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
30.08.-02.09.2010 (morgens)
Cefuroxim-ratiopharm 1500mg
1-1--1
i.v.
02.09.2010 abends
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
Cefuroxim-ratiopharm 1500mg
1-1--1
i.v.
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
oral 20.-21.08.2010
22.08.2010 (Pause: 30.08.)
5 KG30031934
6 AS27011933
C4
C4
w
w
76
77
160
167
90
80
0,6
0,9
66
48
‫־‬
Wundinfektion
‫־‬
n
n
j
n
S. aureus, E.coli,
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral 19.-20.08. 2010 (morgens)
Cefuroxim-ratiopharm 1500mg
1-1--1
i.v.
E. faecalis, E. hirae
Tavanic 500mg
½-0-0
oral 20.08.2010 (Pause: 27./30.08.)
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
Proteus mirabilis
Avalox 400mg
1-0-0
26.08.2010 (Pause 27./30.08.)
Tavanic 500mg
½-0-0
oral
27. und 30.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 1500mg
peri-OP
i.v.
Ampicillin-ratiopharm 2g
1-1--1
i.v.
Ciprobay 500mg
½-0-½
oral
23.(abends anstatt Ciprobay)-24.08.2010 Unacid PD oral
2-0-0
oral
25.08.2010
Avalox 400mg
1-0-0
oral
Cefuroxim-ratiopharm 250mg
1-0-1
oral
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
oral 07.-9.08. und 13.-15.08.2010
21.08. und 23.08.2010 (Pause: 22.08.)
7 PS10111970
C4
m
40
179
67
0,8
130
8 HH26061942
C5
m
68
173
93
0,8
85
‫־‬
Hämatom/verlängerte Propylaxe
n
n
perioperativ
n
n
‫־‬
Cefuroxim Fresenius 1500mg
1-1--1
i.v.
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral 27.-31.08.2010 (morgens)
31.08.2010
9 JML04111928 C5
10 NH18101979
C5
m
82
w
31
57
0,3
j
Harnw egsinfekt
n
j
E. coli, evt. Enterok.
Ciprobay 250
1-0-1
oral 01.09.2010
Ciprobay 250mg
1-0-1
oral
0,5
j
Harnw egsinfekt
n
j
E. coli, E. faecium
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral 13.-17.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 1500mg
1-1--1
i.v.
13.-17.08.2010
Metronidazol 500mg
1-0-1
i.v.
23.-26.08. und ab 29.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
oral
11 BK03051934
C5
w
76
164
65
0,6
70
‫־‬
Wundinfektion
n
n
12 ZT04011972
C5
m
38
178
79
1
101
‫־‬
offene Unterschenkelfraktur
n
n
S. aureus
‫־‬
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral 17.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral 31.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 1500g
peri-OP
i.v.
01.09.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
i.v. 24.08.2010
Rocephin zur Infusion 2g
1-0-1
i.v.
verlängerte postoperative
Prophylaxe
13 NB15051933
C5
w
77
14 AS08111930
C5
m
80
160
75
1
47
15 HM11121923
C5
w
87
164
85
1,1
40
16 HZ13021955
C5
w
55
59
9,8
17 OB12061916
C5
w
94
50
0,5
Cholezystitis
n
n
Rocephin zur Infusion 2g
1-0-1
‫־‬
Abszess Fußsohle re
n
n
S. aureus, E. faecalis Ciprobay 250
Metronidazol 500mg
1-0-1
i.v. 25.08.2010
Metronidazol 500mg
1-0-1
i.v.
1-0-1
oral 17.-24.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
n
Harnw egsinfekt
n
j
E. coli, E. faecium
Cefuroxim-ratiopharm 250mg
1-0-1
oral
1-0-1
oral 29.08.2010 (Pause: 31.08.2010)
Doxy M 100mg
1-0-1
j
CRP↑
n
j
oral
i.v. 29.08.2010
Piperacillin-Tazobactam 4g/0,5g Fresenius
1-0-1
‫־‬
Wundinfektion
n
n
i.v.
oral 01.-08.08., 10.-14.08.,ab 19.08.2010
Cefuroxim-ratiopharm 500mg
1-0-1
oral
15.-19.08.2010
Clont 400mg
1-1--1
15.-18.08.2010
Avalox 400mg
0-1-0
25.08.2010 (Pause: 31.08.2010)
150
47
Doxy M 100mg
Piperacillin-Tazobactam 4g/0,5g Fresenius
1-0-1
E. faecium, E. faecalis Cefuroxim-ratiopharm 125g/5ml TS
Wie viele Patienten erhalten einen
Antibiotikatherapie?
20ml-0-20ml
Wie groß ist der Anteil nosokomial bzw.
ambulant erworbener Infektionen?
verlängerte
Prophylaxe
12%
ohne
Antibiotikatherapie
75%
mit
Antibiotikatherapie
25%
ambulant
erworbene Infektion
41%
Infektionen
22%
nosokomial
erworbene Infektion
47%
verlängerte
Prophylaxe
3%
Welche Antibiotika werden eingesetzt?
Metronidazol
Doxycyclin 5%
5%
Moxifloxacin
5%
Levofloxacin
5%
Welche Indikationen liegen vor?
Device assoziiert
1
Abszess
1
Cholezystitis
1
verlängerte Prophylaxe
Ciprofloxacin
11%
Cefuroxim
58%
Harnwegsinfekt
Anzahl Patienten
2
3
Wundinfektion
Piperacillin-Tazobactam
5%
CRP↑ / unklare Indikation
5
6
Ceftriaxon
6%
Tetracycline
5%
Imidazole
5%
Weitere Ergebnisse…
Chinolone
21%
ß-Lactam-Antibiotika
69%
• 83% der Applikationen erfolgt oral
• Deeskalierende Therapiestrategien und
Sequenztherapien werden eingesetzt
• Keine Verwendung von Reserveantibiotika
• Dosierungen sind der patientenindividuellen
Nierenfunktion angepasst
• Antibiotikaauswahl erfolgt leitlinienkonform
Erhebungsbogen der Punkt-Prävalenz-Studie
Diskussion
Alle Ergebnisse sind vor dem Hintergrund des begrenzten Stichprobenumfangs zu betrachten. Wegen der vorrangigen Zielsetzung (Ausbildung und Vermittlung von
Methodenkompetenz) ist die Erhebung bei 17 Patienten jedoch akzeptabel. Die Datenerhebung durch den Praktikanten war problemlos möglich, eine Anleitung
durch die betreuende Apothekerin war nur exemplarisch erforderlich. Der Anteil der Patienten mit Antibiotikagabe entspricht den Literaturdaten. Erwartungsgemäß
waren Wund- und Harnwegsinfektionen die häufigsten Indikationen, was auch den hohen Anteil des Basiscephalosporins (Cefuroxim) erklärt. Der hohe Anteil der
oralen Applikationen (83%) und der Verzicht auf Reserveantibiotika spricht für einen rationalen Einsatz der Antiinfektiva. Kritisch zu hinterfragen war allerdings der
Anteil der Antibiotikatherapien ohne dokumentierte Indikation (CRP-Erhöhung, unklare Indikation).
Schlussfolgerung
Die Durchführung einer Punkt-Prävalenz-Studie als „Momentaufnahme“ der Anwendung von Antiinfektiva eignet sich geradezu ideal für die Ausbildung von
Pharmazeuten im Praktikum. Neben der Vermittlung von Methoden- und Sachkompetenz und dem Erlernen von „soft skills“ bei der Stationsarbeit wird durch die
abschließende Vorstellung und Diskussion der Ergebnisse mit den Ärzten ein relevanter Beitrag zum Antibiotic Stewardship geleistet. Die Datenerhebung erfolgt an
einem Stichtag, so dass ausreichend Zeit für die Auswertung und Diskussion der Ergebnisse zur Verfügung steht.