Erfolgreiches Therapiekonzept des Diabetischen Fußsyndroms

Erfolgreiches Therapiekonzept
des Diabetischen Fußsyndroms
B. Braun WoundCare
Klinische Bedeutung
Hauptrisikofaktoren sind:
\ Der Diabetes selbst:
lange Diabetesdauer, komplizierter
Verlauf, ungenügende Stoffwechseleinstellung
\ Vorliegen einer Neuropathie
(sensorisch, motorisch, autonom)
\ Vorliegen einer arteriellen
Verschlusskrankheit
\ Fortgeschrittenes Alter
[ Tab. 1 ]
Inhalt
Klinische Bedeutung
2
Pathophysiologie
Therapieprinzipien des diabet. Fußulcus
Druckentlastung
12
Wunddebridement
12
Neuropathie
4
Lokale Wundbehandlung
13
Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit
4
Infektbehandlung
13
Fußdeformierungen
4
Revaskularisation
14
Amputation
14
DNOAP, Charcot-Fuß
15
Rezidivprophylaxe
15
Behandlungspfad
15
Periphere arterielle Verschlusskrankheit 5
Auslöser von Fußverletzungen
5
Prävention von Fußläsionen
Einstellung der Risikofaktoren
6
Identifikation von Risikopersonen
6
Schulung
6
Produktübersicht B. Braun
16
Podologische Behandlung
7
Wundspülung / Antiseptik
20
Schuhversorgung
7
Ergänzende Therapiefelder
26
Diabetes
26
Desinfektion & Schutzkleidung
27
Diagnostik beim diabetischen Fußulcus
Anamnese
8
Klinische Fußuntersuchung
9
Weiterführende Diagnostik
10
2
Bildnachweis:
Deutsches Institut für Wundheilung,
B. Braun Melsungen AG
Autoren:
Dr. Wolf-Rüdiger Klare
(Internist/Diabetologe) und
Dr. Stephan Eder
(Gefäßchirurg/Phlebologe)
Deutsches Institut
für Wundheilung
Fritz-Reichle-Ring 8
78315 Radolfzell
November 2007
Klinische Bedeutung
Weitere Risikofaktoren
(Auswahl):
\ Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit
(limited joint mobility)
\ Fußdeformitäten
\ Ungeeignetes Schuhwerk
\ Mangelhafte/falsche Fußpflege
\ Motorische Funktionseinschränkungen/Paresen
\ Visuseinschränkungen
\ Adipositas (BMI > 35 kg/m2)
\ Alkoholkrankheit
[ Tab. 2 ]
[ Abb. 1 ] Diabetes-Statistik
Klinische Bedeutung
Läsionen am Fuß von Patienten mit Diabetes mellitus können zu Komplikationen
führen, die bei verzögerter oder ineffektiver Therapie die Amputation der gesamten
Extremität zur Folge haben.
Der Typ 2-Diabetes ist mit 11% die vierthäufigste Diagnose der Hausarzt-Internisten und mit 8% die fünfthäufigste Behandlungsdiagnose aller Allgemeinärzte.
Weltweit wird in den nächsten 20 Jahren
eine Verdopplung der Diabetikerzahlen erwartet [ Abb. 1 ].
2–10% der Diabetiker haben ein Fußulcus.
Das sind bei derzeit ca. 6 Millionen Diabetikern in Deutschland 120.000–600.000 Patienten. In Deutschland werden ca. 70%
aller Amputationen bei Diabetikern durchgeführt. Das sind nach Zahlen der AOK aus
dem Jahr 2001 mehr als 29.000 Major- und
Minoramputationen. Im Vergleich mit anderen europäischen Ländern ist diese Zahl hoch,
zumal die Amputationszahlen in Deutschland eher noch steigen. Nach einer Oberschenkelamputation bleiben weniger als
50% der Patienten gehfähig. 5 Jahre nach
erfolgter Majoramputation lebt nur noch
ein Viertel der betroffenen Patienten im
Vergleich zu 80% ohne Majoramputation.
\ Diabetes-Fußambulanz
Die Diabetes-Fußambulanz bietet eine weitergehende Diagnostik incl. nicht invasiver
Gefäßdiagnostik und eine strukturierte proRisikofaktoren
blembezogene Schulung an. Sie behandelt
Fußläsionen bei Diabetikern sind das ErLäsionen bis zum Stadium Wagner 2 A,
gebnis eines multifaktoriellen Geschehens.
arbeitet strukturiert zusammen mit: Podo[ Tab. 1, 2 ]
logen, Orthopädieschuhmachern und
Versorgungsstrukturen
–mechanikern sowie häuslichen PflegeFür eine erfolgreiche Betreuung von Patien- diensten vor Ort. Sie ist in der Lage, die
ten mit einem Diabetischen Fußsyndrom ist Leistung innerhalb des nächsten Arbeitsdie Zusammenarbeit verschiedener Versor- tages anzubieten.
gungsebenen und unterschiedlicher Beruf\ Stationäres Kompetenzzentrum
gruppen von entscheidender Bedeutung. In
Das stationäre Kompetenzzentrum bietet
Deutschland sind im Rahmen des Diseasedie gesamte Palette der erforderlichen
Management-Programms (DMP) für DiabeDiagnostik einschließlich DS- und MR-Antiker die Versorgungsebenen und ihre jegiographie, erbringt interventionelle radioweiligen Aufgaben definiert:
logische und gefäßchirurgische Eingriffe,
\ Hausarzt
hat die Möglichkeit der septischen oder
Der Hausarzt ist für die Anamnese und die
orthopädischen Chirurgie incl. funktionsBasisdiagnostik zuständig (Neuropathieorientierter Amputation. Die ZusammenSymptom Score, Inspektion, Palpation, Neu- arbeit der entsprechenden Fachdisziplinen
rofilament-Untersuchung der Füße). Er legt (Diabetologie, (interventionelle) Radiologie,
die Untersuchungsintervalle fest und veran- Gefäßchirurgie, Chirurgie) ist organisiert.
lasst die Schulung. Bei Vorliegen eines Hoch- Diagnostik und Therapie sind innerhalb von
risikofußes oder einer Fußläsion überweist er 24 Stunden möglich. Die ambulante Weiterden Patienten in eine Diabetes-Fußambulanz. behandlung ist organisiert.
Oberstes Ziel bei der Behandlung des
diabetischen Fußsyndroms muss es daher
sein, Majoramputationen zu vermeiden.
3
Pathophysiologie
[ Abb. 2 ] Verbrennungen am Lagerfeuer
[ Abb. 3 ] Malum perforans
Neuropathie
Die diabetische Neuropathie ist der wichtigste pathophysiologische Faktor bei der
Entstehung von Fußulcera. Bei etwa 30%
aller Diabetiker ist mit dem Vorliegen einer
sensomotorischen und autonomen Neuropathie zu rechnen. Bei Patienten mit
einem Ulcus finden sich in 70–100% der
Fälle Zeichen der peripheren Neuropathie.
Durch prolongierte Hyperglykämie werden
sämtliche Funktionen der peripheren Nerven geschädigt. Weil das Empfinden für
Schmerz, Berührung und Temperatur eingeschränkt bzw. aufgehoben ist, werden
mechanische oder thermische Alterationen
nicht bemerkt, Schutzreflexe sind aufgehoben. Hinzu kommt eine Beeinträchtigung der Tiefensensibilität. Ein gestörtes
Gangbild mit abnormen biomechanischen
Belastungen des Fußes fördert über pathologische Druck- und Scherkräfte zusätzlich
die Bildung von Schwielenulcera.
Die gestörte Innervation der kleinen Fußmuskeln fördert die Ausbildung von Fehlstellungen wie z.B. Krallenzehen.
Die klassische neuropathische Läsion ist
das Malum perforans [ Abb. 3 ], das an
besonders druckbelasteten Regionen der
4
Fußsohle, v.a. im Vorfußbereich, entsteht.
Durch Druck- und Scherkräfte kommt es
zu Schwielenhämatomen, die sich infizieren können und teils schon das darunter
liegende Gelenk erfasst haben, ehe das
Ulcus nach außen „durchbricht“. Schwielen
müssen daher konsequent abgetragen
werden, um diesen Vorgang frühzeitig zu
erkennen, bzw. zu verhindern. Die Schädigung der autonomen Nervenfasern führt
u.a. zu einer herabgesetzten Schweißsekretion. Trockene Haut wird rissig und
ist mechanisch weniger belastbar.
Rhagaden können Eintrittpforten für
Bakterien und damit Ausgangspunkt von
schlecht heilenden Wunden und Infektionen werden.
Insgesamt wird durch die Neuropathie die
gesamte Körperregion „Fuß“ aus der
Wahrnehmung des Patienten ausgeblendet.
Dieser „Leibesinselschwund“ hat für das
Verhalten des Betroffenen weit reichende
Konsequenzen und erfordert geduldige
und wiederholte Motivation und Hilfestellung bei der Umsetzung der unten
empfohlenen Präventionsmaßnahmen.
[ Abb. 4 ] Zehenfehlstellungen
sind beim Diabetiker häufig
Eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit
„limited joint mobility“
Langjähriger Diabetes hat die Glykierung
von Strukturproteinen an Gelenken,
Sehnen, Weichteilen und Haut zur Folge.
Das beeinträchtigt die Beweglichkeit der
Zehengelenke. Auch das führt zu abnormen
Druckbelastungen (z.B. im Bereich der
Großzehe).
Fußdeformierungen
Fußdeformierungen wie beispielsweise ein
ausgeprägter Spreizfuß, Hammerzehen
oder ein Hallux valgus können ebenfalls zu
Druckläsionen führen [ Abb. 4 ].
Pathophysiologie
[ Abb. 5 ]
Röntgen nativ Mediasklerose interdigital
[ Abb. 6 ] unpassendes Schuhwerk
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Auslöser von Fußverletzungen
Die diabetische Angiopathie ist eine spezielle Form der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) und betrifft überproportional häufig die Arteria profunda
femoris und die Unterschenkelarterien. Sie
ist bei Diabetikern der Hauptrisikofaktor
für den Extremitätenverlust. Eine relevante
pAVK ist bei der Hälfte der Fußläsionen an
deren Entstehung oder Persistenz beteiligt.
Vor allem bei einer aufgetretenen Fußläsion führt eine Minderperfusion zu einer
deutlichen Prognoseverschlechterung.
In den allermeisten Fällen geht einem
diabetischen Fußulcus ein externes
Trauma voraus. Inadäquates Schuhwerk
[ Abb. 6 ] mit Druckläsionen ist dabei die
Hauptursache. Fehlende oder unsachgemäße Fußpflege und Anstoßtraumen
(z.B. durch Barfußlaufen) sind weitere
mögliche Ursachen.
Ähnliches gilt für den Begriff „diabetische
Mikroangiopathie“. Hier ist die Endstrombahn betroffen. Diese Mikrozirkulationsstörungen treten gehäuft bei Diabetikern
auf und führen u.a. durch Gefäßwandveränderungen, arteriovenöse Shunts und Mikroaneurysmen zu Störungen des interstitiellen Stoffwechsels und der Hämodynamik. Eine arterielle Verschlusskrankheit resultiert hieraus nicht.
Die häufig genannte Mediasklerose des
Diabetikers führt per se nicht zu einer
Minderperfusion der Extremität. Hierbei
handelt es sich um komplexe metabolische
Veränderungen, die vor allem aufgrund
einer Neuropathie zur nicht stenosierenden Kalzifizierung der Tunica media der
arteriellen Gefäßwand führen [ Abb. 5 ].
5
Prävention von Fußläsionen
Risikoklassifizierungssystem
der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)
für das Auftreten von Fußläsionen
Kategorie
Befunde
Risikoeinstufung
Untersuchungen
0
keine sensomotorische
Neuropathie
niedriges Risiko
1 x jährlich
1
sensomotorische Neuropathie erhöhtes Risiko
1 x alle 6 Monate
2
sensomotorische Neuropathie hohes Risiko
und Zeichen einer pAVK
und/oder Fußdeformitäten
1 x alle 3 Monate
3
früheres Ulcus
1 x alle 1-3 Monate
hohes Risiko
[ Abb. 7 ] Hornhautabtragung
[ Tab. 3 ] Risikoklassifizierungssystem der IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot)
für das Auftreten von Fußläsionen
Einstellung der
Risikofaktoren
Identifikation von
Risikopersonen
Eine Sekundärprävention der diabetischen
Neuropathie ist in gewissem Umfang durch
eine normnahe Blutzuckereinstellung zu
erreichen. Die konsequente Behandlung
eines erhöhten Blutdrucks, der Verzicht
auf Nikotinkonsum und die Behandlung
einer Dyslipidämie sind für die Prävention
einer pAVK von großer Bedeutung.
Die Identifikation von Risikopersonen
durch den Hausarzt ist die Voraussetzung
für eine wirksame Prävention von Fußkomplikationen. Bei jedem Diabetiker muss
daher geklärt sein, ob einer oder mehrere
der o.g. Risikofaktoren vorliegen. Bei der
Erstuntersuchung ist daher eine Untersuchung der Füße, der Strümpfe und der
Schuhe erforderlich. Je nach Befund können die Patienten einer Risikoklasse zugeordnet und danach die weiteren Untersuchungsintervalle festgelegt werden
[ Tab. 3 ].
Schulung von Patienten,
Familienangehörigen und an
der Behandlung Beteiligter
Jeder Diabetiker hat in Deutschland einen
Anspruch auf Teilnahme an einer strukturierten Patientenschulung. Diese Schulung
sollte vom Hausarzt unbedingt organisiert
werden. In allen Schulungsprogrammen
wird ausführlich darauf eingegangen,
wodurch die Füße von Diabetikern gefährdet sind und welche Maßnahmen der
Vorbeugung getroffen werden sollen:
\ Tägliche Reinigung der Füße mit
lauwarmem Wasser
\ Einreiben mit Feuchtigkeitscreme
\ Verletzungsfreie Nagelpflege,
Beseitigung von Schwielen
\ Versorgung mit geeignetem Schuhwerk
Bei Hochrisikopatienten sind zusätzlich
individuelle Beratungen erforderlich. In
diesem Zusammenhang kann schon die
Aushändigung eines Informationsblattes
(www.deutsches-wundinstitut.de) mit den
wichtigsten Empfehlungen hilfreich sein.
6
Prävention von Fußläsionen
[ Abb. 8 ] „Diabetesschutzschuh“
[ Abb. 9–11 ] orthopädischer Maßschuh
Podologische Behandlung
Schuhversorgung
Meist können gerade die besonders gefährdeten Patienten eine verletzungsfreie
Fußpflege nicht selbst durchführen. Es ist
belegt, dass eine qualifizierte podologische
Fußbehandlungspflege das Auftreten erneuter Fußläsionen und die Anzahl erforderlicher stationärer Aufnahmen erheblich
reduzieren kann. Seit 2001 ist die Behandlung durch staatlich geprüfte Podologen in
die Leistungspflicht der GKV aufgenommen
(www.podologenverband.de).
Das Tragen protektiven Schuhwerks trägt
nachweislich zur Prävention des Auftretens eines Fußulcus sowie zur Rezidivprophylaxe bei. Dieses Schuhwerk muss
v.a. eine geeignete Fußbettung und Passgenauigkeit zur Vermeidung von Druck
und Einengungen gewährleisten. Je nach
Grad der Fußdeformität und Aktivitätsgrad
Podologische Komplexbehandlung kann
und sollte verordnet werden für Diabetiker
mit Neuropathie und/oder pAVK, bei denen
das Nagel- bzw. Hornhautwachstum
krankhaft gestört ist. Das gilt natürlich
insbesondere für Patienten mit abgeheiltem Ulcus.
unterscheidet sich der Aufwand in der
Schuhversorgung. Die Palette reicht vom
üblichen Sportschuh mit Weichbettung
über konfektionierte „Diabetesschutzschuhe“ [ Abb. 8 ] mit individueller Fußbettung bis zum orthopädischen Maßschuh mit aufwändigen Spezialzurichtungen [ Abb. 9-11 ].
www.diabetes-versorgungsleitlinien.de
\ Verordnungskriterien zur Schuhversorgung beim diabetischen Fußsyndrom je
nach Schweregrad wurden von Mitgliedern der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer
Fuß der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG, www.ddg.info, www.ag-fussddg.de), der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie
(DGOOC, www.orthopaedie-unfallchirurgie.de) sowie Orthopädieschuhmachern
und Orthopädietechnikern erarbeitet. Diese Empfehlungen sind in die Nationalen
Versorgungsleitlinie Typ-2-Diabetes, Präventions- und Behandlungsstrategien
für Fußkomplikationen (12/2006, www.diabetes-versorgungsleitlinien.de) aufgenommen worden.
Der verordnende Arzt muss zusammen mit dem Orthopädieschuhmachermeister
die entsprechende Versorgungsart auswählen, die Passgenauigkeit kontrollieren
und die Einlaufphase überwachen. Die Schuhe müssen regelmäßig vom Orthopädieschuhmacher auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft und gegebenenfalls abgeändert werden.
7
Diagnostik beim diabetischen Fußulcus
[ Abb. 12 ] massive trophische
Störungen
[ Abb. 13 ]
[ Abb. 14 ] 2 A
[ Abb. 15 ] 3 D
[ Abb. 16 ] 5 B
Anamnese
Folgende Fragen sind zu beantworten und
zu überprüfen:
Genese des Ulcus?
\ Schuhwerk?
\ Fußpflege?
\ Anstoßtrauma?
\ Schwiele?
\ Nagelpilz, Unguis incarnatus?
\ …
Hinweise auf Neuropathie?
Anamnestische Angaben, die auf eine
Neuropathie hinweisen:
\ Lange Diabetesdauer / schlechte Stoffwechseleinstellung / vorausgegangene
Läsion(en) / zusätzlicher Alkoholabusus
\ Symptome der Neuropathie (Neuropathie-Symptom Score, NSS): Brennen,
Taubheitsgefühl, Parästhesien, Schwächegefühl, Krämpfe, Schmerzen? Vor allem
nachts? Besserung beim Gehen?
Hinweise auf pAVK?
Anamnestische Angaben, die auf eine
pAVK hinweisen:
\ Nikotinabusus?
\ Arterielle Hypertonie?
\ Dyslipoproteinämie?
\ Koronare Herzerkrankung?
\ Claudicatio intermittens, Ruheschmerzen?
8
Ruheschmerzen bei pAVK sind lageabhängig und treten durch den zusätzlichen
hydrostatischen Druck weniger bei Beintieflagerung oder im Sitzen auf. Somit
werden anamnestisch vor allem nächtliche
Schmerzen im Bett (Hochlagerung) angegeben, die zum Aufwachen führen. Eine
Schmerzlinderung verschaffen sich die
betroffenen Patienten durch Herabhängen
der Beine, Aufsitzen oder kurzes Umhergehen (Aufstehen).
Schwierig ist diese Schmerzanamnese bei
der häufig gleichzeitig bestehenden sensiblen Neuropathie des Diabetikers, die trotz
relevanter AVK somit nur in 25% angegeben wird.
Diagnostik beim diabetischen Fußulcus
Wagner-Armstrong-Klassifikation des Diabetischen Fußes
0
1
2
3
Hochrisikofuß
Z.n.Fußläsion
oberflächl. Wunde
Cutis, Subcutis
Wunde bis Sehne,
Gelenkkapsel
Wunde bis Knochen, Nekrose von
Gelenk
Fußteilen
Nekrose des
Fußes
B
+ Infektion
+ Infektion
+ Infektion
+ Infektion
+ Infektion
C
+ Ischämie
+ Ischämie
+ Ischämie
+ Ischämie
+ Ischämie
D
+ Infektion und
Ischämie
+ Infektion und
Ischämie
+ Infektion und
Ischämie
+ Infektion und
Ischämie
+ Infektion und
Ischämie
A
4
5
Validation of a Diabetic Wound Classification System. Armstrong et al, Diabetes Care 1998;21:855
[ Tab. 4 ]
Klinische Fußuntersuchung
Die Inspektion des Fußes ist die wichtigste
Maßnahme, aber auch das Schuhwerk
sollte beurteilt werden. Hierdurch werden
Risikofüße erkannt und prophylaktische
Maßnahmen besprochen, der Diabetische
Fuß mit seiner Läsion diagnostiziert und
die entsprechende Therapie eingeleitet.
Eine alleinige Neuropathie führt zu einer
warmen, trockenen Haut mit kräftiger
Venenfüllung (Vasodilatation, verminderte
Schweißsekretion). An druckexponierten
Stellen finden sich Hyperkeratosen mit
Rhagaden, die im Verlauf zum typischen
Druckulcus führen, dem Malum perforans.
Die klinische Untersuchung des Fußes
umfasst die Haut (Temperatur, Feuchtigkeit), die Behaarung (Zehenglatze bei
trophischer Störung), die Zehen und die
Nägel (Mykose). Insbesondere die Zehenzwischenräume sind zu inspizieren
(feuchte Kammer, Interdigitalmykose,
Druckläsion). Druckbedingte Hyperkeratosen befinden sich vor allem an den Zehen,
unter den Metatarsale-Köpfchen und an
allen weiteren prominenten Knochenvorsprüngen v.a. auch bei Fuß-/Zehenfehlstellungen (z.B. Hallux valgus).
Zur Diagnostik einer pAVK ist die Palpation
des Pulsstatus entscheidend. Hierzu gehören die A.femoralis, die A.poplitea und
die Fußpulse (A.dorsalis pedis und A.tibialis posterior). Bei einer relevanten AVK
wird die Haut dünn, atrophisch und häufig
livide. Bei Hochlagerung des Fußes blasst
sie ab. Die Rekapillarisierung im Zehenbereich (nach kurzem Druck) ist deutlich
verzögert.
Die Fußläsion muss bezüglich Lokalisation,
betroffener Strukturen und Infektion beurteilt werden. Entscheidend auch für die
Prognose sind die Tiefe und die betroffenen
Strukturen (Weichteile, Sehnen, Gelenk,
Knochen). Hierzu ist die Sondierung der
Wunde erforderlich. Der Knochenkontakt
(„probe to bone“) zeigt hohe Sensitivität
für eine vorliegende Osteitis. Dies führt zur
Klassifikation nach Wagner 0-5.
Zur exakten Dokumentation werden Größe,
Tiefe, Wundgrund, Wundrand und umgebende Haut beurteilt.
Zeichen einer lokalen Infektion sind eine
auffällige Rötung, Schwellung, Überwärmung und vermehrte Sekretion. Der sonst
typische Entzündungsschmerz kann aufgrund der sensiblen Neuropathie fehlen.
Die kombinierte Beurteilung von Fußläsion,
Infektion und Durchblutung führt zur
klinisch relevanten und prognostisch bedeutsamen Klassifikation nach WagnerArmstrong 0-5, A-D [ Tab. 4 ] und
[ Abb. 14-16 ].
9
[ Abb. 18–19 ] Monofilament-Test,
nicht über Schwielen
[ Abb. 17 ]
ausgedehnte
Osteolysen
[ Abb. 20 ] Stimmgabeltest
[ Abb. 21 ] Dopplerdruckmessung
Weiterführende Diagnostik
Fußläsion
Beim Erstkontakt oder einer klinisch apparenten Infektion wird ein Abstrich zur bakteriologischen Untersuchung und Resistenzbestimmung entnommen. Idealerweise
werden Gewebeanteile (evtl. auch Knochenfragmente) eingesandt.
Auch wird die betroffene Fußregion mit
der Frage „Osteolyse“ in 2 Ebenen geröntgt [ Abb. 17 ]. Allerdings bedeutet ein
negatives Ergebnis (keine sichtbare Osteolyse) nicht den Ausschluss einer Knochenbeteiligung.
10
Neuropathie
Zur Diagnostik der Neuropathie gehören
neben dem Neuropathie-Symptom Score
NSS (siehe Anamnese) die Überprüfung
der Drucksensibilität mit dem SemmesWeinstein-Monofilament. Hier wird die
Sensibilität mit definiertem Druck (10 gMonofilament) unter der Großzehe und
den Metatarsaleköpfchen überprüft. Ein
Test über tastbaren Hornhautschwielen in
diesem Bereich ist nicht aussagekräftig
[ Abb. 18-19 ].
Alternativ steht der Stimmgabeltest
(Rydel-Seiffer) zur Überprüfung des
Vibrationsempfindens zur Verfügung. Geeignet sind hierfür das Grundglied der
Großzehe [ Abb. 20 ] oder der Innenknöchel. Auch im Alter ist eine Verminderung
auf weniger als 5/8 pathologisch.
Angiopathie (pAVK)
Bei fehlenden Fußpulsen oder klinischem
Hinweis auf eine Durchblutungsstörung ist
die Dopplerverschlussdruckmessung im
Liegen erforderlich. Nach Anbringen der
Blutdruckmanschette am distalen Unterschenkel wird die A.dorsalis pedis mit der
Dopplerstiftsonde am Fußrücken aufgesucht und der Verschlussdruck gemessen.
Dieser Wert entspricht der A.tibialis anterior. Die Messung der A.tibialis posterior
hinter dem Innenknöchel ist identisch, bei
Bedarf kann auch die A.fibularis ventrokranial des Außenknöchels überprüft werden [ Abb. 21 ].
Wichtig für den Dopplerindex ist die Relation zum systemischen Blutdruck. Mindestens einmalig sollte der Blutdruck an beiden Armen gemessen werden (cave: Subclaviastenose). Der Dopplerindex (englisch
ankle-brachial-index, ABI) ist der Quotient
aus dem höchsten Wert der Unterschenkelarterien und dem systemischen Blutdruck [ Tab. 5 ]. Pathologisch ist ein Wert
<0.9. Bei weiterer Erniedrigung zeigt dieser Wert auch die Schwere der AVK an.
Diagnostik beim diabetischen Fußulcus
[ Abb. 22 ] arterielle Duplex-Sonographie
Die farbkodierte Duplexsonographie
(FKDS) ist ebenfalls eine nicht invasive
und einfach verfügbare Untersuchungsmethode mit hoher Aussagekraft. Vor
allem die Beckenetage und die arterielle
Strombahn der A.femoralis und A.poplitea
sind gut beurteilbar [ Abb. 22 ]. Trotzdem
wird diese Methode in der Regel nur zur
orientierenden Diagnostik und Weichenstellung zur Angiographie angewandt.
Zur Angiographie stehen verschiedene
Techniken zur Verfügung.
Die MR-Angiographie wird aufgrund der
fehlenden Nephrotoxizität des intravenös
verabreichten Kontrastmittels zunehmend
angewandt. In Abhängigkeit von der Gerätequalität lässt sich die arterielle Strombahn bis zum Fuß darstellen, allerdings
führen lokale Infekte zu einer Verschlechterung der Beurteilbarkeit.
[ Tab. 5 ] beispielhafte Dopplerdruckmessung mit ausgeprägter pAVK links
rechts
links
A.tib.ant.
A.tib.post.
RR system.
Dopplerindex
120 mm Hg
60 mm Hg
160 mm Hg
0 mm Hg
180 mm Hg
170 mm Hg
0.90
0.33
[ Abb. 23 ] angiographische
Fußdarstellung (DSA)
Ebenfalls auf dem Vormarsch ist durch die
flächendeckende Verfügbarkeit und kurze
Untersuchungszeit die CT-Angiographie
(16- bzw. 64-Zeiler-CT). Das jodhaltige
und somit nephrotoxische Kontrastmittel
ist bei diabetischer Nephropathie und
einem Kreatininwert von >2mg% kontraindiziert.
Weiterhin Goldstandard ist die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie
(DSA). Vor allem die Darstellung der beim
Diabetischen Fuß häufig betroffenen
Unterschenkeletage sowie die gefäßchirurgischen Anschlussmöglichkeiten im
Fußbereich [ Abb. 23 ] lassen sich speziell
durch eine Feinnadel-Angiographie der
betroffenen Seite sehr gut darstellen.
Gegenüber gestellt werden müssen das
Kontrastmittel-Risiko (Nephrotoxizität,
Allergie, Hyperthyreose) und die Invasivität
(Nachblutung, Gefäßverletzung).
Dopplerindex-Werte >1.3 sind ein Hinweis auf eine Mediasklerose, die bei Diabetikern
besonders häufig auftritt. Hierdurch ist diese Untersuchung nicht verwertbar und
weitere Verlaufskontrollen des Dopplerindex nicht möglich / nötig.
11
Therapieprinzipien des diabetischen Fußulcus
[ Abb. 24 ] TCC
[ Abb. 25 ] Hydrogel
Druckentlastung
Wunddebridement avitaler Gewebeanteile
Grundvoraussetzung für die Heilung von
Fußläsionen ist bei Diabetikern – neben
der ausreichenden Durchblutung – die
vollständige und andauernde Druckentlastung. Druckentlastende Maßnahmen
sind daher unerlässlicher Bestandteil der
Therapie. Prinzipiell können Bettruhe,
Gehstützen oder ein Rollstuhl zum Einsatz
kommen. Bei Läsionen im Vorfußbereich
werden auch sog. „Vorfußentlastungsschuhe“ eingesetzt. Die effektivste Methode
der Druckentlastung bei neuropathischen
Fußulcera ist der Vollkontaktgips (Total
Contact Cast, TCC) [ Abb. 24 ]. In mehreren
kontrollierten Studien konnte gezeigt
werden, dass der TCC anderen Methoden
bzgl. Abheilungsrate und Abheilungsgeschwindigkeit deutlich überlegen ist.
Nicht abnehmbare Druckentlastungsmaßnahmen sind effektiver als abnehmbare,
da die konsequente Anwendung garantiert
ist. In spezialisierten Zentren kommen
auch Orthesen zur Anwendung.
Wunddebridement bedeutet die Entfernung von avitalem, infiziertem und
schlecht heilendem Gewebe sowie von
Fremdkörpern. Ein konsequentes Wunddebridement soll den Wundgrund für die
nachfolgende feuchte Wundbehandlung
konditionieren und geht daher einer Lokaltherapie immer voraus. Nur das arterielle
Ulcus mit trockener Nekrose wird zunächst
belassen. Hier sollte vorher die Revaskularisation erfolgen.
12
Das Debridement kann prinzipiell mechanisch, enzymatisch oder biologisch erfolgen.
Beim typischen neuropathischen Schwielenulcus wird der meist vorhandene kallöse
Wundrand angefrischt. Unterminierte
Wundränder werden in der Regel ebenfalls
abgetragen. Das Ausmaß des Debridements
hängt vom Lokalbefund ab und umfasst
auch die chirurgische Entfernung von
Sehnenmaterial und infiziertem Knochen.
Beim autolytischen Debridement erfolgt
die Wundreinigung durch körpereigene
Enzyme in Kombination mit einem okklusiven Verband. Die Effektivität von Hydrogelpräparaten in dieser Indikation ist in
kontrollierten Studien beschrieben.
[ Abb. 26 ] Alginat
Das biomechanische Debridement mit
Fliegenlarven beruht auf der Verflüssigung
von Wundbelägen und nekrotischem
Material durch Proteasen im Madensekret.
Außerdem hemmt das Sekret das Wachstum bestimmter Bakterien und steigert die
Wirkung fibroblastenstimulierender Wachstumsfaktoren. Sehr gute Erfolge werden
auch mit der Vakuumtherapie erreicht, die
vor allem in der postoperativen Phase gute
Bedingungen zur Wundreinigung schafft.
Therapieprinzipien des diabetischen Fußulcus
[ Abb. 27 ] Polymerschaum
[ Abb. 28 ] Hydrokolloidverband
Lokale Wundbehandlung
Die lokale Wundbehandlung ist nur ein Teil
der Gesamttherapie des diabetischen Fußulcus. Auch die modernsten lokalen Wundbehandlungsmethoden können eine fortgesetzte Druckbelastung, Ischämie oder
Infektion nicht kompensieren.
Infektbehandlung
Die modernen Materialien zur feuchten
Wundbehandlung können in unterschiedliche Produktgruppen unterteilt werden
(unvollständige Auswahl):
\ Hydrogele
\ Alginate
Wundreinigung
Bei jedem Verbandwechsel sollte die Wundoberfläche gereinigt werden. Der sog.
Biofilm wird abgewischt oder vorsichtig
abgelöst. Die Vorbehandlung mit feuchten
Kompressen erleichtert den Vorgang.
Bei Hinweisen auf eine Infektion ist die
Anwendung antiseptischer Substanzen
sinnvoll.
Ein feuchtes Wundmilieu fördert nachhaltig die Reepithelisierung von Hautverletzungen. Feuchte Wundbehandlungsverfahren sind daher bei chronischen Wunden
allgemein anerkannt.
Neben dem feuchten Wundmilieu ist eine
Mindesttemperatur von 28° Celsius in der
Wunde erforderlich, da sonst keine Zellproliferation stattfinden kann.
\ Polymerschäume
\ Hydrokolloidverbände
[ Abb. 25–28 ]
Der differenzierte Einsatz dieser Produkte
je nach Wundheilungsstadium, Grad der
Exsudation, Fehlen oder Vorhandensein
von Infektzeichen und Ausdehnung der
Wunde ermöglicht eine kosteneffektive
Behandlung, da die Verbandsintervalle auf
mehrere Tage ausgedehnt werden können.
Bei milder, unkomplizierter lokaler Infektion erübrigt sich häufig eine antibiotische
Therapie, sofern eine konsequente Druckentlastung und regelmäßig Wundpflege
gewährleistet sind. Ab einer moderaten
Weichteilinfektion und bei Knochen- und
Gelenkbeteiligung muss eine systemische
Antibiotikatherapie erfolgen. Diese sollte
zunächst je nach lokalem Keimspektrum
mit einem breit wirkenden Antibiotikum
begonnen werden. Es sollte die häufigsten
Keime, grampositive aerobe Erreger erfassen. Nach Keimgewinnung soll je nach
Antibiogramm gezielt weiter behandelt
werden. Bei Infektion mit Befall von Sehnenfächern, Gelenken und Knochen sowie
bei Abszedierungen muss zusätzlich ein
chirurgisches Debridement erfolgen.
Zur Keimgewinnung sind tiefe Gewebsproben
aussagefähiger als oberflächliche Abstriche.
Die Gewebeprobe sollte erst nach mechanischer Wundreinigung erfolgen. Die Dauer einer Antibiotikatherapie erstreckt sich je nach
Ausdehnung des Infekts und insbesondere je
nach Knochenbeteiligung auf 2 Wochen bis
>3 Monate. Bisher gibt es für kein Antibiotikaregime den Nachweis der Überlegenheit.
13
Therapieprinzipien des diabetischen Fußulcus
[ Abb. 29–31 ] pedale Bypassanlage auf A.tib.post. (inkl. intraop. Röntgen)
[ Abb. 34–37 ] Therapieverlauf mit Vorfußamputation,
Spalthautdeckung und Schuhversorgung
Revaskularisation
Amputation
Revaskularisationsmaßnahmen zur Verbesserung der Fußdurchblutung sind bei kritischer Ischämie (mit oder ohne Nekrosen),
bei persistierenden ischämiebedingten
Ruheschmerzen und bei ischämiebedingt
nicht heilenden Fußläsionen (häufig ursächlich druckbedingt) indiziert.
Hauptziel der gesamten Therapie des Diabetischen Fußes ist die Vermeidung der
Majoramputation mit der vorbeschriebenen
Mortalität und Komorbidität.
Hierfür stehen interventionelle Techniken
(z.B. PTA) und operative Verfahren der
Gefäßchirurgie (z.B. TEA, Bypass) zur Verfügung.
Hervorgehoben werden müssen Venenbypassverfahren zum distalen Unterschenkel
und Fuß (crural, pedal) [ Abb. 29–31 ], die
heute zunehmend und mit gutem Ergebnis
durchgeführt werden. Entscheidend hierfür
sind die interdisziplinäre Beratung und die
rechtzeitige Indikationsstellung.
Beim Diabetischen Fuß mit klinisch nachgewiesener Angiopathie ist die konsequente
Überprüfung der Revaskularisationsmöglichkeiten durch entsprechende Diagnostik
und anschließenden interdisziplinären
Konsens notwendig.
14
Dem gegenüber steht eine gute Prognose
der Minoramputation (Zehen-, Strahl-,
Vorfußamputation) [ Abb. 32–33 ], die
häufig als Grenzzonenamputation durchgeführt wird. Besonders im Stadium des
akuten und floriden Infekts mit Abszedierung sollte dieser Eingriff offen durchgeführt werden und stellt eine Notfallindikation mit dem Ziel der Infektsanierung
und Beinerhaltung dar. Die nachfolgende
offene Wundbehandlung ist für den
Patienten in der Regel kein Problem.
Statistisch finden sich in Deutschland im
Bereich der Minoramputationen lediglich
10% Strahlresektionen. Zu gering erscheint
diese Zahl bei den häufig anzutreffenden
Druckläsionen unter den Metatarsale-Köpfchen mit entsprechender Gelenkbeteiligung,
bei denen die elektive Strahlresektion (ggf.
mit Zehenamputation) indiziert ist.
Majoramputationen sind nicht unvermeidbar und werden in qualifizierten Einrichtungen in <5% notwendig. Die viel zitierte
„Salamitechnik“ muss aber vermieden
werden. Mit der oben genannten Diagnostik kann eine Amputationshöhe mit guter
Sicherheit festgelegt werden. Eine große
Rolle spielt hierfür auch die weitere Mobilität und Prognose des Patienten.
[ Abb. 32–33 ] Abheilungsergebnisse nach Minoramputationen
DNOAP, Charcot-Fuß | Rezidivprophylaxe
DNOAP, Charcot-Fuß | Rezidivprophylaxe
Die Diabetische
Neuroosteoarthropathie
(DNOAP, Charcot-Fuß)
Die diabetische Neuroosteopathie ist eine
schwere Komplikation des diabetischen Fußes.
Im Rahmen der autonomen Neuropathie
kommt es zu einer lokalen Mehrdurchblutung
des Knochens und Aktivierung der Osteoklasten mit nachfolgender Osteoporose. Die
motorische Neuropathie führt zu einer muskulären Imbalanz. Die sensible Neuropathie
fördert durch das fehlende Schmerzempfinden Mikrotraumen. Stressfrakturen in der
Umgebung von Fußgelenken sind die Folge.
Das instabile Fußgewölbe sinkt zusammen.
Im akuten Stadium ist der Fuß gerötet, geschwollen, überwärmt, evtl. deformiert, evtl.
werden trotz sensibler Neuropathie Schmerzen angegeben. Die Ausheilung geht mit
einer massiven Fehlstellung („Tintenlöscherfuß“) einher. Im Bereich dieser Deformierungen kann es dann zu Druckulcera kommen.
Rezidivprophylaxe
Nach erfolgter Abheilung eines diabetischen
Fußulcus kommt der Rezidivprophylaxe entscheidende Bedeutung zu. Hier gelten in
besonderem Maße die im Kapitel Prävention
dargestellten Maßnahmen.
[ Abb. 38 ] Charcot-Fuß mit Mal perforans
Der klinische Verdacht auf das Vorliegen
einer DNOAP rechtfertigt die sofortige
Immobilisierung und Überweisung an eine
Einrichtung, die mit der Behandlung der
DNOAP erfahren ist.
15
B. Braun-Produkte für eine erfolgreiche Behandlung des Diabetisch
Askina® SilNet
Askina® DresSil
Askina® DresSil Border
Die weiche Silikon-Wundauflage
Der silikonbeschichtete Schaumstoffverband
Der silikonbeschichtete Schaumstoffverband
mit Haftrand
Größe
VE
PZN
REF
7,5 x 7,5 cm
3 Stück
7626211 5397503
7,5 x 7,5 cm 10 Stück
7626300 5397510
10 x 10 cm
3 Stück
7626323 5391003
10 x 10 cm 10 Stück
7626352 5391010
15 x 15 cm
3 Stück
7626375 5391503
15 x 15 cm 10 Stück
7626381 5391510
15 x 20 cm
3 Stück
7626435 5395203
15 x 20 cm 10 Stück
7626441 5395210
20 x 20 cm
5 Stück
7626458 5392005
Größe
5 x 7,5 cm
5 x 7,5 cm
10 x 7,5 cm
10 x 7,5 cm
10 x 18 cm
10 x 18 cm
20 x 30 cm
VE
3 Stück
10 Stück
3 Stück
10 Stück
3 Stück
10 Stück
5 Stück
PZN
5496023
5496017
5495963
5495957
5495992
5495986
5496000
REF
5195703
5195710
5197503
5197510
5191803
5191810
5192305
Größe
5 x 7 cm
5 x 7 cm
10 x 10 cm
10 x 10 cm
15 x 15 cm
15 x 15 cm
10 x 20 cm
10 x 20 cm
20 x 20 cm
VE
3 Stück
10 Stück
3 Stück
10 Stück
3 Stück
10 Stück
3 Stück
10 Stück
5 Stück
PZN
6489137
6489166
6489172
6489189
6489203
6489226
6489338
6489404
6489410
REF
5295703
5295710
5291003
5291010
5291503
5291510
5291203
5291210
5292005
Askina® Foam
Askina® Heel
Askina® Calgitrol®
Die saugstarke Schaumstoff-Wundauflage
bei starker Exsudation
Größe
VE
PZN
REF
Askina® Foam
5 x 7 cm
3 Stück
2163775 7240703
5 x 7 cm
10 Stück
2192707 7240710
10 x 10 cm
3 Stück
2192713 7241003
10 x 10 cm
10 Stück
2231548 7241010
10 x 20 cm
10 Stück
2239024 7241210
20 x 20 cm
5 Stück
2243646 7242005
Askina® Foam Cavity
2,5 x 40 cm
3 Stück
2593375 7244003
2,5 x 40 cm
10 Stück
2593381 7244010
Der anatomische Fersenverband
Das Silberalginat aus der Tube
16
Größe
225 cm2
wenig nässende Wunde – wenig Exsudation
VE
5 Stück
PZN
REF
0009308 7240105
mittel nässende Wunde – mittlere Exsudation
Größe
15 g
15 g
VE
5 Stück
10 Stück
PZN
REF
9711530 6241505
9711547 6241510
stark nässende Wunde – starke Exsudation
Produktübersicht B. Braun
en Fußsyndroms
Prontosan®
Prontosan® Wound Spray
Prontosan® Wound Gel | Wound Gel X
Sterile gebrauchsfertige Wundspüllösung
Zur Reinigung und Befeuchtung von oberflächlichen
Wunden und Verbrennungen
Größe
VE
PZN
REF
75 ml
20 Stück
9447292 400565
Hydrogel zur Wundreinigung
Askina® Sorb
Askina® Pad
Omnitest® 3
Die formstabile Alginat-Wundauflage
Saugfähige Vliesstoffkompresse
Blutzuckermess-System
Maßeinheit mg/dL oder mmol/L voreingestellt
Produkt
VE
PZN
REF
Set (mmol/L) 1 Stück 6117890 9332652MMG
Set (mg/dL) 1 Stück 6117884 9332652MGG
Solo (mmol/L) 1 Stück 6117878 9332601MMG
Solo (mg/dL) 1 Stück 6117861 9332601MGG
Teststreifen
2x 25 St. 6117909 9332709G
Teststreifen
2x 50 St. 6435584 9332731G
Control
je
(1x H, 1x M) 3,5 mL
6117915 9332768G
Omnitest® 3 Set Black Edition
Set (mmol/L) 1 Stück 8881566 9332855MMG
Set (mg/dL) 1 Stück 8881572 9332855MGG
Größe
40 ml
350 ml
1.000 ml
VE
6 Stück
1 Stück
1 Stück
Größe
VE
Askina® Sorb – Wundauflage
6 x 6 cm
3 Stück
6 x 6 cm
10 Stück
10 x 10 cm
3 Stück
10 x 10 cm
10 Stück
15 x 15 cm
3 Stück
15 x 15 cm
10 Stück
Askina® Sorb – Tamponade
2,7 x 34 cm
3 Stück
PZN
3291417
2850062
9003678
REF
400412
400403
400446
PZN
REF
2251605
2251611
2251640
2251657
2252088
2252102
2109S
2115S
2107S
2116S
2108S
2102S
2258323 2106S
Größe
5 x 5 cm
5 x 5 cm
10 x 10 cm
10 x 10 cm
20 x 10 cm
VE
25 Stück
100 Stück
10 Stück
100 Stück
100 Stück
PZN
6646045
6647346
6646051
6647352
6646068
REF
9024000
9024018
9024026
9024034
9024042
Größe
VE
PZN
REF
Prontosan® Wound Gel - für tiefe Wundbereiche
30 ml
1 Stück
2855349 400505
Prontosan® Wound Gel X - für großflächige Wunden
50 g
1 Stück
9706693 400517
250 g
1 Stück
6464893 400508
17
Askina® Calgitrol®
[Abb. 1] Anwendung von Askina® Calgitrol®
Anwendungs-Tip
\ Tube vor dem Öffnen leicht durchkneten
oder schütteln
\ Enfernung von Askina® Calgitrol® durch gründliche
Wundspülung mit Prontosan® oder Lavasept®
Das Silberalginat aus der Tube
Askina® Calgitrol® ist eine weiche und
homogene Silberalginat-Matrix, die sich
eng an das Wundbett anpasst und dadurch ‚tote Räume‘ verhindert, in denen
sich Bakterien vermehren können. Es ist
steril in einer Tube mit einer langen Tülle
verpackt. Diese erleichtert die Applikation der Silberalginat-Matrix in Tunneln,
Fistelgängen und bei schwierigeren
Wundformen.
Eigenschaften
\ Sehr gute Anpassungsfähigkeit an den Wundgrund
\ Wirksam gegen ein breites mikrobielles Spektrum (100% ionisches Silber)
\ Muss nicht befeuchtet (aktiviert) werden
\ Kontrollierte Silber-Ionen-Abgabe für eine langanhaltende antimikrobielle Wirkung
\ Hält ein feuchtes Wundmilieu aufrecht
\ Durch Spülen (Lavasept®, Prontosan®) einfach aus der Wunde zu entfernen
\ Erstattungsfähig
Askina® Calgitrol® enthält eine durchschnittliche Konzentration von 180 mg
ionischem Silber pro 15-g-Tubenapplikation.
2. Gelbildung der Matrix und
Lösen der Silber-Ionen
Ca
Ag
Einsatzgebiete
\ Diabetische Fußulcera
Caa
C
Ag
Ag+
C
Caa
Ag
Ag
Alg
Ca
Na +
Ca
Ca
Ag
Ag
Caa
Ag
A
Ca
Ca
Ca
Ca
Ag
Alg
Alg
Caa
C
Caa
Ca
Ag+
Ca
Ag
A lg
Alg
Ca
Ca
Caa
Ca
Ag+
Ag
Ag
Alg
Ca
Ag
Ag
Alg
Al
Ag+
C
Ca
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ag
Ca
Ag
Ag
Ag
Ca
Ag
Ag
Alg
Alg
Ca
Ca
A lg
Alg
Ca
Ca
Ca
C
Ag
1. Absorption des Wundexsudates in die
Silberalginat-Matrix
Na +
Na +
Na +
3. Kontrollierte und gleichmäßige Abgabe der
Silber-Ionen
en in
n
diee Wund
Wunde
ddee
Ag +
Wundareal
g+
+
+
Na
Na
+
+
\ Traumatische Wunden
A
Ag
+
Na
N
Intakte Haut
Ag+
Ag
a+
g+
Ag
N
Na +
+
Na +
Na +
Ag
Na +
+
Ag+
+
A
\ Hautspendeareale
Ag+
C
Ca
Ag
\ Verbrennungen bis zweiten Grades
Ca
Ca
Ca
Alg
Alg
Ca
Ca
+
\ Ulcus cruris venosum/arteriosum
Ag
Ag
Ag
A lg
Al
Alg
Caa
C
Na
\ Dekubitalulcera (Grad I-IV)
Ca
Ag
Ag
A
Algg
Ca
a+
Askina® Calgitrol®
guter Kontakt zum Wundgrund
18
[Abb. 2] Komplette Füllung der Kavität
mit Askina® Calgitrol® bleibt bis
zum nächsten Verbandwechsel
in der Wunde
[Abb. 3] Abdeckung mit Sekundärverband
(hier Askina® Foam)
[Abb. 4] Zirkuläre Fixierung
1. Kontinuierliche
Silber-Ionen-Abgabe
3. Kein signifikanter Anstieg der Silber-Ionen
im Blutserum
Silber-Ionen (ppm)
Silber-Ionen-Konzentration (ppm)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.36
Askina®
Calgitrol®
0.30
0.24
In diesem Konzentrationsbereich
0.18
keine Evidenz für toxische Effekte
minimale Silber-Ionen-Konzentration für einen
antimikrobiellen Effekt (20 - 40 ppm)
0.12
0.06
0
12
24
36
48
60
72
84
96 108 120 132 144 156 168
Stunden
Schnell einsetzende und dauerhafte antimikrobielle Wirkung über 5 Tage
Tag 1
Tag 3
//
Tag 7
[NAMSA Report HOSP 257; Wan AT et al 1991]
2. Antimikrobielle Wirksamkeit
Log (CFU) Reduktion
Escherichia coli
NCIMB 12416;
8,6 Log Reduktion in 3 Stunden
12
10
8
Pseudomonas aeruginosa
NCIMB 8626;
10,2 Log Reduktion in 3 Stunden
6
4
2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
CFU: Koloniebildende Einheiten
B. Braun, Reports HOSP283A and HOSP303, 2009
5,5
6
//
24
Stunden
Methicillin Resistant
Staphylococcus aureus
(MRSA, ATCC BAA-44);
6,4 Log Reduktion in 3 Stunden
19
Wundspülung – der 1. Schritt zur Wundheilung
POLIHEXANID IST MITTEL DER 1. WAHL
„Auf Grund der guten Gewebeverträglichkeit ... und der klinisch offensichtlichen
Wundheilungsförderung ist Polihexanid als Mittel der 1. Wahl für schlecht
heilende chronische bzw. für sehr empfindliche Wunden (z. B. Verbrennungswunden 2. Grades) sowie für Lavagen einzuordnen.”
Quelle: Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik, Expertengruppe, April 2004
Die Inhaltsstoffe entscheiden über Wirksamkeit und Erfolg
Über die Wirksamkeit einer Wundspüllösung entscheidet die Kombination der
Inhaltsstoffe. Die Prontosan® Produkte
enthalten Polihexanid zur Konservierung
gegen Keimwachstum und Undecylenamidopropyl-Betain als oberflächenaktive
Substanz.
Undecylenamidopropyl-Betain ist
ein besonders hochwertiges Tensid mit
ausgezeichneter Reinigungswirkung und
guter Hautverträglichkeit.
Die besonders wirksame Kombination
dieser beiden Inhaltsstoffe löst den Biofilm und ermöglicht eine ausgezeichnete
Wundreinigung, die zu einer signifikanten
Verkürzung der Wundheilung führt.
Undecylenamidopropyl-Betain
Polihexanid
Besonders hochwertiges Tensid
Hervorragende Hautverträglichkeit
Ausgezeichnete Waschwirkung
Haut und Schleimhäute trocknen nicht aus
Hervorragende Hautverträglichkeit
Nicht toxisch
Haut und Schleimhäute werden nicht angegriffen
Beste lokale Verträglichkeit
Haut und Schleimhäute trocknen nicht aus
Allergenarm
Seit Jahrzehnten in der Kosmetikindustrie eingesetzt
Keine Gewebereizung
Vergleich der Wirksamkeit von Spüllösungen auf Biofilm (Pseudomonas
aeruginosa [PSA]); Einwirkzeit 24 Stunden
Prof. Dr. med. Dipl.-Ing.
H.M. Seipp, Zeitschrift
für Wundheilung, mhp
Verlag GmbH, 10. Jahrgang, Nr. 4, 160-164,
August 2005
20
Wundspülung | Antiseptik
Prontosan®
Wasser
Tropfenvergleich
Herkömmliche Wundspülung
Prontosan®
Prontosan® setzt die Oberflächenspannung der wässrigen Lösung herab, was ein Durchdringen und Aufreißen des Biofilms und eine hohe Spülwirkung auch in zerklüfteten Wunden ermöglicht. Dadurch wird
die Wunde gründlich gereinigt.
Erfahrungen
Auswertung der Fallbeobachtung zum
Anwendungsnutzen sowie zur Verträglichkeit und Kombinierbarkeit von
Prontosan® Lösung
Biofilme behindern Wundreinigung
und Antibiotikawirkung
Anwendungsbeobachtung
Städtisches Klinikum Bielefeld Mitte
Professor Dr. med. Dipl. Ing. Hans-Martin
Seipp von der Fachhochschule GiessenFriedberg:
Das Städtische Klinikum Bielefeld Mitte
setzt seit Ende 2004 routinemäßig spezielle
Wundprodukte für die Behandlung chronischer Wunden ein: eine betain- und polihexanidhaltige Wundspüllösung und ein polihexanidhaltiges Wundgel.
„Darum müssten Mittel zur Wundreinigung
auch hinsichtlich ihrer Wirksamkeit gegen
Biofilme beurteilt werden. Während physiologische Kochsalzlösung oder Ringerlösung
praktisch keinen Effekt auf Biofilme haben,
sind Polihexanidhaltige Lösungen mit dem
Tensid Betain hier wirksam.“
I
I
I
Gutes Reinigungsergebnis/unveränderter Befund
Wundverschluss
Besserung
Nach zweieinhalb Jahren wurden im Rahmen der klinischen Anwendung die Heilungsverläufe von 953 Patienten und die
Kompatibilität der polihexanidhaltigen Präparate mit verschiedenen Wundauflagen
dokumentiert und ausgewertet. Aufgrund
der positiven Daten und Erfahrungen wurde
entschieden, die Produkte weiter einzusetzen.
Im klinischen Einsatz war die Kompatibilität mit den
typischen Mitteln der modernen feuchten Wundbehandlung vollständig gegeben. Eine Einschränkung in
der Anwendung ist demzufolge nicht abzuleiten.
Autoren:
Gerhard Kammerlander, Dr. med. Thomas Eberlein
Quelle: ZfW August 2005,
Professor Dr. med. Dipl. Ing. Hans-Martin Seipp
Quelle: Wundmanagement Mai 2008,
Erfahrungsbericht Möller, Kaehn, Nolte
21
Prontosan®
[Abb. 1]
[Abb. 2]
Fallbeispiel Diabetischer Fuß
Sterile, gebrauchsfertige Wundspüllösung
Abgestorbenes Gewebe, Zelltrümmer,
Blut, Eiweiß und die Ausbildung von
Biofilm können auf der Wunde eine fast
undurchdringliche Schicht bilden – den
Wundbelag. Dieser Belag ist ein Hemmnis
für die Regeneration. Er bedeutet ein
hohes Risiko für Wundheilungsstörungen.
Voraussetzung für eine gute Wundheilung
ist die Sauberkeit der Wundoberfläche und
des Wundrandes. Dies wird unterstützt
durch eine effektive und gleichzeitig schonende Wundreinigung mit Prontosan® bei
jedem Verbandwechsel.
Nur eine saubere Wunde bildet Granulationsgewebe und heilt!
Eigenschaften
Einsatzgebiete
\ Für wiederholten und langfristigen
Gebrauch
Spülung, Reinigung und Feuchthalten von
\ Schaffung eines heilungsfördernden
Milieus
\ Wundverbänden
\ Chronischen Wunden
\ Dermatologische Unbedenklichkeit
\ Akuten Wunden (Schnittverletzungen,
Biss-, Platz und Schürfwunden)
\ Kompatibel mit allen B. Braun
Verbandstoffen
\ Thermischen Wunden,
Verbrennungen bis Grad II b
\ Haltbarkeit bis 8 Wochen nach Anbruch
\ Spenderarealen bei Hauttransplantationen
Inhaltsstoffe
\ 0,1% Undecylenamidopropyl-Betain
\ 0,1% Polyaminopropyl Biguanide
(Polihexanid)
Gewebeschonende Ablösung von
\ Fibrinbelägen
\ Resten von Wundauflagen
Geeignet für die Instillation bei der
Vakuumtherapie
22
Wundspülung | Antiseptik
[Abb. 3]
[Abb. 1] Ausgangssituation: Schmieriger Wundbelag
[Abb. 2] Mit Prontosan getränkter Sorbsan Alginat
Kompresse nur die Wunde bedecken
[Abb. 4]
[Abb. 3] Granulierende Wunde nach 6 Wochen,
keine Entzündungszeichen mehr vorhanden,
alle Beläge abgelöst
Anwendungsmöglichkeiten
Tipps zur Einwirkzeit
\ Direkte Applikation aus der praktischen
Spritzflasche
Da Prontosan® eine Wundspüllösung ist
und kein mikrobizid wirkendes Desinfektionsmittel, gibt es keine Einwirkzeit im
eigentlichen Sinn. Zur Reinigung soll die
Wunde intensiv gespült werden, bei starkem Wundbelag ggf. bis zur Verbesserung
der Reinigungsleistung einwirken lassen.
\ Abreiben der Wunde mittels getränktem
Tupfer oder Kompresse
\ Tränken einer Kompresse und Verbleib
von 10 - 15 Minuten auf der Wunde
zum Lösen des Biofilms
\ Anwärmen der Spüllösung auf Körpertemperatur mehrfach möglich
\ Zum Spülen von tiefen Wunden ist ein
steriler Einmal-Frauenkatheter geeignet
\ Praktischer Aufhänger für die Instillation
bei der Vakuumtherapie
[Abb. 5]
[Abb. 4] Abnahme des Wundverbandes Askina Touch
[Abb. 5] Ergebnis: Nach 11 Wochen keine Mazerationen sichtbar, gute Rehydration
Œ

Ž


‘
KCI – Gebrauchsanleitung V.A.C. Instill®
Für V.A.C. Instill® geeignete und ungeeignete Flüssigkeiten:
Geeignet: Prontosan® ≤ 0,2%, Lavasept®
≤ 0,2%, nicht geeignet: Octenisept®.
Zum Öffnen der Flasche Abstandsring
entfernen und Verschlusskappe wieder fest
aufschrauben.
23
Prontosan® Wound Gel
BVMed – Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit von Verbandmitteln
Verbandmittel sind verordnungsfähig. Sie
fallen nicht unter die Ausschlussregelung
nach § 34 Abs. 1 S. 1 SGB V von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und
auch nicht unter die Neuregelung des AVWG.
... d.h. alle Verbandstoffe und Hydrogele von
B. Braun sind derzeit als Einzelverordnung
zu Lasten der GKV verordnungs- und erstattungsfähig.
Hydrogel mit Reinigungswirkung
Während sich leichte Beläge mit der
Prontosan® Wundspüllösung optimal entfernen lassen, ist es erforderlich, stärker
verkrustete Beläge zuvor anzulösen, indem
sie über einen längeren Zeitraum feucht
gehalten werden. Für diese Aufgabe bietet
Prontosan® Wound Gel ideale Voraussetzungen.
Einsatzgebiete
Anwendung
Reinigung, Dekontamination und
Befeuchtung von
Die Gel-Konsistenz ermöglicht die Applikation sowohl in flachen als auch in tiefen
Wunden.
Eigenschaften
Konservierende Befeuchtung von
Verbänden und von Wundauflagen
\ Als Hydrogel erstattungsfähig
\ Steril
\ Schmerzfreie Anwendung
\ Für wiederholten und langfristigen
Gebrauch
\ Kompatibel mit allen B. Braun
Verbandstoffen
\ Haltbarkeit bis 8 Wochen nach Anbruch
\ Akuten Wunden
\ Chronischen Wunden
\ Thermischen Wunden,
Verbrennungen bis Grad II b
Inhaltsstoffe
\ 0,1% Undecylenamidopropyl-Betain
\ 0,1% Polyaminopropyl Biguanide
(Polihexanid)
\ Glycerol (Glycerin), Aqua ad injectabilia,
Hydroxyethylcellulose
Bei flachen Wunden 3 – 4 mm starke Gelschicht auf die Wunde auftragen und mit
einem Sekundärverband verschließen.
Für die Anwendung in tiefen Wundhöhlen
oder -taschen werden die verkrusteten
Wundbeläge ebenfalls mit einer mind.
3 – 5 mm dicken Gelschicht Prontosan®
bedeckt. Anschließend wird die Wunde
druckfrei tamponiert und mit einem Sekundärverband verschlossen.
Hinweis
Die Wunden sollten grundsätzlich zuerst
mit Prontosan® Wundspüllösung gespült
und gereinigt werden.
Prontosan® Wound Gel verbleibt bis zum
nächsten Verbandwechsel auf der Wunde
und hat somit eine lang anhaltende
Wirkung.
24
Wundspülung | Antiseptik
Prontosan® Wound Spray
Polihexanid ist Mittel der 1. Wahl
„Auf Grund der guten Gewebeverträglichkeit ... und der klinisch offensichtlichen
Wundheilungsförderung ist Polihexanid als
Mittel der 1. Wahl für schlecht heilende
chronische bzw. für sehr empfindliche
Wunden (z. B. Verbrennungswunden 2.
Grades) sowie für Lavagen einzuordnen.”
Quelle: Konsensusempfehlung zur Wundantiseptik, Expertengruppe, April 2004
Reinigung und Befeuchtung von oberflächlichen Wunden und Verbrennungen
Voraussetzung für eine gute Wundheilung
ist die Sauberkeit der Wundoberfläche und
des Wundrandes. Dies wird unterstützt
durch eine effektive und gleichzeitig schonende Behandlung mit Prontosan® Wound
Spray.
Einsatzgebiete
Anwendung
\ Akute und chronische oberflächliche
Wunden
Prontosan® Wound Spray großzügig über
die Wundfläche und den Wundrand sprühen, herunterlaufende Lösung mit einer
sterilen Kompresse abtupfen. Anschließend
mit einem Wundverband abdecken.
\ Riss-, Schnitt-, Schürf- und Bisswunden
\ Leichte Verbrennungen/Verbrühungen
\ Beugt Wundinfektionen vor
\ Reinigung der Eintrittspforten von
PEG-/PEJ-Sonden und suprapubischen
Kathetern
\ Fördert die Wundheilung
\ Reinigung peristomaler Hautareale
\ Gutes kosmetisches Ergebnis
\ Lindert den Schmerz
\ Atraumatisches Lösen von verkrusteten
Wundverbänden
\ Schützt vor multiresistenten Erregern
(MRSA, VRE, ESBL)
Inhaltsstoffe
\ Beugt der Bildung von Biofilm vor
\ Gereinigtes Wasser
Eigenschaften
\ Schmerzlos anwendbar
\ Gute Hautverträglichkeit
\ Gute Verträglichkeit mit Katheterund Sondenmaterialien
Verklebte und anhaftende Wundauflagen
können mit Prontosan® Wound Spray befeuchtet und dadurch einfach und
schmerzarm entfernt werden.
Vor der Anwendung von Prontosan®
Wound Spray Reste von Salben, Cremes
und anderen Wundtherapeutika entfernen.
Nach Anbruch 12 Monate haltbar.
\ Betain-Tensid
\ 0,1% Polyaminopropyl Biguanide
(Polihexanid).
25
Diabetes
Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist das diabetische Fußulcus eine häufige Spätkomplikation
Diabetes mellitus ist eine Stoffwechselerkrankung, die allein in Deutschland rund 9
Millionen Menschen betrifft. Je nach Erkrankungstyp bedürfen die Patienten einer
sorgfältigen Betreuung in Form von Blutzuckerkontrolle, Ernährungstherapie und Insulintherapie – vor allem, um diabetischen
Folgeerkrankungen vorzubeugen.
Das B. Braun Angebot zur Therapie des Diabetes mellitus umfasst ein vielfältiges Sortiment an Produkten im Bereich Blutzukkerkontrolle, Injektionstechnik und der Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms.
Ein gut eingestellter Blutzuckerspiegel vereinfacht und beschleunigt die Heilung von
Wunden.
26
Omnitest® 3 ist ein präzises und messgenaues Blutzuckermessgerät. Das neue Blutzuckermessgerät wird automatisch codiert,
benötigt eine minimale Blutmenge von nur
0,3 µl Blut und stellt schon nach 3 Sekunden
zuverlässige Blutzuckerwerte bereit.
Mit Omnican® fine in den Längen 6, 8, 10
und 12 mm führt B. Braun eine für jeden Typ
optimale Penkanüle - die mit allen gängigen Pensystemen kompatibel ist. Thin-WallTechnologie und der präzise Drei-FacettenSchliff führen zu einer schmerzarmen Injektion. Und für noch mehr Sicherheit bei der
Insulininjektion gibt es das Omnican® fine
Set mit 100 Omnican® fine Penkanülen und
einer Omnicanbox zur sicheren Entsorgung
von bis zu 100 benutzten Penkanülen
gratis im Set dazu - für unterwegs oder
für zu Hause.
Fachwissen Website
www.diabetes.bbraun.de
Ergänzende Therapiefelder
Desinfektion & Schutzkleidung
Grundlage Ihres Therapieerfolgs
Richtig eingesetzte Hygienemaßnahmen
und ein sorgfältiges Hygieneregime tragen
in hohem Maße zum Therapieerfolg bei.
Insbesondere bei der Versorgung chronischer Wunden ist ein funktionierendes Hygienemanagement von elementarer Bedeutung, das nicht nur die Dekontamination infizierter Wunden, sondern auch die Bereiche Händehygiene, Flächen- und Instrumentendesinfektion umfasst.
B. Braun entwickelt, produziert und vertreibt seit Jahrzehnten hochwertige Produkte zur Umsetzung einer fachgerechten
und professionellen Hygiene. Optimal aufeinander abgestimmte Produkte gewährleisten auch im Dauergebrauch ein besonders
hohes Maß an Haut- und Materialverträglichkeit.
Die Hände sind das wichtigste „Werkzeug“
... zugleich aber auch Infektionsquelle Nummer eins. Eine korrekt durchgeführte Händedesinfektion und medizinische Einmalhandschuhe schützen wirksam vor der
Übertragung von Mikroorganismen und bilden eine sichere Barriere vor Krankheitserregern.
Ergänzt wird dieses Programm durch Gesichtsmasken, Hauben und Schürzen.
Fachwissen Website
www.hygiene.bbraun.de
Softa-Man® ViscoRub
Zusammensetzung: 100 ml Lösung enthalten: Wirkstoffe: Ethanol
(100%) 45 g, 1-Propanol (Ph. Eur.) 18 g Sonstige Bestandteile: Gereinigtes Wasser, Butan-2-on, Glycerol, Isopropylmyristat (Ph. Eur.), (Hexadecyl, octadecyl)[(RS)-2-ethylhexanoat], Octyldodecanol (Ph. Eur.),
Edetol, Acrylate (C10-30 Alkylacrylat-Crosspolymer), (+/–) alpha-Bisabolol. Anwendungsgebiete: Hygienische und chirurgische Händedesinfektion Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit (Allergie) gegenüber Ethanol oder 1-Propanol oder einen der sonstigen Bestandteile
von Softa-Man® ViscoRub. Nebenwirkungen: Insbesondere bei häufiger Anwendung kann es zu Hautirritationen wie Rötung und Brennen kommen. Auch sind Kontaktallergien möglich. Warnhinweise:
Entzündlich. Behälter dicht geschlossen halten. Von Zündquellen fernhalten. - Nicht rauchen! Nicht in die Augen bringen. Nicht auf
verletzter Haut oder auf Schleimhäuten anwenden. Nur zur
äußerlichen Anwendung. 52,3 Gew.% Ethanol, 20,9 Gew.% 1-Propanol 21°C Flammpunkt nach DIN 51 755 Pharmazeutischer Unternehmer: B. Braun Melsungen AG, 34209 Melsungen Stand der
Information: 05/2007
27
Wir sind für Sie da
Unsere zentrale Hotline-Nummer sorgt für höchste Erreichbarkeit.
Benötigen Sie Unterstützung innerhalb eines Therapiefeldes oder wünschen
Sie Produkt- und Serviceinformationen?
Wir sind für Sie da. Freundlich, zuverlässig, kompetent.
Hotline
056 61 71-33 99
www.wundheilung.bbraun.de
B. Braun Melsungen AG | OPM
Carl-Braun-Straße 1 | 34212 Melsungen | Deutschland
Tel (0 56 61) 71-33 99 | Fax (0 56 61) 71-35 50 | www.bbraun.de
ST.05.11.12/2
Nr. 9990941
Stand: 11/2012