2015_03 Kiel Kopie - Kieler Wundsymposium
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16.03.2015 BIOFILM - NIEMALS GEHT MAN SO GANZ? 04.03.2015 7. KIELER WUNDSYMPOSIUM 1 © Astrid Probst Kompetenz in Medizin und Pflege KLINIKUM AM STEINENBERG ERMSTALKLINIK ALBKLINIK REUTLINGEN BAD URACH MÜNSINGEN Kreiskliniken Reutlingen GmbH Klinikum am Steinenberg Reutlingen MVZ Gammertingen Ermstalklinik Bad Urach Albklinik Münsingen Akademie der Kreiskliniken Reutlingen 1 16.03.2015 1. Finde die Ursache der Wunde 2. Gibt es eine Möglichkeit die Ursache zu beseitigen und/oder zu behandeln? 3. Beuge Infektionen vor. Wenn diese auftreten, dann behandle sie. 4. Feuchte Wundbehandlung 5. Entferne nekrotisches Gewebe und/oder Fibrinbeläge – niemals bei Patienten mit pAVK, wenn diese nicht therapierbar ist 3 © Astrid Probst NÜTZLICHE INTERNETLINKS © A. Probst 2 16.03.2015 EWMA-Kongress Mai 2015 London 5 © Astrid Probst 6 © Astrid Probst 3 16.03.2015 WUWHS-Kongress 2016 in Italien 7 © Astrid Probst FALLBEISPIEL 4 16.03.2015 BAKTERIENBELASTUNG Alle Wunden sind kontaminiert Infektion ≥ 106 Mikroorganismen pro Gramm Gewebe Bakterien geben Toxine ab (Exo- und Endo-) Diese verletzen die Nachbarzellen, geben intrazellulare Bestandteile ab und erhöhen die Entzündung im Gewebe Antimikrobielle WA und Antiseptika töten Bakterien ab Gleichzeitig wird dadurch der Anteil der entzündlichen Zelltrümmer in der Wunde erhöht Sen RK, et al. J Orthop Surg (Hong Kong). 2008; 8 (2): 1-5 9 © Astrid Probst ROLLE DER BAKTERIEN: KLINISCHE INFEKTION Bakterien stärker als Abwehr des Wirtes Klinische Zeichen und Symptome einer Wundinfektion stumpfe klinische Zeichen und Symptome einer Infektion: Patienten mit Diabetes Arterieller Durchblutungsstörung Ältere Patienten 10 © Astrid Probst 5 16.03.2015 ROLLE DER BAKTERIEN: VERZÖGERTE WUNDHEILUNG Chronische Entzündung Persistierende Verankerung auf Wunden Verändern der Wirtsabwehr und der Zytokinproduktion Biofilmresistenz zur antimikrobiellen Therapie 11 © Astrid Probst BAKTERIENKONTINUUM Kontamintion Kolonisation Infektion Kritische Kolonisation Lokale Infektion 20.11.2013 Systemische Infektion 12 © Astrid Probst 6 16.03.2015 Wundabstrich • Keine oberflächlichen Wundabstriche – sind wenig aussagekräftig, da sie die Standardflora der Haut wiederspiegeln. • Falls möglich, sollten Eiter und Gewebematerial tief aus dem Wundgrund oder vom Wundrand entnommen werden. © Astrid Probst 13 S 3 Leitlinie © Astrid Probst 14 7 16.03.2015 ? Was ist mit MRSA und anderen resistenten Keimen? © Astrid Probst 15 Essener Wundkreisel Mit leichtem Druck von außen nach innen rotierend © Astrid Probst 16 8 16.03.2015 17 18 9 16.03.2015 PROBLEM BIOFILM © Astrid Probst DEFINITION BIOFILM „…mikrobielle Lebensgemeinschaften, die sich aus Bakterien und Pilzen zusammensetzen können. Die Mikroorganismen synthetisieren und sezernieren eine schützende Matrix, welche den Biofilm fest an einer organischen oder unbelebten Oberfläche verankert.“ Phillips PL, Wolcott RD, Fletcher J, Schultz GS (2010). Biofilme Einfach erklärt. Wounds International Mai 2010 ; 1(3): S. 1 www.woundsinternational.com 20 © Astrid Probst 10 16.03.2015 VEREINFACHTE BESCHREIBUNG „…Biofilme beschreiben als Bakterien, die in eine dicke schleimige Schutzschicht aus Zucker und Proteinen eingebettet sind. Diese Schutzschicht schützt die Mikroorganismen im Biofilm vor äußeren Einflüssen.“ Phillips PL, Wolcott RD, Fletcher J, Schultz GS (2010). Biofilme Einfach erklärt. Wounds International Mai 2010 ; 1(3): S. 1 www.woundsinternational.com 21 © Astrid Probst Dynamisch heterogene Lebensgemeinschaften Verändern sich kontinuierlich Hall-Stoodley L, Stoodley P. Evolving concepts in biofilm infections. Cell Microbiol 2009; 11(7): 1034-43 22 © Astrid Probst 11 16.03.2015 Können aus einer einzigen Bakterien- oder Pilzart bestehen Oder polymikrobiell (beinhalten mehrere unterschiedliche Arten von Mikroorganismen) sein Dowd SE, Sun Y, Secor PR, et.al. Survey of bacterial diversity in chronic wounds using pyrosequencing, DGGE, and full ribosome shotgun sequencing. BMC Microbiol 2008; 8(1): 43 Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF, Mata S. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996; 5(6): 277-80. 23 © Astrid Probst BIOFILME Sind auf Wunden auffindbar Können Wundheilungsstörungen hervorrufen Elektronenmikroskopische Untersuchungen von Biopsien: Chronische Wunden 60 % Biofilm Akute Wunden 6 % Biofilm James GA, Swogger E, Wolcott R, et.al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008; 16(1): 37-44. 24 © Astrid Probst 12 16.03.2015 BILDUNG VON BIOFILMEN Phase 1: Reversible Oberflächenanheftung Phase 2: Permanente Oberflächenanheftung Phase 3: Schleimige(r) schützende(r) Matrix/Biofilm 25 © Astrid Probst RICHTLINIEN ZUR BEHANDLUNG VON BIOFILM © Astrid Probst 13 16.03.2015 Keine klare Richtlinie für die Behandlung von Biofilm bisher Hilfreich kann eine kombinierte Strategie basierend auf Komponenten der Wundbettpräparation sein Ziel: Reduzierung der Biofilmbelastung Verhinderung der Rekonstitution des Biofilms Manchmal Bezeichnung der Methode als „Biofilmbasierte Wundversorgung“ 27 © Astrid Probst Einzig effektive Methode zur physikalischen Entfernung des Biofilms ist das chirurgische bzw. mechanische Debridement oder starkes Auswischen der Wunde Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for´Maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care 2009: 18(2): 54-56. O‘Brian M. Debridement: ethical, legal and practical considerations. Br J Community Nurs 2003; 23-25 28 © Astrid Probst 14 16.03.2015 HÄUFIGKEIT DER ANWENDUNG VON DEBRIDEMENT/WUNDREINIGUNG Keine Methode der Wundreinigung ist in der Lage, Biofilm vollständig zu entfernen Folge: Es besteht die Möglichkeit, dass verbleibende Mikroorganismen/Biofilmfragmente sich erneut vermehren – können innerhalb von wenigen Tagen wieder einen reifen Biofilm bilden 29 © Astrid Probst HÄUFIGKEIT DER ANWENDUNG VON DEBRIDEMENT/WUNDREINIGUNG Regelmäßiges Debridement bei einer Wunde mit Biofilm wird empfohlen – es gibt keine Empfehlung zur optimalen Anwendungshäufigkeit des Verfahrens – in einer Studie mit Patienten mit kritischer Extremitätenischämie – Durchführung des Debridements wöchentlich Wolcott RD, Rhoads DD. A study of biofilmbased wound management in subjects with critical limb ischaemia. J Wound Care 2008; 17(4): 145-55 30 © Astrid Probst 15 16.03.2015 UAW, NEUE STUDIE 2014 IM MAI VERÖFFENTLICHT 31 © Astrid Probst 32 16 16.03.2015 HÄUFIGKEIT DER ANWENDUNG VON DEBRIDEMENT/WUNDREINIGUNG Einige Produkte zur Wundreinigung bieten zusätzliche Wirkung – Unterstützung der Beseitigung von Bakterien und Zelltrümmern und Störung des Biofilms Vielversprechende Technik – beruht auf Oberflächeneigenschaften einiger auf Polyhexamethylenbiguanid (Polyhexanid oder PHMB) basierter Wundreinigungsformulierungen Oberflächenkomponente (Betain) der Wundspüllösung setzt Oberflächenspannung herab und hilft so die Belastung durch Bakterien und Zelltrümmer durch Wundspülung zu Kaehn K, Eberlein T. In-vitro test for comparing the efficacy of wound rinsing solutions. Br J Nurs 2009; 18(1): S 4-10. verringern 33 © Astrid Probst Neubildung des Biofilms in einer Wunde auf Grund von: Wachstum von Fragmenten, die nach Debridement/Wundreinigung zurückgeblieben sind Verbreitung suspendierter Bakterien, die aus dem Biofilm freigesetzt wurden Wachstum des Biofilms durch Ansiedelung neuer Bakterien 34 © Astrid Probst 17 16.03.2015 WELCHE WUNDAUFLAGEN SIND SINNVOLL? silberhaltige Wundauflagen DACC beschichtete WA medizinischer Honig Alginate und Hydrofaser PHMB und Octenisept WA mit Superabsorpern … 36 © Astrid Probst 18 16.03.2015 BIOFILMBEKÄMPFUNG AMBULANTEN UND STATIONÄR AMBULANT Ist regelmäßiges Debridement möglich? Schmerzen? Welche Wundauflage steht zur Verfügung, welche Wundspüllösung? Vergütung des Verbandwechsels - manchmal 2x am Tag nötig … 38 © Astrid Probst 19 16.03.2015 STATIONÄR Welche Debridementarten? Welche WA und Spüllösungen? Wie ist die Vergütung? Schmerzen? … 39 © Astrid Probst ZUSAMMENFASSUNG 20 16.03.2015 verschiedene Debridementarten zur Verfügung verschiedenen WA funktioniert nur, wenn ambulant und stationär gut zusammenarbeiten regelmäßiges Debridement ist das A und O in der Biofilmbekämpfung 41 © Astrid Probst 21
