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GK3 1.4
Klinik des Mittelohres
0
0
0
GK3 1.4.1 4.1
4.1.1
4.1.2
Verletzungen
– 72
0
Trommelfellverletzungen – 72
Felsenbeinbrüche (laterobasale Frakturen) – 72
HHHH Schädelbasisfraktur: Längs- und Querfraktur
0
0
0
0
GK3 1.4.2 4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
Tubenfunktionsstörungen
0
– 75
Akuter Tubenmittelohrkatarrh – 75
Seromukotympanum – 76
HHHHH Seromukotympanum
Chronischer Tubenmittelohrkatarrh – 77
1
1
1
1
1
1
GK3 1.4.3 4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
Entzündungen
– 78
1
Akute Otitis media – 78
HHH Akute Otitis media
Mastoiditis – 81
HHHH Mastoiditis
Chronische Otitis media – 83
HH Chronische Otidis media
HHHH Cholesteatom
Otogene entzündliche Komplikationen – 90
Endokranielle otogene Komplikationen – 92
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2
2
2
2
2
GK3 1.4.4 4.4
Fazialislähmung (Fazialisparese)
HHHH Fazialisparese
– 94
2
2
3
GK3 1.4.5 4.5
Tumoren – 95
HH Glomustumor
3
3
3
GK3 1.4.6 4.6
Otosklerose – 97
HHHHH Otosklerose
3
3
3
3
Zur Information
Krankheiten des Mittelohres können in jedem Lebensalter auftreten und gehören bei Kindern zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt. Neben den akuten
und chronischen Entzündungen spielen vor allem Verletzungen und die Otosklerose eine große Rolle. Tumoren sind dagegen selten, jedoch hinsichtlich der
Bedrohlichkeit von besonderem Interesse.
In diesem Kapitel werden die Primärsymptome einer Schwerhörigkeit mit und
ohne Ohrsekretion oder -schmerz diagnostisch erläutert und die wesentlichen
Therapieprinzipien beschrieben.
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72
A · Ohr
4.1
Verletzungen
Neben direkten Verletzungen im Ohrbereich spielen vor allem die durch Gewalteinwirkung auf den
Schädel entstehenden laterobasalen Frakturen eine
besondere Rolle.
4
4.1.1 Trommelfellverletzungen
Engl. injuries of the eardrum
Direkte Verletzungen
Ursache. Diese werden durch perforierende Ge-
genstände hervorgerufen, zum Beispiel:
▬ Pfählungsverletzungen durch Streichholz,
Stricknadel, Ästchen, Q-Tip,
▬ Einsprengung von heißen Metalltropfen beim
Schweißen,
▬ Einreißen von Trommelfellnarben bei Ohrspülungen oder Tieftauchen,
▬ Verbrennungen und Verätzungen des Trommelfells.
Mögliche Komplikationen. Infektion des Mittelohres, Beschädigung und Luxation der Gehörknöchelchenkette, evtl. mit Eröffnung des ovalen Fensters
oder Perforation der medialen Paukenhöhlenwand
zum Innenohr (Labyrinthitis, Meningitis!).
Indirekte Verletzungen
Ursache. Sie entstehen durch rasche Luftdruckänderungen, z.B. durch Explosion, Schlag aufs Ohr
mit der flachen Hand (Ohrfeige!), Aufschlagen auf
das Wasser, Aufprall eines Balles.
Symptome und Befund der
Trommelfellverletzung
Stechender Schmerz (vor allem bei direkten Verletzungen), schlitzförmige oder an den Rändern
gezackte Trommelfellperforation in der Pars
tensa, evtl. mit Blutspuren am Perforationsrand.
Schalleitungsschwerhörigkeit. Bei Verbrennungen
(Schweißperlen) vergrößern sich die Defekte in
den ersten Tagen meist noch. Es entstehen langdauernde Mittelohreiterungen. Bei Innenohrbeteiligung: Schwindel, Spontannystagmus, Schallempfindungsschwerhörigkeit bis zur Taubheit.
v Therapie
Steriles Abdecken des Trommelfelldefektes (Schienung
mit Silikonfolie). Bei eingeschlagenen Trommelfellanteilen müssen diese aufgerichtet, Fremdkörper und
Schmutzanteile müssen entfernt werden. Schienung
mit Silikonfolie.
Wichtig
Niemals Ohrspülung oder Ohrtropfen wegen der
Gefahr einer Infektion oder innenohrtoxischen
Schädigung. Bei persistierenden Trommelfelldefekten später Tympanoplastik zum Verschluß.
⚉ Aus der Praxis
Bei der Reinigung des Gehörganges mit einem
Wattestäbchen wird die Patientin an das Telefon
gerufen. Bei Anlegen des Hörers an die Ohrmuschel
verspürt die Patientin plötzlich einen stechenden Schmerz, eine sofortige Hörminderung mit
Schwindel und Ohrgeräusch. Es kommt zu einer
Blutung aus dem Gehörgang. Im weiteren Verlauf
erholt sich das Gehör nicht, während der Schwindel sich bessert. Bei Otoskopie zeigt sich eine, im
hinteren, unteren Quadranten gelegene, gezackte
Trommelfellperforation, durch die hindurch der
luxierte Steigbügel erkennbar ist. Das Innenohr ist
eröffnet, neben Blut tritt Perilymphe aus. Es wird
eine sofortige operative Revision (Tympanoskopie) durchgeführt. Dabei zeigt sich eine Luxation
der Gehörknöchelchenkette mit Eröffnen des Innenohres. Das Innenohr wird nach Entfernen des
Steigbügels mit einer Bindegewebeplombe verschlossen. Es kommt allmählich zur Erholung der
Innenohrfunktion, so daß nach 6 Monaten eine
Tympanoplastik zur Verbesserung der Schalleitungsschwerhörigkeit durchgeführt wird.
4.1.2 Felsenbeinbrüche
(laterobasale Frakturen)
Engl. fractures of the petrons bone
Brüche der Otobasis (= laterobasale Frakturen)
gehen mit einer Eröffnung der schleimhautausgekleideten Mittelohrräume einher. Es handelt sich
meistens um Berstungsbrüche durch Druckeinwirkungen auf den Schädel.
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4 · Klinik des Mittelohres
Cave
Aufsteigende Infektion, Meningitis, Hirnabszeß bei
laterobasalen Brüchen!
Prognose. Abhängig von der Schwere der gleich-
zeitigen Hirnschädigung oder von eintretenden
endokraniellen Komplikationen.
Unterscheidung. Je nach Verlaufsrichtung der
Frakturen:
Felsenbeinlängsbruch
Berstung durch Seitendruck – verläuft von der
Schläfenbeinschuppe oder dem Warzenfortsatz
durch die Paukenhöhle und entlang der Vorderkante des Felsenbeins (paralabyrinthärer Bruch,
⊡ Abb. 4.1). Die Trommelfellzerreißung im hinteren oberen Quadranten der Pars tensa (⊡ Abb.
4.2 u. 4.3) entsteht durch den Frakturverlauf durch
das Dach der Paukenhöhle und die hintere obere
Gehörgangswand. Nach Abheilen kann der überhäutete Bruchspalt sichtbar sein oder eine Stufenbildung zurückbleiben. Seltener sind extratympanale Längsfrakturen.
Symptome und Befund (Mittelohrschädigung)
▬ Blutung aus dem Gehörgang, bei Durazer-
reißung Liquorabfluß
4
hörknöchelchen). WEBER-Versuch: Lateralisation ins kranke Ohr
▬ Bei Amboßluxation Ausfall des Stapediusreflexes und überhöhte Tympanogrammkurve
( s. Kap. 2.5.1)
▬ Evtl. Spontannystagmus, jedoch kein Vestibularisausfall
▬ Periphere Fazialisparese in 20% (⊡ Abb. 4.4): Primäre (= Früh-) Lähmung. Prognose ungünstig,
da häufig Zerreißung oder erhebliche Zerrung
des Nerven, evtl. auch Knocheneinspießung in
den Kanal. Sekundäre (= Spät-) Lähmung einige Tage nach dem Unfall. Prognose besser,
da wahrscheinlich ein Ödem oder Hämatom
im Fazialiskanal zur Kompression des Nerven
führt (Spontanerholung in 90%).
⊡ Abbildung 4.4b zeigt fünf Verletzungsstellen und
Möglichkeiten einer topischen Diagnostik.
Am häufigsten ist das Ganglion geniculi zwischen den Verletzungsstellen (4) und (5) betroffen.
Entscheidend sind Computertomogramme zur
genauen Frakturlokalisation und zum Nachweis
von Fragmentdislokationen oder intrazerebraler
Blutung.
Differentialdiagnose der Gehörgangsblutung
nach Sturz auf das Kinn. Gehörgangsfraktur mit
Einriß der Haut an der Vorderwand durch Eintreiben des Kieferköpfchens in den Gehörgang.
▬ Schalleitungsschwerhörigkeit (besonders
hochgradig bei Luxation oder Fraktur der Ge-
Querbruch
Längsbruch
⊡ Abb. 4.1. Felsenbeinbrüche;
rechts Längsbruch, links Querbruch
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A · Ohr
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⊡ Abb. 4.2. Felsenbeinlängsbruch linkes Ohr. Otoskopischer Befund und Übersicht des Frakturverlaufes
v Therapie
v Therapie
Cave. Niemals Ohrspülung oder Manipulationen im Gehörgang. Ohr steril abdecken!
▬ Antibiotikaschutz. Bettruhe.
▬ Operative Intervention bei anhaltendem Liquorfluß, massiver Blutung oder intrazerebralen Komplikationen: Mastoidektomie, ggf. Kraniotomie und
Duraplastik.
▬ Sekundäre Fazialisparese: Zunächst konservative
Behandlung mit Kortikoiden und rheologischer
Therapie. Aktive und passive Fazialisübungen
gegen Muskelatrophie. Operative Freilegung des
Nerven im intratemporalen Verlauf mit Dekompression oder Nervennaht bei Zerreißung oder
Autonerventransplantation auf transtemporalem
(⊡ Abb.5.1) oder transmastoidalem Weg, wenn
nach einer Woche in der Elektroneuronographie
mehr als 90% der motorischen Fasern degeneriert
sind.
▬ Bei primärer Lähmung und Knochenverschiebung
und Einspießung von Knochenfragmenten in den
Fazialiskanal operative Revision. Bei ausbleibender
Regeneration ist eine Re-Operation nach 6 bis 8 Wochen indiziert.
▬ Bei persisitierender Schalleitungsschwerhörigkeit
von 30–40 dB und überhöhter Tympanogrammkurve Tympanoplastik zur Wiederherstellung der
Gehörknöchelchenkette.
Ohroperation ( s. S. 87 f ).
Felsenbeinquerbruch
Berstung durch Druck auf Stirn oder Hinterhaupt.
Verlauf quer durch die Felsenbeinpyramide entweder in Höhe des Labyrinthes (translabyrinthärer
Bruch, äußerer Querbruch) oder in Höhe des inneren
Gehörgangs (innerer Querbruch). Frakturverlauf
durch das Promontorium ohne Trommelfellzerreißung (⊡ Abb. 4.1 links). Seltener als der Längsbruch.
Sehr selten kombinierte Längs-Quer-Brüche.
Symptome und Befund
▬ Blutansammlung in der Paukenhöhle (Hämatotympanum) bei der Otoskopie. Trommelfell
intakt, keine Blutung aus dem Gehörgang.
▬ Bei Eröffnung der Liquorräume Abfluß von Liquor über die Pauke und die Tube in die Nase.
(Sog. falsche Rhinoliquorrhoe, die eine frontobasale Fraktur vortäusch).
▬ Labyrinthausfall, meistens irreversibel: Mit
Ausfall des Hörvermögens (Taubheit) und
Lateralisation des WEBER-Versuches in das
gesunde Ohr.
Spätfolge. Traumatisches Cholesteatom infolge
von Einwachsen von Gehörgangshaut durch den
Bruchspalt in das Mittelohr.
⊡ Abb. 4.3. CT Felsenbein: Längsbruch rechts
75
4 · Klinik des Mittelohres
4
⊡ Abb. 4.4a, b. Traumatische
5. N. facialis proximal vom Abgang
des N. petrosus major:
Fazialislähmung mit Störungen von 4.
u. Verminderung der Tränensekretion.
Schädigung des N. facialis.
a Fazialisparese links;
b Verletzungsstellen
4. N. facialis proximal
vom Abgang des
N. stapedius:
Fazialislähmung mit
Störungen von 1.,
Hyperakusis u. Ausfall
des Stapediusreflexes.
3. N. facialis proximal
1. Chorda
tympani:
Sekretionsstörung
der Glandula submandibularis u. sublingualis sowie
Geschmacksstörungen
in den vorderen zwei
Dritteln der Zunge
ohne
Fazialislähmung.
a
vom Abgang der
Chorda tympani:
Fazialislähmung
mit Störungen
von 1.
2. N. facialis distal
vom Abgang der
Chorda tympani:
Fazialislähmung
ohne Störungen
von 1.
b
4.2
Tubenfunktionsstörungen
▬ Ausfall des Vestibularorgans mit Spontannystagmus zur Gegenseite, Drehschwindel und
Erbrechen. Infolge zentraler Kompensation
nach Wochen oder Monaten Nachlassen der
vestibulären Erscheinungen und Verschwinden
des Spontannystagmus.
▬ Periphere Fazialisparese in ca. 50% der Fälle,
meist primäre Lähmungen, dann irreversibel
durch Abriß des Nerven.
▬ Felsenbein-CT zur genauen Frakturlokalisation
und zum Nachweis kranieller Komplikationen
(Blutung, Hirnabszeß).
Herr B. hatte seit einem Tag eine akute Rhinitis. Seit heute bemerkt er ein dumpfes Gefühl auf beiden Ohren.
Versuche, das Ohr durch VALSALVA-Versuch freizumachen, scheitern. Beim Landeanflug mit dem Flugzeug
bemerkt er plötzlich starke Schmerzen im Ohr.
v Therapie
Entstehung. Schwellung der Tubenschleimhaut
▬ Antibiotikaschutz wegen gesteigerter Meningitis-
und Verschluß des Lumens. Dadurch ungenügende Belüftung der Paukenhöhle, deren Luft resorbiert wird. Die Folge ist ein Unterdruck und eine
Trommelfellretraktion und unter Umständen eine
Flüssigkeitsansammlung im Mittelohr, ein Paukenexsudat (Hydrops ex vacuo, »seröse Mittelohrentzündung«).
gefahr, Bettruhe.
▬ Operative Intervention bei anhaltendem Liquorfluß, Früh- und Spätmeningitis oder Blutung. Duraplastik, ggf. Kraniotomie. Bei Fazialisparese operative Revision über den transtemporalen Zugang und
die mittlere Schädelgrube (⊡ Abb. 5.1a, e).
4.2.1 Akuter Tubenmittelohrkatarrh
Engl. eustachitis with acute otitis media
⚉ Aus der Praxis
Ursachen
▬ Katarrhalische Erkrankungen der Nase und des
Nasenrachenraumes.
▬ Behinderung der Nasenatmung durch vergrößerte Rachenmandel beim Kind, Septumdeviation, Muschelschwellung, Nasenrachentumor.