Psychotherapie und Psychodiagnostik - Dr. Wolfgang Ruf
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Psychotherapie und Psychodiagnostik Duale HochschuleVillingen-Schwenningen Ausbildungsbereich SOZIALWESEN IV. Quartal 2016 Modul 8 Dr. Wolfgang Ruf-Ballauf Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Facharzt für Innere Medizin Psychotherapie – Sozialmedizin - Rehabilitationswesen www.ruf-ballauf.de Psychodiagnostik und Psychotherapie Dr. Wolfgang Ruf-Ballauf IV. Quartal 2016 • Psychodiagnostik: Grundlagen, Psychometrie und Soziometrie, diagnostische Verfahren, Fragestellungen, spezielle Diagnostik – Skript ab Seite 45! (4 Termine) • Einschub: Psychosomatik (6 Termine - ab 26.10.16) • Psychotherapie: wichtigste Therapieverfahren mit den Schwerpunkten Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (6 Termine – ab 22.11.16) • Tutorium: 6.12. oder 8.12.2016 jeweils 13:30 Uhr 2 Psychodiagnostik: Inhalte und Gliederung • Grundlagen Einführung, diagnostischer Prozess, Klassifikation • Psychometrie und Soziometrie Testkonstruktion, Testformen, Gütekriterien, Testdurchführung • Diagnostische Verfahren Selbstbeurteilung, Fremdbeurteilung, Interviews, Verhaltensbeobachtung, Interaktionsdiagnostik, Leistungsdiagnostik, Felddiagnostik, Projektive Verfahren • Diagnostische Fragestellungen Klinisch-biographische Diagnostik, Soziodiagnostik (Netzwerke, soziale Unterstützung, Anpassung), Belastungsbewältigung, Diagnostik der Persönlichkeit, Diagnostik bei Kindern, Jugendlichen und älteren Menschen, Verlaufsbeobachtungen • Störungsbezogene Diagnostik Diagnostik spezieller psychischer Störungen, Beispiele störungsbezogener Diagnostik, Persönlichkeitsstörungen, Hirnleistungsdiagnostik 3 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> Einführung Definition: Psychodiagnostik (psychologische Diagnostik) Ist eine wissenschaftliche Disziplin, deren Methodologie Verfahren begründet, mit deren Hilfe Daten für Entscheidungszwecke von Merkmalsträgern, Gruppen, Institutionen usw. gewonnen werden. (Jäger und Petermann 1999) 4 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> Einführung Funktionen von Psychodiagnostik,: • Beschreibung (z.B. Beschwerden und Klagen) • Klassifikation (Zuordnung zu einer diagnostischen Einheit nach verschiedenen Klassifikationssystemen, z.B. ICD-10, DSM IV, ICF) • Erklärung (durch Merkmalsdefinitionen trägt Diagnostik zur Erklärung psychischer Störungen bei) • Prognose (Vorhersage über den wahrscheinlichen Verlauf einer Störung) • Evaluation (Bewertung z.B. von Versorgungsmodellen oder Interventionen) einschließlich Qualitätssicherung 5 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> Einführung Psychodiagnostische Zielsetzungen : - Erfassung des Ist-Zustandes: Statusdiagnostik - Veränderungsmessung: Prozessdiagnostik - Erfassung interindividueller Unterschiede: normorientierte Diagnostik - Bestimmung der individuellen Position relativ zu einem Kriterium: kriteriumsorientierte Diagnostik - Bestimmen von Eigenschaftswerten aufgrund von Verhaltensstichproben: Testen - Bestimmen eines Verhaltensbereiches: Inventarisieren - Schätzung von Eigenschaftswerten, aus denen Behandlungsaussagen abgeleitet werden: Diagnostik als Messung - Entscheidungs- und Behandlungsoptimierung durch Informationsgewinnung: Diagnostik als Information für und über Behandlung (Pawlik 1976) 6 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> Einführung Multimodale Diagnostik: • Datenebenen (Grundkategorien von Merkmalen des Organismus) • Datenquellen (Informationsgeber) • Untersuchungsverfahren • Konstrukte / Funktionsbereiche (Einheiten innerhalb einzelner Datenebenen oder über Datenebenen hinweg) 7 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> Einführung Datenebenen: • Biologische (somatische, physikalische) Ebene: oft unterteilt in biochemische, neurophysiologische und psychophysische Ebene; im Vordergrund körperlicheb Vorgänge, die physikalisch oder chemisch erfassbar sind. • Psychische Ebene: im Vordergrund stehen individuelles Erleben und Verhalten, ebenfalls bestimmte psychische oder kognitive Leistungen. • Soziale Ebene: Schwerpunkt sind gesellschaftliche Rahmenbedingungen und interindividuelle Systeme • Ökologische Ebene: beinhaltet materielle Rahmenbedingungen 8 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> Einführung ca. 20% ca. 80% Datenquellen: • Die befragte Person selbst, bei der eine Selbstbeobachtung zu einer Selbstbeurteilungen (z.B. bezüglich Stimmung) oder Selbstregistrierungen des Verhaltens (z. B. Zigarettenkonsum) führt. • Andere Personen (Bezugspersonen, geschulte Beurteiler[innen], Therapeut[inn]en etc.), deren Fremdbeobachtung zu einer Fremdbeurteilung bzw. Verhaltensbeobachtung führt. Auch institutionell anfallende Daten (z.B. Zahl der Krankenhaustage) sind von anderen Personen festgehalten worden, sodass sie der Fremdbeobachtung zugeordnet werden können. • Apparative Verfahren, Verfahren der Leistungs- und Intelligenzdiagnostik (mittels Papier/Bleistift oder Computer) erbringen Funktions- und Leistungskennwerte, die der Patient/Klient generiert; diese Daten basieren aber nicht auf der Selbstbeobachtung, sondern stellen eine eigene Datenquelle dar. Vielfach erfolgt heute die Erfassung dieser Daten mittels Computerunterstützung. Zu den apparativen Verfahren gehören auch die physiologischen Verfahren wie EEG, EKG etc geschätzter Beitrag zur Diagnose 9 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> diagnostischer Prozess allgemeiner Ablauf des diagnostischen Prozesses: Psychodiagnostische Fragestellung Psychodiagnostische Datenerhebung z. B. Interviews, Beobachtungen, Tests Diagnose Beratung, Behandlung, Gutachten 10 Psychodiagnostik -> Grundlagen -> diagnostischer Prozess Unterschiede Psychotherapie – soziale Arbeit: Psychotherapie Sozialarbeit Fragestellung Psychische oder Psychosomatische Störung Soziale Beeinträchtigung oder Defizit Datenerhebung Biographische Anamnese, Gespräch (Interview), Beobachtungen, Tests Psychosoziale Anamnese, Gespräch (Interview), Beobachtungen, Tests Diagnose ICD-10, DSM IV ICF Konsequenz Behandlung (z.B. Psychotherapie), Medikation, Krisenintervention usw. Beratung, Intervention, Aktivierung, Einbezug von Institutionen 11 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie Psychometrie und Soziometrie („Tests“) Ein Test ist ein wissenschaftliches Routineverfahren zur Untersuchung eines oder mehrerer empirisch abgrenzbarer (Persönlichkeits-) Merkmale mit dem Ziel einer möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad der individuellen Merkmalsausprägung Grundsatzfragen/Probleme bei Tests: • Problem der Sprache (z.B. kulturelle Unterschiede) • Fehlerquellen (z.B. soziale Erwünschtheit) • Keine Voraussetzungsfreiheit (Abhängigkeit von Konstrukten und Hypothesen: z.B. liegt einem Intelligenztest immer eine Hypothese zu Grunde, was die Testautoren unter Intelligenz verstehen) • Diagnostische Situation (z.B. Asymmetrie) 12 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Testkonstruktion Darstellung von Testergebnissen: Die Skalenkonstruktion • • • • • Testergebnisse werden in der Regel mittels einer Skala dargestellt Der Durchschnittswert aller Testergebnisse sollte in der Mitte der Skala liegen, weil nur dann eine optimale Differenzierung nach oben und unten möglich ist Die Ergebnisse bei Testung an zahlreichen Probanden sollten idealerweise eine Normalverteilung („Glockenkurve“ – s. rechts) ergeben Der Normbereich umfasst etwa 50 % der Ergebnisse Die Aussagekraft eines Tests bezieht sich stets auf diesen mittleren Bereich. Beispiel: Bei IQ-Werten unter 85 oder über 115 ist die Aussagekraft mit dem HAWIE begrenzt (d.h. bei IQ-Werten von 50, 60 oder 70 ist eine Differenzierung nicht möglich). Skalenbeispiel: IQ-Skala HAWIE-Ergebnisse (Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene) Normbereich 13 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie Psychometrie: Testen in der Psychologie Soziometrie: Testen in den Sozialwissenschaften Einteilung nach Aufgabenbereichen und Zielen von Tests: – Erstellung eines allgemeinen Persönlichkeitsbildes – Differenzialdiagnostische Fragen (Auswahl möglicher Diagnosen) – Abklärung des Ausmaßes psychischer (speziell intellektueller) Beeinträchtigungen bei hirnorganischen Störungen - z.B. Demenzdiagnostik – Bestimmung der (allgemeinen und speziellen) Leistungsfähigkeit und der beruflichen Eignung - z.B. Intelligenztests – Wissenschaftliche Untersuchungen – Einsatz im sozialen Bereich z.B. Erfassung der sozialen Integration 14 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Testformen Einteilung nach Art der Testverfahren: Psychometrische Tests - Fähigkeitstests (Intelligenz, Entwicklung, Schule/Ausbildung, spezielle Funktionen und Fähigkeiten) - Persönlichkeitstests (Persönlichkeitsmerkmale, -interessen, -störungen) - Klinische Tests (Syndromale Tests – z.B. Stärke von Symptomen*) Projektive Tests - Formdeuteverfahren - Thematische Apperzeptionsvertahren - Wortassoziations- und verbale Ergänzungsverfahren - Zeichnerische und spielerische Gestaltungsverfahren * Syndrom = typische Kombination von Symptomen 15 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Gütekriterien Übersicht über die Gütekriterien von Tests: • Hauptgütekriterien – Objektivität, – Reliabilität, – Validität • Nebengütekriterien – Nützlichkeit (Novität? Neue Aussagen möglich?) – Vergleichbarkeit (vergleichbar gute Ergebnisse?) – Ökonomie (Zeit- und Raumbedarf, Ressourcenverbrauch?) – Normierung (Größe der Eichstichprobe, Populationen?) – weitere Kriterien (Zumutbarkeit, Verständlichkeit, Bandbreite, Akzeptanz) 16 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Gütekriterien Hauptgütekriterien: Objektivität Unter Objektivität versteht man den Grad, in dem die Ergebnisse einer Beobachtung unabhängig vom Beobachter sind. • Es werden drei Arten von Objektivität unterschieden: – Durchführungsobjektivität (Einheitlichkeit der Instruktion und der situativen Bedingungen, Ausschluss systematischer oder zufälliger Einflüsse des Beobachters oder Versuchsleiters auf die Versuchspersonen ) – Auswertungsobjektivität (Standardisierung der Antwortmöglichkeiten, Antwortalternativen vorgegeben oder freie Antworten vorgesehen) – Interpretationsobjektivität (inwieweit können aus gleichen Auswertungsergebnissen auch gleiche Schlussfolgerungen gezogen werden. Hilfreich sind z.B. Normtabellen) 17 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Gütekriterien Hauptgütekriterien: Reliabilität (Messgenauigkeit) Unter Reliabilität versteht man das Ausmaß, in dem ein Messverfahren das, was es misst, genau misst (d.h. Messfehlerfreiheit oder geringe Messfehlerbehaftetheit) • Man unterscheidet: – Retest-Reliabilität (Testwiederholungsmethode: der Test wird nach einer bestimmten Zeit an denselben Probanden wiederholt. Die Ergebnisse sollten möglich gleich sein.) – Paralleltest-Reliabilität (Paralleltestmethode: zwei inhaltsgleiche (parallele) Tests werden an denselben Probanden unmittelbar nacheinander oder mit größerem Zeitintervall durchgeführt.) 18 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Gütekriterien Hauptgütekriterien: Validität (Gültigkeit) Unter Validität versteht man den Grad der Genauigkeit mit dem dieser Test dasjenige Persönlichkeitsmerkmal oder diejenige Verhaltensweise, das (die) er messen soll oder zu messen vorgibt, tatsächlich misst. • Es gibt die – Kriteriums-Validität (Prädiktive und konkurrente Validität = Vorhersage- und Übereinstimmungsvalidität) – Inhaltsvalidität (Testaufgaben sollten für das zu untersuchende Merkmal repräsentativ sein; auch muss die Stichprobe repräsentativ für den interessierenden Verhaltensbereich sein.) – Konstruktvalidität (bezieht sich auf den Schluss von einem Test auf ein theoretisches Konstrukt, das nicht direkt beobachtbar ist. D.h. das Testergebnis oder das Verhalten des Probanden muss den Vorhersagen des Konstruktes entsprechen.) 19 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Gütekriterien Beurteilung von Testverfahren nach Güte: • Bei etablierten Tests sind die Gütewerte angegeben! • Liegen keine Gütewerte vor, sollte ein Test nicht zum Einsatz kommen! • Wenn das Objektivitätsmaß niedrig ist, sind auch die weiteren Gütemasse niedrig: Ein solcher Test sollte nicht verwendet werden. Hierarchie der Gütekriterien: Ein idealer Test muss eine perfekte Objektivität, eine sehr große Reliabilität und eine möglichst hohe Validität besitzen. Erklärung: die Maximalwerte sind jeweils = 1 Forderungen für „gute“ Test: Objektivität > 0,9 Reliabilität > 0,65 Validität > 0,4 20 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Testdurchführung Checkliste Testdurchführung (1): 1. Vorbereitendes Gespräch: Klärung des Auftrags, gegenseitiges Kennenlernen, Abbau unrealistischer Erwartungen und Ängste 2. Planung der Testuntersuchung 3. Erhebung der Anamnese 4. Einheitliche Testbedingungen / Testverhalten: a. Standardisierung des Testmaterials, der Instruktion und der Darbietung b. Mögliche Störfaktoren: semantische Probleme, äußere Störfaktoren, innerpsychische und somatische Bedingungen, vorangegangene Tätigkeiten, Motivation, absichtliche Verfälschung der Testreaktionen, Testangst, Testtraining, (soziale) Beziehung zwischen Untersucher und Proband 21 Psychodiagnostik -> Psychometrie und Soziometrie -> Testdurchführung Checkliste Testdurchführung (2): 5. Registrierung des Testverhaltens: Probleme der Fixierung des relevanten Verhaltens 6. Auswertung: Bestimmung von Kennwerten, Signierung, Vergleich der individuellen Testreaktionen mit Normwerten 7. Interpretation und Urteilsbildung: diagnostische Schlussfolgerungen aus dem aufbereiteten Datenmaterial 8. Beratung: Mitteilung der wichtigsten Ergebnisse und Beantwortung der gestellten Fragen 22 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren Übersicht über diagnostische Verfahren: • • • • • • • • Selbstbeurteilung Fremdbeurteilung Interviews Verhaltensbeobachtung (nonverbalen Verhaltens) Interaktionsdiagnostik Leistungsdiagnostik, Felddiagnostik Projektive Verfahren 23 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Selbstbeurteilung Charakteristika von Selbstbeurteilungsverfahren: • Selbstbeobachtung – Objektivierbare Verhaltensanteile (z.B. Anzahl der Zigaretten, Schmerztabletten usw.) • Selbstbeschreibung – Erfassung von Befindlichkeit oder (spezieller) Beschwerden • Unterscheidung von „State“ vs. „Trait“-Merkmalen – State: Merkmale, die sich spontan oder unter dem Einfluss von Interventionen ändern (z.B. [Schweregrad von] Depressivität) – Trait: zeitstabile Merkmale (z.B. Persönlichkeitseigenschaften) • Ein- oder Mehrdimensionalität – Eindimensional: z.B. BECKsches Depressionsinventar (BDI) – Mehrdimensional: z.B. Symptom-Check-Liste (SCL-90) • Selektion von Patienten (Screening) möglich • ermöglicht Therapieentscheidung und -Evaluation 24 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Selbstbeurteilung Vorteile von Selbstbeurteilungsverfahren: • Häufig sind klinisch relevante Informationen (z.B. Stimmungen oder Befindlichkeiten) am leichtesten oder sogar ausschließlich durch Selbsteinschätzung zu erheben • Meist hohe Ökonomie der Verfahren (z.B. geringer Zeitbedarf) • Kurzfristige Wiederholbarkeit (bei Erfassung von StateMerkmalen), -> Zeitreihenanalysen • Hohe Durchführungs- und Auswertungsobjektivität • Gute teststatistische Absicherung der gebräuchlichsten Verfahren und Existenz von Normwerten 25 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Selbstbeurteilung Nachteile / Fehlerquellen bei Selbstbeurteilungsverfahren: • Skalenkonstruktion oft nicht einheitlich – Beispiel „Depressivität“: umfasst dieses Konstrukt neben seelischen auch kognitive und körperliche Merkmale / Faktoren? • Reliabilität und Validität teilweise mangelhaft • Skalierungsprobleme – analoge / diskrete Skalen, Differenzierungsgrad, positiv-negative Skalen, Verzerrung durch Symptombezogenheit • Abhängigkeit vom Störungsgrad – Tests meist nur für geringe bis mittlere Störungsgrade geeignet • Fehlerquellen – z.B. Selbsttäuschung, Erinnerungs-/Gedächtnisfehler, – Simulation/Dissimulation, Bagatellisierung, soziale Erwünschtheit 26 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Fremdbeurteilung Charakteristika von Fremdbeurteilungsverfahren: • stellen immer eine eigene Informationsquelle dar • sind von Vorteil, wenn Selbstauskünfte nicht möglich, unzureichend oder verfälscht sind oder nicht gewollt werden, z.B. bei – komplexen Gruppen oder Familiensituationen – bestimmten psychischen Störungen (Beispiel: Schizophrenie) • Überprüfbarkeit der Qualität (s. Interrater-Reliabilität) und Verbesserung der Qualität durch Training der Anwender • Verhaltensbeobachtung (als Teil der Fremdbeurteilung) kann systematisch oder unsystematisch (parallel) erfolgen, z.B. während eines diagnostischen Interviews; dies umfasst insbesondere auch die nicht-verbalen Verhaltenscharakteristika 27 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Fremdbeurteilung Vergleich von Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren: • die Übereinstimmung (Korrelation) ist nicht sehr hoch, wird im Verlauf (einer Behandlung) besser • Urteilsfehler bei Selbstbeurteilungen häufiger • Selbstbeurteilungen ergeben eher ein globales Bild des Zustandes • Selbstbeurteilungsverfahren sind zeitökonomisch zur globalen Erfassung geringer beeinträchtiger Personen besonders geeignet • Fremdbeurteilungsverfahren sind auch bei schwereren Störungsgraden einsetzbar, erfassen spezifische Aspekte von Beeinträchtigungen, sind änderungssensitiver, aber auch zeitintensiver und bedürfen einer Ausbildung (Training) des Anwenders • beide Verfahren können sich nicht ersetzen, sondern nur ergänzen, weil nicht alle Bereiche beiden Datenquellen gleichermaßen zugänglich sind 28 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interviews Definition: Ein Interview ist eine zielgerichtete mündliche Kommunikation zwischen einem oder mehreren Befragern und einem oder mehreren Befragten, wobei eine Informationssammlung über das Verhalten und Erleben der zu befragenden Person(en) im Vordergrund steht. (Kessler 1999) Zielsetzungen: Klassifikatorische Diagnostik (ICD-10, ICF) Quantifizierung des Schweregrads (z.B. Depressivität) Erfassung (sozialer) Konstrukte (z.B. soziale Anpassung, soziale Netzwerke und Unterstützung, Erfassung von belastenden Lebensereignissen und sozialen Interaktionsstrukturen) 29 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interviews Formen von Interviews: • Klinisches Interview freies Gespräch mit bestimmter Zielsetzung, Ablauf des Gesprächs vom Interviewer individuell festgelegt, Auswertung nicht festgelegt • Halbstrukturiertes Interview Fragen vorgegeben, Reihenfolge variabel, Zusatzfragen, Ergänzungen und Erläuterungen möglich, Auswertung nicht festgelegt • Strukturiertes Interview Fragen und Ablauf vorgegeben, Auswertung festgelegt • Standardisiertes Interview gesamter Prozess festgelegt, einschließlich der Kodierung der Antworten 30 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interviews Allgemeine Probleme bei Interviews: • seitens der Befragten – Verstehen der Frage: scheinbar einfache Fragen können unter bestimmten Bedingungen völlig missverstanden werden – Abruf relevanter Informationen: in der Interviewsituation neigen Befragte bei der Beantwortung zu Schätzstrategien anstelle einer genauen Erinnerungsstrategie – Berichten der Antwort: Verfälschungstendenzen z.B. bei Fragen zu sozial unerwünschten Verhaltensweisen • seitens des Befragungsinstruments – z.B. beeinflusst die Auswahl und Präsentationsreihenfolge der Antwortvorgaben die Antworten • seitens des Interviewers – Das Interview ist eine soziale Situation zwischen Interviewer und Befragtem; die Antworten sind daher abhängig von der Wahrnehmung des jeweils Anderen, den Erwartungen und Einstellungen sowie sozialen Merkmalen (Alter, Geschlecht) und auch der aktuellen Stimmung 31 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interviews Charakteristika des klinischen Interviews: • Traditionell die einfachste Art der Informationsgewinnung, hilfreich zur Systematisierung: Checklisten • Fehlerquelle Informationsvarianz: Verwendung unterschiedlicher Fragetechniken -> unterschiedliche Ergebnisse • Fehlerquelle Interpretations- oder Beobachtungsvarianz: die selbe Antwort wird von unterschiedlichen Interviewern unterschiedlich interpretiert • einige Hinweise zur Fragetechnik – Mischung offener und geschlossener Fragen – zu Beginn allgemeine, erst im Verlauf spezielle Fragen – Suggestivfragen vermeiden (eine Suggestivfrage impliziert die Antwort entsprechend der Erwartung des Interviewers) – nur eine Fragestellung pro Frage – evtl. alternative Antwortmöglichkeiten eröffnen („... oder war es vielleicht ganz anders?“) – keinerlei inhaltliche Bewertung der Antworten 32 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interviews (halb-)strukturierte Interviews: Charakteristika • Halbstrukturiertes Interview – gute Eignung für den klinischen Alltag, vor allem für Berufsanfänger – Interviewleitfaden bzw. Fragensammlung – Individuelle Anwendung möglich – Vereinheitlichung der Diagnostik, Schweregradbestimmung • Strukturiertes Interview – Formalisierung des diagnostischen Prozesses – Meist manualisiert, Fachkenntisse und Training erforderlich – Gute Interrater-Reliabilität • Standardisiertes Interview – Formalisierung des gesamten diagnostischen Prozesses 33 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interviews Interviews: Einsatz in der Soziodiagnostik • In der sozialen Arbeit spielt das freie Gespräch („klinisches Interview“) die entscheidende Rolle im Rahmen der Diagnostik (Checkliste) • Halbstrukturierte Interviews sind hilfreich (Interviewleitfaden) • Strukturierte oder standardisierte Interviews kommen in Einzelfällen in Frage, sind zeitaufwändig und trainingsintensiv, eignen sich mehr zur klinischen Diagnostik • Verhaltensbeobachtung während des Interviews ist sinnvoll nur möglich beim klinischen Interview oder halbstrukturierten Interview 34 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interaktionsdiagnostik Interaktionsdiagnostik bei Familien und Paaren • Erfassung von Merkmalen zwischenmenschlicher Beziehungen • Daten können im Sinne von Selbst- und Fremdbeurteilung, als auch durch Befragung dritter Personen gewonnen werden (z.B. Interview von Angehörigen) • Meist auch auf andere soziale Gruppen anwendbar Grundsätze / Vorgehen: • Beobachtung von Interaktionsstilen (s. folgende Folie) • Verhaltenseinordnung im interpersonellen Zirkel (s. folgende zwei Folien) 35 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interaktionsdiagnostik Grundsätze der Interaktionsdiagnostik Der erste Grundsatz besagt, dass alle interpersonellen Verhaltensweisen einer Person entlang von zwei Hauptachsen eines zweidimensionalen Raumes beschreibbar sind: Die eine Dimension (der Zuneigung und Fürsorge) reicht von feindseligem bis zu freundlichem oder liebevollem Verhalten, die zweite Dimension (Macht, Kontrolle, Dominanz) reicht von unterwürfigem bis zu dominantem Verhalten. Der zweite Grundsatz besagt, dass zwei miteinander interagierende Personen ihr Verhalten gegenseitig beeinflussen. Dieses Prinzip trägt dazu bei, dass die im interpersonellen Zirkel einzuordnenden Handlungen spezifische Reaktionen bei anderen Personen herausfordern oder hervorrufen. Gewöhnlich besteht eine Komplementarität. Damit ist gemeint, dass sich die Handlungsmuster ähnlich sind im Hinblick auf die Zuneigungsdimension (freundlich - feindselig) und reziprok im Hinblick auf die Kontrolldimension (dominant - unterwürfig) des interpersonellen Zirkels. 36 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interaktionsdiagnostik Interaktionsdiagnostik bei Familien und Paaren EinordnungvonVerhaltensweiseneinerPersonim interpersonellenZirkel: Zuneigung, Fürsorge Macht, Kontrolle, Dominanz liebevoll feindselig dominant unterwürfig 37 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Interaktionsdiagnostik Interaktionsdiagnostik bei Familien, Paaren, Gruppen: • Schwerpunkte der Familiendiagnostik – – – – – Zusammenhalt (Kohäsion) Konfliktneigung Leistungsorientierung Aktive Freizeitgestaltung Kontrolle - Offenheit - Selbstständigkeit - Kulturelle Orientierung - Religiöse Orientierung (aus: Familiy Environmental Scales, Deutsche Version: „Familienskalen“ Schneewind 1988) • Charakteristika der Paardiagnostik – Überwiegend Selbstbeurteilungsverfahren der Beteiligten, die auch eine Beurteilung des Partners enthalten, d.h. gleichzeitig Fremdbeurteilungen sind – Induktion von Interaktionen und Konfliktgesprächen 38 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Leistungsdiagnostik Leistungsdiagnostik = Quantifizierung psychischer Leistungen • Bereiche der Leistungsdiagnostik – Intelligenz – Aufmerksamkeit und Konzentration – Gedächtnis • Unterschied zur Persönlichkeitsdiagnostik – Persönlichkeitsdiagnostik erfasst die habituellen (charakterlichen), motivationalen und emotionalen Verhaltensdispositionen 39 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Leistungsdiagnostik Leistungsdiagnostik: Intelligenzmessung (Definition) • HAWIE(-R), HAWIEK Intelligenz ist „die zusammengesetzte oder globale Fähigkeit des Individuums, zielgerichtet zu handeln, rational zu denken und sich wirkungsvoll mit seiner Umwelt auseinander zu setzen. Sie ist zusammengesetzt oder global, weil sie aus Elementen oder Fähigkeiten besteht, die obwohl nicht völlig unabhängig, qualitativ unterscheidbar sind.“ (David Wechsler) • IST-70 / IST-2000 Intelligenz ist eine „strukturierte Ganzheit von seelischgeistigen Fähigkeiten, die in Leistungen wirksam werden und den Menschen ´befähigen, als Handelnder in seiner Welt bestehen zu können.“ (Amthauer 1973) 40 Exkurs: was gehört zur Intelligenz? Praktische Problemlösefähigkeit Urteilt/schlussfolgert logisch und gut Identifiziert Beziehungen zwischen Ideen Sieht alle Aspekte eines Problems Reagiert nachdenklich auf die Vorstellungen anderer Schätzt Situationen angemessen ein Erfasst den Kern von Problemen Interpretiert Informationen richtig Trifft gute Entscheidungen Verbale Fähigkeit Spricht klar und artikuliert Ist verbal flüssig Kennt sich innerhalb bestimmter Wissensgebiete gut aus Arbeitet hart Liest viel Geht effektiv mit Leuten um Schreibt ohne Schwierigkeiten Lässt sich Zeit zum Lesen nicht nehmen Soziale Kompetenz Akzeptiert andere so wie sie sind Gibt Fehler zu Entfaltet Interessen am Geschehen in der Welt Ist pünktlich bei Verabredungen Hat ein soziales Bewusstsein Denkt nach bevor er spricht oder handelt Schätzt die Relevanz von Informationen für ein anstehendes Problem richtig ein Ist sensitiv gegenüber den Bedürfnissen und Wünschen anderer Ist offen und aufrichtig mit sich und anderen Entfaltet Interesse an seiner unmittelbaren Umgebung nach Sternberg 1981 41 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Leistungsdiagnostik Beispiel Hamburg-Wechsler-Intelligenztest • Verbalteil Allgemeines Wissen Zahlennachsprechen Wortschatztest Rechnerisches Denken Allgemeines Verständnis Gemeinsamkeiten finden • Handlungsteil Bilderergänzen Bilderordnen Mosaiktest Figurenlegen Zahlen-Symbol-Test 42 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren -> Leistungsdiagnostik Beispiel Intelligenzstrukturtest IST-70 • Die Untertests im IST-70 – Sprachliche Dimensionen (4 Untertests) – Rechnerische Intelligenz (2 Untertests) – Räumliche Vorstellung (2 Untertests) – Merkfähigkeit (1 Untertest) Bewertung: Verfahren für durchschnittlich intelligente Personen ohne (erhebliche) psychische Störung, zeitaufwändig, Gütekriterien erfüllt 43 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> klinisch-biograph. Diagnostik Biographische Anamnese • Erhebung lebensgeschichtlich relevanter Daten zum besseren Verständnis der aktuellen Probleme bzw. deren Entwicklung • man unterscheidet – Objektive Daten Angaben, die „logischer Evidenz“ entsprechen, Fakten – Subjektive Daten Angaben, die sich eher auf die individuelle Bedeutung lebensgeschichtlicher Erinnerungen beziehen – Szenische Informationen Angaben, die szenisches Erleben von Beziehungsepisoden widergeben und Rückschlüsse auf (unbewusste) Phantasien und Konflikte ermöglichen (besonders bei Psychoanalyse/tiefenpsychologischer Psychother. wichtig) 44 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> klinisch-biograph. Diagnostik Verfahren biographischer Datenerhebung • Standardisierte Ratingverfahren (biographische Einschätzverfahren, grafische Einschätzungen) Beispiele: Fragebogen zu Lebenszielen und Lebenszufriedenheit, Life-LineInterview • Halbstrukturierte und strukturierte Fragebogen Beispiele: biographischer Explorationsleitfaden, Mannheimer biographisches Inventar • Anamnestische Verfahren Beispiele: anamnestische Checklisten • Freie Verfahren Beispiele: Lebenscollage, Lebenslauf-Metapher, Episodentechniken, autobiographische Stegreiferzählungen, Genogramme 45 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> klinisch-biograph. Diagnostik Biographische Anamnese – checkliste 1 1. Familiärer und sozialer Entwicklungshintergrund a) Frühe familiäre Situation, Geburt, Geschwisterfolge Nun werden wir uns Ihrer Lebensgeschichte zuwenden, der Familie, in der Sie groß geworden sind und Ihrer Kindheit. b) Lebensumstände in den Kinderjahren Wer gehörte alles zur Familie? c) Besonderheiten in der Kindheit Erzählen Sie mir, ob es Besonderheiten gab in Ihrer Kindheit. d) Psychische Störungen während der Kindheit Wissen Sie noch von seelischen Beschwerden aus Ihrer Kindheit? 46 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> klinisch-biograph. Diagnostik Biographische Anamnese – checkliste 2 2. Leistungsentwicklung a) Frühe Interessens-Evokation beim Kind und der Schuleintritt Welche Einstellungen hatten Ihre Eltern und Ihre Umgebung zu den Themen Arbeit, Beruf und Leistung? b) Schuleintritt und Schullaufbahn Können Sie sich noch an Ihren Schuleintritt erinnern? c) Berufswahl und Arbeit Wie und wann haben Sie sich für einen Beruf entschieden? 47 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> klinisch-biograph. Diagnostik Biographische Anamnese – checkliste 3 3. Entwicklung des Leib-Selbst, interpersonelle Entwicklung und Entwicklung der genitalen Rolle a) Frühe Zwischenleiblichkeit mit den Bezugspersonen Wurde Ihnen erzählt, was für ein Kind Sie waren? b) Entwicklung in der Dyade - Entdeckung der Geschlechtlichkeit Erzählen Sie mir von Ihrer frühen Kindheit! c) Die Geschlechtsvollen-Exploration Können Sie sich daran erinnern, wie Sie „ein Junge"/„ein Mädchen" geworden sind? d) Späte Kindheit Welche Kontakte hatten Sie in derzeit vom Schulbeginn zur Pubertät? e) Pubertät Wie haben Sie die Veränderungen Ihres Körpers in der Pubertät wahrgenommen? f) Adoleszenz Welches waren die wichtigsten Erfahrungen Ihrer Jugendzeit? g) Entwicklungen im Erwachsenenalter Welche Entwicklungen und Veränderungen gab es für Sie seither im Erwachsenenalter? 48 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Soziodiagnostik Bedeutung der Soziodiagnostik bei psychischen Störungen • Bedeutung Soziale Phänomene sind für die Entstehung und den Verlauf psychischer Störungen von zentraler Bedeutung. Sie besitzen dabei sowohl Risiko- als auch protektive Funktionen. Auch in der Stressforschung wird der Einfluss sozialer Variablen (insbesondere Soziales Netzwerk und Soziale Unterstützung) auf die Entstehung und die Bewältigung von Belastungen untersucht. • Erfassung sozialer Phänomene in der Soziodiagnostik: • Soziales Netzwerk und soziale Unterstützung • Soziale Anpassung • Soziale Behinderung lesenswert: „Die Bedeutung sozialer Netzwerke und sozialer Unterstützung für die Psychotherapie“ http://www.psychologische-beratung-bern.ch/soziale-netzwerke.htm 49 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Soziodiagnostik Soziales Netzwerk und soziale Unterstützung Konstruktdefinition: Mit sozialer Unterstützung werden Personen, Handlungen/Interaktionen sowie Erfahrungen/Erlebnisse umschrieben, die dem Individuum das Gefühl geben, geliebt, geachtet, anerkannt und umsorgt sowie Bestandteil zuverlässiger Beziehungen und sozialer Gruppen zu sein (Cobb, 1976). primäre oder persönliche Netzwerke: Familie und Verwandtschaft, Nachbarschaft, Freundeskreis, auch spezifische Netzwerke (z.B. Thema Frauen, Arbeitsplatz, Alter...). sekundäre oder gesellschaftliche Netzwerke: institutionelle Netzwerke wie zum Beispiel Betriebe, Unternehmen und öffentliche Einrichtungen der Infrastruktur wie Kindergarten, Schule, Hochschule, Soziale Dienste. tertiäre Netzwerke: Sie sind zwischen den primären und sekundären Netzwerken angesiedelt und haben eine vermittelnde Funktion. Es handelt sich hierbei um Gruppen der Selbsthilfe, Bürgerinitiativen und um professionelle Dienstleistungen (z.B. Krankenpflegedienste, Gesundheitsberatung, Einrichtungen der Sozialen Arbeit. 50 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Soziodiagnostik Soziales Netzwerk und soziale Unterstützung Charakterisierung sozialer Unterstützung: • Unterstützungsanlässe: Alltag und/oder Belastungen/ Krisen • Problem- oder Zielbereiche: allgemeinunspezifisch und/oder bereichsbezogen/spezifisch (z.B. Arbeitsbereich; spezifische Belastungen wie z.B. Erkrankungen, Kindererziehung). • Unterstützungsinhalte: psychologische (Anerkennung, positive Rückmeldung, emotionale Stützung etc.), instrumentelle (Information, Ratschlag, Arbeit etc.) Unterstützung. • Quelle der Unterstützung: Rolle des Unterstützers (z.B. Partner, Freunde, Familie). • Zielperson der Unterstützung: unspezifisch/allgemein und/oder spezifisch (z.B. Kinder, alte Menschen, Eltern etc.). 51 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Soziodiagnostik Soziales Netzwerk und soziale Unterstützung Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-SozU) von Sommer & Fydrich (1989, 1991) 4 Hauptskalen 1. Emotionale Unterstützung, 2. Praktische Unterstützung, 3. Soziale Integration und 4. Soziale Belastung 3 Ergänzungsskalen 1. Reziprozität 2. Verfügbarkeit einer Vertrauensperson 3. Zufriedenheit mit sozialer Unterstützung Item-Beispiel: «Ich habe Freunde/Angehörige, die auch mal gut zuhören können, wenn ich mich aussprechen möchte.» 52 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Soziodiagnostik Soziale Anpassung Konstruktdefinition: „...social adjustment can be defined as the equilibrium between an individual and his environment. More precisely it can be regarded as the functioning of an individual in specific social roles. Theoretically a discrepancy in this person-environment fit may result from a disability on the side of the individual or from disturbances in the social environment". (Katschnig 1983 – Übersetzung: Ruf-Ballauf) Untersuchungsverfahren • Erfassung von allgemeinen Aspekten der sozialen Anpassung mittels Selbst- oder Fremdbeurteilung und Abgleich mit „Normwerten“ oder „Normverhalten“ • spezifische Selbst- oder Fremdbeurteilungsverfahren (inkl. Beobachtungsskalen), bei denen gezielt einzelne Aspekte sozialer Anpassung erfasst werden • Interviewverfahren • Verwendung von Globalskalen (Fragebögen) 53 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Soziodiagnostik Soziale Anpassung Konstruktdefinition: „...soziale Anpassung kann definiert werden als Gleichgewicht zwischen einem Individuum und seiner Umwelt. Genauer kann sie als das Funktionieren des Individuums in seinen spezifischen Rollen betrachtet werden. Theoretisch resultiert eine Störung des Gleichgewichts zwischen Person und Umwelt aus einer Unfähigkeit auf seiten des Individuums oder einer Störung im sozialen Umfeld". (Katschnig 1983 – Übersetzung: Ruf-Ballauf) Untersuchungsverfahren • Erfassung von allgemeinen Aspekten der sozialen Anpassung mittels Selbst- oder Fremdbeurteilung und Abgleich mit „Normwerten“ oder „Normverhalten“ • spezifische Selbst- oder Fremdbeurteilungsverfahren (inkl. Beobachtungsskalen), bei denen gezielt einzelne Aspekte sozialer Anpassung erfasst werden • Interviewverfahren • Verwendung von Globalskalen (Fragebögen) 54 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Soziodiagnostik Beispiel: Mannheimer Skala zur Einschätzung sozialer Behinderung (WHO): Strukturiertes Interview, das mit dem Patienten und/oder einem oder mehreren Informanten (Bezugspersonen) durchgeführt wird. Sektion 1 Allgemeinverhalten Selbstdarstellung, Freizeitaktivität, Tempo bei der Bewältigung täglicher Aufgaben, Kommunikation/sozialer Rückzug, Rücksichtnahme und Reibungen im Umgang mit Menschen und Verhalten in Notfällen und Krisensituationen Sektion 2 soziale Rollen eines Individuums Haushaltsrolle/Teilnahme am Familienleben, Partnerrolle: Gefühlsbeziehung, Partnerrolle: sexuelle Beziehung, Elternrolle, heterosexuelles Rollenverhalten, Arbeitsverhalten, Interesse an einem Arbeitsplatz, Interessen und Informationsbedürfnis/Rolle als Konsument. Sektion 3 Gesamteinschätzung der sozialen Anpassung Der Grad der sozialen Anpassung wird auf 5 Stufen beurteilt (von 55„gute soziale Anpassung“ bis „fehlende soziale Anpassung“. Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Belastungsbewältigung Erfassung von Lebensbelastungen Klassifikation von Belastungen (1) • Belastende / kritische Lebensereignisse – Sie sind im Lebenslauf eines Menschen als diskrete, raumzeitlich lokalisierbare Ereignisse identifizierbar, was sie von chronischen Stressoren/Belastungen abgrenzt – Sie machen eine qualitativ-strukturelle Neuorganisation des Person-/Umweltgefüges (z.B. berufliche Neuorientierung; Ortswechsel etc.) erforderlich, was sie von passageren Adaptationsleistungen und Alltagsbelastungen unterscheidet. – Die emotionalen Reaktionen sind nachhaltig und stellen nicht nur kurzfristige Emotionen dar, wie sie im Alltag häufig vorkommen (und was sie von Alltagsbelastungen abgrenzt). • Traumatische Ereignisse und traumatischer Stress – s. Vorlesung Psychosomatik 56 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Belastungsbewältigung Erfassung von Lebensbelastungen Klassifikation von Belastungen (2) • Chronische Belastungen – Anhaltende ökologisch, sozial und psychologisch belastende Arbeitsbedingungen (z.B. Lärm, Feuchtigkeit, Rollenbelastungen, Zeitdruck etc.) – Lang anhaltende Schwierigkeiten und Probleme in verschiedenen Lebenskontexten, die u.a. aus chronischen Mangelzuständen oder Konflikten resultieren: z.B. finanzielle Probleme, Rollenprobleme einer Hausfrau mit vielen Kindern, chronische Familienkonflikte – Lang anhaltende Lebensbelastungen und/oder chronifizierte Folgen diskreter Lebensereignisse (z.B. chronische Trauer nach Partnerverlust, Folgeschäden eines schweren Unfalls) • Alltagsbelastungen – Das Ereignis tritt im Alltagsleben eines Menschen auf (= hohe Auftrittswahrscheinlichkeit) – Es erfordert zwar nur eine geringe Anpassungszeit, jedoch ist die Wiederanpassungsleistung zum Teil recht hoch; diese entspricht also nicht einer Routinehandlung – Die Valenz ist deutlich negativ – Die damit verbundenen Emotionen besitzen eine mittlere bis höhere Intensität und können so deutlich von passageren Emotionen abgegrenzt werden. 57 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Belastungsbewältigung Schema des Belastungs-Bewältigungs-Prozesses appraisal (engl.) = Abschätzung, Einschätzung, Bewertung, Beurteilung 58 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Persönlichkeit Persönlichkeit = Summe der Persönlichkeitseigenschaften Persönlichkeitseigenschaft Disposition zu einem Muster von Verhaltens- und Erlebnisweisen, die sich in einem breiten Spektrum (sozialer) Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit manifestieren (unterscheide „trait“ vs. „state“ vs. „habit“). Man unterscheidet – Temperamentseigenschaften (z.B. Impulsivität) – Fähigkeitseigenschaften (z.B. Intelligenz) – Handlungseigenschaften (z.B. Bewältigungsstile) – Bewertungsdispositionen (z.B. Werthaltungen) – Selbstbezogene Dimensionen (z.B. Selbstwertgefühl) 59 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Persönlichkeit Persönlichkeit und Persönlichkeitsdiagnostik • Persönlichkeit ist definiert als das einzigartige Ausprägungsmuster von Persönlichkeitseigenschaften (traits). • Persönlichkeitstests fassen die Persönlichkeitseigenschaften meist in 5 bis 12 Dimensionen bzw. Skalen zusammen. Beispiel: Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) Lebenszufriedenheit; soziale Orientierung; Leistungsorientierung; Gehemmtheit; Erregbarkeit; Aggressivität; Beanspruchung; körperliche Beschwerden; Gesundheitssorgen; Offenheit; Extraversion; Emotionalität • Bedeutung für die soziale Arbeit Diagnostik der prämorbiden Persönlichkeit (z.B. Demenzdiagnostik, Stressverhalten/Stressbewältigung) 60 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Persönlichkeit Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) Auswertebeispiel: Skalenprofil 61 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> Persönlichkeit Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI-R) Auswertebeispiel: Veränderungsmessung Stressbewältigungstraining Kurzzeit 62 Psychodiagnostik -> Diagnostische Fragestellungen -> spezielle Altersgruppen Schulleistungsdiagnostik bei Kindern und Jugendlichen 63 Psychodiagnostik -> störungsbezogene Diagnostik -> Persönlichkeitsstörungen Diagnostik von Persönlichkeitsveränderungen am Beispiel Demenz • Prämorbide Intelligenz Messung der verbalen Intelligenz als reliables Maß des allgemeinen Intelligenzniveaus, z.B. mittel MehrfachwahlWortschatztest (MWT) • Screeningverfahren zB. CI-Test (CI = cerebrale Insuffizienz) a) Symbole zählen b) Buchstaben invertieren • Messung der aktuellen Intelligenzleistung a) Buchstaben-Schnelllesen b) Kurzzeit-Merkfähigkeit für Buchstaben c) Kurzzeit-Merkfähigkeit für Zahlen 64 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren Die Diagnose als Ergebnis des diagnostischen Prozesses Diagnose Diagnose gestellt Diagnose nicht gestellt Status tatsächlich krank nicht krank 65 Psychodiagnostik -> Diagnostische Verfahren Die Diagnose als Ergebnis des diagnostischen Prozesses Diagnose Diagnose gestellt Diagnose nicht gestellt tatsächlich krank tatsächlich positiv falsch negativ nicht krank falsch positiv tatsächlich negativ Status 66 Psychotherapie: Inhalte und Gliederung • Grundlagen Einführung, Wirkfaktoren, psychologische und biologische Grundlagen, Abgrenzung zur Sozialarbeit • Verbale und handlungsbezogene Psychotherapieverfahren – Tiefenpsychologische Psychotherapie und Psychoanalyse – Verhaltenstherapie und kognitive Therapie – andereVerfahren: interpersonelle Psychotherapie, Gesprächspsychotherapie, systemische Psychotherapie, Gestalttherapie, Psychodrama, • Suggestive und körperbezogene Therapieverfahren (soweit nicht in „Psychosomatik“ besprochen) – Hypnose – Körper-orientierte Verfahren • Ergänzende Verfahren Nonverbale Therapieformen, Kunst- und Kreativtherapie, Tanztherapie, weitere Verfahren 67 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung Wissenschaftliche Definition von Psychotherapie Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in Übereinstimmung zwischen Patient und Therapeut für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. (Strotzka 1978) 68 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung Wissenschaftliche Definition von Psychotherapie Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in Übereinstimmung zwischen Patient und Therapeut für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens. (Strotzka 1978) 69 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung Wer führt Psychotherapie durch? • Ärztliche Psychotherapeuten • Psychologische Psychotherapeuten • Kinder- und Jugendlichen Psychotherapeuten Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten(PsychThG, 1999) Das Gesetz von 1999 regelt die Berufsausbildung und staatliche Prüfung, Berufserlaubnis (Approbation), Ausbildungsstätten, Rechtsverordnungen und Gebührenordnung im Zusammenhang mit Psychotherapie durch nicht-ärztliche Psychotherapeuten (Im Internet z.B. unter www.gesetze-im-internet.de/psychthg ) 70 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung Was bezahlen Krankenkassen? • Über Kassenleistungen entscheidet grundsätzlich der gemeinsame Bundausschuss (GBA) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Krankenhäusern und Krankenkassen in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Zum 1. Januar 2004 wurde der GBA durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) errichtet. Der GBA hat 13 Mitglieder: Vorsitzenden (unparteiisch) zwei weitere unparteiische Mitglieder zwei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ein Vertreter der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) fünf Vertreter der Krankenkassen, die vom GKV-Spitzenverband benannt werden. 71 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung Was bezahlen Krankenkassen? In den Psychotherapierichtlinien (letzte Fassung vom Februar 2009) hat der GBA festgelegt, welche Psychotherapieverfahren von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. Diese sind – psychoanalytisch begründete Psychotherapieverfahren • tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie • analytische Psychotherapie – Verhaltenstherapie 1. Stimulus-bezogene Methoden (z. B. systematische Desensibilisierung), 2. Response-bezogene Methoden (z. B. operante Konditionierung, Verhaltensübung), 3. Methoden des Modelllernens, 4. Methoden der kognitiven Umstrukturierung (z. B. Problemlösungsverfahren, Immunisierung gegen Stressbelastung), 5. Selbststeuerungsmethoden (z. B. gezielte Selbstbeobachtung, Stumuluskontrolle, „Vertrag“, u.a.). 72 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung Formen von Psychotherapie („setting“) • • • • Einzelpsychotherapie Gruppenpsychotherapie Paar- und Ehetherapie Familien und systemische Therapie Psychotherapieverfahren (Übersicht) – Tiefenpsychologische Psychotherapie (einschl. Psychoanalyse) – Verhaltenstherapie und kognitive Therapie – interpersonelle Psychotherapie, – Gesprächspsychotherapie, – systemische Psychotherapie, – Gestalttherapie, – Psychodrama – suggestive und Entspannungsverfahren – Körperorientierte Verfahren 73 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren Tiefenpsychologische Psychotherapie (einschl. Psychoanalyse) Behandlungsform, die auf tiefenpsychologischen Konstrukten beruht (Libidotheorie, Phasentheorie, Instanzenlehre, Konflikttheorie), die wesentlich das Unbewusste einschließen. „Tiefe“ bezieht sich auf die zeitliche Dimension (Wichtigkeit der frühkindlichen Entwicklung) als auch auf die strukturelle Dimension (des Unbewussten). S. FREUD C.G. JUNG A. ADLER W. REICH 74 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren Verhaltenstherapie und kognitive Therapie Die Verhaltenstherapie basiert auf der Lerntheorie, die wiederum wesentlicher Bestandteil des sog. Behaviorismus ist (engl. „behavior“ = Verhalten). Beschäftigung mit von außen beobachtbarem Verhalten: Verhalten besteht aus Reiz-Reaktions-Ketten Reize und Reaktionen werden über Pawlowsches Konditionieren verknüpft B.F. SKINNER I.P. PAWLOW E.L. THORNDIKE 75 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren interpersonelle Psychotherapie Die Interpersonelle Psychotherapie ist eine Kurzzeittherapie, die ursprünglich für die Akutbehandlung von Depression entwickelt wurde. Als entscheidenden Ansatz rückt diese Therapieform die therapeutische Beziehung in den Vordergrund, die durch positive zwischenmenschliche Erfahrungen und psychosoziale Effekte hilfreich sei. Die Therapie fokussiert auf interpersonelle und im psychosozialen Kontext aktuell bedeutsame Themen der Patienten. H.S. SULLIVAN M.M. WEISSMAN und G.L. KLERMAN 76 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren Gesprächspsychotherapie oder klienten-zentrierte Psychotherapie Verfahren aus dem Bereich der humanistischen Therapien, welches vom amerikanischen Psychologen Carl Rogers entwickelt wurde. Der Klient bestimmt im wesentlichen die Gesprächsinhalte, während der Therapeut auf diese Inhalte eingeht und den Klienten dabei unterstützt, sich selbst zu erforschen. Es werden Anregungen, aber keine Ratschläge gegeben. Im Mittelpunkt des therapeutischen Prozesses steht die Klient-Therapeut-Beziehung. C. ROGERS 77 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren systemische Psychotherapie Die systemische Psychotherapie gründet auf modernen Konzepten systemtheoretischer Wissenschaft. Störungen Einzelner werden als Ergebnis gestörter interaktioneller Beziehungen zwischen dem „Symptomträger“ und den Anderen im System aufgefasst. Diese Betrachtungsweise ermöglicht es, komplexe Phänomene und Störungen des menschliches Lebens und Zusammenlebens zu verstehen und eine passende Methodik zu ihrer Behandlung zu entwickeln. G. BATESON P. WATZLAWICK M.S. PALAZZOLI 78 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren Gestalttherapie Die Gestalttherapie ist ein Verfahren, das sowohl gesprächsorientiert, als auch darstellend-kreativ und körperorientiert ist. Sie wird als Einzel-, Gruppen-, Paar- und Familientherapie angeboten. Die aktuellen Erfahrungen und Gefühle der Klienten stehen im Vordergrund (Konzentration auf das "Hier und Jetzt"). Viel Aufmerksamkeit wird auf Körperwahrnehmung gelegt; so werden KlientInnen auf Widersprüche zwischen ihrem körperlichen und sprachlichen Verhalten hingewiesen. F. PEARLS L. PEARLS P. GOODMAN 79 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren Psychodrama Das Psychodrama wurde von dem Wiener Psychiater Jacob Levy Moreno (1890-1974) ab den 20er Jahren auf der Basis das kindliche Rollenspiels und des Stegreiftheaters entwickelt. Moreno gilt als Begründer der Gruppenpsychotherapie. In der Psychodramagruppe werden innere und interaktionelle Konflikte szenisch dargestellt und zum Bewusstsein gebracht. 1923 80 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren Entspannungsverfahren Autogenes Training Progressive Muskelrelaxation Suggestive Verfahren Hypnose Suggestion ist die „affektive Beeinflussung der körperlichseelischen Ganzheit auf der Grundlage eines zwischenmenschlichen Grundphänomens: der affektiven Resonanzwirkung“. Hypnotische „Aufträge“ werden im Zustand der Trance erteilt, um sie auch im Unterbewussten zu verankern. Im Zustand der Trance ist die Abwehr (im tiefenpsychologischen Sinne) stark vermindert, daher ist der Zugang zu unbewussten Inhalten erleichtert. 81 82 Psychotherapie -> Grundlagen -> Einführung -> Psychotherapieverfahren Nonverbale und Körperorientierte Verfahren Viele Psychotherapieverfahren sind an Verbalisierung geknüpft. Wahrnehmung, Erleben, Kommunikation haben jedoch auch nonverbale Anteile, situationsabhängig oft sogar überwiegend. Daher liegt es nahe, nonverbale Formen des Erlebens und Verhaltens therapeutisch zu nutzen. Als nonverbale Verfahren kann man alle Therapieformen bezeichnen, bei denen die Sprache nicht vorrangiges Mittel des Erkenntnisgewinns oder der Kommunikation ist. Diese Therapieformen gliedern sich in einen nonverbalen und einen verbalen Anteil. Im Anschluss an eine nonverbal erlangte Erfahrung erfolgt die therapeutische Aufarbeitung dieser Erfahrung in der Regel verbal. Körpererfahrung, Kunst- und Kreativtherapie oder Tanztherapie sind Beispiele nonverbaler Verfahren. 83 Psychotherapie -> Grundlagen -> Wirkfaktoren von Psychotherapie Wie wirkt (Einzel-) Psychotherapie? • Intensive, emotional besetzte vertrauensvolle Beziehung zwischen Hilfesuchenden und Helfer • Erklärungsprinzip (Glaubenssystem, Mythos) bezüglich der Ursachen der Erkrankung und eine damit zusammenhängende Methode für ihre Beseitigung bzw. Behebung • Problemanalyse, die dem Patienten Möglichkeiten der Bewältigung eröffnet • Vermittlung von Hoffnung mit dem Ziel, die Demoralisation des Patienten abzubauen • Vermittlung von Erfolgserlebnissen, die sowohl der Hoffnung weitere Nahrung geben als auch dem Patienten zunehmend Sicherheit und Kompetenz vermitteln • Förderung emotionalen Erlebens als Voraussetzung für eine Einstellungs- und Verhaltensänderung 84 Psychotherapie -> Grundlagen -> Wirkfaktoren von Psychotherapie Wie wirkt (Gruppen-) Psychotherapie? • • • • • • • • • • • • • Akzeptanz Kohäsion Universalität des Leidens Einflößen von Hoffnung Feedback Anleitung Identifikation Selbstöffnung Interaktion Wiedererleben der primären Familie Katharsis Einsicht Altruismus Die Faktoren wirken nicht unabhängig voneinander, sondern bedingen sich (teilweise) gegenseitig. Sie sind auch abhängig von Ziel und Methode der Gruppentherapie. Manche Faktoren sind Voraussetzung für andere: z.B. ist Gruppenkohäsion eine basale Voraussetzung. (nach Tschuschke 1993) 85 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – – – – – – – – – Informationsaufnahme und –verarbeitung Denken und Gedächtnis Lernen Motivation und Emotion Kausalattribution Selbstaufmerksamkeit Entwicklung und Bindung Stress und Coping Persönlichkeit • Biologische Grundlagen – – – – Nervensystem und Signalübertragung (Neurotransmitter) Endokrines System Immunsystem Verhaltensgenetik 86 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Informationsaufnahme und –verarbeitung Psychische Störungen können auch als eine Störung der Informationsaufnahme und –verarbeitung gesehen werden. Die Wahrnehmung (Informationsaufnahme) bildet die Grundlage für Subjektivität und Wohlbefinden. Wahrnehmungsstörungen können direkt und indirekt zu Befindensstörungen, Affektstörungen und kognitiven Leistungsstörungen beitragen. Beispiel: Personen, die an Ängsten leiden, weisen typische Störungen der Wahrnehmung und der Reizverarbeitung auf. Sie sehen überall nur Gefahren, Fehler und Risiken. Dies führt zu einer Überschätzung der Gefahren, Risiken, Körpersensationen und Situationen. -> Wahrnehmungssteigerung -> Fehlinterpretation der Reize 87 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Denken und Gedächtnis Denken ist einerseits die logische Verarbeitung von Informationen, andererseits zählen auch Prozesse der Ursachenzuschreibung (Attributionsprozesse), Einteilungen und Konzepte (Schemata), Informationsverarbeitung, Erinnern und Wiedererkennen (Gedächtnisleistungen) zum Denken (kognitive Prozesse). Gedächtnis ist die Fähigkeit zur Bewahrung von Informationen, Kenntnissen und Fertigkeiten. Dabei werden Prozesse der Speicherung, der Konsolidierung des Gespeicherten und des Abrufens (Erinnern, Wiedererkennen) unterschieden. 88 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Lernen Lernen ist ein allgemeiner Prozess der Aneignung neuer Erfahrungen, Kenntnisse und Fertigkeiten. Lernformen: erfahrungsabhängiges Lernen Zusammenhänge zwischen Ereignissen und ihren Wirkungen auf den Organismus assoziativen Lernen Beziehung zwischen Verhalten und den Verhaltenskonsequenzen nichtassoziatives Lernen Abschwächung oder Verstärkung des Verhaltens durch wiederholte Reizdarbietung respondentes Lernen oder klassische Konditionierung klassische Konditionierung (Pawlow) operantes oder instrumentelles Lernen Konditionierung durch Reaktion der Umwelt (positive oder negative Verstärker) Lernen durch Beobachtung (Modelllernen) 89 Nachahmung von Verhalten durch Beobachtung von Individuen oder in Gruppen Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Motivation und Emotion Motivation meint die Gesamtheit der psychischen Prozesse, die Handlungen anregen und bis zu deren Abschluss aufrechterhalten. Dieser innere Antrieb erfolgt durch Wertüberzeugungen und Handlungsüberzeugungen. Emotionen sind vorübergehende psychische Zustände, die im Alltag als Freude, Ärger, Stolz, Furcht oder Trauer usw. empfunden werden. Emotionen manifestieren sich als angenehm oder unangenehm Erlebtes, das meist mit körperlichen Reaktionen einhergeht. Die Funktionen von Emotionen sind informativer (kommunikativer) und motivationaler Art. Affekte als sehr starke Emotionen besitzen einen hohen Handlungsimpuls, sind also starke Motivatoren. 90 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Kausalattribution Es gehört zu den Grundausstattungen des Menschen, Informationen nicht nur aufzunehmen, sondern Ereignisse und Erfahrungen auf ihre zugrunde liegenden Ursachen zurückzuführen, also »warum« zu fra-gen. Wissen um kausale Zusammenhänge ermöglicht es zu verstehen, Vorhersagen zu treffen und darüber subjektiv Kontrolle zu gewinnen. In Psychosomatik und Psychotherapie ist die subjektive Krankheitstheorie ein Ausdruck von Attribution. Für den Therapeuten ist es wichtig, diese zu kennen, um den Patienten „dort abzuholen, wo er steht“. 91 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Selbstaufmerksamkeit Selbstaufmerksamkeit (Innenwahrnehmung) führt zur Intensivierung aktueller Gefühlszustände, aber auch dazu, dass Diskrepanzen zwischen den eigenen Wünschen, Zielen, Erwartungen sowie Ansprüchen und der Realität, den tatsächlichen Leistungen, dem aktuellen Aussehen, der verworrenen Lage usw. bewusst werden. Erhöhte Selbstaufmerksamkeit führt zu einer Abnahme der positiven und einer Erhöhung der negativen Gefühle. Personen, die eine Tendenz zur vermehrten Selbstaufmerksamkeit haben, befinden sich daher häufig in einem negativen Gefühlszustand. Psychische Störungen, wie Sozialangst, Depressionen, somatoforme Störungen, Schmerzen, Essstörungen, oder Substanzmissbauch bzw. -abhängigkeit führen zu einer exzessiven Selbstaufmerksamkeit und bei negativen Erfahrungen zu einem Verharren (Selbstbeobachtung, Grübeln) in der aktuellen Lage. 92 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Entwicklung und Bindung Psychische Störungen haben ihren Ursprung oft in Entwicklungsstörungen bzw. dem Nichtgelingen von altersbezogenen Entwicklungsaufgaben. Dies führt zu Verletzbarkeit (Vulnerabilität) und Defiziten, die unter bestimmten Anforderungen (Belastungen) psychische Störungen entstehen lassen. Aus der Säuglingsforschung weiß man, dass Störungen der frühen Sozialbeziehungen (meistens zur Mutter) eine wesentliche Grundlage für die Entstehung psychischer Störungen in der Kindheit und im Erwachsenenalter sind (Bowlby 1953), weil zentrale Bindungsbedürfnisse (z. B. Nähe, Sicherheit, Unterstützung) frustriert wurden. Bindungstypen sind: sicher unsicher-vermeidend unsicher-ambivalent desorganisiert-desorientiert 93 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Stress und Coping Stress kann durch Alltagswidrigkeiten, kritische Lebensereignisse (»life events«) bzw. Traumatisierungen und chronische Belastungen entstehen. Stresserfahrungen können positive oder negative Bedeutung besitzen (vgl. kontrollierbarer und nicht kontrollierbarer Stress). Stressbewältigung hängt ab von Zeitdauer, Intensität, Vorhersagbarkeit, Kontrollierbarkeit, Mehrdeutigkeit, Neuheit sowie Ausmaß der Auswirkungen des Stresserlebens. 94 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Psychologische Grundlagen – Persönlichkeit Unter Persönlichkeit (auch Charakter bzw. Temperament) werden die überdauernden (stabilen), konsistenten (situationsunabhängigen), verhaltensrelevanten, individuellen Besonderheiten von Menschen innerhalb einer bestimmten Population verstanden. Es gibt verschiedene Persönlichkeitstheorien mit jeweils unterschiedlicher Anzahl von Persönlichkeitseigenschaften. In einem gängigen Modell werden fünf Hauptdimensionen genannt: 1. Neurotizismus, Ängstlichkeit, emotionale Labilität, Anpassung 2. Extraversion, „Sociability“, ambitioniert 3. Offenheit für Erfahrungen, Kultur, intellektuell, Unabhängigkeit 4. Verträglichkeit, Freundlichkeit, Unterordnung, Beliebtheit 5. Gewissenhaftigkeit, Selbstkontrolle, Leistungsbereitschaft 95 Psychotherapie -> Grundlagen -> psychologische + biologische Grundlagen • Biologische Grundlagen – – – – Nervensystem und Signalübertragung (Neurotransmitter) Endokrines System Immunsystem Verhaltensgenetik Bitte im Skript nachlesen S. 15 – 16 96 Psychotherapie -> Grundlagen -> Abgrenzung zur sozialen Arbeit Psychotherapie Soziale Arbeit Klassifikation ICD-10 ICF Störung/ Beeinträchtigung seelisch und/oder seelisch-körperlich soziale Beeinträchtigung Methode Therapie entspr. PsychotherapieDefinition Beratung, Gespräch, Intervention Ziele Verbesserung der seelisch-geistigen Funktionen Verbesserung der gesellschaftlichen Teilhabe Ergebnis persönliche Entwicklung, Bewältigung soziale Anpassung, Verringerung sozialer Defizite 97 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Tiefenpsychologische Basis-Konstrukte • Psychoanalytisches Entwicklungsmodell (Phasentheorie): – Orale, anale und genitale Phase • Libidotheorie – historisch: allgemeine Lebensenergie, später sexuelle Energie • Instanzenmodell: – Es (Triebe, Lustprinzip), Ich (Anpassung, Realitätsprinzip) und Über-ich (Moral, Werte, Gewissen) • Konflikttheorie/Neurosenlehre: – äußere und innere (intrapsychische) Konflikte – Verdrängung (Theorie des Unbewussten), Abwehr • Therapeutische Beziehung: – Übertragung, Gegenübertragung Widerstand 98 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Tiefenpsychologische Basis-Konstrukte • Psychoanalytisches Entwicklungsmodell (Phasentheorie): – Orale, anale und genitale Phase (klassisches Modell) Diese Einteilung richtet sich nach der „Quelle der Lust“: in der oralen Phase das Saugen, in der analen Phase die Beherrschung der Ausscheidungs- und anderer Körperfunktionen, in der ödipalen Phase die Geschlechtlichkeit. Nach der Theorie sollen bestimmte Störungsbilder durch Entwicklungsstörungen in den jeweiligen Phasen zu erklären sein; je früher die Störung entstand, desto gravierender das spätere Krankheitsbild. In der entwicklungsgeschichtlichen Reihenfolge sind dies: • • • • • Autismus (< 2. Monat) Psychosen (< 6. Monat) Borderline und narzisstischeStörungen (< 12. Monat) Neurotische Störungen (Angst, Depression, Zwang) (2. Lebensjahr) Neurotische Störungen (sexuelle Funktionsstörungen (3. Lebensjahr) 99 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Tiefenpsychologische Basis-Konstrukte • Psychoanalytisches Entwicklungsmodell (Phasentheorie): (Im Skript S. 18/19 ist alternativ das Entwicklungsmodell in der Erweiterung nach C.G. JUNG dargestellt. Hier wird das klassische drei-Phasen-Modell besprochen. Lernstoff ist das klassische Modell). 100 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Psychoanalytisches Entwicklungsmodell (Phasentheorie): • Orale Phase (1. Lebensjahr) - Phase der Primärprozesse (Lustprinzip) Die befindet sich ca. im ersten Lebensjahr; hier wird der Mund und die Mundschleimhaut, das Saugen und die Nahrungsaufnahme als Befriedigung empfunden (z.B. das Saugen an der Mutterbrust). Zunächst bilden Mutter und Kind eine symbiotische Einheit, erst im Laufe der ersten Monate lernt das Kind, die Mutter als Objekt zu differenzieren. Dabei wird zum ersten mal eine Objektbeziehung ausgebildet. Charakteristisch ist, dass die Triebbefriedigung später meist autoerotisch und selbständig hergestellt wird (z.B. Daumenlutschen). Eine weitere Unterscheidung ist die frühe orale Phase (hauptsächlich Saugen) und die sog. oral-sadistischenPhase (oft Beißen) unterschieden wird. Neben frühen Störungen (Psychosen, Borderline- und narzisstzische Störungen) entstehen hier Störungen die mit „Oralität“ und Abhängigkeit zu tun haben: Essstörungen, Süchte, neurotische Konflikte um Autonomie wie –-teilweise- Depressionen und Angststörungen (Verlustängste). 101 Somatisierungsstörungen sind ebenfalls in dieser Phase begründet. Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Psychoanalytisches Entwicklungsmodell (Phasentheorie): • Anale Phase - Phase der beginnenden Sekundärprozesse (Realitätsprinzip) Bezieht sich auf das 2-3 Lebensjahr, die „Trotzphase“. Durch Erlernen des Gehens und der Sprache werden Möglichkeiten der Autonomie geschaffen ,die den Erwartungen und Vorschriften der Eltern oft entgegen stehen. Durch die Sprache kann das Kind seinen eigenen Willen (verbal) ausdrücken. Ferner wird die Kontrolle über die Ausscheidungsfunktionen erlernt. Das Zurückhalten der Exkremente kann dazu benutzt werden, Protest gegen die Verbote der Eltern auszudrücken und sich so durchzusetzen. Störungen wie Depressionen, Angststörungen (Strafangst), Zwangsstörungen, also viele der neurotischen Störungen, entstehen in dieser Phase. Konflikte drehen sich um Autonomie sowie Anpassung. 102 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Psychoanalytisches Entwicklungsmodell (Phasentheorie): • genitale (ödipale) Phase - Phase der Geschlechterdifferenzierung (3. bis … Lebensjahr) Kinder entdecken die Geschlechtsorgane als Lustquelle und die Geschlechtsunterschiede. Nicht nur die Geschlechtsorgane, sondern die ganze Körperlichkeit wird entdeckt und exploriert („Doktorspiele“). Libidinöse Wünsche richten sich auf das gegengeschlechtliche Objekt (Mädchen wollen später einmal der Vater heiraten…). Erst im weiteren Verlauf erfolgt eine Identifikation mit der Mutter(rolle), was in der Psychoanalyse als Lösung des ödipalen Konflikts betrachtet wird. Nach der Ödipus-Sage hat Ödipus in der Konkurrenz um die (geschlechtliche) Liebe zur Mutter den Vater erschlagen, was ihm aber nicht bekannt (bewusst) war. Die „reife Lösung“ wäre die Identifikation mit dem Vater und nicht dessen „Beseitigung“. Störungen beziehen sich auf die Sexualität und Körperlichkeit an sich. Konversionsstörungen (früher: hystersiche Störungen) sollen in dieser Phase entstehen. Konflikte drehen sich um Keuschheit vs. Lust. 103 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Tiefenpsychologische Basis-Konstrukte • Libidotheorie – Die Libidotheorie ist Teil der Triebtheorie der Psychoanalyse. Triebe sind Teil unserer Motivationssysteme.Die zyklisch sich aufbauende Triebspannung wird durch die Libido bewirkt. Anfangs bezeichnet FREUD als Libido die sexuelle Triebenergie. Später als allgemeine Triebenergie. Die heute übliche Verwendung des Begriffes meint zumeist die sexuelle Appetenz – In der Objektbeziehungstheorie wird von libidinöser Besetzung eines Objektes gesprochen, wenn sich Triebwünsche auf frühe Bezugspersonen beziehen. Dies erschwert die Loslösung vom Objekt. Durch Internalisierung wird ein „Idealbild“ des Objekts im Innern errichtet und Eigenschaften des Objekts übernommen (Identifikation). Dadurch gelingt die Ablösung. Die lbidinöse Objektbesetzung bleibt jedoch im „Es“ (unbewusst) verankert. 104 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Instanzenmodell der Psychoanalyse • Es (Triebe, Lustprinzip) - Das Es wird als völlig unorganisiertes, primäres TriebenergieReservoir verstanden, das vom Bestreben, die Triebbedürfnisse zu befriedigen und das Lustprinzip einzuhalten, bestimmt wird. Die Vorgänge im Es folgen keine logischen Gesetzen, Widersprüchlichkeit oder Wertungen (in Gut oder Böse) existieren nicht. Das Es gehört quasi zur biologischen Grundausstattung des Menschen. Es enthält als Ergebnis der Evolution einen umfangreichen Fundus vitaler Ressourcen. Eine der Zielsetzungen psychoanalytischer Therapie ist, diesen Fundus verfügbar zu machen. Kulturleistungen werden im Sinne der Psychoanalyse als Ergebnis einer (sozialverträglichen) Anpassung des Es verstanden, dessen Energie es zu nutzen gilt. Dies wird auch als „Sublimation“ verstanden, d.h. die – gesellschaftlich erwünschte - Abwehr von (destruktiver) Triebenergie und Umwandlung in kulturelle Errungenschaften. 105 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Instanzenmodell der Psychoanalyse • Ich (Anpassung, Realitätsprinzip) - Das Ich entsteht aus den Berührungspunkten mit der Realität und umfasst ein kohärentes System von Funktionen, die der Anpassung an die Umwelt dienen. Die wichtigsten Ich-Funktionen entstehen in der späten oralen Phase und in der analen Phase. Das Ich hat auch Vermittlerfunktion. Es vermittelt zwischen den Reizen der äußeren Realität und der inneren Realität. Die Innenwelt wird repräsentiert durch Triebwünsche, Affekte, Beziehungswünsche und -modalitäten. Die Diskrimination zwischen Innen und Außen, zwischen Phantasie und Wirklichkeit ist eine wichtige IchFunktion. Dieser ständig und unbemerkt ablaufende Realitätsabgleich als wichtig IchFunktion ist bei psychischen und psychoneurotischen Störungen in unterschiedlichem Ausmaß gestört. Eine weitere Vermittlungsaufgabe des Ich ist der Ausgleich zwischen Es (Triebwünsche) und Über-ich (gesellschaftliche und moralische Normen). 106 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Instanzenmodell der Psychoanalyse • Über-ich (Moral, Werte, Gewissen) - Das Über-Ich bildet sich aus dem Ich heraus und modifiziert das Ich bzw. dessen Verhalten durch zahlreiche Interventionen (Drohungen, Verbote, Aufforderungen, Belohnungen). Als Gewissensinstanz entsteht das Über-Ich sehr früh (anale Phase), seine endgültige Ausprägung ist ungefähr mit dem 7.Lebensjahr abgeschlossen (Ende der ödipalen Phase). Das Über-Ich stellt als Vehikel der Moral den Bezug zur Gesellschaft allgemein her. Die Entstehung des Über-Ich stellte sich Freud anfangs so vor, dass verloren gegangene Objekte im Ich wieder aufgerichtet werden (die schmerzliche Ablösung von geliebten Objekten kann dadurch gemildert werde, das das Objekt als „Idealbild“ im Innern weiter lebt). Dadurch entsteht ein ideales Bild im Inneren, ein „Ideal-Ich“, welches die Qualität einer moralischen Instanz erhält. In der weiteren Entwicklung werden nicht nur die Normen des IdealIchs, sondern alle gesellschaftlichen und moralischen Normen 107 integriert. Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Konflikttheorie als Basis der Neurosenlehre • Konflikte Systematik der äußeren Konflikte - nach Konfliktparteien: zwischen Personen (interpersonell) innerhalb und zwischen Gruppen, Unternehmen, Organisationen innerhalb und zwischen Gesellschaften und Staaten zwischen einzelnen Personen und diesen Zusammenschlüssen. – nach Art des Konflikts: Verteilungskonflikte (Empfundene Gegensätze in bezug auf die Nutzung/Realisierung von Resourcen) Zielkonflikte (Empfundene Gegensätze in bezug auf Absichten/Interessen) Beziehungskonflikte (Empfundene Gegensätze in bezug auf Verhaltensdispositionen) – nach System: in Familien, Gruppen, Politik, Organisationen, Gesellschaften, Staaten als Rollenkonflikte, Machtkonflikte und Informationskonflikte. Systematik der inneren Konflikte (folgt) 108 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Konflikttheorie als Basis der Neurosenlehre • In der frühkindlichen Entwicklung kommt es zwangsläufig zu Konflikten mit den sozialen Objekten (wichtige Bezugspersonen), z.B. in der „Trotzphase“ durch zunehmende Eigenständigkeit. • Wenn diese äußeren (interaktionellen) Konflikte nicht gelöst werden und sich ständig wiederholen, „verselbständigen“ sich Konflikte und bestehen evtl. zeitlebens im Innern weiter. • Aus äußeren Konflikten werden innere Konflikte • Innere Konflikte sind Ambivalenzkonflikte, d.h. ein inneres „Hin-undHergerissen-Sein“ zwischen zwei Konfliktpolen (s.o.). • Ein innerer Konflikt ist dann ein neurotischer Konflikt, wenn einer der Konfliktpole bzw. die damit verbundenen Wünsche und Bedürfnisse verdrängt worden sind. • Im späteren Leben werden innere Konflikte häufig reaktiviert, wenn wir in damit verknüpfte Situationen geraten (z.B. autoritärer Vater -> autoritärer Chef); hieraus entstehen dann wieder interaktionelle (äußere) Konflikte. 109 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Konflikttheorie: Verdrängung und Abwehr • Konflikttheorie/Neurosenlehre: – Verdrängung (Theorie des Unbewussten) Verdrängung sind alle intrapsychischen Vorgänge, durch die bewusste Inhalte in das Unterbewusste verschoben werden. Meist werden bedrohliche, unliebsame, unmoralische usw. Inhalte (Wünsche, Gefühle) verdrängt. Im Unbewussten sind sie dem Zugriff entzogen und deshalb zunächst „entschärft“. Verdrängung ist eigentlich ein Schutzmechanismus. Die verdrängten Inhalten können sich jedoch auf Grund ihrer „Energie“in Form von Symptombildungen bemerkbar machen. Die Art des Symptoms ergibt manchmal Hinweise auf den Inhalt des Verdrängten. Verdrängung ist ein unbewusster Vorgang. Wenn wir bewusst „verdrängen“, heißt das eher, wir versuchen etwas zu vergessen. Die Mechanismen der Verdrängung nennt man Abwehr (vorgänge) 110 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Konflikttheorie: Verdrängung und Abwehr • Konflikttheorie/Neurosenlehre: – Abwehr Abwehrvorgänge sind unbewusste Vorgänge, die der Verdrängung dienen. Einige Beispiele von Abwehrmechanismen: – Wahnbildung und Spaltung • Psychosen, Größenwahn, Schizophrenie – Projektion • Verlagerung unliebsamer Wünsche und Impulse in andere Personen – Affektisolierung • Dissoziation von Gefühl und Inhalt (evtl. mit Amnesie) – Verleugnung – Verschiebung • Bedrohliches oder Unmoralisches wird an anderer Stelle „entschärft“ – Rationalisierung • Abwehr von Gefühl durch Verstand und intellektuelle Handlungen – Identifikation (als Abwehrmechanismus) • Linderung innerer Defizite durch Hereinnahme äußerer Ideale 111 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Konflikttheorie: Fallvigniette (vgl. Video klinisches Interview) Frau S., ca. 50 Jahre, leidet an rezidivierendem (wiederkehrenden) Stimmversagen. Organische Ursachen wurden ausgeschlossen. Der Ehemann hat im letzten Jahr wegen schwerer Krankheit viel Aufmerksamkeit beansprucht. Die Mutter von Frau S. lebt ca. 50 km entfernt, erwartet, dass die Tochter täglich anruft und zweimal wöchentlich besucht. Sie duldet keinen Widerspruch. Durch die Symptomatik und die vom Hausarzt empfohlene Schonung (auch zeitweilige Krankschreibung) ist Frau S. nicht in der Lage, die täglichen Telefonate durchzuführen und muss die Besuche der Mutter vorübergehend einstellen. Bei der Arbeit musste sie zeitweilig, wenn die Stimme versagte, Anweisungen aufschreiben oder den LKW-Fahrern (LogistikBetrieb) „ins Ohr flüstern“. 112 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Neurotische Konflikte und ihre Systematik Unbewusste innere Konflikte werden also neurotische Konflikte genannt. Sie entstehen durch Verdrängung nicht akzeptabler Wünsche oder Impulse. Systematik der neurotischen Konflikte: • Abhängigkeit – Autonomie • Anpassung (Kontrolle) – Auflehnung • Versorgung – Autarkie • Keuschheit – Triebhaftigkeit („ödipaler Konflikt“) • Selbstwertkonflikt • Identitätskonflikt Verdrängung durch 113 Intellektualisierung Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Zusammenfassung der Konfliktlehre • Konflikte gehören untrennbar zum Leben • äußere Konflikte (=interpersonelle Konflikte) sind häufig Folge innerer Konflikte • innere Konflikte sind in der Regel Ambivalenzkonflikte, also das Schwanken zwischen gegensätzlichen Wünschen und Bedürfnissen • unbewusste innere Konflikte werden auch neurotische Konflikte genannt; in der Regel führen nur diese Konflikte zu einer seelischen oder leib-seelischen Störung • Konfliktlösungsstrategien sollen immer einen offenen Umgang mit Konflikten zum Ziel haben • dort, wo innere Konflikte unbewusst (sind) bleiben, kann psychotherapeutische Hilfe ein erster Schritt zur Konfliktlösung sein 114 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Tiefenpsychologische Basis-Konstrukte • Therapeutische Beziehung: – Übertragung Darunter versteht man die (unbewusste) Projektion von infantilen Wünschen und Erwartungen auf den Therapeuten. Solche Übertragungswünsche können sein: ständige Anerkennung, bedingungslose Liebe, umfassende Versorgung usw. Das Ausmaß der Erwartungen ist zumeist unrealistisch. – Gegenübertragung Darunter versteht man die Summer der emotionalen Reaktionen des Therapeuten auf die (intuitiv gespürten) Übertragungswünsche des Patienten. Diese gefühlsmäßige Reaktion hängt von zwei Faktoren ab: zum einen von den Übertragungswünschen selbst, zum anderen von der Persönlichkeit des Therapeuten – Widerstand Im tiefenpsychologischen Sinne werden so alle unbewussten Vorgänge bezeichnet, die den therapeutischen Fortschritt verhindern. Verdrängte Konflikte müssen ständig abgewehrt werden, damit sie nicht zum Bewusstsein gelangen, weil dies bedrohlich und schmerzhaft wäre 115 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Praktisches Vorgehen 116 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Praktisches Vorgehen - Grundprinzip Erinnern unbewusster Inhalte Wiederholen des (infantilen) Konfliktes Durcharbeiten zu reifen Lösungen 117 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Praktisches Vorgehen - Behandlungsschritte • Um welchen inneren Konflikt handelt es sich? • Wie erklärt sich der Konflikt aus der Lebensgeschichte? • Welche Abwehrmechanismen liegen vor? • Bewusstmachung des Konfliktes • Arbeiten an reifen Konfliktlösungen 118 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Tiefenpsychologische Psychotherapie Tiefenpsychologische Therapieansätze und –ziele: Grundsatz: „erinnern – wiederholen – durcharbeiten“ • unangenehme Gefühle wahrnehmen, nicht leugnen • zulassen, dass es auch verborgene (unbewusste) Beweggründe für mein Handeln gibt – geben kann • Innere Konflikte aufdecken und bearbeiten • „Eigenanteil“ interpersoneller Konflikte reflektieren (zwischenmenschliche Konflikte sind oft – nicht immer – ein Indikator innerer Konflikte!) • Eigenwahrnehmung und Fremdwahrnehmung vergleichen (wie sehe ich mich? – wie sehen mich die Anderen?) • Realitätswahrnehmung prüfen (wie subjektiv ist meine Realität?) Durch therapeutische Interventionen wie KLÄRUNG – KONFRONTATION - DEUTUNG 119 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Psychoanalyse Charakteristika der klassischen Psychoanalyse • Basiert auf denselben Konstrukten wie die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie • Hochfrequente Sitzungen • Spezielles setting („Couch“) zur Regressionsförderung • Methode des Freien Assoziierens (Analysand) • Haltung der „freischwebenden Aufmerksamkeit“ (Analytiker) • Erkenntnisse des Analytikers werden als „Deutung“ dem Analysanden mitgeteilt • In der Übertragungsbeziehung zum Analytiker werden typische emotionale Muster bzw. Motive des Analysanden sichtbar; sie werden interpretiert (gedeutet) und damit einer Veränderung zugänglich gemacht. 120 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie Grundlagen der VT: Lerntheorie Im Behaviorismus wird Lernen als Reaktion des Individuums auf Umweltreize erklärt; Lernprozesse können gemäß dieser Modellvorstellung von außen gesteuert werden. Bewusstseinsvorgänge bleiben dabei zunächst unberücksichtigt. Beim Behaviorismus wird das Gehirn als eine Art "black box" gesehen. Der Kognitivismus rückt die inneren, bewussten Vorgänge des Lernprozesses in den Vordergrund. Untersucht werden Organisationsprozesse, Informationsverarbeitung und Entscheidungsvorgänge, bei denen durch aktive Beteiligung des Individuums der Wissenserwerb erfolgt. Anders ausgedrückt: was in der „black box“ passiert ist 121 entscheidend. Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie Grundlagen der VT: Lerntheorie • Lernen ist die Verknüpfung von unkonditioniertem Stimulus (S) und Reaktion (R): Su -> Ru (z.B. Essen -> Speichelfluss) • Konditionieren: (mehrfache) Koppelung eines (zunächst) neutralen Reizes (Sn) an einen unkonditionierten Stimulus, wodurch dieser Reiz eine Auslösefunktion für die ursprüngliche Reaktion bekommt: Su + Sn -> Rk (z.B. Essensgong -> Speichelfluss) • Operantes Konditionieren: Herausbildung von Stimulus – Reaktionsketten: S0 -> R1 -> S1 -> R2 -> usw., S0 = Auslösereiz, der sehr unscheinbar (oder unbewusst) sein kann R1 = gezeigtes Verhalten (operante Reaktion) S1 = Veränderung der Umwelt durch R1 (auch: Verhaltenskonsequenz) im Sinne positiver (Belohnung) und negativer (Sanktion) Verstärkung R2 = Reaktion auf die Umweltveränderung 122 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie Beispiel: operantes Konditionieren, pos. Verstärkung Sc ? R1 R2 S1 Sc = Auslösereiz bleibt unsichtbar oder unbewusst R1 = gezeigtes (konditioniertes) Verhalten („lasst Blumen sprechen“) S1 = Veränderung der Umwelt durch R1 -> positive Verstärkung (Kuss) R2 = Reaktion auf die Umweltveränderung -> größerer Blumenstrauß 123 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie Verhaltentherapie: Fallbeispiel (s. Extrablatt) • Alle werden mich auslachen • Ich habe keine Kontrolle Bedingungsgefüge 124 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie Ablauf einer VT: 7-stufiges Prozessmodell • Eingangsphase: Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen • Aufbau von »Änderungsmotivation« und vorläufige Auswahl von Änderungsbereichen • Verhaltensanalyse und funktionales Bedingungsmodell • Vereinbaren therapeutischer Ziele • Planung, Auswahl und Durchführung spezieller Methoden • Evaluation therapeutischer Fortschritte • Endphase: Erfolgsoptimierung und Abschluss der Therapie • »Follow-Up«/ Katamnese 125 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie Beispiel: Aufbau von Veränderungsmotivation Nutzung von »inhärenten« Motivationsbedingungen des Selbstmanagement-Konzepts Reduktion von Demoralisierung und Resignation Einsatz spezieller Motivierungsstrategien Erste Ansätze einer »Ziel- und Werterklärung « (Vorläufige) sachliche und motivationsabhängige Auswahl von Änderungsbereichen 126 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie VT: Verhaltensanalyse Modelle der Verhaltensanalyse – S.O.R.C.K.-Schema – B.O.L.P. und B.A.M.M.P.I.-Schema • SORCK-Schema - S Reizbedingungen: Alle mit dem Problemverhalten verknüpften - - - physikalischen und sozialen Reize (S = Stimulus, Reiz) O Organismusvariablen: Biologische Zustand einer Person. Z.B. organische Parameter einer Erkrankung oder genetische Determinanten. R Reaktions- bzw. Verhaltensrepertoire: Alle Verhaltensweisen des Patienten, die im weitesten Sinne mit dem Problem zusammenhängen, auf der motorische Ebene C Kontingenzverhältnis: Räumlich-zeitliche Beziehung zwischen Problemverhalten und Konsequenzen. Für krankheitsbezogene bzw. gesundheitsbezogene Verhaltensweisen ist die räumlich-zeitliche Nähe von Verhalten und positiver oder negativer Verstärkung entscheidend. K Konsequenzen: Sämtliche Reize, die auf das Problemverhalten des Pat. Folgen (Verhalten des Patienten selbst und der Umwelt.) 127 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie VT: Verhaltensanalyse • Bedingungsgefüge – B biologische, physiologische, biochemische (medizinische) Bedingungen – O soziale und ökologische Bedingungen – L Lerngeschichte und situative (psychologische) Bedingungen – P dispositionelle, persönlichkeitsstrukturelle, affektive und kognitive (psychologische) Bedingungen • Betrachtungsebenen des Verhaltens – B biologisch-medizinische Zugangs- und Beschreibungsebene (z.B. Symptome) – A affektive Ebene (Gefühlsebene) – M motivationale Ebene (innere Beweggründe) – M motorisch-verhaltensmäßige Ebene (beobachtbares Verhalten) – P perzeptiv-kognitive Ebene (Wahrnehmung und Denken) – I interpersonelle Ebene (interaktionelle, zwischenmenschliche E.) 128 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie Verhaltenstherapeutische Methoden • • • • • Systematische Desensibilisierung Angstbewältigungstraining Exposition und Reizkonfrontation Operante Methoden „Kontingenzmanagement“ (Kontingenz: einem bestimmten Verhalten folgt eine bestimmte Konsequenz, ohne dass dies eine notwendige Folge des Verhaltens ist) • • • • Modelllernen Selbstsicherheitstraining und Rollenspiele Problemlösetraining Kognitive Umstrukturierung 129 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Verhaltenstherapie VT Methoden: Beispiel Expositionstraining Bei einem Expositionstraining übt man mit dem Therapeuten beängstigende Situationen im Alltag Konfrontation mit dem Angst auslösenden Reiz ist eine der erfolgreichsten Behandlungsmethoden spezieller Ängste ("Phobien"). Sie nutzt das Prinzip der Gewöhnung, bei der Angst kontinuierlich abnimmt, wenn man sich ihr nur lange und konsequent genug aussetzt. Manche Behandlungen nähern sich diesem Ziel schrittweise (Desensibilisierung). Andere setzen sofort den stärksten Reiz ein ("Flooding" = Reizüberflutung). Einen Mittelweg eröffnet die Möglichkeit, die betreffenden Reize in Form eines Filmes und damit möglichst lebensnah auf sich einwirken zu lassen. 130 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> interpersonelle Psychotherapie Bei der interpersonellen Psychotherapie (IPT; nach Klerman et al. 1984; Schramm 1998) handelt es sich um eine ursprünglich zur Behandlung unipolarer Depressionen entwickelte Kurzzeittherapie. Die IPT basiert auf den tiefenpsychologisch orientierten Arbeiten der interpersonellen Schule, die zwischen den 1930er- und 1940er-Jahren in den Vereinigten Staaten gegründet wurde. Als bekanntester Vertreter dieser Richtung gilt neben dem Begründer Adolph Meyer auch Harry Stark Sullivan. Der therapeutische Prozess konzentriert sich auf die Behandlung der aktuellen interpersonellen Schwierigkeiten des Patienten, die mit einer psychischen Störung in Verbindung stehen. Diese lassen sich meist in einem oder zwei der vier vorgegebenen Problembereiche finden. 131 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> interpersonelle Psychotherapie Problembereiche in der IPT: — Trauer: Bei pathologischer Trauerreaktion, bei der körperliche Symptome im Vordergrund stehen, während affektive Zeichen ausbleiben. Es ist die Unfähigkeit, die verschiedenen Phasen eines normalen Trauerprozesses zu durchlaufen, gemeint. — Interpersonelle Auseinandersetzungen: Lang andauernde offene oder auch verdeckte Konflikte meist mit dem Ehepartner oder auch mit Angehörigen, Freunden, Vorgesetzten, Kollegen usw. Inhaltlich geht es um unterschiedliche Erwartungen hinsichtlich der Beziehungen. Der Disput muss eine wesentliche Bedeutung für die Entstehung oder die Aufrechterhaltung der derzeitigen Krankheitsepisode haben. 132 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> interpersonelle Psychotherapie Problembereiche in der IPT: — Rollenwechsel: Schwierigkeiten beim Aufgeben einer alten oder bei der Übernahme einer neuen sozialen Rolle, wie beispielsweise durch Verlust des Arbeitsplatzes, Geburt eines Kindes, Scheidung, Umzug, Auszug aus dem Elternhaus usw. Dabei werden meist tief greifende Veränderungen der Lebenssituation nur unzureichend bewältigt und sind mit einer deutlichen Minderung des Selbstwertgefühls verbunden. — Soziale Defizite: Einsamkeit und soziale Isolation im Zusammenhang mit einer langfristigen Vorgeschichte sozialer Verarmung oder inadäquater Beziehungen. Patienten innerhalb dieses Problembereichs sind meist schwerer gestört als in den übrigen Bereichen, da soziale Defizite häufig mit einer Störung der Persönlichkeit einhergehen. 133 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Gesprächspsychotherapie Gesprächspsychotherapie nach C. Rogers: Grundhypothese: Jedem Menschen ist ein Wachstumspotential zu eigen, das in der Beziehung zu einer anderen Person (etwa einem Therapeuten) freigesetzt werden kann. Voraussetzung ist, dass diese Person ihr eigenes reales Sein, ihre emotionale Zuwendung und ein höchst sensibles, nicht urteilendes Verstehen in sich selbst erfährt, zugleich aber dem Klienten mitteilt. Das Einzigartige dieses therapeutischen Ansatzes besteht darin, dass sein Schwerpunkt mehr auf dem Prozess der Beziehung selbst als auf den Symptomen oder ihrer Behandlung liegt. Die Hypothesen stützen sich auf Material, das aus therapeutischen und anderen zwischen-menschlichen Beziehungen gewonnen wurde, insbesondere auf Tonbandund Filmaufzeichnungen von Interviews. 134 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Gesprächspsychotherapie Grundelemente der Gesprächspsychotherapie: Ein an der Existenzphilosophie orientiertes philosophisches Menschenbild, die Phänomenologie als Erkenntnismethode, Wahrung des Prinzips der Sparsamkeit bei den theoretischen Postulaten, Verzicht auf die Annahme spezifischer biologisch determinierter Vorgänge (Triebtheorie) als Hauptfaktoren in der psychischen Entwicklung von Menschen, Aufgabe des psychoanalytischen Strukturmodells, statt dessen Postulat eines im Prinzip offenen psychischen Systems: das Selbst bzw. das Selbstkonzept Vorrang hat die dem Menschen innewohnende Entwicklungstendenz (»Aktualisierungstendenz« und »Selbstaktualisierungstendenz«) gegenüber (von außen systematisch) angeleiteten Lernprozessen. 135 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Gesprächspsychotherapie Behandlungsmodell der Gesprächspsychotherapie 136 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> systemische Psychotherapie Definition: systemischeTherapie Systemische Therapie/Familientherapie lässt sich als eine Form von Psychotherapie definieren, deren Fokus auf dem sozialen Kontext psychischer Störungen liegt und die zusätzlich zu einem oder mehreren Patienten (»Indexpatienten«, IP) weitere Mitglieder des für den/die Patienten bedeutsamen sozialen Systems einbezieht und/ oder auf die Interaktionen zwischen Familienmitgliedern und deren sozialer Umwelt fokussiert ist . Ein System kann als ein »Satz von Elementen und Objekten zusammen mit den Beziehungen zwischen diesen Objekten und deren Merkmalen« verstanden werden (Hall u. Fagan 1965) 137 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> systemische Psychotherapie Quellen der Familiendiagnostik: Direkte Beobachtung der Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern Aussagen der Betroffenen zu ihrem aktuellen Beziehungserleben Beobachtung und Analyse der Interaktionen zwischen den Familienmitgliedern und dem Therapeuten (Übertragung und Gegenübertragung) Rekonstruktion erlebter und gemeinsam geschaffener Familiengeschichte Informationen über die objektive materielle und soziale Lebenslage der Familie 138 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Gestalttherapie Definition: Gestalttherapie Eine »Gestalt« im Sinne der Gestaltpsychologie ist eine unteilbare Einheit, die zumeist als ein gegliedertes Ganzes im Sinne eines komplexen, geordneten Musters in Erscheinung tritt. In ihm stehen die Teile untereinander und die Teile zu ihrem Ganzen in einem ganz spezifischen Verhältnis. Gestalten sind als ganzheitliche Informationseinheiten transponierbare Beziehungsgefüge. Sie können verkleinert oder vergrößert, sowie von einem Trägermedium auf ein anderes übertragen werden, z. B. wird ein bestimmtes Gesicht wieder erkannt, egal, ob es uns - vielleicht ein wenig gealtert - »live« begegnet oder als Fotografie, Zeichnung oder Skulptur. 139 Psychotherapie -> verbale Verfahren -> Psychodrama Soziometrie in der Gruppentherapie: Psychodrama Im Psychodrama als Gruppenpsychotherapie arbeitet einer (der Protagonist) für alle (die Gruppenmitglieder), indem er das Gruppenthema, auch für die anderen mit, progressiv weiterentwickelt, andererseits aber alle (die Gruppenmitglieder als Mitspieler im Spiel, im Rollenfeedback und im »sharing«) für den einen (den Protagonisten) da sind. Wirksamkeit der Gruppe: Durch Interaktion und Kreativität unter den Mitgliedern entstehen in einer therapeutischen Gruppe messbar mehr gesunde soziometrische Beziehungsmuster und Telebeziehungen als in Gruppen zufälliger Zusammensetzung (Moreno 1973). Die Beziehungsmuster und –konflikte werden durch die spezifischen Techniken des Psychodramas sichtbar und können bearbeitet werden. 140 Psychotherapie -> nonverbale Verfahren -> suggestive Verfahren Suggestion ist die »affektive Beeinflussung der körperlichseelischen Ganzheit auf der Grundlage eines zwischenmenschlichen Grundphänomens: der affektiven Resonanzwirkung. • Hypnose ist ein durch Suggestion herbeigeführter Trancezustand: – Einengung des Bewusstseins, – Ausblenden der Umgebung, – enger Rapport zum Hypnotiseur, – starke Beeinflussbarkeit der psychischen und psychophysischen Prozesse, – intensivierte Emotionalität, – veränderte Zeitwahrnehmung, – Intensivierung der Sinneswahrnehmung und Veränderung der Körperwahrnehmung. 141 Psychotherapie -> nonverbale Verfahren -> Entspannungsverfahren • Autogenes Training (AT) – Das AT ist ein übendes, auto-suggestives Entspannungsverfahren, das der »konzentrativen Selbstentspannung«, der Ruhigstellung und Entängstigung sowie der Selbstregulierung vegetativer Körperfunktionen dient. Es wird ein „hypnoider Zustand“ angestrebt. • Progressiven Relaxation nach Jacobson (PR) – Selbstentspannungstechnik auf der Grundlage einer psychophysischen Muskelarbeit (Wechsel von Muskelanspannung und –entspannung). Die progressive Relaxation (oder auch progressive Muskelentspannung) hat ähnlich wie das AT das Ziel, körperliche und seelische Entspannung zu erreichen. 142 Psychotherapie -> nonverbale Verfahren -> Körper-oprientierte Verfahren Körper-orientierte Therapieverfahren sind Behandlungsformen, bei denen der Körperausdruck und das Körpererleben im Vordergrund stehen . • konzentrative Bewegungstherapie (KBT) – tiefenpsychologisch fundiertes Verfahren, bei dem Wahrnehmung und Bewegung als Grundlage des Denkens, Fühlens und Handelns genutzt werden (Becker 1988). • Funktionelle Entspannung – ermöglicht es den Patienten, ihre körperlichen und seelischen Blockierungen »leibhaft erspüren zu können«. Hierbei ist die Wahrnehmung des Atemrhythmus von besonderer Bedeutung. • Tiefenpsychologisch fundierte Körpertherapie – arbeitet mit der Bedeutung des Körpers und seines Ausdrucks in der Übertragung. • Weitere Verfahren: Bioenergetik, Tanztherapie 143 Psychotherapie und –diagnostik: Wiederholung am Fallbeispiel. Der 55-jährige, verheiratete Herr L. (Verwaltungsangestellter) wird vom Hausarzt zum psychologischen Psychotherapeuten geschickt. Der Hausarzt betreut Herrn K. seit vielen Jahren und schildert am Telefon die Problematik. Kerr L. selbst berichtet im Erstgespräch über zunehmende Lustlosigkeit, Antriebsschwäche, Erschöpfung, Vergesslichkeit und Konzentrationsmangel. Er schlafe schlecht, der Hausarzt habe ihn seit 3 Monaten krank geschrieben. Er denke darüber nach, einen Rentenantrag zu stellen Auf die Frage nach aktuellen Problemen gibt er an, dass seit dem Ausscheiden einer Kollegin Mehrarbeit bestehe, da die Wiederbesetzung des Stelle hinausgezögert werde. Weil er die zusätzliche Arbeit kaum schaffe, komme es zu Konflikten mit den Kollegen und seinem Vorgesetzten, mit dem er sich noch nie gut verstanden habe. Aus der Biographie ist erwähnenswert, dass Herr L. als Einzelkind aufgewachsen ist, sehr schüchtern und überaus angepasst war. Leistung wurde von der Mutter honoriert, vom Vater wurden mangelnde Leistungen stets hart bestraft. Im fünften Lebensjahr sei die Mutter schwer erkrankt. Sie habe sich zwar erholt, sei aber drei Jahre später verstorben. Er habe eine enge Beziehung zu seiner Ehefrau, ansonsten habe er kaum Freunde. Die Ehe sei kinderlos geblieben. Nach Erstgespräch, Testdiagnostik, Erhebung der Biographie wird ein Zweitgespräch zusammen mit der Ehefrau geführt. Danach wird mit Herrn L. die Durchführung einer Psychotherapie vereinbart. 144 Psychotherapie und –diagnostik: Wiederholung am Fallbeispiel. 1. Psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut 2. Diagnostik: Fragestellung, Datenerhebung, Diagnose, Konsequenz 3. Diagnostische Verfahren im Fallbeispiel a. b. c. d. Selbstauskunft Fremdauskunft Interview Psychometrie (Testdiagnostik) 4. Diagnose(n) 5. Psychotherapie a. Verfahren b. Ziele c. Procedere 6. Anwendung von Modellen a. Verhaltenstherapie b. Tiefenpsychologische Psychotherapie 7. Krankheitsgewinn 8. Aufgaben sozialer Arbeit 145
