Ophthalmologie - Innere

Ophthalmologie
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Ophthalmologie
(Augenheilkunde)
1. Anatomie und Physiologie des Auges und des Sehens
a) Anatomischer Aufbau:
Das Auge entwickelt sich aus zwei unterschiedlichen Gewebsanteilen, die sich aufeinander zu entwickeln:
• Ektoderm: Einstülpung von außen Formung des Augapfels (Bulbus) mit Sklera,
Choroidea und Pigmentepithel, sowie der Cornea und der Linse.
• Gehirn: Vorwachsen zweier Ausläufer des Gehirns (Sehnerv, N. opticus), Durchdringung des Bulbus und Ausfächern der Nervenfasern in die Retina.
Beide Gewebsanteile sind auch im erwachsenen Auge auf mikroskopischer Ebene
streng voneinander getrennt.
b) Rezeptorapparat und Sehbahn
Der Bulbus ist von innen durch die Retina ausgekleidet. Die Retina besteht aus den
eigentlichen Rezeptoren (Stäbchen und Zapfen) zwischengeschalteteten Neuronen, die für die erste grobe Bildverarbeitung und Kontrastierung zuständig sind, und
den zum N. opticus und die Sehbahn führenden Nervenbahnen.
Das Licht durchdringt die Retina und trifft erst ganz zuletzt auf die Stäbchen und
Zapfen. In der Fovea centralis konzentrieren sich die Rezeptoren, die abführenden
Nervenbahnen sind zur Seite gedrängt, damit sie die optimale Lichtverarbeitung in
diesem Gebiet nicht stören.
Von dort werden die Informationen über den Sehnerv weitergeleitet. Ein Teil der
Fasern kreuzt im Chiasma opticus auf die Gegenseite. Die Sehbahn endet im
Occipitallappen des Großhirns.
Teilweise Gesichtsfeldausfälle bzw. komplette Blindheit haben je nach Störung
charakteristische Eigenschaften, die auf die Lage der Erkrankung schließen lassen.
c) der Akkommodations-apparat
Unter Akkommodation versteht man das Scharfstellen der Linse, um ein scharfes
Bild auf der Retina zu erreichen. Die größte Linsenwirkung im Auge hat nicht die
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Linse selbst, sondern die Hornhaut (mit ca. 43 dpt). Die Hornhaut ist aber eine starre
Linse. Die hinter der Iris liegende Linse dagegen kann durch Verformung ihre
Brechkraft ändern. Die Linse ist in entspannter Form maximal gekrümmt
(=maximales Nahsehen), in gespannter Form wird sie flacher. Der M. ciliaris spannt
die Fasern, an denen die Linse aufgehängt ist durch eigene Erschlaffung und
umgekehrt.
• Bei der Myopie (Kurzsichtigkeit) ist der Bulbus zu lang. Die Linse kann auch bei
maximaler Dehnung durch Zug der Fasern nicht so flach gemacht werden, daß
ein entfernter Gegenstand scharf auf die Retina abgebildet werden kann. Therapie: Brille mit Zerstreuungslinsen
• Bei der Hypermetropie (Weitsichtigkeit) ist der Bulbus zu kurz. Auch wenn die
Linse ganz entspannt ist und damit maximal gekrümmt, kann ein naher Gegenstand nicht scharf auf die Retina abgebildet werden. Therapie: Brille mit Sammellinsen
• Bei der Presbyopie besteht durch Starrheit der Linse eine Weitsichtigkeit und
eine Kurzsichtigkeit gleichzeitig, die Linse ist nicht mehr so gut dehnbar. Therapie:
Brille mit eingeschliffenen Lesegläsern
• Beim Katarakt (grauer Star) besteht eine Linsentrübung. Betroffene klagen über
besonders schlechte Sicht bei Gegenlicht. Der Katarakt entsteht als Alterserscheinung oder i.R. von Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes). Therapie:
Entfernung der Linse (Kataraktextraktion) und Ersatz durch eine künstliche Linse
• Beim Astigmatismus besteht eine Corneaverformung, so daß ein verzerrtes Bild
auf die Retina abgebildet wird. Therapie: Kontaktlinsen, die die Cornea in die richtige Form bringen
d) der Blendenapparat
Die Iris funktioniert wie eine Fotoblende. Durch Miosis (Pupillenverengung) wird der
Lichteinfall ins Auge reduziert, durch Mydriasis (Pupillenerweiterung) verstärkt.
Miosis und Mydriasis werden durch aktive Muskelkontraktionen ausgelöst. Die
Miosis entsteht durch parasympathischen, die Mydriasis durch sympathischen
Einfluß. Die Iris vermag nur kurzfristige kleinere Veränderungen der Lichtintensität
zu regulieren, größere Lichtschwankungen werden durch eine Empfindlichkeitsänderung der Retina kompensiert.
e) Bewegungsapparat
Innervation: M. rectus lat.: N. abduzens, M. obliquus sup.: N. trochlearis, alle anderen Augenmuskeln: N. oculomatorius
f) Versorgungssysteme des Auges
• Arterielle und venöse Versorgung: Die Retina wird ausschließlich durch die Art.
centralis retinae versorgt, die mit dem Sehnerv in das Auge eintritt. Die anderen
Schichten den Auges werden von der Choroidea aus versorgt.
Ein Verschluß der Art. centralis retinae kann zur kompletten Amaurose führen.
Eine vorübergehende Durchblutungsstörung der Art. centr. retinae kann zur kurfristigen Sehschwäche (Amaurosis fugax) führen. Eine Amaurosis fugax ist ein wichtiges Warnsignal für einen bevorstehenden Apoplex.
• Kammerwasser: Das Kammerwasser dient der Ernährung der Linse und der
Cornea von hinten. Es wird im M. ciliaris gebildet, umspült die Linse, fließt in die
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vordere Augenkammer vor die Iris und wird im Winkel zwischen Iris und Cornea
über die sog. Schlemmschen Kanäle resorbiert.
Eine Erhöhung des Kammerwasserdruckes führt zu erheblichen Schmerzen und
kann in der Folge zu Erblindung führen. Man spricht von grünem Star oder Glaukom. Therapie: Verbesserung der Kammerwasserabflusses über die Schlemmschen
Kanäle durch medikamentös induzierte Miosis.
• Tränenapparat: Dient der Ernährung der Cornea von außen. Tränenflüssigkeit
wird von der Granula lacrimalis (Tränendrüse) gebildet, wird durch beständigen
Lidschlag über die Cornea verteilt und von den Tränenpünktchen am medialen
Augenwinkel aufgenommen und über den Tränenkanal in den unt. Nasengang
abgeleitet.
2. Erkrankungen der Lider
a) Ptosis
Unter Ptosis versteht man einen
pathologisch tiefen Lidstand. Ursache:
Nervenlsäionen und angeborene oder
erworbene Erkrankungen mit Muskelschwäche. Die Ptosis findet man einoder beidseitig. (Bild)
b) Entropium/Ektropium
• Entropium: Nach innen Wölben
des Unterlides, meist als Entropium
spasticum oder senile bei älteren
Patienten. Dadurch reiben die Haare des Unterlides ständig gegen die
Cornea und verursachen chronische Entzündungen.
• Ektropium: Nach außen Wölben des Lides. Dadurch steht das Lidpünktchen ab
und die Tränen laufen über die Wange ab, was zu ständiger Reizung führt.
Ursachen:
• Ektropium senile: Alterserscheinung durch Bindegewebsschwäche
• Ektropium paralytikum: Fehlender Tonus des Unterlides durch Fazialisparese
• Ektropium cicatriceum: Durch Narbenzug entstehendes Ektropium.
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3. Bindehaut (Konjunktiva)
• Konjunktivitis: Entzündung der
Bindehaut aufgrund einer chemischen oder mechanischen Reizung,
einer bakteriellen oder viralen Entzündung. Die infektiöse Konjunktivitis betrifft praktisch immer beide
Augen.
Sy
Schmerzen,
Tränenfluß,
Juckreiz, Fremdkörpergefühl
Befunde:
Rötung und Schwellung der
Konjunktiva, Tränenfluß, evtl.
eitrige Sekretion (massiv bei Gonokokken-Konjunktivitis des Neugeborenen,
siehe Bild)
• Pneumokokken- und Staphylokokken-Konjunktivitis: Heftige Rötung und
Schwellung der Bindehaut, immer beidseits, heftige Tränensekretion, teils auch
eitrig.
• Gonokokken-Konjunktivitis des Neugeborenen: Hochgefährliche Entzündung
der Bindehaut bei Neugeborenen durch Gonokokken-Infektion im Geburtskanal.
Massive Schwellung der Lider, beim Öffnen der Lider entleert sich rahmiger Eiter.
Unbehandelt wird die Cornea rasch zerstört. Wegen der schlimmen Folgen ist die
sog. Credèsche Prophylaxe (Silbernittrattropfen in beide Augen unmittelbar nach
der Geburt) gesetzlich vorgeschrieben.
Keratokonjunktivitis epidemica: Durch Adenoviren hervorgerufene Konjunktivitis
mit meist einseitigem Beginn und Übergang auf das andere Auge ohne eitrige
Reaktion. In ca. 14 Tagen vorbei. Therapie nur mit lokal antiseptischen Lösungen.
4. Cornea
a) Keratitis:
Entzündung der Hornhaut mit der hohen Gefahr der Corneatrübung mit Beeinträchtigung des Sehens.
Keratitis dentritica und Keratitis disciformis: Durch das Herpes-Virus hervorgerufene Entzündung der Hornhaut. Bei der Keratitis dentritica findet man unter der
Lupe und mit speziellen Färbemethoden (Floureszeinfärbung) verästelte Krater der
Hornhaut, bei der Keratitis disciformis findet sich ein flächenartiges Ödem der
Hornhaut (Bild). Gefährlicher ist die Keratitis dentritica.
Th
Die Keratitis disciformis wird am besten mit Laser therapiert. Dabei werden
alle befallenen Zellen durch Hitze vernichtet.
Bei der Keratitis disciformis genügen meist lokale Cortison-Augentropfen. Die
Gabe von Virusmedikamenten lokal ist meist nicht erforderlich.
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b) Arcus lipoides / Arcus senilis:
Per se nicht pathologischer Ring der Hornhaut
durch Einlagerung von Fettstoffwechselprodukten.
Hinweis für langjährige Hyperlipidämie, Diabetes,
in hohem Alter aber auch ohne solche Vorerkrankungen sichtbar.
c) Astigmatismus, Keratokonus, Keratoglobus:
• Astigmatismus: Unregelmäßigkeit der Hornhautoberfläche. Dies führt zu einer
verzerrten Abbildung des Projektionsbildes auf der Retina. Diagnose
durch Fensterkreuztest (siehe Bild).
• Keratokonus/Keratoglobus: Falsche
Hornhautkrümmung, beim Keratokonus zu spitz, beim Keratoglobus
zu flach, dadurch ebenfalls falsche
Projektion auf die Retina
Th
Anpassung einer speziellen
Kontaktlinse, die die ProjektiNormal
Astigmatismus
onsfehler ausgleicht.
Keratokonus Keratoglobus
5. Linse
Katarakt (grauer Star)
• Unter Katarakt versteht man eine Trübung der Linse mit entsprechender Einschränkung des Sehvermögens. Häufigster Katarakt ist der Alterskatarakt (Cataracta senilis). Weitere Ursachen:
• Cataracta diabetica: bei schlechter Diabeteseinstellung entstehende Trübung der
Linse, die wie ein Schneekristall aussieht (sog. Schneeflockenkatarakt).
• Cortisonstar: Auftreten bei langdauernder Cortisontherapie, nach Absetzen meist
rückläufig
• angeborener grauer Star
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typisch ist zu Beginn das Geblendetwerden bei Gegenlicht
Fernsehen geht schlechter (Gegenlicht!)
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im weiteren Verlauf Abnahme des Sehvermögens bis hin zur Erblindung
Kataraktextraktion: Operative Entfernung der Linse und Ersetzen durch eine
künstliche Linse aus Plastik, die jedoch nicht mehr zur Akkommodation fähig
ist Brille mit Nah- und Fernkorrektur notwendig.
6. Kammerwasser und Glaskörper
• Glaukom (grüner Star):
Unter Glaukom versteht man ein chronisches oder akutes Ungleichgewicht zwischen
Produktion und Resorption von Kammerwasser mit der Folge einer Druckerhöhung
im Auge. In der Regel handelt es sich um eine Abflußsstörung.
• beim Glaukoma simplex vermutet man eine Verdichtung und Verfilzung des
Gewebes im Bereich der Schlemmschen Kanäle
• beim Winkelblockglaukom ist der Raum zwischen Cornea und Iris zu weit
eingeengt, so daß der Abfluß behindert ist.
Sy
beim chronischen Glaukom oft keine Symptome, aber schleichende Sehverminderung aufgrund der chronischen Schädigung des Auges
beim akuten Glaukomanfall stärkste Augenschmerzen, Rötung der Bindehaut
und meist weite Pupille
Th
Pupillenverengende Augentropfen, auf jeden Fall
Pupilenerweiternde Medikamente vermeiden (z.B.
Atropin)
Hemmende Medikation gegen die übermäßige
Produktion von Kammerwasser (sog. Carboanhydrasehemer)
ggf., falls notwendig operative Maßnahmen, z.B.
Iridotomie: Einschneiden der Iris um einen verbesserten Abfluß aus der hinteren in die vordere Augenkammer zu erreichen.
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7. Retina
Die Netzhaut ist mit Hilfe des
Augenspiegels direkt zu betrachten.
Man sieht die Äste der Art. und V.
centralis
retinae,
die
Papille
(Eintrittstelle des Sehnerven), die
Macula lutae (gelber Fleck, Stelle des
schärfsten
Sehens),
sowie
die
Netzhaut selbst. (Bild)
• Amaurosis fugax,
Zentralarterienverschluß
Wie alle Gefäße, so kann es auch an
der Art. centralis retinae zur
Thrombose oder Embolie kommen.
Sy
Plötzlich
einsetzende
Visusminderung, im schlimmsten Fall plötzliche Erblindung. Bei der
Amaurosis fugax nur vorrübergehend. Typisch für eine schleichende
Durchblutungsstörung mit Gefahr des vollständigen Verschlusses ist der sog.
schabrettartige Gesichtsfeldausfall. Beim Lesen fallen einige Buchstaben
heraus.
- Entscheidend für den Grad der Visusminderung ist, ob der gelbe Fleck
mitbetroffen ist
Th
Ähnlich wie bei einer Durchblutungsstörung des Gehirnes (TIA, Apolplex):
Liquemin und ASS.
• Retinopathia hypertensiva
Veränderungen der Netzhautgefäße durch länger bestehenden hohen Blutdruck. Die
Netzhautgefäße sind hierbei der Spiegel aller Arteriolen des Körpers, besonders
auch der der Niere. Augengefäße schlecht, alle Gefäße schlecht.
Stadien:
I
geschlängelte und prall gefüllte Arterien, die
durch ihre Füllung wie mit Kupferdraht gefüllt
erscheinen Kupferdrahtarterien, Netzhaut unauffällig
II
zusätzlich beginnende Sklerose der Arterien
mit deutlichen Kaliberschwankungen der Gefäße
III
zusätzlich
sog.
Cotton-wool-Herde
(abgestorbene Sehnervenfasern) und dtrichförmige
Blutungen der Netzhaut entlang der Gefäße
IV
zusätzlich flächenhafte Netzhauteinblutungen,
Sternfigur der Netzhaut
Selbst eine ausgeprägte hypertensive Retinopathie muß nicht zu einer
Visusminderung führen, sie zeigt aber die dringliche Behandlungsbedürftigkeit der
Hypertonie, weil in gleicher Weise auch andere Organe betroffen sind (v.a. Niere).
Th
Blutdruckeinstellung
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• Retinopathia diabetica
Auch beim Diabetes ist die Retina der Spiegel des gesamten Gefäßsystems, was die
Arteriolen und Kapillaren betrifft (Mikroangiopathie).
Befund:
Înichtproliferative benigne Retinopathia diabetica: punkt- und strichförmige
Blutungen der Netzhaut, Kaliberschwankungen der Gefäße (Sklerose), kleine
Gefäßausackungen
(Mikroaneurysmen)
Îproliferative Retinopathia diabetica:
zusätzlich wachsen neue Kapillaren
ungeordnet in den Glaskörper ein, sie
reißen bei Bewegungen ein, führen zu
größeren Blutungen, zu Verklebungen
der Netzhaut mit dem Glaskörper und
zur gefürchteten Netzhautablösung.
Symptome einer Netzhautblutung:
Pat. sehen schwarze Flocken vor dem
Auge (Rußregen)
Symptome einer Netzhautablösung (Amotio retinae):
Plötzlicher Ausfall eines Teiles des Gesichtsfeldes
Th
Lasern der Netzhaut: Soll die Netzhaut ankleben und so eine weitere
Ablösung verhindern, außerdem sollen so Blutungen gestoppt und wilde
Kapillaren zerstört werden.