Evidenzbasierte Diagnostik
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Seminar Allgemeinmedizin 2011 Evidenzbasierte Diagnostik A. Sönnichsen paracelsus medizinische universität salzburg Beurteilungg eines diagnostischen g Tests: Sensitivität Prozentsatz der Test-positiven von allen Erkrankten Spezifität Prozentsatz der Test-negativen von allen Gesunden Positiver prädiktiver Wert Prozentsatz der Erkrankten von allen Test-positiven = W h h i li hk i bei Wahrscheinlichkeit b i positivem Test krank zu sein Negativer prädiktiver Wert Prozentsatz der Gesunden von allen Test-negativen = W h h i li hk i bei Wahrscheinlichkeit b i negativem Test gesund zu sein paracelsus medizinische universität salzburg Die Vierfeldertafel Krank Gesund Test positiv Richtig positiv ii Falsch positiv Alle Testpositiven Test Negativ g Falsch negativ Richtigg negativ Alle Testnegativen g Alle All Kranken Alle All Gesunden All Untersuchten Alle U t ht paracelsus medizinische universität salzburg Qualität eines diagnostischen Tests: h h positiver prädiktiver hoher äd k Wert! W ! Abhängig von: • Sensitivität S iti ität • Spezifität • Prätestwahrscheinlichkeit paracelsus medizinische universität salzburg Beispiel Thoraxschmerz paracelsus medizinische universität salzburg Diagnostisches Ziel in der All Allgemeinmedizin: d • keinen übersehen • erhöhen der Prätestwahrscheinlichkeit paracelsus medizinische universität salzburg Das Problem: keinen übersehen Ernste Erkrankungen mit akutem Handlungsbedarf: • Herzinfarkt • akutes Koronarsyndrom • Lungenembolie • rupturiertes Aortenaneurysma • Spannungspneumothorax paracelsus medizinische universität salzburg Auch hier: keinen übersehen Andere ernste Erkrankungen: • stabile Angina pectoris / stabile KHK • broncho-pleuro-pulmonale Erkrankungen • gastrointestinale t i t ti l E Erkrankungen k k • neurologische Erkrankungen paracelsus medizinische universität salzburg Watchful Waiting statt Überdiagnostik Nicht ernste Erkrankungen: • MKP • Funktionelle Beschwerden ((„Herzneurose Herzneurose“)) • vertebragene Beschwerden • banale b l T Traumata t • Roemheld-Syndrom paracelsus medizinische universität salzburg Was schafft ff die „Barfußmedizin“? f ß 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Prävalenz Selbsteinweiser vom HA eingewiesen i i vom NA eingewiesen % mit it relevanter l t KHK letztendlich koronarangiographiert g p paracelsus medizinische universität salzburg Leistung des Hausarztes: akut 20-40% 40-60% - Entscheidungs-Knoten R ettungsdienst H ausarzt N iedergel. Kardiologe H erzC hirurgie g N otfall-PC I IntensivStation Aufnahm eStation N orm alStation Am bulanz Krankenhaus 5-10% Wunsch na ach professio oneller Hilfe e Subjektiv empfund dene thoraka ale Beschwe erden Prätestwahr- <1% scheinlichkeit chron. B edeutung der Anam nese vs. technischer Untersuchungen paracelsus medizinische universität salzburg Anamnese: Was sagen die Studien Kardiologische Notaufnahme: Prävalenz 22 % Symptom Sensitivität Spezifität Pos. prädikt. Wert Neg. prädikt. Wert linksthorakaler Dauerschmerz Thorakales Engegefühl 89 31 0,42 0,83 77 36 0,40 0,75 70 34 0 36 0,36 0 67 0,67 61 35 0,34 0,61 Plötzlicher Beginn des linksseitigen Thoraxschmerzes Frühere ähnliche Episoden paracelsus medizinische universität salzburg Diagnostische g Aussagekraft g f eines Symptoms y p Beispiel „Thorakales Engegefühl“ • Sensitivität 77% • Spezifität 36% paracelsus medizinische universität salzburg Brustschmerz, Thorakale Enge, und KHK: P ät t h h i li hk it 8% Prätestwahrscheinlichkeit Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? KHK keine KHK Thorakale Enge 62 589 651 9 5% 9,5% Keine thorakale Enge 18 331 349 94,8% 80 920 1000 8/92% paracelsus medizinische universität salzburg Wie hoch ist der Gewinn an di diagnostischer ti h Sicherheit? Si h h it? 9,5% , Im positiven Fall? 1,5% 94,8% Im negativen Fall? 2 8% 2,8% 8/92% paracelsus medizinische universität salzburg Fazit: Ein einzelnes anamnestisches Merkmal hat nur geringe diagnostische Aussagekraft Aussagekraft. Nur durch eine Kette von anamnestischen Merkmalen, Risikofaktoren und einfachen Untersuchungsbefunden wird die diagnostische Sicherheit gesteigert. paracelsus medizinische universität salzburg Was schafft der Hausarzt mit Anamnese und Befund? Die „hausärztliche hausärztliche Posttestwahrscheinlichkeit“ Posttestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Angina pectoris/KHK bei einem Patienten mit Brustschmerzen beträgt: Etwa 30% paracelsus medizinische universität salzburg Sox-Chest-Pain-Score Merkmal Score Punkte Score-Punkte Alter > 60 Jahre 3 männliches Geschlecht 5 belastungsabhängiger Schmerz 4 Patient ist bei Auftreten der Beschwerden nicht zu körperlicher Aktivität fähig 3 > 20 pack-years Zigarettenrauchen 4 Sox et al. AmJMed 1990 paracelsus medizinische universität salzburg Sox-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 8% Wie hoch sind p positive und negative g Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 52%; Spezifität 94% KHK keine KHK Sox Score > 14 Sox-Score 12 15 27 44% Sox-Score < 15 11 251 262 96% 23 266 289 8/92% Sox et al. AmJMed 1990 paracelsus medizinische universität salzburg Sox-Score: Prätestwahrscheinlichkeit 33% Wie hoch sind positive und negative Posttestwahrscheinlichkeit (= positiver und negativer prädiktiver Wert)? Sensitivität 52%; Spezifität p 94% KHK keine KHK Sox Score > 14 Sox-Score 97 29 126 77% Sox-Score < 15 36 242 278 87% 133 271 404 33/67% Sox et al. AmJMed 1990 paracelsus medizinische universität salzburg Sox-Chest-Pain-Score S Score W h h i li hk i für Wahrscheinlichkeit fü das d Vorliegen V li einer i KHK >= 15 >60% 10-15 20-60% <10 <20% paracelsus medizinische universität salzburg Diagnostischer Wert der Ergometrie Alle Thoraxschmerzpatienten werden ergometriert: Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 8% KHK keine KHK Ergometrie pathologisch 52 230 282 18 4% 18,4% Ergometrie normal 28 690 718 96,1% 80 920 1000 8/92% paracelsus medizinische universität salzburg Diagnostischer g Wert der Ergometrie g Thoraxschmerzpatienten p mit typischer yp Anamnese (oder ( Sox-Score 10-15) werden ergometriert Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 30% KHK keine KHK Ergometrie g pathologisch 195 175 370 52,7% Ergometrie normal 105 525 630 83,3% 300 700 1000 30/70% paracelsus medizinische universität salzburg Diagnostischer Wert der Ergometrie Patienten mit hoher KHK-Wahrscheinlichkeit ((Sox-Score > 15)) werden ergometriert Sensitivität 65%, Spezifität 75%, KHK-Prävalenz 50% KHK keine KHK Ergometrie g pathologisch 390 100 450 86,7% Ergometrie normal 210 300 550 54,5% 600 400 1000 60/40% paracelsus medizinische universität salzburg Fazit • das wichtigste g ist die sorgfältig g g erhobene Anamnese • anschließend rationale Stufendiagnostik unter Berücksichtigung der Konsequenzen Sox-Score > 14 PPV = 60% Hausärztliche Anamnese positiv PPV = 30% Sox-Score < 15 PPV = 20 - 40% Pat. mit Brustschmerz Hausärztliche H ä li h Anamnese negativ NPV > 99% Coronarangiographie Ergometrie positiv PPV > 50% Ergometrie negativ NPV = 80 80-90% 90% keine weitere Diagnostik, watchful waiting paracelsus medizinische universität salzburg Beispiel Akute Bronchitis paracelsus medizinische universität salzburg Sensitivität und Spezifität des CRP zur Detektion der Pneumonie paracelsus medizinische universität salzburg Sensitivität und Spezifität des CRP zur Differenzierung zwischen viral und bakteriell paracelsus medizinische universität salzburg Akute Bronchitis: weitere Diagnostik g - CRP Bakterielle Infektion Accuracy = Prozentsatz der korrekt Nicht-bakterielle Nicht bakterielle klassifizierten: a+d/a+b+c+d = 60% Infektion CRP > 50 mg/l a: 250 b 150 b: CRP < 50 mg/l c: 250 d: 350 a+c: 500 b+d: 500 Sensitivität: a/a+c Spezifität: d/b+d = 50% = 70% BMJ 2005; pos. prädikt. pos prädikt Wert = Post Posttestwahrscheinlichkeit: a/a+b = 62,5% neg. prädikt. Wert: , % d/c+d = 58,3% a+b+c+d = 1000 Prävalenz = Prätestwahrscheinlichkeit: h h i li hk it a+c/a+b+c+d =salzburg 50% paracelsus medizinische universität Akute Bronchitis: weitere Diagnostik g - CRP Pneumonie Accuracy = Prozentsatz der korrekt Keine Pneumonie klassifizierten: a+d/a+b+c+d = 72,4% CRP > 20 mg/l a: 40 b 266 b: CRP < 20 mg/l c: 10 d: 684 a+c: 50 b+d: 950 Sensitivität: a/a+c Spezifität: d/b+d = 80% = 72% BMJ 2005; pos. prädikt. pos prädikt Wert = Post Posttestwahrscheinlichkeit: a/a+b = 13,1% neg. prädikt. Wert: , % d/c+d = 98,6% a+b+c+d = 1000 Prävalenz = Prätestwahrscheinlichkeit: h h i li hk it a+c/a+b+c+d =salzburg 5% paracelsus medizinische universität Zusammenfassungg • Kennwerte diagnostischer Tests - Sensitivität - Spezifität - prädiktive Werte • Besonderheiten der Diagnostik im Niedrigprävalenzbereich - niedrige positive Vorhersagewerte - hohe negative Vorhersagewerte • Beispiel Thoraxschmerz - niedrige positive Vorhersagewerte einzelner anamnestischer Merkmale - Verwendung von Score-Verfahren - rationale Anwendung apparativer Diagnostik (z.B. Ergometrie) paracelsus medizinische universität salzburg
