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aqua med Refresher 11
Aktuelle Leitlinien zur cardiopulmonalen Reanimation
(Herz-Lungen-Wiederbelebung)
Autor: Dr. med. Matthias Giesel – medical board aqua med
Wiederbelebungsmaßnahmen wurden zunächst zur Behandlung des unerwarteten Kreislaufstillstandes vermeintlich Gesunder entwickelt. Im 18. und 19. Jahrhundert bildete der Ertrinkungstod die klassische Indikation für die Erprobung verschiedener, teilweise abenteuerlicher Techniken, wie z. B. das rektale Einblasen
von Tabakrauch. Zum Ende des 19. Jahrhunderts trat die Behandlung intraoperativer Atem- und Kreislaufstillstände in den Vordergrund. Ende der 50er und Anfang der 60er Jahre des vergangenen Jahrhunderts
wurden mit Untersuchungen zur Mund-zu-Mund-Beatmung und zur manuellen externen Herzdruckmassage
die Voraussetzungen für eine effektive Behandlung des plötzlichen Herztodes bereits im präklinischen Bereich geschaffen.
Im Jahre 2000 haben die im International Liaison-Commitee on Resuscitation
(ILCOR) repräsentierten zuständigen Fachgesellschaften (Europa: European
Resuscitation Council – ERC und American Heart Association – AHA, etc.) in
verschiedenen internationalen Fachzeitschriften die neuen Richtlinien für die
kardiopulmonale Wiederbelebung (Herz-Lungen-Wiederbelebung) publiziert.
Diese Richtlinien werden alle fünf Jahre überarbeitet, den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen angepasst und dienen als Grundlage für die aktuelle Vorgehensweise bei einem Herz-Kreislaufstillstand. Zur Zeit ist die Leitlinie, welche am
18.10.2010 veröffentlicht wurde aktuell. Prinzipiell unterscheidet sich die Behandlung bei einem Herz-Kreislauf Stillstand bei einem Taucher oder Schwimmer nicht von der anderer. Auf Besonderheiten, welche den Tauchsport betreffen, wird an einzelnen Stellen aber hingewiesen.
Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstandes
Während in modernen Industriegesellschaften der Unfalltod durch vielfältige, vor allen Dingen passive Sicherheitsmaßnahmen in seiner Bedeutung zurückgedrängt werden konnte, spielt der plötzliche kardiale Tod
(Herztod) unverändert die größte Rolle bei den unerwarteten Todesfällen. Da die weit überwiegende Zahl
der Ereignisse außerhalb des Krankenhauses auftritt (geschätzt 100.000 – 140.000 Fälle jährlich in Deutschland), also oftmals in häuslicher Umgebung stattfindet, stellt dies eine Herausforderung für die Gesellschaft
dar.
Entsprechend weit ist das Spektrum der erforderlichen Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation:
 Erkennen der Situation durch Augenzeugen
 Alarmierung des Rettungsdienstes / professioneller Hilfe
 Laien – Reanimation
 „First Responder“ – Einsätze (halbprofessionelle schnelle Hilfe)
 „Frühdefibrillation“ (Defibrillation: Das Geben von Stromstößen)
 Erweiterte Reanimationsmaßnahmen durch professionelle Helfer
 Weiterversorgung auf Intensivstationen
 Rehabilitation
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Ein schnelles und sicheres Ineinandergreifen der einzelnen Glieder der Rettungskette sind Voraussetzung eines erfolgreichen Wiederbelebungsversuchs bei plötzlichem Herztod. In der sogenannten „industriellen“
Welt ist die häufigste Ursache des plötzlichen Herztods beim Erwachsenen eine ischämische Herzerkrankung (damit sind Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße gemeint). Bei kleinen, aber wichtigen Untergruppen von Patienten ereignet sich der Herzstillstand unter den nachfolgend aufgeführten speziellen Umständen:
 Trauma
 Medikamenten-Überdosierung
 Hypothermie (Unterkühlung)
 Beinahe-Ertrinken
 Anaphylaxie (akute, krankhafte Reaktion des Immunsystems auf chemische Reize)
 Hypovolämie (Verminderung der im Kreislauf zirkulierenden Blutmenge)
 Schwangerschaftskomplikationen etc.
In diesen speziellen Fällen sind möglicherweise Modifikationen der allgemein gültigen Empfehlungen zur
Reanimation erforderlich, um die Überlebenschancen unter diesen Bedingungen zu verbessern. Bei verunfallten Tauchern steht gegebenenfalls der sofortige Notaufstieg und die Rettung aus dem Wasser an erster
Stelle. Auch Versuche Wiederbelebungsmaßnahmen im Wasser durchzuführen sind häufig nicht zielführend.
Im Folgenden werden die einzelnen Lebensrettenden-Sofortmaßnahmen und ihre Wertigkeit beschrieben
und am Ende zu einem Handlungsablauf zur Behandlung eines akuten Herz-Kreislauf-Stillstandes zusammengefügt. Die Maßnahmen beziehen sich auf die Reanimation ab dem Schulalter. Für die Altersklassen
darunter gelten andere Handlungsempfehlungen.
Suche nach Lebenszeichen
In den ERC-Richtlinien 2010 findet sich für die Wiederbelebung durch Laien kein Hinweis mehr zur Pulsüberprüfung, da
diese zum einen mit einer hohen Fehlerquote behaftet ist,
zum anderen zu einer erheblichen zeitlichen Verzögerung des
Reanimationsbeginns führen kann. Aus diesem Grunde wird
der Laie aufgefordert nach allgemeinen Lebenszeichen zu
suchen:
 Bewegt sich der Patient?
 Schluckt oder hustet er?
 Hat der Patient eine normale Atmung?
 Wehrt er sich gegen Maßnahmen des Helfers?
Wenn alle Fragen zu verneinen sind, soll der Laie – also nach Feststellung von Bewusstlosigkeit und Atemstillstand – von einem Kreislaufstillstand ausgehen und mit der Wiederbelebung beginnen.
In der Wiederbelebung durch ausgebildetes Personal ist nach ERC-Richtlinien eine Pulsüberprüfung
nur erforderlich, wenn in einem EKG (Elektrokardiogramm) eine Kurvenform existiert, welche
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mit einem Auswurf einhergehen kann. Initiale Pulsüberprüfungen oder direkt nach einer Defibrillation sind
auch hier zu unterlassen. Schnappatmung oder mit Zweifel behaftetes Tasten eines Pulses sind als HerzKreislaufstillstand zu werten.
Neu ist, dass bei einer Telefonreanimation (Anleitung des Anrufers durch z.B.: Leitstellendisponenten zur
Ersten Hilfe, Basisreanimationsmaßnahmen) untrainierte Ersthelfer ausschließlich zur Thoraxkompression
(Druckausübung auf den Brustkorb) angeleitet werden sollen. Die Atemspende stellt in der Laienreanimation eine untergeordnete Rolle dar. Das hat den Hintergrund, dass sich in der Vergangenheit gezeigt hat, dass
die Hemmschwelle der Helfer überhaupt Basismaßnahmen durchzuführen, durch Angst vor möglichen Fehlern besonders bei der Beatmung und unter erschwerten hygienischen Rahmenbedingungen (z. B. bei Erbrochenem) besonders groß ist. Meistens wurden in solchen Situationen gar keine Maßnahmen ergriffen.
Eine Thoraxkompression allein ist dennoch von Bedeutung und kann meistens durch jeden Ersthelfer durchgeführt werden.
Defibrillation
Beim Erwachsenen sind die häufigsten primären Arrhythmien
(Herzrythmusstörungen) beim Beginn des Herzstillstandes ein
Kammerflimmern oder eine pulslose ventrikuläre Tachykardie.
Mit diesem Fachbegriff ist eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung gemeint, die von den Herzkammern ausgeht. Die überwiegende Mehrzahl möglicher Überlebender stammt aus diesen
Gruppen. Nur die unverzügliche Einleitung der definitiven Arrhythmie-Therapie (Defibrillation) und die Wiederherstellung des
Herzrhythmus führen zum Überleben. Zu diesem Zweck wird das
Hauptaugenmerk auf die umfassende Bereitstellung der Frühdefibrillation in Krankenhäusern und an Orten mit einem hohen potentiellen Patientenaufkommen (Flughafen, Einkaufszentren,
Sportveranstaltungen) gelegt.
Die einzelnen Interventionen, die wissenschaftlich einheitlich das
Langzeit-Überleben des Patienten mit Herzstillstand verbessern,
sind einfache lebensrettende Sofortmaßnahmen und die Defibrillation. Das Kammerflimmern ist primär ein herausragend therapierbarer Herzrhythmus, doch die Chancen einer erfolgreichen
AED auf einer Messe
Reanimation nehmen mit jeder Minute ab. Mit jeder Minute, die
ohne Defibrillation vergeht, sinkt die Überlebensrate um 7-10%, nach 12 Minuten beträgt sie nur noch 25%. Folglich besteht die erste Priorität darin, das Zeitintervall zwischen Beginn des Herzstillstandes und der
Defibrillation zu verkürzen.
Sicherheitshinweise zur Defibrillation:
 Die Sicherheit des Reanimationsteams hat höchste Priorität. Während der Defibrillation darf niemand
in Kontakt mit dem Patienten bleiben.
 Flüssigkeiten, nasse Kleider oder exzessiv aufgetragenes Elektroden-Gel können Probleme bereiten.
Deshalb ist vor allem bei Tauchern und Schwimmern darauf zu achten, den Verunfallten auf
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trockenen Boden oder auf Handtücher zu legen. Auch sollte der Körper, wenn irgendwie möglich,
kurz oberflächlich abgetrocknet werden.
 Transdermale Pflaster (Systematische Verabreichung von Arzneimitteln in Pflasterform) müssen
unbedingt entfernt werden, um mögliche Kurzschlüsse zu verhindern.
 Die Paddel (Plattenelektroden) sollten 12-15cm entfernt von einem implantierten Schrittmacher
angelegt werden.
 Während der Defibrillation soll der Defibrillierende das Kommando „Wegtreten“ geben und
sicherstellen, dass alle dieses Kommando beachten, bevor die Defibrillation ausgelöst wird. Das
Kommando ist auch dann zu befolgen, wenn es sich um ein Tonkommando eines automatischen
Systems handelt (AED, Halbautomaten).
Bei beobachteten Herzkreislaufstillständen und den entsprechenden Rhythmen wie Kammerflimmern oder
pulsloser ventrikulärer Tachykardie (lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung, ausgehend von den
Herzkammern) wird unverzüglich eine Defibrillation durchgeführt.
Kammerflimmern
Pulslose ventrikuläre Tachykardie (Herzrhythmusstörung,
ausgehend von den Herzkammern)
Wenn irgendein Zweifel besteht, ob eine Asystolie, also ein Herzstillstand oder ein feines Kammerflimmern
vorliegt, wird keine Defibrillation durchgeführt. Stattdessen wird die Reanimation mit Thoraxkompressionen
und ggf. die Beatmung fortgeführt.
Asystolie (Herzstillstand)
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Paddel-Position (Position der Plattenelektroden)
Ein mit Elektroden-Gel vorbereitetes Paddel sollte unterhalb des rechten Schlüsselbeins positioniert werden, das andere über dem linken Rippenbogen.
Bei weiblichen Patienten sollte das zweite Paddel fest auf die Brustwand, gerade eben
außerhalb der Position der normalen Herzspitze aufgesetzt werden und das Brustgewebe außen vorgelassen werden.
Bei Patienten mit Schrittmachern und ICD-Systemen (Implantierbarer KardioverterDefibrillator) sollten Paddels in sicherer Entfernung von den Generatoren eingesetzt
und die Funktion der Systeme nach (erfolgreicher) Wiederbelebung unbedingt überprüft werden.
Atemwege und Beatmung
Entscheidend für den Behandlungserfolg des Patienten ist
die Sauerstoffbindung (Oxygenierung) des Blutes. Zu Beginn
und beim Scheitern aller invasiven Maßnahmen stellt die Beatmung mittels Masken-Beutel-System ein geeignetes Verfahren dar. Hat man keine Hilfsmittel zur Hand, ist auf die
Mund-zu-Mund/Nase/Masken-Beatmung zurückzugreifen,
welche eine minimale Oxygenierung sicherstellen kann.
Bei der so genannten endotrachealen Intubation, die die sicherste Methode darstellt, wird eine Hohlsonde in die Luftröhre eingebracht. Sie sollte aber nur von ausgebildetem
Personal angewendet werden, da sie eine Reihe von Gefahren
beinhaltet (Verletzungen, Verzögerung der CPR, Fehllagen).
In der Praxis hat sich als alternatives Atemwegsmanagement der so genannte Larynxtubus bewährt.
Der Larynxtubus ist ein schnell zu platzierender Atemwegszugang. Man kann ihn blind ohne Hilfsmittel über
den Mund einführen und darüber beatmen. Die Beatmung unter Reanimation scheint unter diesem Verfahren am risikoärmsten zu sein. Mittlerweile ist der Larynxtubus sogar in einigen Tauchnotfallkoffern vorzufinden.
Da die Handhabung einfach ist, wird sie beispielsweise in der
Rettungsdienstreanimation durch die Rettungsassistenten, der
Maskenbeatmung und Intubation vorgezogen.
Bei allen Maßnahmen des Atemwegsmanagements sollte die
Dauer des Kreislaufstillstands bis zum Beginn der Reanimation
(auch No-flow-time genannt) so gering wie möglich gehalten
werden.
Grundsätzlich sollte wenn möglich, die höchstmögliche inspiratorische Sauerstoffkonzentration gewählt werden.
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Beatmungstechnik
O2-Konzentration
Mund-zu-Mund/Nase-Beatmung
17%
Beutelbeatmung (Raumluft)
21%
Beatmungsbeutel + O2 10 l/min
35%
Beatmungsbeutel + Reservoir + O2 15 l/min
90%
Beatmungsbeutel + Demand-Ventil
97%
Beatmungsvolumina von 6-7ml/kg/Atemhub (400-600ml für den erwachsenen Patienten) über eine Sekunde sind daher ausreichend. Eine Hebung des Brustkorbs kann als guter Anhalt für einen ausreichenden
Atemhub angesehen werden. Als Beatmungsfrequenz sind 10 Atemhübe pro Minute ausreichend.
Handlungsablauf bei einer Standard Herz-Lungen Wiederbelebung
Bei der Herz-Lungen Wiederbelebung wird der Thorax
(Brustkorb) des auf dem Rücken liegenden Patienten
rhythmisch in der Mitte des Brustkorbs, d.h. im Bereich
der unteren Sternumhälfte (Sternum=Brustkorb) komprimiert. Man achte auf eine ausreichend feste und gerade
Unterlage.
Selbst trainiertes Personal zeigt oftmals Schwierigkeiten,
die empfohlene Kompressions- (100/min) und Ventilationsraten (10/min) zu erreichen. Mittlerweile gibt es zunehmend Geräte, an denen Entsprechendes im Vorfeld geübt werden kann. Das Feedbackgerät wird auf den Thorax
(Druckpunkt) gelegt, worauf die Herzdruckmassage durchgeführt wird. (Durch Bewegungssensoren kann es die Tiefe, die Frequenz und auch die Hebung des Thorax durch
die Beatmung messen und gegebenenfalls korrigierend
alarmieren.
Schwierig ist es, die korrekte Kompressionsdauer und –tiefe (5-7cm
für den normalgewichtigen Erwachsenen) sowie eine gleich lange
Phase mit vollständiger Entlastung des Thorax (Kompressions- / Dekompressionsverhältnis 1:1) zu gewährleisten.
Das Kompressions- Ventilationsverhältnis beträgt für den nicht intubierten Patienten 30:2 und zwar nach den neuen Richtlinien unabhängig davon, ob es sich um eine Ein- oder Zweihelfer-CPR handelt. Die bereits angesprochenen No-flow Phasen werden seltener
und kürzer, was zu einem verbesserten Überleben nach Herzkreislaufstillstand führt.
Es sei hier noch einmal die alles überragende Rolle des Zeitfaktors bei der Reanimation erwähnt:
Durch sie treten geringfügige Verbesserungen der mechanischen Wiederbelebungstechnik
bisher noch in den Hintergrund; die rasch einsetzende konventionelle Basis-
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Wiederbelebung durch Ersthelfer; kurze Fristen bis zum Eintreffen professioneller Hilfe sowie insbesondere
das Zeitintervall bis zur ersten Defibrillation bei Kammerflimmern werden ihre Rolle als Schlüsselglieder der
Rettungskette wohl auf absehbare Zeit behalten.
Behandlung nach erfolgreicher Reanimation
Der initiale Reanimationserfolg im Sinne einer Wiederherstellung des Kreislaufs liegt in der Regel deutlich
unter 50%. Die Behandlung eines Patienten nach initial erfolgreicher Wiederbelebung erfolgt zwingend auf
einer Intensivstation.
Vorrangige Aufgaben bei der Aufnahme sind die rasche Suche nach der Ursache des Stillstandes (Herzinfarkt, Lungenembolie) und ggf. die ursächliche Behandlung. Bei Tauchern muss auch an das Vorliegen einer
arteriellen Gasembolie und einer möglichen, später auftretenden Dekompressionskrankheit hingewiesen
werden. Auch sollte an die Behandlung des Buddies des verunfallten Tauchers gedacht werden, da auch er
durch den Notaufstieg und die körperliche Anstrengung Schäden davontragen kann.
Das empfindlichste Organsystem für Ischämie (Verengung oder Verschluss von Blutgefäßen) und Hypoxie
(Mangelversorgung mit Sauerstoff) im Zusammenhang mit dem Herzstillstand ist das Zentrale Nervensystem. Ungefähr ein Drittel aller Patienten mit wiederkehrendem Spontankreislauf sterben an der neurologischen Schädigung. Ein weiteres Drittel überlebt mit geistigen und motorischen Einschränkungen, und circa
ein Drittel erfährt eine nahezu vollständige Abschwächung ihrer vorübergehenden kognitiven Einschränkungen.
Aufgrund der therapeutischen Hypothermie (Kühlung des Patienten auf 32-34 Grad für 24-48 Stunden)
konnte ein Rückgang der neurologischen Früh- und Spätschäden erreicht werden.
Nach primär erfolgreicher Wiederbelebung muss mit negativen Auswirkungen gerechnet werden, die das
Herz-Kreislauf-System und die Durchblutung betreffen. Beispielhaft kann hier eine vermehrte Blutungsneigung, Kreislaufversagen (Schock), oder Multiorganversagen genannt werden. Diese Störungen fasst man
unter dem Begriff „Postreanimationssystem“ zusammen.
Zusammenfassend lässt sich die Bedeutsamkeit der No-flow-Time als oberstes Ziel einer Behandlung eines
Herz-Kreislaufstillstandes durch frühes Erkennen der Notfallsituation, frühes Alarmieren der Rettungskette,
schnellstmöglicher Beginn der Basisreanimationsmaßnahmen, die frühe Defibrillation herausstellen. Maßnahmen zur Gabe von Medikamenten und Atemwegsmanagement, dürfen die Basisreanimationsmaßnahmen nur minimal unterbrechen.
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