Ä Diabetisches Fußsyndrom
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Ä CME Continuing Medical Education Zertifizierte Fortbildung H. Reike Mariannen-Hospital, Werl Webtipps www. ag-fuss-ddg.de Die Arbeitsgemeinschaft “Diabetischer Fuß” der Deutschen Diabetes Gesellschaft möchte die interdisziplinäre Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus und Fußkomplikationen verbessern. Aufgaben sind z. B. das Qualitätsmanagement und die Zertifizierung ambulanter und stationärer Fußbehandlungseinrichtungen. www.bnk.de Auf den Webseiten der „Diabetic Foot Study Group“ (DFSG) finden Sie Informationen zu Veranstaltungen, Seminaren und Workshops. Jährlich werden neue Entwicklungen und Studienergebnisse in einem Report veröffentlicht. Diabetisches Fußsyndrom Leitliniengerechte Therapie Zusammenfassung Das Syndrom des diabetischen Fußes ist eine diabetesassoziierte Komplikation, die am Ende mit der Amputation einer oder beider Extremitäten einhergehen kann und damit sowohl für den Einzelnen als auch für die Gemeinschaft ein großes Problem darstellt. In Deutschland ist die Amputationsrate trotz zunehmender Aufmerksamkeit auf das Thema nicht gesunken, sondern eher noch gestiegen, obwohl eine drastische Senkung möglich ist, wie in spezialisierten Einrichtungen gezeigt werden konnte. Die Betreuung dieser Patienten muss daher dringend flächendeckend verbessert werden. Diesem Beitrag sind nationale und internationale Leitlinien zur Diagnostik und Therapie zugrunde gelegt. Allerdings muss immer wieder betont werden, dass der Evidenzgrad für die meisten Empfehlungen noch weiter erhöht werden muss. www.eurodiale.org Eurodiale ist ein Zusammenschluss von führenden europäischen Zentren, die sich mit dem diabetischen Fußsyndrom beschäftigen, um ein unabhängiges, multisiziplinäres wissenschaftliches Netzwerk zu gründen. Schlüsselwörter Diabetisches Fußsyndrom · Diabetes mellitus · Amputation · Leitlinien CME 2005 · 3(1):27–37 · DOI 10.1007/s11298-006-0036-9 · © Springer Medizin Verlag 2006 27 1.2006 ä CME Diabetisches Fußsyndrom Definition und Epidemiologie Das diabetische Fußsyndrom geht mit erhöhter Gefahr für eine Verletzung am Fuß und erhöhter Amputationsgefahr einher 7 Amputationsrate: 29.000/Jahr Das diabetische Fußsyndrom beschreibt eine diabetesassoziierte Folgekomplikation, die mit einer erhöhten Gefahr für eine Verletzung am Fuß und damit einer erhöhten Amputationsgefahr der unteren Extremität(en) einhergeht. Als hartes Kriterium für den Endpunkt der Erkrankung steht damit die Anzahl von Amputationen der unteren Extremität sowie die Anzahl von nicht traumatisch bedingten Verletzungen der Füße. Während bisher immer wieder die magische Zahl von 22.000 Amputationen in Deutschland bei Diabetikern pro Jahr genannt wurde, muss nach einer Untersuchung des wissenschaftlichen Institutes der Ortskrankenkassen von einer deutlich höheren Anzahl von Amputationen ausgegangen werden: Bei einer Untersuchung an 1337 Krankenhäusern wurden die Codes für die operativen Prozeduren am Fuß (OPS-Codes) mit dem Diagnosekode für Diabetes mellitus (ICD 10: E.10.x oder E11.x) kombiniert: Es ergab sich eine 7 Amputationsrate von 29.000 bei Patienten mit Diabetes mellitus im Jahr 2001mit einer Steigerung in der Folgeuntersuchung der Jahre 2002 und 2003 [3, 4]. Pathophysiologie Unter dem Begriff „diabetischer Fuß“ lässt sich eine Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbilder subsumieren 7 Risikofaktoren 7 Komplikationen Eine gestörte Infektabwehr und vermindertes Schutzverhalten lassen eine Ausbreitung virulenter Bakterien zu 7 Septische Thrombose Erkrankungen und Verletzungen der Füße bei Diabetikern wurden zunächst sämtlich unter dem Begriff „diabetischer Fuß/Diabetic Foot“ als eine Entität zusammengefasst. Der Verlauf einer solchen Verletzung erschien schicksalhaft und einer Amputation des Ober- oder Unterschenkels wurde häufig der Vorzug gegeben gegenüber differenzierten Therapieformen mit mutmaßlich unsicherem Ausgang. Erst im weiteren Verlauf, etwa ab Mitte der 1980er Jahre, wurde zunehmend deutlich, dass sich unter dem Begriff „diabetischer Fuß“ eine Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbilder subsumieren lässt − mit völlig unterschiedlichen Ursachen, Verläufen und Prognosen. Dabei stellt sich der typische Ablauf wie folgt dar: Im Rahmen der Stoffwechselerkrankung Diabetes mellitus und bei häufig gleichzeitig zusätzlich bestehenden 7 Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Rauchen ...) kommt es nach unterschiedlichen Zeitintervallen zu 7 Komplikationen (diabetische Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlusskrankheit), die ggf. selbst wiederum als Ausgangspunkt für weitere Komplikationen gelten (diabetische Polyneuropathie, diabetische Osteoarthropathie). Ein zusätzliches akutes Ereignis (Druckbelastung durch falsches Schuhwerk, Verbrennung durch heißes Badewasser/Heizkissen etc.) führt zur Zerstörung der Haut als Barriere zwischen innerem und äußerem Milieu und damit zur Besiedlung der Weichteile mit Bakterien. Eine gestörte Infektabwehr und vermindertes Schutzverhalten (fehlende Schonung bei diabetischer Polyneuropathie) lassen eine Ausbreitung virulenter Bakterien in die Tiefe zu, dies führt zu einer zunehmenden Infektion mit Beteiligung von Weichteilen, Kapsel-Band-Apparat, Gelenken und Knochen. Besonders gefährlich ist die bakteriell bedingte Entzündung der arteriellen Gefäße, die zu einer raschen Obstruktion des Gefäßlumens (7 septische Thrombose) und damit zu einer infektbedingten Ischämie führen kann. Die Wundheilung ist gestört und anstelle einer Reparation tritt eine zunehmende Gewebezerstörung, die am Ende eine Amputation notwendig machen kann. Dabei ist der zeitliche Ablauf variabel und reicht von Stunden über Tage bis hin zu chronischen Läsionen, die sich über Jahre langsam verschlechtern. Abb. 1 9 Instrumentarium zur Diagnostik einer diabetischen Polyneuropathie CME ä1.2006 28 CME 2 Läsionen auf dem Boden einer 7 diabetische Polyneuropathie entwickeln sich eher langsam, als auslösende Ursache steht die Druckbelastung im Vordergrund. Die Läsion entsteht bevorzugt im Bereich druckbelasteter Areale (plantar, unter den Mittelfußknochen), und der zerstörende Faktor ist die Infektion. Läsionen auf dem Boden einer 7 peripheren arteriellen Verschlusskrankheit entstehen bevorzugt im Bereich der„letzten Wiese“ der Perfusion, also im Bereich der Zehen oder der Ferse (hier besonders als Dekubitalläsion bei bettlägerigen Patienten). Die verminderte/fehlende Perfusion ist hier der entscheidende Faktor für die fehlende Wundheilung bzw. die zunehmende Ausdehnung der Läsion. Sie ist als prognostisch besonders ungünstig zu werten, besonders in Kombination mit der diabetischen Polyneuropathie, d. h. bei gleichzeitigem Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und einer diabetischen Polyneuropathie. 7 Diabetische Polyneuropathie 7 Periphere arterielle Verschluss- krankheit Anamnese und klinische Untersuchung Nur in seltenen Fällen stellen sich Patienten mit beginnenden oder auch fortgeschrittenen Fußläsionen bei Diabetes gezielt in der ambulanten Praxis vor. Darum ist eine strukturierte, in regelmäßigen Abständen vorgenommene Fußuntersuchung unerlässlich (. Tab. 1). Diese hat 2 Ziele: Eine strukturierte, in regelmäßigen Abständen vorgenommene Fußuntersuchung ist unerlässlich F zum einen sollen Risikopatienten für eine Fußläsion rechtzeitig erkannt und entsprechend beraten werden, F zum anderen sollen bereits eingetretene Verletzungen frühzeitig erkannt werden. Die Untersuchung von Patienten erfolgt in 3 Teilen. Anamnese Die Patienten berichten über brennende, einschießende Schmerzen, über das Gefühl „wie auf Watte zu laufen“, ein Kältegefühl der Füße, obwohl diese sich beim Betasten als warm erweisen, darüber, die Bettdecke nicht auf den Füßen ertragen zu können etc. Die Beschwerden sind klassisch nachts und in Ruhe ausgeprägter als bei Belastung. Sie deuten auf eine diabetische Polyneuropathie hin und belasten den Patienten sehr, obwohl dem Untersucher häufig das somatologische Korrelat nicht sehr dramatisch erscheint. Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit geben belastungsabhängige Schmerzen, besonders in den Waden nach einer bestimmten Gehstrecke an. Die Schmerzen treten bevorzugt tags und unter Belastung auf. Die 7 Gehstrecke (d. h. die Strecke, die schmerzfrei zurückgelegt werden kann), verkürzt sich mit zunehmender Krankheit immer mehr, bis schließlich ein Ruheschmerz auftritt. Dieser beeinträchtigt den Patienten dann auch nachts, bessert sich aber, wenn die Beine aus dem Bett hängen. Diese Beschwerden treten bei einer gleichzeitig bestehenden diabetischen Polyneuropathie nur stark reduziert oder gar nicht auf. Hier überwiegen die Beschwerden der diabetischen Polyneuropathie, sodass der anamnestische Hinweis auf eine diabetische Polyneuropathie eine periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht ausschließt. Tab. 1 Tab. 2 Empfehlungen zur Untersuchungsfrequenz der Füße bei verschiedenen Risikopatienten mit Diabetes mellitus. (Nach [9]) Neurologische Basisuntersuchung Die neuropathischen Beschwerden sind klassisch nachts und in Ruhe ausgeprägter als bei Belastung 7 Gehstrecke – Semmes-Weinstein-Monofilament – Kugeltest – Spitz/stumpf-Diskrimination – Kalt/warm-Empfinden – Reflexstatus Risikoprofil Untersuchungsfrequenz/Jahr 0 1 Sensorische Neuropathie 2 Angiologische Basisuntersuchung Sensorische Neuropathie + periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Fußdeformität 4 Zustand nach Ulkus 4–12 – Palpation – Verschlussdruckmessung mit absolutem Wert – Verschlussdruckmessung mit relativem Wert (Knöchel-Arm-Index) – Transkutane Bestimmung des Sauerstoffpartialdrucks (ptcO2) Tab. 3 29 1.2006 ä CME Diabetisches Fußsyndrom 7 Ulzerationen Die Infektion ist die Folge, nur sehr selten die Ursache von 7 Ulzerationen. Die Kultur erbringt insbesondere bei neuropathisch bedingten Ulzerationen meist den Nachweis mehrerer Keimspezies. Klinische Untersuchung Die Inspektion gibt Hinweise auf eine abnorme Form der Füße 7 Versteifung der Zehengelenke 7 Positives Gebetszeichen 7 Trockene Nekrosen 7 Feuchte Läsionen Die Inspektion gibt Hinweise auf eine abnorme Form der Füße: Hyperextension der Zehen im Grundgelenk, Verschmächtigung der Fußmuskulatur, Abflachung bis hin zur Umkehrung des Fußgewölbes, Verletzungen der Haut (Rhagaden), Hautfeuchtigkeit (trockene Haut), Hyperkeratosen an druckexponierter Stelle, besonders im Bereich der Fußsohle unter den Mittelfußköpfen. Eine 7 Versteifung der Zehengelenke („limited joint mobility“) deutet auf eine diabetische Cheiropathie; ebenso wie das 7 positive Gebetszeichen (die Handflächen können nicht ganz aneinander gelegt werden). Auch die Farbe lässt sich zur Beurteilung verwenden, allerdings sollten die Füße zunächst ausreichend warm sein (im Winter Wartezeit von ca. 20 min vor der Untersuchung). Rosige, ggf. gerötete Haut deutet auf eine ausreichende, ggf. sogar überschießende Durchblutung hin (diabetische Polyneuropathie, Infektion), blasse, livide Haut auf eine geminderte Durchblutung (periphere arterielle Verschlusskrankheit) ebenso wie nicht tastbare Fußpulse. Die Art einer Verletzung erlaubt ebenfalls Rückschlüsse auf die Grundkrankheit: 7 Trockene, schwärzliche Nekrosen im Bereich der Ferse oder der Zehen weisen auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, 7 feuchte Läsionen auf eine Infektion, Hyperkeratosen im Bereich druckexponierter Areale auf eine diabetische Polyneuropathie. Apparative Diagnostik Für die neurologische Basisuntersuchung haben sich einige einfache Tests bewährt (. Tab. 2). Sie prüfen unterschiedliche Qualitäten der sensorischen Fasern [Neurologische Tests prüfen unterschiedliche Qualitäten der sensorischen Fasern]und erlauben zusammen mit den oben genannten klinischen Zeichen der diabetischen Polyneuropathie im Regelfall eine rasche und zuverlässige Diagnose. Neurologische Basisuntersuchung 7 Semmes-Weinstein-Monofila- ment Zur Erfassung der unterschiedlichen Manifestationen der sensiblen diabetischen Polyneuropathie bieten sich verschiedene einfache und schnell durchführbare Tests an: Die Oberflächensensibilität wird durch die Untersuchung mit dem 7 Semmes-Weinstein-Monofilament erfasst (. Abb. 1), das senkrecht auf vorgegebene Regionen am Fuß aufgesetzt und so kräftig aufgedrückt wird, dass das Filament sich im rechten Winkel biegt. Damit wird eine Belastung von 10 g auf die betreffende Region ausgeübt. Tab. 4 Zusätzliche Untersuchungen in Abhängigkeit von der Fragestellung Untersuchung Fragestellung Röntgen in 3 Ebenen CT der peripheren Gefäße („Angio-CT“) Basisuntersuchung: Verdacht auf diabetische Osteoarthropathie, Frakturen, Gaseinschlüsse [16] Nichtinvasive komplikationsfreie Darstellung der peripheren Gefäße mit besonders guter Aussagekraft im Bereich der proximalen Gefäße Gefäßdarstellung bei Verdacht auf interventionsbedürftige periphere arterielle Verschlusskrankheit Gefäßdarstellung, besonders bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz Akuter Schub einer diabetischen Osteoarthropathie, Osteomyelitis [16] Aneurysma Computertomographie Untergeordnete Bedeutung [16] 3-Phasen-Skelettszintigramm Osteomyelitis, Osteoarthropathie [16] Leukozytenszintigramm Osteomyelitis [16] Farbkodierte Duplexsonographie der peripheren Gefäße Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie der peripheren Gefäße MRT der peripheren Gefäße MRT des Fußes CME ä1.2006 30 CME 2 Die Anwendung eines spitzen bzw. stumpfen sowie eines Materials mit guter bzw. schlechter Leitfähigkeit (z. B. Tip-Therm®) gibt Aufschluss über die erhaltene oder verminderte Fähigkeit zur Erkennung dieser Qualitäten. Die 7 Tiefensensibilität wird mit der 128 C-Stimmgabel geprüft, deren Graduierung von 0/8 bis 8/8 auch eine Feinbeurteilung zulässt. Die autonome diabetische Polyneuropathie lässt sich im klinischen Alltag am schnellsten anhand der klinischen Zeichen prüfen: Erloschene Schweißsekretion und konsekutiv rissige, trockene Haut sowie eine vermehrte venöse Gefäßzeichnung als Hinweis auf eine aufgehobene Autoregulation des Gefäßtonus deuten auf eine autonome diabetische Polyneuropathie. 7 Tiefensensibilität Die autonome diabetische Polyneuropathie lässt sich am schnellsten anhand klinischer Zeichen prüfen Angiologische Basisuntersuchung Von noch größerer Bedeutung ist die angiologische Basisdiagnostik, da der Nachweis oder Ausschluss einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit für die weitere Behandlung und die Prognose einer Läsion entscheidend ist (. Tab. 3). Die Untersuchung erfolgt im Wesentlichen über den Arterien des Fußes: 7 A. dorsalis pedis (ADP) und 7 A. tibialis posterior (ATP). Daneben lassen sich zusätzlich besonders gut die Interdigitalarterien untersuchen. Die A. dorsalis pedis ist in 8% der Fälle nicht angelegt (kein krankhafter Befund; [15]). 7 A. dorsalis pedis 7 A. tibialis posterior Sonstige Basisuntersuchungen Neben oben genannten Tests empfehlen wir die routinemäßige Messung der 7 Hauttemperatur mit einem elektronischen Thermometer. Signifikant ist eine Temperaturdifferenz von >1°C, die entweder auf eine Minderperfusion im kälteren Fuß oder auf eine Entzündung (bakteriell, nicht bakteriell) im wärmeren Fuß hindeutet. Die Messung des 7 Knöchelumfangs zeigt zuverlässig eine Ödembildung an. Die Fotodokumentation des Fußes und ggf. einer Wunde gibt dem Behandler und dem Patienten eindrücklich Auskunft über den Verlauf einer Wundheilung. 7 Hauttemperatur 7 Knöchelumfang Apparative Untersuchungen Zusätzliche Untersuchungen werden in Abhängigkeit bestimmter Fragestellungen notwendig (. Tab. 4). Von besonderer Bedeutung ist die intraarterielle Darstellung der peripheren Gefäße. Hier bietet sich die konventionelle Technik als Blattfilmangiographie oder besser die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie an. Zunehmende Bedeutung in der Darstellung der peripheren arteriellen Gefäße erlangt die 7 Kernspintomographie. Die Darstellung der Fußarterien ist zur Therapieplanung absolut notwendig, wenn auch nicht genereller Standard. Problematisch ist die nephrotoxische Wirkung des Kontrastmittels, die allerdings durch die vorausgehende Gabe von Acetylcystein und NaCl 0,9% deutlich gemindert werden kann. Von besonderer Bedeutung ist die intraarterielle Darstellung der peripheren Gefäße 7 Kernspintomographie Untersuchung einer Läsion Insbesondere für die Lokaltherapie und eine exakte Therapieplanung ist die genaue Untersuchung einer Läsion unersetzlich. Die genaue Inspektion beider Füße ist notwendig, um eine eventuelle Verletzung überhaupt feststellen zu können, da diese dem Patienten mit diabetischer Polyneuropathie u. U. gar nicht bekannt ist. Abb. 2 8 Läsion bei diabetischer Polyneuropathie Für die Lokaltherapie und exakte Therapieplanung ist die genaue Untersuchung einer Läsion unersetzlich Abb. 3 8 Läsion bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit 31 1.2006 ä CME Diabetisches Fußsyndrom Ist eine Läsion entdeckt worden, sind folgende Parameter zu erheben: F Ausdehnung (Tiefe inklusive Definition der betroffenen Strukturen: Haut, Subkutis, Sehne, Gelenkkapsel, Knochen), F Lokalisation, F Ausmaß einer Ischämie (livide Verfärbung ...), F Ausmaß einer Infektion (Rötung, Geruch, Sekret ...; systemische Zeichen einer Infektion wie Höhe des CRP, Leukozytose, Fieber etc. sind nicht verlässlich; [1]), F Ausmaß der peripheren Auswirkungen: Ödem, Lymphangitis etc. Bereits der äußere Aspekt einer Läsion lässt auf die Genese schließen 7 Klassifikation nach Wagner Bereits der äußere Aspekt einer Läsion lässt auf die Genese schließen: Eine gut durchblutete Wunde mit hyperkeratotischem Randwall, häufig an druckbelasteter Stelle (plantar über den Mittelfußköpfchen) entsteht im Rahmen einer diabetischen Neuropathie (. Abb. 2), eine trockene, schwarze Läsion im Bereich der Zehen oder bei bettlägerigen Patienten im Bereich der Ferse bei peripherer Durchblutungsstörung (. Abb. 3). Allerdings schließt das Vorhandensein der einen die andere Grundkrankheit nicht aus, Kombinationen sind besonders bei Problempatienten sehr häufig. Für die Beschreibung der Ausdehnung einer Wunde und ihrer Genese gibt es unterschiedliche Klassifikationen. Am längsten bewährt hat sich die 7 Klassifikation nach Wagner: F F F F F F 7 Nekrosektomie 7 Mikrobiologische Kultur Wagner 0: Risikofuß, keine Verletzung Wagner 1: oberflächliche Läsion Wagner 2: tiefere Läsion bis zu Gelenkkapsel oder Knochen Wagner 3: Läsion mit Beteiligung des Knochens Wagner 4: der gesamte Vor-, bzw. Rückfuß ist betroffen Wagner 5: der gesamte Fuß ist betroffen Zu den primären lokaltherapeutischen Maßnahmen gehört die mechanische 7 Nekrosektomie. Bei dieser Gelegenheit wird Material zur mikrobiologischen Diagnostik gewonnen. Die Aussagekraft nimmt mit der Tiefe der Probenentnahme zu. Oberflächliche Abstriche sind wenig aussagekräftig [8]. Eine 7 mikrobiologische Kultur sollte immer zu den primären diagnostischen Maßnahmen gehören, um eine Infektion mit multiresistenten Keimen (methicillinresistente Staphylococcus aureus, vancomycinresistente Enterokokken, multiresistente Pseudomonas etc.) nachweisen zu können. Eine bakterielle Infektion des Knochens lässt sich klinisch durch „probe to the bone“(die Möglichkeit, den Knochen mit einem stumpfen Gegenstand zu sondieren) vermuten [2]. Die grundlegenden diagnostischen Parameter lassen sich zu einer Diagnosestruktur zusammenfassen (. Abb. 4), wie sie z. B. auch im Arztbrief Verwendung finden kann. Therapie Die Therapie ist streng abhängig von der Ausprägung einer Läsion und der Grundkrankheit (. Abb. 5). Der Therapieplan sollte in Abhängigkeit von den erhobenen Befunden und den angestrebten Therapiezielen zusammen DFS: Diagnosestruktur DFS: Therapiestruktur F Grundkrankheit (PNP, PAVK, CVI, DOAP) F Nahe-Normoglykämie F Lokalisation der Läsion F Revaskularisation F Ausdehnung (WAGNER 0–5) F Druckentlastung F Stadium der Wundheilung (1–4) F Stadienorientierte lokale Wundbehandlung F Infektion F gezielte Antibiose DFS: diabetisches Fußsyndrom CVI: chronisch venöse Insuffizienz DOAP: diabetische Osteoarthropathie PNP: Polyneuropathie CME ä1.2006 F differenzierte Operation Abb. 4 9 Diagnosestruktur 32 Abb. 5 9 Therapiestruktur CME 2 mit dem Patienten festgelegt werden. Da die meisten Patienten mit Fußläsionen bei Diabetes nicht nur an der zur Verletzung führenden Grundkrankheit, sondern häufig zusätzlich an schweren Krankheiten aus dem internistischen Bereich leiden (koronare Herzkrankheit, zerebrale arterielle Verschlusskrankheit, Niereninsuffizienz, arterielle Hypertonie etc.), müssen auch diese Krankheitsbilder in die Therapieplanung einbezogen werden. Patienten mit relevanter peripherer arterieller Verschlusskrankheit sind 7 Hochrisikopatienten und müssen in einer spezialisierten Einrichtung behandelt werden, ebenso wie Patienten mit einer schweren Infektion. 7 Hochrisikopatienten Durchblutung Eine ausreichende Durchblutung ist von grundlegender Bedeutung [10]. Daher steht bei einer klinisch relevanten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit die 7 Revaskularisation an erster Stelle. Hier spielen die nichtinvasiven Techniken (Acetylsalicylsäure, Prostaglandine, systemische Fibrinolyse) eine untergeordnete Rolle [6]. Stattdessen sind invasive Techniken unerlässlich [5]: PTA und 7 Bypasschirurgie, ggf. auch kombiniert in einem Eingriff. Da Patienten mit Diabetes mellitus besonders häufig an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit vom Unterschenkeltyp leiden, ist die Technik der Bypassanlage im Bereich bzw. unterhalb des Knies mit Anschluss an eine Fußarterie (krurale bzw. kruropedale Bypasschirurgie) von besonderer Bedeutung. In diesem Zusammenhang wird die Bedeutung einer optimalen Gefäßdarstellung klar, insbesondere mit Darstellung der verbliebenen Fußarterien, ohne die eine optimale Operationsplanung nicht möglich ist. Die weniger invasive 7 perkutane transluminale Angioplastie (PTA, „Ballondilatation“) mit und ohne Stenteinlage wird zunehmend bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom praktiziert. Vorteil ist die zeitgleiche Durchführbarkeit mit der Angiographie und damit die zeitnahe Kombination von Diagnose und Therapie. Intraluminale Verfahren wie die PTA können bei entsprechender Indikation ggf. auch zeitgleich in einer Sitzung mit gefäßchirurgischen Eingriffen durchgeführt werden (kombiniertes Vorgehen). 7 Revaskularisation 7 Bypasschirurgie 7 Perkutane transluminale Angio- plastie Infektion Neben der Durchblutungsstörung ist die Infektion der wichtigste gewebebedrohende Faktor. Man unterscheidet leichte und schwere, beinbedrohende („limb-threatening“) und nicht beinbedrohende Infektionen. Die Diagnose wird aufgrund von klinischen Zeichen gestellt. Lokale Symptome (Rötung, Schwellung) sind aussagekräftiger als systemische (Leukozytose, Fieber, CRP-Erhöhung). Der häufigste Keim ist 7 Staphylokokkus aureus. Die Therapie ist zunächst kalkuliert, ungezielt. Nach Erhalt des Antibiogramms wird auf eine gezielte, möglichst kostengünstige Medikation umgestellt. Allerdings ist für die Wahl des Medikaments der klinische Erfolg, nicht die Resistenzbestimmung entscheidend. Eine lokale antibiotische Therapie ist wegen der Gefahr einer Resistenzentwicklung bei gleichzeitig fehlendem Nachweis der Wirksamkeit nicht indiziert. Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem Verlauf der Wundheilung. Sind die klinischen Zeichen der Infektion nicht mehr nachweisbar, kann die Therapie beendet werden. Eine Ausnahme stellt die Behandlung infizierten Knochens (Osteomyelitis, besser 7 „bakterielle Ostitis“) dar. Hier kann eine Langzeittherapie über Monate notwendig werden, falls man sich nicht zur operativen Resektion des befallenen Knochens entscheiden kann. Lokale Symptome der Infektion sind aussagekräftiger als systemische 7 Staphylokokkus aureus Eine lokale antibiotische Therapie ist nicht indiziert 7 Bakterielle Ostitis Verletzung bei DFS PAVK? ja Klinikeinweisung Antibiotische Therapie Druckentlastung ja nein Nekrosektomie Infektion? Kultur+ Antibiotische Therapie Antibakterielle Lokaltherapie nein Druckentlastung Abb. 7 8 Ablaufdiagramm zu Diagnose und Therapie Abb. 6 8 Skelettveränderungen bei Charcot-Fuß 33 1.2006 ä CME Diabetisches Fußsyndrom Diabetische Osteoarthropathie 7 Charcot-Fuß Die diabetische Osteoarthropathie entspricht der neuropathischen Osteoarthropathie, wie sie z. B. auch bei Lues auftritt. Basis ist die Neuropathie, hier die diabetische sensible und autonome symmetrische Polyneuropathie. Die Erkrankung verläuft zunächst unbemerkt: Durch mechanische Fehlbelastung im Rahmen der Neuropathie entstehen Verletzungen des Kapsel-Band-Apparats, v. a. der Plantaraponeurose. Es kommt zu einer Gefügelockerung des Fußes und anschließend zu Mikrofrakturen bzw. abakteriellen Entzündungen der Knochen, die mit einem Knochenmarködem einhergehen. Bei fortgesetzter Druckbelastung wird die Architektur des Fußes zerstört und das Fußgewölbe bricht zusammen (. Abb. 6). Am Ende steht der so genannte 7 Charcot-Fuß mit einer Fehlstellung des Fußes, die zu plantaren Ulzerationen im Mittelfußbereich prädisponiert. Dieser ganze Prozess verläuft in Schüben, wobei das Intervall zwischen den Schüben und die Progredienz im Schub selbst stark variabel sind [12]. Lokale Wundbehandlung 7 Feuchte Wundbehandlung Im Stadium der Nekrose und Infektion steht die mechanische Nekrosektomie im Vordergrund 7 Förderung der Granulation 7 Plastische Deckung Die lokale Wundbehandlung orientiert sich an den Stadien der Wundheilung und folgt den Prinzipien der 7 feuchten Wundbehandlung [11]. Im Stadium der Nekrose und Infektion steht die mechanische Nekrosektomie im Vordergrund. Gleichzeitig wird ein wachstuminhibierendes Milieu geschaffen (z. B. mittels Octenidin-Lösung). Kohle-Silber-Auflagen behindern ebenfalls das Wachstum. Die Verbandwechsel erfolgen in der Regel alle 12−24 h. Bei oberflächlichen, ausgedehnten Nekrosen kann die Anwendung der Madentherapie mit Lucilla serricata hilfreich sein. Im Stadium der Granulation wird das 7 Granulationsgewebe gefördert durch Feuchtigkeit, entweder aus der Wunde als Wundsekret (in der Wunde gehalten z. B. durch Polyurethanfolien), oder bei wenig sezernierenden Wunden durch zusätzliche Gabe von Flüssigkeit (z. B. Ringer-Lösung), bzw. Hydrogele oder Hydrokolloide. Die Applikation von PU-Folien allein oder in Kombination z. B. mit Hydrokolloiden setzt eine Bakterienarmut der Wunde voraus und darf deshalb nicht bei infizierten Wunden erfolgen. Die Verbandwechsel erfolgen alle 24–48 h. Bei Problemwunden kann die Generierung eines tragfähigen Granulationsgewebes mittels Vakuumversiegelung erfolgreich sein [11]. Im Stadium der Epithelisierung wird der Verschluss der Wundfläche angestrebt. Möglich ist die 7 plastische Deckung, z. B. mittels Hauttransplantaten, die Adaptation der Wundränder, oder es wird die spontane Deckung durch Vorwachsen der Epithelschicht abgewartet. Die Wundbehandlung ist trocken. Die Verbandwechsel erfolgen in größeren Abständen, z. B. nach Hauttransplantation nach 72–120 h. Druckentlastung Bei interner Druckbelastung durch Fehlstellung/Dislokationen von Knochen ist eine operative Korrektur zu erwägen Druckentlastung spielt in allen Stadien der Wundheilung eine wichtige Rolle. Dabei kann die Druckbelastung extern, z. B. durch Druck von außen beim Laufen, oder intern durch Fehlstellung/Dislokationen von Knochen verursacht werden. Im letzteren Fall ist immer eine operative Korrektur in Erwägung zu ziehen. Die einfachste Form der Druckentlastung ist die Bettruhe, mit allen damit verbundenen Nachteilen. Insbesondere muss eine neue Druckzone in beim Liegen belasteten Arealen (Fersen, Trochanter, Os sacrum, Innen-/Außenknöchel) vermieden werden. Möglichkeiten zur Druckentlastung bei mobilem Patienten mit Läsion ist die Fortbewegung mittels Unterarmgehstützen, Total-Contact-Cast, Unterschenkelgießharzorthese, Diabetic Walker, Verbandschuh, Vorfußentlastungsschuh. Besonders bei Patienten mit akutem Schub einer Osteoarthropathie spielt die Druckentlastung eine entscheidende Rolle. Ein Ablaufdiagramm zu Diagnose und Therapie findet sich in . Abb. 7. Prävention 7 Schulungsprogramme CME ä1.2006 7 Schulungsprogramme für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom als Sekundärprophylaxe sind wenig evaluiert, könnten aber hilfreich für die Vermeidung von Rezidiven sein. 34 CME 2 Schuhwerk und Hilfsmittel Immer wieder problematisch gestaltet sich die Versorgung von Patienten mit diabetischem Fußsyndrom mit adäquatem Schuhwerk. Dabei sind theoretisch verschiedene Einsatzgebiete für Schuhe in diesem Zusammenhang denkbar: F als 7 Therapieschuh bei aktueller Läsion unter der Vorstellung einer Förderung der Wundheilung, F als 7 Schutzschuh zur Prävention bei Risikopatienten, um zukünftige Verletzungen zu verhindern. 7 Therapieschuh 7 Schutzschuh Grundsätzlich wird bei Diabetikern die Korrektur von Fehlstellungen wegen der Gefahr von druckinduzierten Verletzungen im Hintergrund und die Druckentlastung durch ausreichend große Schuhe mit entsprechenden Einlagen im Vordergrund stehen. Aus Kostengründen und um unnötige Einschränkungen für den Patienten zu vermeiden, ist ein differenziertes, an der aktuellen Fußproblematik orientiertes Vorgehen notwendig. Hilfreich sind hier die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes-Gesellschaft [13]. Schuhe und Einlagen müssen regelmäßig auf Verschleiß kontrolliert werden. Außerdem sollte sichergestellt sein, dass der Patient die Schuhe auch trägt. Eine Druckentlastung entsteht durch ausreichend große Schuhe mit entsprechenden Einlagen Amputationen und Strukturen zur Patientenversorgung Amputationen der unteren Extremität bedeuten in Abhängigkeit von der Amputationshöhe eine starke Einschränkung der Lebensqualität. Nach Majoramputationen werden ca. 40% der Patienten dauerhaft pflegebedürftig oder müssen in einem Pflegeheim versorgt werden. 70% aller Majoramputationen werden in Deutschland bei Diabetikern durchgeführt – mit einer hohen perioperativen Mortalität [14]. Eine Minderung der Amputationsrate konnte in Deutschland nicht festgestellt werden [4]. In spezialisierten Zentren konnte dagegen die Amputationsrate von 25% auf unter 5% gesenkt werden. Sowohl für spezialisierte ambulante als auch stationäre Einrichtungen hat die Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der Deutschen Diabetes-Gesellschaft anerkannte Richtlinien zur Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität festgelegt. Die entsprechende Einrichtung muss diese Zertifikate alle 2 Jahre neu beantragen (www.ag-fuss-ddg.de). Von besonderer Bedeutung zur Senkung der Amputationsrate sind die Bemühungen, im Austausch mit anderen europäischen Zentren eine inhaltliche und formale Weiterentwicklung der Betreuung von Patienten mit dem Syndrom des diabetischen Fußes zu erreichen, wie dies im 7 EURODIALE-Projekt, dem Zusammenschluss von 14 europäischen Kliniken, geschieht [7]. Nach Majoramputationen werden ca. 40% der Patienten dauerhaft pflegebedürftig 7 EURODIALE-Projekt Korrespondierender Autor Dr. H. Reike Mariannen-Hospital, Unnaer Straße 15, 59457 Werl E-Mail: [email protected] Dr. Reike studierte Medizin an der Universität in Liège und an der Rheinisch-Westfälisch Technischen Hochschule in Aachen. An den Städtischen Kliniken in Dortmund arbeitete er in der Abteilung für Innere Medizin, Diabetologie und Angiologie. Seit 2001 hat er die Position des Chefarztes am Mariannen-Hospital in Werl inne. Dr. Reike ist Gründungsmitglied der Arbeitsgemeinschaft „Diabetischer Fuß“ in der Deutschen Diabetes Gesellschaft und der Diabetic Foot Study Group in der European Association for the Study of Diabetes. Zudem hat er als Autor an der Leitlinie „Diabetisches Fußsyndrom“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft mitgewirkt. Mehr Infos online! Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindung mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, besteht. 35 Das Literaturverzeichnis finden Sie unter cme.springer.de 1.2006 ä CME Diabetisches Fußsyndrom Buchtipp Fragen zur Zer tifizierung A. Eckardt, R. Lobmann Bitte beachten Sie: F Antwortmöglichkeit nur online unter: CME.springer.de. F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich. Ein 65-jähriger Mann klagt über Kribbeln unter beiden Fußsohlen. Bei der Inspektion fällt eine livide Verfärbung der Großzehe rechts auf sowie eine offene Läsion unter dem 1. Mittelfußknochen und Rhagaden im Bereich der Fersen beidseits. Was ist Ihre nächste diagnostische Maßnahme? o Knochenszintigramm o CT des Fußskeletts o MRT des Fußskleletts o Digitale Subtraktionsangiographie der Becken-Bein-Gefäße o Palpation und UltraschallDoppleruntersuchung der Fußpulse Welcher der folgenden Parameter gehört nicht zur primären Diagnostik, um das Ausmaß einer Läsion bei diabetischem Fußsyndrom festzulegen? o CRP o Tiefe der Verletzung inklusive Definition der betroffenen Strukturen o Ausmaß einer Ischämie o Ausmaß einer Infektion o Ausmaß der peripheren Auswirkungen: Ödem, Lymphangitis etc. Welcher äußerer Aspekt ist nicht typisch für das Vorliegen einer diabetischen Fußläsion? o Die Wunde ist gut durchblutet o Die Läsion befindet sich an druckexponierter Stelle o Es besteht ein hyperkeratotischer Randwall o Die Läsion befindet sich an den Zehenspitzen o Die Wunde befindet sich plantar unter einem Mittelfußköpfchen o o o Wie häufig sollten die Füße eines Patienten mit Fußdeformität und sensorischer Neuropathie in der ambulanten ärztlichen Praxis untersucht werden? o Einmal im Jahr o Einmal pro Quartal o Einmal pro Monat o Einmal pro Woche o Täglich Eine 62-jährige Frau, Diabetesdauer 15 Jahre, gibt an, die Bettdecke nicht auf den Beinen und Füßen ertragen zu können. Gleichzeitig seien die Füße taub und kalt, „als ob jemand Zement hineingegossen habe“. Die Frau hat die letzte Schulung vor 1 Jahr mitgemacht. Die Schuhe sind im Vorfußbereich 3 cm zu flach und 4 cm zu schmal. Ihre Diagnose lautet: o Chronische Psychose o Hirnorganisches Psychosyndrom o Symmetrische sensible Polyneuropathie o Fehlende Compliance o Zerebrale Mikroangiopathie Welcher Test eignet sich nicht zur Diagnose einer Polyneuropathie? o Semmes-Weinstein-Monofilament o Stimmgabelversuch o Prüfung der Spitz/stumpfDiskrimination o Transkutaner Sauerstoffdruck o Prüfung des Kalt/warm-Empfindens Das positive Gebetszeichen deutet hin auf eine ... o ... periphere arterielle Verschlusskrankheit o ... verminderte Gelenkbeweglichkeit ... koronare Herzkrankheit ... zerebrale arterielle Verschlusskrankheit ... terminale Niereninsuffizienz Welches Symptom spricht nicht für eine diabetische Polyneuropathie? o Beschwerden sind nachts stärker als am Tag o Brennender Schmerzcharakter o Die Zehen sind versteift („limited joint mobility“) o Subjektives Kältegefühl bei objektiv warmen Füßen o Beschwerden nehmen unter Belastung zu Welche Maßnahme gehört nicht zur lokalen Therapie bei einer diabetischen Fußläsion? o Lokale antibiotische Therapie o Nekrosektomie o Druckentlastung o Feuchte Wundbehandlung o Madentherapie Die diabetische Osteoarthropathie ... o ... ist eine Infektion des Fußskeletts o ... entsteht im Rahmen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit o ... ist Folge der diabetischen Polyneuropathie o ... verläuft kontinuierlich chronisch o ... betrifft nur die Metatarsalköpfchen Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de Der diabetische Fuß Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie Heidelberg: Springer 2005, XIV, 240 S., 156 Abb., (ISBN 3-54022719-9), 49.00 EUR Das komplexe Krankheitsbild wird in mehr als 25 Kapiteln von 22 Autoren ausführlich dargestellt. Neben Internisten und Orthopäden haben auch Gefäßchirurgen, Plastische Chirurgen, Angiologen, Radiologen, Neurologen, Orthopädieschuhmacher, Physiotherapeuten und Laboratoriumsmediziner zu diesem Werk beigetragen. Diese Vielzahl der Autoren unterstreicht, dass der diabetische Fuß, ein multidisziplinäres Team für die Diagnostik und Therapie benötigt. Natürlich unterscheiden sich die einzelnen Artikel zum Teil bei einem derart breit aufgestellten Autorenteam. Hervor zu heben sind die Beiträge zur Physiotherapie, Schuhversorgung, Fußpflege, Schulung und Rehabilitation. Der Bedeutung des interdisziplinären Behandlungskonzeptes und deren Verwirklichung in der sich rasch ändernden Versorgungsstruktur des Gesundheitssystems sind eigene ausführliche Kapitel gewidmet. Insgesamt ist das Buch eine gelungene und aktuelle Darstellung des komplexen Krankheitsbildes aus interdisziplinären Sichtweise. Ich wünsche diesem Buch und seinen Autoren daher, auch im Namen der interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG, einen erfolgreichen Start. Prof. Dr. M. Spraul, Rheine > Geben Sie die Antworten bitte ausschließlich online über unsere Website CME.springer.de ein.
