Aufklärungsbogen Myokardszintigraphie

Radiologie und Nuklearmedizin Ludwigshafen
Dr. Blynow | Dr. Müller | Dr. Dechow (ang.) | Dr. Kowalski (ang.) | Dr. Lache (ang.) | Fr. Steinbach (ang.)
Wichtige Informationen zur Myokardszintigraphie
Liebe Patientin, lieber Patient,
bei Ihnen soll eine Untersuchung der Durchblutung des Herzens, eine sog. Myokardszintigraphie,
durchgeführt werden. Diese Untersuchung dient zur Erkennung einer koronaren Herzerkrankung und
bei bekannter koronarer Herzerkrankung zur Beurteilung des Ausmaßes der Durchblutungsstörung. Die
Untersuchung ist nichtinvasiv, das heißt, es wird keine Herzkatheterisierung durchgeführt.
Die Untersuchung erfolgt an zwei Tagen: am ersten in Ruhe und am zweiten mit einem normalen
Belastungs-EKG (Fahrrad). In Ruhe und unter max. Belastung wird eine kurzlebige radioaktive
Substanz (markiertes Technetium 99m), die sich im Herzmuskel entsprechend der Durchblutung
anreichert, in eine Armvene gespritzt. Um eine sichere Injektion zu gewährleisten, wird Ihnen vorher
eine Verweilkanüle gelegt. Die radioaktive Substanz ist kein Kontrastmittel; allergische Reaktionen
kommen praktisch nie vor.
Die Aktivität der radioaktiven Substanz im Herzmuskel wird 1,5 bis 4 Stunden nach der Injektion mit
einer Gamma-Kamera gemessen. Ein kreisförmiger Kristall mit einem Durchmesser von 40 cm rotiert
ganz nah um den Körper herum und ermöglicht die dreidimensionale Computerrekonstruktion der
Durchblutung des Herzens unter Belastung. Während der 20-minutigen Messung ist absolut ruhiges
Liegen erforderlich.
Zu beiden Untersuchungstagen sollten Sie in der Regel nüchtern sein. An beiden Tagen der
Untersuchung nach der Injektion sollten Sie eine fetthaltige Mahlzeit einnehmen (z. B. Leberwurstbrot,
Schwarzwälder Kirschtorte, einen Löffel Olivenöl etc.).
Bei Unklarheiten sprechen Sie uns bitte jederzeit an.
Bitte beantworten Sie noch die Fragen auf der Rückseite.
Nachfolgendes bitte nicht ausfüllen:
Ruhe:
Belastungsstufe
Watt
Abbruch wegen:
Max. Belastung:
Zeit
Minuten
HF
Minuten
Injektionszeit:
RR
mmHg
Symptome/
EKG
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Patientenfragebogen Myokardszintigraphie
1. Tag:
Datum:
Inj. Aktivität:
MBq:
gespritzt:
Aufnahme:
2. Tag:
Datum:
Inj. Aktivität:
MBq:
gespritzt:
Aufnahme:
Name, Vorname:
Wohnort (mit PLZ), Str.:
Geb.-Datum:
Tel.:
Körpergröße:
Gewicht:
Überweisender Arzt:
Krankenkasse:
1.
Wegen welcher Beschwerden soll die Untersuchung durchgeführt werden?

2.
 ja


 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
 ja
 nein
6.
7.
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente oder Betablocker ein?
Wenn ja, welche?
Wann war die letzte Einnahme?
Wurde bei Ihnen eine der folgenden Untersuchungen/Behandlungen durchgeführt?
Herzszintigraphie?
Wenn ja, wann und durch wen?
Herzkatheter?
Wenn ja, wann und durch wen?
Herzoperation?
Wenn ja, wann und durch wen?
Belastungs-EKG?
Wenn ja, wann und durch wen?
Hatten Sie schon einmal einen Herzinfarkt?
Wenn ja, wann?
Bitte kreuzen Sie an, an welchen der folgenden Erkrankungen Sie leiden:
 Asthma
 Herzrhythmusstörungen
 Diabetes
 erhöhten Cholesterinwerten
 Nierenerkrankung

Sind Sie Raucher?
Tragen Sie einen Herzschrittmacher?
 ja
 ja
 nein
 nein
8.
9.
Bei Frauen:
Sind Sie schwanger oder könnte eine Schwangerschaft vorliegen?
Sind Sie in der Stillzeit?
 ja
 ja
 nein
 nein
3.
4.
5.

Bei Fragen und Unklarheiten wenden Sie sich bitte an unser Personal!
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und die Fragen nach bestem Wissen beantwortet. Meine
Fragen wurden verständlich und vollständig beantwortet. Mit der Durchführung der
nuklearmedizinischen Untersuchung bin ich einverstanden.
Datum
Unterschrift Patient/-in/Sorgeberechtigte/-r*
*Bei minderjährigen Patienten: Mit der Durchführung der Untersuchung bei meiner Tochter/meinem Sohn bin ich einverstanden. Grundsätzlich
sollten beide Sorgeberechtigten unterschreiben. Liegt die Unterschrift nur eines/einer Sorgeberechtigten vor, so versichert der/die
Unterzeichner/-in, dass er/sie im Einverständnis mit dem/der anderen Sorgeberechtigten handelt oder er/sie das alleinige Sorgerecht für das
Kind hat.