KuS KHK - Betapharm
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Krankheit und Soziales Arzt-Ausgabe August 2006 Nr. 7 KHK Prävention – was zahlt die Kasse? Viele Studien zeigen, dass dem Auftreten einer koronaren Herzerkrankung oder eines Schlaganfalls vorgebeugt werden kann. Durch konsequente Umsetzung präventiver Maßnahmen werden die Prognose und die Leistungsfähigkeit von KHKPatienten nachweislich deutlich verbessert. ls Prävention werden Strategien bezeichnet, die Risikofaktoren für bestimmte Krankheiten vermindern oder (mit)verursachende Rahmenbedingungen beeinflussen. A Es wird unterschieden zwischen: • Primärprävention (Risikoschutz) Eintritt eines Schadensfalles soll verhindert oder verzögert werden. • Sekundärprävention (Vorsorge) Interventionen bei Krankheiten im frühen Stadium • Tertiärprävention (Rehabilitation) Maßnahmen zur Verhütung von Folge- und Begleiterkrankungen sowie der Verschlimmerung im fortgeschrittenen Stadium einer Erkrankung Die Krankenkassen sind durch den § 20 SGB V „Prävention und Selbsthilfe“ verpflichtet, Primärprävention zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und zur Vermin- Inhalt Warum Raucherentwöhnung in der Arztpraxis? 2 KHK und Sexualität 2 Therapieoptionen bei Vorhofflimmern 3 Augsburger Herzinfarktregister 4 Schokolade für Herz und Kreislauf 4 derung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu erbringen. Fast alle gesetzlichen Krankenkassen bieten ihren Versicherten Präventionskurse zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Gesundheit an. Kursangebot der Kassen Kurse gibt es hauptsächlich zu Stressbewältigung, Entspannungsmethoden, Raucherentwöhnung, Ernährung und Bewegung. Die Präventionskurse der Krankenkassen umfassen in der Regel acht bis zwölf Unterrichtseinheiten und werden zum Teil in Fitnessstudios, RehaEinrichtungen oder Praxen für Physiotherapie angeboten. Manchmal gibt es auch Kompaktangebote, wie eine Veranstaltung am Wochenende. Unterschiedlich ist, wie sich die Krankenkassen an der Finanzierung beteiligen. Die meisten erstatten ihren Mitgliedern bis zu 90 % der Kosten einzelner Kurse. Einige Krankenkassen koppeln die Teilnahme an Präventionskursen mit so genannten Bonusprogrammen: Versicherte sammeln für präventives und gesundheitsbewusstes Verhalten wie sportliche Betätigung und jährliche Krebs- und Zahnvorsorge Bonuspunkte. Diese können in Prämien umgetauscht werden. Bei einzelnen Krankenkassen kann so der Mitgliedsbeitrag um bis zu 70 Euro jährlich gesenkt werden. Ärzte sollten ihre Patienten darauf hinweisen und sie auffordern, sich über die Angebote ihrer Krankenkassen zu informieren und im eigenen Interesse daran teilzunehmen. Findet ein Patient nicht das richtige Angebot, können auf Antrag auch die Kosten eines Kurses einer anderen Krankenkasse übernommen werden. Soziales 2 KHK und Sexualität KHK gilt als die häufigste Ursache für Erektionsstörungen. Ausserdem können diese Probleme aber auch die ersten Symptome für Gefäßschädigungen und daraus resultierende Herz-Kreislauf-Erkrankungen sein. Warum Raucherentwöhnung in der Arztpraxis? Ärzte haben einen kontinuierlichen Patientenkontakt und eine hohe Autorität bei Patienten. Eine ideale Ausgangsbasis, um diese auf ihren Tabakkonsum anzusprechen und erfolgreich zu einem Verzicht zu motivieren. in Arzt ist in seiner Praxis täglich mit den Folgen des Tabakkonsums konfrontiert. Rauchen schadet nicht nur der Gesundheit des einzelnen Patienten, auch gesamtwirtschaftlich gesehen entsteht ein beträchtlicher Schaden (2004 waren dies 17 Milliarden Euro in Deutschland). Verschiedene Studien haben belegt, dass bereits eine kurze Ansprache und Beratung des Patienten durch den Arzt wirksam ist. Allerdings sollte man sein Engagement und seine Zeit effektiv und sinnvoll einsetzen, wenn man die Raucherentwöhnung thematisiert. Grundsätzlich lohnt es sich zwar, jeden rauchenden Patienten auf sein gesundheitsschädigendes Verhalten anzusprechen. Besonders vielversprechend ist es jedoch, Patienten zum Aufhören zu bewegen, die aufgrund ihres Tabakkonsums bereits an Folgeerkrankungen leiden, sowie Raucher, die von sich aus einen Leidensdruck signalisieren oder mit ihrer Sucht nicht nur sich, sondern auch andere gefährden (werdende Mütter, Eltern mit Kindern im Haushalt). E 4. Folgekontakte durchführen (möglicherweise medikamentöse Substitution) Es gibt mehrere Möglichkeiten, mit dem Rauchen aufzuhören: • Schlusspunktmethode • medikamentöse Raucherentwöhnung • Hypnose • Akupunktur • Verhaltenstherapie Diese Leistungen können Ärzte nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen. Es besteht allerdings die Möglichkeit, die Entwöhnungsbegleitung als IGeL abzurechnen. Alternativ können Patienten auf ein Nikotinentwöhnungsprogramm ihrer Krankenkasse verwiesen werden, das fast jede Kasse im Rahmen der Präventionskurse anbietet (siehe Artikel Seite 1). Materialien zur Raucherentwöhnung Auf der Internetseite www.bundesaerztekammer.de, Links unter dem Stichwort „Themen A–Z“ Tipps zur ärztlichen Raucherberatung > „Prävention“ > „Informationen für Die Thematisierung des Rauchens sollte Ärzte zum Rauchen und zur Tabakentfachlich begründet und aus ärztlicher wöhnung“ finden Ärzte umfassende Fürsorge für die Gesundheit des PaMaterialien und Hilfsmittel wie tienten erfolgen. Abhängigkeits- und Motivationstests. Außerdem werden dort verschiedene Die 4 Stufen der Raucherberatung: PDF-Downloads angeboten, z. B.: „Frei von Tabak“ – Stufenprogramm 1. Patienten auf das Thema Rauchen zur Raucherberatung und -therapie in ansprechen 2. Entscheidung anstreben der Arztpraxis auf 52 Seiten. 3. das Aufhören vorbereiten Bei 50 % aller Männer mit Bluthochdruck ist die Erektionsfähigkeit beeinträchtigt, nach einem Herzinfarkt und bei Verengung der Herzkranzgefäße betrifft dies bis zu 75 % der männlichen Patienten (ISG 2005). Auch bei KHKPatientinnen geht man von Erregungsstörungen aus. Ist Sex zu anstrengend? Besonders Patienten nach einem Herzinfarkt haben oft Angst vor einer Überlastung ihres Herzens durch Geschlechtsverkehr, tatsächlich aber wird die Anstrengung überschätzt. Die körperliche Belastung ist im Normalfall nicht größer als ein schneller Spaziergang oder Treppensteigen. Ist ein Patient dabei ohne Beschwerden, braucht er keine Angst vor Sex zu haben. Bestehen dennoch Zweifel, kann der behandelnde Arzt die körperliche Leistungsfähigkeit z. B. durch ein Belastungs-EKG abklären. Studien zufolge ist die Belastung für das Herz bei außerehelichem Geschlechtsverkehr bzw. Fremdgehen deutlich erhöht. Noch gefährlicher wird es, wenn der Altersunterschied zwischen den Partnern sehr groß ist. Was hilft? Unbestritten sind die Auswirkungen von Störungen in der Sexualität auf das Selbstwertgefühl und die Partnerschaft. Hat die sexuelle Dysfunktion körperliche Ursachen, kann dies möglicherweise medikamentös behandelt werden. Der Umstieg auf ein anderes Präparat kann das Problem unter Umständen lösen. Oberstes Gebot Sprechen Sie ihre Patienten offen auf das Thema an, um so die Ursachen für Störungen abzuklären. ! Mehr Informationen über KHK und Soziales finden Sie unter www.betanet.de Medizin 3 ten Einsatz von Betablockern, Kalziumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazemtyp sowie Digitalisglykosiden erzielt. Eine weitere Option bei unzureichender Frequenzkontrolle ist Amiodaron. Falls weiterhin tachyarrhythmisches Vorhofflimmern vorliegt, ist als letzte Option die Katheterablation des AV-Knotens möglich. Dabei ist jedoch wegen völliger AVDissoziation eine Schrittmachertherapie notwendig. Therapieoptionen bei Vorhofflimmern Vorhofflimmern ist die häufigste behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörung. Bei persistierendem Vorhofflimmern sind zwei unterschiedliche Therapiestrategien möglich. ie Inzidenz von Vorhofflimmern ist altersabhängig und verzehnfacht sich im hohen Alter. Für das Kollektiv der 80- bis 89-Jährigen beträgt sie 8,8 %.1 Strukturelle Erkrankungen, wie die koronare Herzerkrankung, angeborene oder erworbene Vitien und die Folgen einer langjährigen Hypertonie, sind die wichtigsten kardialen Ursachen für Vorhofflimmern. Als extrakardiale Ursache steht die Hyperthyreose im Vordergrund. Unterschieden wird nach dem zeitlichen Ablauf paroxysmales, persistierendes und permanentes Vorhofflimmern. Persistierendes Vorhofflimmern liegt vor, falls nach 48 Stunden keine Spontankonversion in den Sinusrhythmus erfolgt ist. Es ist jedoch einer Konversion, medikamentös oder elektrisch, zugänglich. Häufig genannte klinische Symptome sind Herzrasen, Herzstolpern und besonders bei bradykardem Vorhofflimmern Schwindelgefühl. Bei Letzterem müssen frequenzverlangsamende Medikamente reduziert und gegebenenfalls abgesetzt werden. Führt dies nicht zur Beschwerdebesserung, ist eine Schrittmachertherapie im ventrikulären Einkammermodus notwendig. Die Möglichkeit einer frequenzadaptiven Stimulierung bei Belastung sollte bestehen (VVIR-System). Die Häufigkeit von thromboembolischen Komplikationen bei Vorhofflimmern D steigt mit der Anzahl und Ausprägung von Riskofaktoren. Dazu zählen Alter, Herzinsuffizienz, Hypertonie, Diabetes mellitus und vorausgegangener Schlaganfall oder TIA. Ohne Vorliegen von Risikofaktoren beträgt das Embolierisiko 1 % pro Jahr. Das größte Risiko mit 10–20 % pro Jahr haben Patienten mit stattgehabter Embolie und Patienten mit Mitralstenose und Vorhofflimmern.2 Patienten unter 60 Jahren ohne Herzerkrankung oder Risikofaktoren haben ein sehr niedriges Schlaganfallrisiko und benötigen keine Prophylaxe. Eine Behandlung mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure ist jedoch möglich. Patienten ab 60 Jahren mit Risikofaktoren oder KHK und alle Patienten ab 75 Jahren benötigen eine orale Antikoagulation.3 Zu berücksichtigen ist das Risiko einer Hirnblutung unter Antikoagulation. Sie beträgt 0,6 % pro Jahr bei unter 75-Jährigen und 1,8 % pro Jahr bei über 75-Jährigen.4 Die wichtigsten zwei Therapieziele bei Vorhofflimmern sind die Herzfrequenzkontrolle und die Reduktion des Thromboembolierisikos. Dafür sind bei persistierendem und permanentem Vorhofflimmern zwei Therapiestrategien, die Frequenz- oder die Rhythmuskontrolle, wählbar. Im Rahmen der Frequenzkontrolle wird eine Pseudoregularisierung der Kammerfrequenz durch den alleinigen oder kombinier- Die Rhythmuskontrolle beinhaltet Maßnahmen zur Wiederherstellung und Erhaltung des Sinusrhythmus. Persistiert Vorhofflimmern länger als 24 Stunden, ist vor einem Kardioversionsversuch die transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss von Thromben notwendig. Falls keine Kontraindikationen bestehen, sind zur medikamentösen Kardioversion Betablocker, Klasse-I- und Klasse-III-Antiarrhythmika geeignet. Als Alternative ist die elektrische Kardioversion verfügbar. Die effektivste Substanz zur Sinusrhythmuserhaltung ist Amiodaron. In einigen Zentren wird als neues Verfahren die Katheterablation im linken Vorhof angeboten. Dabei werden durch Applikation von Hochfrequenzstrom Triggerzonen für Vorhofflimmern in den Pulmonalvenen isoliert. Alternativ wird durch zirkuläre lineare Läsionen im linken Vorhof eine Substratmodifikation vorgenommen. Die Entscheidung, ob eine Frequenzoder eine Rhythmuskontrolle angestrebt werden soll, ist individuell zu treffen. Einer Frequenzkontrolle sollten Patienten bei geringer Beeinträchtigung durch das Vorhofflimmern und bei niedriger Wahrscheinlichkeit einer Sinusrhythmuserhaltung zugeführt werden. Letzteres liegt bei langer Vorhofflimmeranamnese, nach mehreren Kardioversionsversuchen und bei linksventrikulärer Funktionsstörung vor. In der wichtigsten vergleichenden Studie war kein Überlebensvorteil von sinusrhythmuserhaltend behandelten Patienten nachweisbar.5 1 Wolf PA, Stroke 1991; 22: 983-88 2 von Knorre GH, Internist 1998; 39: 38-45 3 ACC/AHA/ESC-Leitlinien 2001 4 The SPAF Investigators, Arch Intern Med 1996; 156: 409-16 5 TWyse DG, N Engl J Med 2002; 347: 1825-33 Medizin 4 Augsburger Herzinfarktregister Das MONICA 1 Herzinfarktregister zeigte 2001–03 im Vergleich zum Zeitraum 1991–93 eine deutliche Abnahme der koronaren Sterblichkeit. ie Studienpopulation bildeten die 25- bis 74-jährigen Einwohner der Stadt Augsburg und der angrenzenden Landkreise Augsburg und AichachFriedberg.2 In der Region wurden 3.113 Erkrankungsfälle (2.151 Männer, 962 Frauen) im Zeitraum 1991-93 und 3.014 (2.243 Männer, 771 Frauen) im Zeitraum 2001-03 dokumentiert. Pro 100.000 Einwohner3 sank die jährliche Morbidität bei Männern von 477 auf 389 (28 %) und bei Frauen von 164 auf 125 (24 %). Im selben Zeitraum reduzierte sich die KHK-Mortalität noch deutlicher; bei Männern um 42% auf 162 Fälle und bei Frauen um 50 % auf 52 Fälle je 100.000 Einwohner. Dieser signifikante Rückgang war vor allem durch eine Abnahme an Reinfarkten und durch eine sinkende Frühletalität bedingt. Dabei war die wichtigste therapeutische Veränderung die Zunahme der perku- D tanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) von 13 auf 59 %. 2001–03 wurden zusätzlich während der PTCA 90 % der Patienten mit einem Stent versorgt, was im Vergleichszeitraum nicht verfügbar war. Eine weitere Erneuerung war die Erweiterung der Infarktdefinition um troponinpositive Patienten ohne ST-Hebung im EKG als Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI). Damit konnten gefährdete Patienten früher erkannt und einer Behandlung zugeführt werden. Auch die medikamentöse Therapie wurde durch den Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern, Betablockern, ACE-Hemmern und Lipidsenkern intensiviert. Vor einem Reinfarkt wurden 47 % der Männer und 59 % der Frauen mit mindestens drei der vier Päparatklassen behandelt. 1991–93 waren es lediglich 8 bzw. 12 %. Dagegen ist die Behandlungsrate mit diesen Präparaten vor einem Erstinfarkt im 10-Jahres-Vergleich noch weiterhin gering. In der primären Vermeidung von Herzinfarkten besteht somit noch ein großes Präventionspotenzial. Augsburger Rathaus 1 monitoring trends and determinants in cardiovascular disease)/KORA (Kooperative Gesundheitsforschung Region Augsburg) 2 Löwel H et al, The population-based Acute Myocardial, Infarction (AMI) Registry of the MONICA/KORA study region of Augsburg. Gesundheitswesen 2005; 67: 31-7. 3 Löwel H, Deutsches Ärzteblatt, 10.3.06, B 527 Schokolade für Herz und Kreislauf Der unter anderem in dunkler Schokolade in hohem Anteil enthaltene Kakao scheint positive Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System zu haben. In einer niederländischen Studie hatten Männer mit höherem Kakaokonsum einen niedrigeren Blutdruck und ein längeres Leben. ls Fortsetzung einer internationalen KHK-Untersuchung wurde in den Niederlanden 1985 zusätzlich eine nationale Studie durchgeführt. Die prospektive Untersuchung sollte klären, ob ein Zusammenhang zwischen dem Kakaokonsum und Blutdruck bzw. kardiovaskulärer Mortalität besteht.1 In der Studie haben 470 Männer mit einem Durchschnittsalter von 72 Jahren teilgenommen. Das Vorliegen einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, Tumorerkrankung, Diabetes mellitus und eine bestehende antihypertensive Medikation waren Ausschlusskriterien. A Die Studiendauer betrug 15 Jahre. Der mediane Kakaokonsum betrug 0,92 g pro Tag. In der Gruppe mit hohem Konsum lag der Wert bei über 2,25 g täglich. Im Studienverlauf verstarben 314 Teilnehmer, 152 davon an kardiovaskulären Erkrankungen. Sowohl die Gesamtmortalität als auch die kardiovaskuläre Mortalität waren in der Gruppe mit hohem Kakaokonsum am niedrigsten. Dieser Zusammenhang war unabhängig von anderen Faktoren wie körperlicher Aktivität, Body-Mass-Index, Rauchen oder sozioökonomischem Status. Ein weiterer interessanter Aspekt war der niedrigere systolische und diastolische Blutdruck bei den Teilnehmern mit hohem Kakaokonsum. Der systolische Wert war durchschnittlich 3,7 mmHg, der diastolische 2,1 mmHg niedriger. Ein direkter Zusammenhang zwischen niedrigerem Blutdruck und reduzierter kardiovaskulärer Mortalität konnte nicht festgestellt werden. Eher werden eine verbesserte Endothelfunktion, Plättchenhemmung und ein antioxidativer Effekt über die im Kakao enthaltenen Flavonoide angenommen. Hierfür sei nur der tägliche Genuss von 10 g herber Schokolade vonnöten. 1 Buijsse B, Arch Intern Med. 2006; 166: 411-17 Impressum Herausgeber: betapharm Arzneimittel GmbH Kobelweg 95, 86156 Augsburg Tel: 0821-74 8810, Fax: 01805-7488100 E-Mail: [email protected] Redaktion: Sabine Bayer, beta Institut Dr. Siegfried Stoll, betapharm Fotos: Seite 1: ©Andriy Rovenko – FOTOLIA Seite 2: ©Franck Boston – FOTOLIA Seite 3: ©cipryanu – FOTOLIA Seite 4: ©Regio Augsburg
