Praxis der Viszeralchirurgie Endokrine Chirurgie

J. R. Siewert
M. Rothmund
V. Schumpelick
Praxis der Viszeralchirurgie
Endokrine Chirurgie
J. R. Siewert
M. Rothmund
V. Schumpelick
(Herausgeber)
Praxis der Viszeralchirurgie
Endokrine Chirurgie
M. Rothmund (Bandherausgeber)
2. Auflage
Mit 426 zum Teil farbigen Abbildungen
und 100 Tabellen
123
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Volker Schumpelick
Universitätsklinik und Poliklinik
Medizinische Fakultät der RWTH
Pauwelsstr. 30
52057 Aachen
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jörg Rüdiger Siewert
Chirurgische Klinik und Poliklinik
Technische Universität München
Klinikum rechts der Isar
Ismaninger Str. 22
81657 München
Prof. Dr. med. Matthias Rothmund
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Standort Marburg
Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Baldinger Straße
35043 Marburg
ISBN 978-3-540-22717-5
Springer Medizin Verlag Heidelberg
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Gedruckt auf säurefreiem Papier
106/2111/BF – 5 4 3 2 1 0
V
Vorwort
Nach sieben Jahren erscheint jetzt die zweite Auflage der »Endokrinen Chirurgie« als 3. Band der »Praxis
der Viszeralchirurgie«.
In dieser zweiten Auflage kamen neue Autoren und neue Kapitel hinzu. Alle Kapitel wurden aktuell
überarbeitet. Soweit neue Autoren gewonnen werden konnten, wurden die Kapitel völlig neu geschrieben. Ergänzt wurde der Band durch Kapitel, die in der ersten Auflage fehlten, wie z. B. das Kapitel
über neuroendokrine Tumoren des Bronchialsystems, über das von Hippel-Lindau-Syndrom oder die
Neurofibromatose. Zahlreiche Tabellen und Abbildungen wurden aktualisiert, ebenso die Literaturverzeichnisse.
Somit wurden die Fortschritte, die in den letzten Jahren gemacht wurden, in den zweiten Band
eingebracht, wie z. B. die Entwicklung in der minimal-invasiven Chirurgie von Schilddrüse, Nebenschilddrüsen, Nebenniere und endokrinem Pankreas. Berücksichtigt wurden aber auch neuere diagnostische Methoden, sowohl im Bereich der Labordiagnostik als auch bei bildgebenden Verfahren.
Der Band soll dazu beitragen, das Wissen von Kollegen, die auf dem Weg zum Viszeralchirurgen
oder zur Viszeralchirurgin sind oder diese Qualifikation schon erreicht haben, zu vermehren und ihr
Interesse an dem so faszinierenden Gebiet der endokrinen Chirurgie zu wecken oder zu vertiefen.
Ich danke meinen Mitarbeitern Dr. Fendrich, Dr. Hoffmann, Dr. Karakas, Priv.-Doz. Dr. Langer
und Dr. Waldmann für ihre Hilfe bei der Durchsicht der Korrekturfahnen, vor allem aber Prof. Dr.
D. K. Bartsch, für seinen unermüdlichen Einsatz als Redakteur und Frau Sawetzki für die wie immer
perfekte Sekretariatsarbeit. Gedankt sei auch Herrn Dr. Kraemer und Herrn Bischoff vom SpringerVerlag, die die Entstehung der zweiten Auflage von Anfang an begleiteten und erfolgreich abschlossen.
Ich wünsche den Leserinnen und Lesern, dass sie einen maximalen Gewinn beim Lesen dieses
Bandes haben und gelegentlich auch Freude.
Marburg
im Frühjahr 2007
M. Rothmund
Vorwort der 1. Auflage
Die endokrine Chirurgie ist ein Teil der Viszeralchirugie und befaßt sich mit der operativen Behandlung
von Erkrankungen der Schilddrüse, der Nebenschilddrüsen, der Nebennieren und des endokrinen
Pankreas. Natürlich ist die endokrine Chirugie im Grunde viel weiter zu fassen. Neurochirurgen betreiben endokrine Chirurgie, Urologen oder Gynäkologen ebenfalls, wenn sie Tumoren der Hypophyse oder
endokrin beeinflußbare Tumoren wie Prostata- oder Mammakarzinome behandeln. Die Therapie des
letztgenannten Tumors liegt daher auch in den meisten westlichen Industrieländern in der Hand von
Chirurgen, die endokrine Chirurgie betreiben.
In Deutschland gibt es berufspolitische Abgrenzungsprobleme zu den Urologen (Nebennierentumoren) und den Hals-Nasen-Ohren-Ärzten (Schilddrüse). Solche Probleme können formal durch
Abstimmung der Weiterbildungsordnungen der verschiedenen Gebiete oder durch Absprachen zwischen den Fachgesellschaften gelöst werden. Der Patientenstrom vor Ort wird jedoch nur durch Qualität
gelenkt. Die Patienten werden dorthin gehen, wo Wissen um Pathogenese, Pathophysiologie, Diagnostik
und Therapie der einschlägigen Erkrankungen vorliegt und wo die operative Therapie auf hohem Niveau
stattfindet. Wissen und Qualität hängen dabei nicht vom Umfeld ab. Der gut belesene, in der Indikationsstellung erfahrene und technisch versierte Operateur am kleineren Krankenhaus kann die gleiche
Qualität und Expertise haben wie der endokrin-chirurgische Spezialist an einem universitären Zentrum. Er muß auch gleiches Niveau bieten, da zumindest Schilddrüsenoperationen zu den vier häufigsten Eingriffen in der Viszeralchirurgie gehören und fast an jeder chirurgischen Klinik vorgenommen
werden.
Dieses Buch soll Viszeralchirurgen und solchen, die es werden wollen, aber auch allen anderen
Chirurgen, die ein spezifisches Interesse an der endokrinen Chirurgie haben, ermöglichen, Wissen zu
aquirieren und zu vertiefen. Es ist gelungen, die kompetentesten Autoren aus den entsprechenden Zentren Deutschlands und dem benachbarten Ausland für die jeweiligen Beiträge zu gewinnen. Die Kapitel
sind so abgefaßt, daß ein Chirurg vor einer schwierigen diagnostischen oder therapeutischen Entscheidung alle Informationen erhält, die ihm helfen, seine Entscheidung auf eine rationale Basis zu stellen.
Neben Chirurgen soll der Band auch Endokrinologen, Nuklearmediziner und andere Ärzte ansprechen,
die sich mit endokrinen Tumoren und Funktionsstörungen endokriner Organe befassen. Der Text gibt
auch Anregung für bisher nicht endokrin interessierte Kollegen, sich dieses spezielle Feld der Viszeralchirurgie zu erschließen.
Für die Herausgeber und die meisten Autoren ist die endokrine Chirurgie eine faszinierende Tätigkeit. Abgesehen von einem besonderen operativ-technischen Anspruch ist das ein Feld, das bei gelegentlich laviertem klinischen Krankheitsbild und komplizierten Zusammenhängen der Pathophysiologie
von Hormonen und hormoneller Interaktion, eine besondere intellektuelle Herausforderung gegenüber
anderen Teilen der Chirurgie darstellt. Nur das Verständnis der zugrundeliegenden Erkrankungen und
aller ihrer Aspekte ermöglicht eine richtige Indikationsstellung und gute operative Ergebnisse.
Ich bin vielen Menschen im Zusammenhang mit der Fertigung dieses Bandes verpflichtet: zunächst
meinem Lehrer, der mich in die Welt der endokrinen Tumoren eingeführt hat, vor allem aber den Autoren, die sich bei aller sonstigen Belastung bereit erklärt haben, ihr Wissen niederzuschreiben, wie auch
den Mitarbeitern der Klinik für Allgemeinchirurgie der Philipps-Universität Marburg, die mir die
Freiräume verschafft haben, die zur Erstellung dieses Buches nötig waren. Besonderen Dank verdient Frau Dr. A. Heinz vom Springer-Verlag, die die Entstehung des Buches aufmerksam begleitet
und vorangetrieben hat, Frau M. Litterer von Pro Edit, die für die Herstellung verantwortlich war, sowie
Frau U. Sawetzki, Marburg, die die umfangreichen Sekretariatsarbeiten routiniert und mit Übersicht
erledigte.
Marburg,
im Frühjahr 2000
M. Rothmund
VII
Inhaltsverzeichnis
1
1.1
1.2
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
1.4.1
1.4.2
1.5
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.5.4
1.5.5
1.5.6
1.5.7
1.5.8
1.6
1.7
1.8
1.8.1
1.8.2
1.8.3
1.8.4
1.8.5
1.8.6
1.8.7
1.8.8
1.8.9
1.9
2
Hypophyse und Hypothalamus
G. Brabant, M. Buchfelder
Physiologie von Hypophyse und Hypothalamus
Epidemiologie und Pathogenese von
Hypophysentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Allgemeine Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ophthalmologische Diagnostik bei suprasellären
Prozessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bildgebende Diagnosik bei raumfordernden
Prozessen im Sellabereich . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik hormoninaktiver Tumoren . . . . . . . . . .
Diagnostik von Unterfunktionszuständen . . . . .
Hypophysenvorderlappeninsuffizienz . . . . . . . . . .
Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik von Überfunktionszuständen . . . . .
Übersekretion von GH: Akromegalie und Gigantismus
Übersekretion von Prolaktin: Hyperprolaktinämie
und Prolaktinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Übersekretion von ACTH: Morbus Cushing . . . . . . .
Übersekretion von ACTH: Nelson-Syndrom . . . . . . .
Übersekretion von LH oder FSH: Gonadotropinproduzierende Adenome . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Übersekretion von TSH: inappropriate Sekretion
von TSH und Thyreotropinome . . . . . . . . . . . . . . .
Kraniopharyngeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seltene Tumoren im Sellabereich und Entzündungen
2
4
5
2.1.5
2.1.6
2.1.7
2.1.8
2.1.9
2.1.10
2.2
5
6
7
8
8
9
10
10
11
12
13
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.2.7
2.3
Pathologie der nichtneoplastischen Schilddrüsenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3.1
2.3.2
Euthyreote Struma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologie der Schilddrüsenerkrankungen . .
Struma und Schilddrüsenknoten . . . . . . . . . . . . .
Schilddrüsenautonomie und jodinduzierte
Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schilddrüsenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Morbus Basedow und Autoimmunthyreoiditis . . . . .
Diagnostik der Schilddrüsenerkrankungen . . . .
Funktionsuntersuchungen der Schilddrüse . . . . . . .
Bildgebende Verfahren und invasive Diagnostik . . .
Euthyreote Knotenstruma . . . . . . . . . . . . . . . .
Rationelle Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medikamentöse Prophylaxe und Therapie . . . . . . .
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prophylaxe und Therapie des Rezidivs . . . . . . . . . .
Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autonomien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Immunthyreopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jodinduzierte Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . .
Benigne Schilddrüsentumoren . . . . . . . . . . . .
Pathologie der Schilddrüsenadenome . . . . . . . . . .
Diagnostisches Vorgehen bei solitärem oder
dominantem Knoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Maligne Schilddrüsentumoren . . . . . . . . . . . . .
Pathologie der Schilddrüsenkarzinome . . . . . . . . .
Differenzierte Schilddrüsenkarzinome . . . . . . . . . .
Medulläre Schilddrüsenkarzinome . . . . . . . . . . . .
Undifferenzierte Schilddrüsenkarzinome . . . . . . . .
Nichtepitheliale Schilddrüsentumoren
und Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Akute Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Subakute Thyreoiditis (de Quervain) . . . . . . . . . . .
Autoimmunthyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonderformen der Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . .
Perineoplastische Thyreoiditis . . . . . . . . . . . . . . .
Die chirurgische Therapie der Thyreoiditis . . . . . . .
2.4
13
13
14
14
2.4.1
2.4.2
2.4.3
2.4.4
Therapie der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Therapie des Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . .
15
Therapie von Hypophysenadenomen . . . . . . . .
16
2.5
Operative Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie von Akromegalie und Gigantismus . . . . . .
Therapie von Prolaktinomen . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie des Morbus Cushing . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie des Nelson-Syndroms . . . . . . . . . . . . . .
Therapie der inappropriaten Sekretion von TSH . . . .
Therapie der hormoninaktiven Hypophysenadenome
Therapie der Kraniopharyngeome . . . . . . . . . . . .
Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6.1
2.6.2
2.6.3
2.6.4
16
18
18
19
20
21
22
22
22
22
22
2.1
Schilddrüse
K.-M. Derwahl, M. Dietlein, C. Dotzenrath, H. Dralle,
J. Farahati, J. Feldkamp, C.D. Gerharz, O. Gimm,
P. Goretzki, M. Gotthardt, A.E. Heufelder, L.C. Hofbauer,
M. Hofmann, M. Hüfner, K. Joseph, M. Kalinowski,
A. Machens, K. Mann, C. Reiners, M. Rothmund,
J. Rüschoff, B. Saller, W.A. Scherbaum, H. Schicha,
M. Schott, K.-M. Schulte, P.-M. Schumm-Draeger,
C. Spitzweg, A. Zielke
Pathophysiologie der Schilddrüse . . . . . . . . . .
27
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
Embryologie, Anatomie und Histologie
Jodstoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . .
Synthese der Schilddrüsenhormone . .
Freisetzung der Schilddrüsenhormone
.
.
.
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.
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.
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.
27
27
27
28
Transport der Schilddrüsenhormone . . . . . . . . . . .
Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung . . . . . . . .
Pathophysiologie der Struma . . . . . . . . . . . . . . .
Pathophysiologie des benignen Schilddrüsenknotens
Pathophysiologie des Schilddrüsenkarzinoms . . . . .
Pathophysiologie des Morbus Basedow . . . . . . . . .
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Topographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arterielle Blutversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venöser Abfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lagebeziehung der Schilddrüse zu den Nebenschilddrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lymphabfluss der Schilddrüse und die Strukturen
des Trigonum caroticum . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5.1
2.5.2
2.6
2.7
2.7.1
2.7.2
2.7.3
2.8
2.8.1
2.8.2
2.9
2.9.1
2.9.2
2.9.3
2.9.4
2.9.5
2.10
2.10.1
2.10.2
2.10.3
2.10.4
2.10.5
2.10.6
28
28
29
29
30
31
33
33
33
34
34
35
35
36
37
37
38
40
40
41
41
41
42
42
43
59
60
63
67
75
79
79
92
112
117
117
119
123
123
131
149
161
165
172
172
173
174
176
176
177
VIII
Inhaltsverzeichnis
3
Nebenschilddrüsen
B. Allolio, A. Bergenfelz, E. Blind, Th. Clerici,
M. Dietel, C. Franzius, M. Gotthardt, B. Niederle,
E. Ritz, M. Rothmund, T. Schilling, H.J. Wagner,
D. Weismann, A. Zielke
Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.1.8
3.1.9
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.3
3.3.1
3.3.2
3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.3.6
3.3.7
3.3.8
3.3.9
3.3.10
3.3.11
3.3.12
3.3.13
3.4
3.4.1
3.4.2
3.4.3
3.4.4
3.4.5
3.4.6
3.4.7
3.5
3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.5.4
3.5.5
3.5.6
3.6
3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.6.4
3.6.5
3.6.6
Regulation des Kalziumhaushaltes . . . . . . . . . . . .
Parathormon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Regulation der Parathormonsekretion . . . . . . . . . .
1,25-Dihydroxy-Vitamin-D3-Hormon . . . . . . . . . . .
Kalzitonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
»Parathormon-related«-Protein . . . . . . . . . . . . . .
Einteilung der Kalziumstoffwechselstörungen . . . . .
Formen des Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . .
Familiäre hypokalzurische Hyperkalzämie . . . . . . .
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entwicklungsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makroskopische Anatomie der normalen Nebenschilddrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makroskopische Pathologie der Nebenschilddrüsen .
Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Regulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entwicklungsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Makroskopische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Topographie und Lagevariationen . . . . . . . . . . . .
Mikroskopische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . .
Funktionelle Mikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Systematik des Hyperparathyreoidismus . . . . . . . .
Pathologie des primären Hyperparathyreoidismus . .
Primäre Nebenschilddrüsenhyperplasie . . . . . . . . .
Pathologie des sekundären Hyperparathyreoidismus
Weitere Nebenschilddrüsenläsionen . . . . . . . . . . .
Kooperation zwischen Chirurg und Pathologe bei der
operativen Therapie des Hyperparathyreoidismus . .
Primärer Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . .
Epidemiologie und Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lokalisationsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik und Therapie des persistierenden
und rezidivierenden Hyperparathyreoidismus . . . . .
Nichtoperative Therapieoptionen . . . . . . . . . . . . .
Nebenschilddrüsenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . .
Sekundärer Hyperparathyreoidismus . . . . . . . .
Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Epidemiologie und klinische Symptomatik . . . . . . .
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie des rezidivierenden und persistierenden
sekundären Hyperparathyreoidismus . . . . . . . . . .
Hypoparathyreoidismus . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ätiologie und Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4
183
183
183
184
184
184
184
184
185
186
187
187
188
192
194
194
194
194
195
195
195
196
197
199
203
205
206
206
209
209
212
215
228
246
253
255
257
257
259
260
262
266
273
276
276
276
277
277
278
279
4.1
Nebennieren
B. Allolio, P.J. Barth, F. Beuschlein, H. Dralle, O. Gimm,
K.J. Klose, H. Lehnert, A. Machens, R. Moll, C. Nies,
M. Reincke, N. Reisch, M. Rothmund, J. Waldmann,
O. Zwermann
Pathophysiologie der Nebenniere . . . . . . . . . . 282
4.1.1
4.1.2
Nebennierenrinde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nebennierenmark . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2
Chirurgische Anatomie, konventionelle und
minimalinvasive Zugänge zur Nebenniere . . . .
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
Anatomie . . . . . . . .
Lagebeziehungen . . .
Gefäßversorgung . . .
Chirurgische Zugänge
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4
4.3.5
4.3.6
4.3.7
4.3.8
4.3.9
4.3.10
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
4.4.7
4.4.8
4.5
4.5.1
4.5.2
4.6
4.6.1
4.6.2
4.6.3
4.6.4
4.6.5
282
293
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296
296
296
297
297
304
304
305
306
306
307
309
312
312
315
316
318
318
323
336
344
347
. . . .
. . . .
. . . .
Folgeerscheinung der Adrenalektomie . .
Diagnostik der Unterfunktion . . . . . . . . . .
Therapie der Unterfunktion . . . . . . . . . . . .
Primäre Unterfunktion der Nebennieren .
Epidemiologie und Klinik . . . . . . . . . . . . .
Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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354
356
362
370
370
371
371
371
372
373
373
374
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Pathologie der Nebenniere . . . . . .
Nebennierenentzündungen . . . . . . .
Kreislaufstörungen . . . . . . . . . . . . .
Nebennierenzysten . . . . . . . . . . . . .
Nebennierenrindenhyperplasien . . . .
Nebennierenrindenadenome . . . . . .
Nebennierenrindenkarzinome . . . . . .
Myelolipom . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tumoren des Nebennierenmarkes . . .
Seltene primäre Nebennierentumoren
Metastasen in der Nebenniere . . . . . .
Nebennierentumoren . . . . . . . . . .
Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . .
Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . .
Phäochromozytom . . . . . . . . . . . . .
Primärer Hyperaldosteronismus . . . . .
Adrenales Cushing-Syndrom . . . . . . .
Adrenalektomie beim Morbus Cushing
(hypophysäres Cushing-Syndrom) . . .
Das Inzidentalom und seltene Tumoren
Adrenokortikales Karzinom . . . . . . . .
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IX
Inhaltsverzeichnis
5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.2
5.2.1
5.2.2
5.3
5.3.1
5.3.2
5.3.3
5.3.4
5.3.5
5.3.6
5.3.7
5.3.8
5.3.9
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3
5.4.4
Endokrine Tumoren des gastroenteropankreatischen Systems
H. Ahlman, R. Arnold, D.K. Bartsch, V. Fendrich,
P.H. Kann, G. Klöppel, K.J. Klose, P. Langer,
M. Rothmund, S. Schaefer, B. Simon, B. Stinner,
H.J. Wagner, B. Wiedenmann
Pathophysiologie der endokrinen Zellen des
gastroenteropankreatischen Systems . . . . . . . .
Regulatorische Peptide . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathophysiologie der endokrinen Zellen . . . . . . . .
Chirurgische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploration und Resektion des Pankreaskopfes . . . .
Exploration und Resektion von Pankreaskorpusund -schwanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Histologie, Nomenklatur und Pathologie . . . . .
Hyperplastische Veränderungen des diffusen neuroendokrinen Zellsystems des Gastrointestinaltrakts . .
Endokrine Tumoren des Gastrointestinaltraktes . . . .
Nesidioblastose des Pankreas bei persistierender
Hypoglykämie mit Hyperinsulinismus (PHH) . . . . . .
Tumoren des endokrinen Pankreas . . . . . . . . . . . .
Insulinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gastrinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIPom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Glukagonom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sonstige Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuroendokrine Tumoren des Pankreas . . . . . .
Insulinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Duodenale und pankreatische Gastrinome . . . . . . .
Nichtfunktionelle neuroendokrine Pankreastumoren
Seltene neuroendokrine Pankreastumoren . . . . . . .
5.5
Neuroendokrine Tumoren des Magen-DarmTraktes (Karzinoidtumoren) . . . . . . . . . . . . . . .
5.5.1
5.5.2
5.5.3
5.5.4
Funktionsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuroendokrine Tumoren des Magens . . . . . . . .
Neuroendokrine Tumoren (»Karzinoide«) des Dünnund Dickdarms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Therapie von Lebermetastasen neuroendokriner
Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.5.5
.
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385
386
394
396
398
398
399
399
400
403
403
423
431
439
457
.
466
480
480
480
480
481
Epidemiologie . . . . .
Klassifikation . . . . . .
Klinische Symptomatik
Diagnostik . . . . . . . .
.
.
.
.
384
384
.
5.6.1
5.6.2
5.6.3
5.6.4
.
.
.
.
378
378
380
382
382
.
.
.
.
Multiple endokrine Neoplasien
D.K. Bartsch, H. Dralle, V. Fendrich, O. Gimm,
N. Habbe, W. Höppner, P. Langer, A. Machens,
H. Rieder, M. Rothmund
MEN-1-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
486
486
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
490
492
497
499
499
.
.
.
.
.
.
.
Neurofibromatose (Morbus Recklinghausen) .
Klinische Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phäochromozytom bei NF1 . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuroendokrine Tumoren des Duodenums und
des Pankreas bei NF1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
504
507
513
516
517
518
519
520
520
521
.
521
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
525
6.1.1
6.1.2
443
443
443
453
Neuroendokrine Tumoren des Bronchialsystems
.
.
.
.
6.1
.
.
.
5.6
.
.
.
.
6
6.1.3
6.1.4
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
6.4
6.4.1
6.4.2
6.4.3
Klinische Symptomatik, Diagnostik und Screening
Molekulargenetik und molekulargenetische
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neuroendokrine Tumoren des Thymus . . . . . . .
MEN-2-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinische Symptomatik, Diagnostik und Screening
Molekulargenetik und molekulargenetische
Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Humangenetische Beratung . . . . . . . . . . . . . .
von-Hippel-Lindau-Syndrom . . . . . . . . . . . .
Phäochromozytom beim VHL-Syndrom . . . . . . .
Pankreaserkrankungen beim VHL-Syndrom . . . .
Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorenverzeichnis
Ahlman, H., Prof. Dr. med.
Buchfelder, M., Prof. Dr. med.
Fendrich, V., Dr. med.
Endocrine Unit
Department of Surgery
Sahlgrenska Sjukhuset
S-41345 Göteborg
Schweden
Universitätsklinik Erlangen
Klinik für Neurochirurgie
Schwabachanlage 6
91054 Erlangen
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Visceral-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35033 Marburg
Clerici, Th., Dr. med.
Allolio, B., Prof. Dr. med.
Kantonspital
Klinik für Chirurgie
Rorschacherstr.
CH-9007 St. Gallen
Schweiz
Franzius, C., Priv.-Doz. Dr. med.
Universitätsklinikum Würzburg
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Josef-Schneider-Str. 2
97080 Würzburg
Arnold, R., Prof. Dr. med.
Derwahl, K.-M., Prof. Dr. med.
Gerharz, C. D., Prof. Dr. med.
Wittelsbacherstr. 6
80469 München
St. Hedwig-Krankenhaus Berlin
Klinik für Innere Medizin
Grosse Hamburger Str. 5–11
10115 Berlin
Evangelisches Krankenhaus Bethesda
Pathologisches Institut
Heerstr. 219
47053 Duisburg
Dietel, M., Prof. Dr. med.
Gimm, O., Priv.-Doz. Dr. med.
Humboldt-Universität Berlin der Charité
Institut für Pathologie
Schumannstr. 20–21
10117 Berlin
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinikum Kröllwitz
Ernst-Grube-Str. 40
6120 Halle
Dietlein M., Priv.-Doz. Dr. med.
Goretzki, P. E., Prof. Dr. med.
Klinikum der Universität zu Köln
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Joseph-Stelzmann-Str. 9
50924 Köln
Städtische Kliniken Neuss
Lukaskrankenhaus GmbH
Preussenstr. 84
41464 Neuss
Dotzenrath, C., Frau Prof. Dr. med.
Gotthardt, M., Priv.-Doz. Dr. med.
Kliniken St. Antonius GmbH
2. Chirurgische Klinik
Vogelsangstr. 106
42107 Wuppertal
Universitair Medisch Centrum St. Radboud
Nucleaire Geneeskunde
Postbus 9101
NL-6500 Nijmegen
Niederlande
Barth, P.J., Prof. Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Institut für Pathologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Bartsch, D.K., Prof. Dr. med.
Städtische Kliniken Bielefeld
Klinik für Allgemein- u. Visceralchirurgie
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
Bergenfelz, A., Docent
Dept. of Surgery
Lund University Hospital
S-22185 Lund
Sweden
Beuschlein, F., Prof. Dr. med.
Klinikum der Universität München
Klinikum Innenstadt
Ziemssenstr. 1
80336 München
Blind E., Priv.-Doz. Dr. med.
European Medicines Agency
7 Westferry Circus
Canary Wharf
London E14 4HB
United Kingdom
Universtitäsklinikum Münster
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Albert-Schweitzer-Straße 33
48149 Münster
Dralle, H., Prof. Dr. med.
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinikum Kröllwitz
Ernst-Grube-Str. 40
6120 Halle
Farahati J., Priv.-Doz. Dr. med.
Evangelisches Bethesda-Krankenhaus
Klinik für Nuklearmedizin
Bocholder Str. 11–13
45355 Essen
Habbe, N., Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Visceral, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Heufelder, A.E., Prof. Dr. med.
Elisenstr. 3a
80335 München
Brabant, G., Prof. Dr. med.
Dept. of Endocrinology
Christie Hospital
University of Manchester
Manchester M20 4BX
UK
Feldkamp, J., Priv.-Doz. Dr. med.
Hofbauer, L.C., Priv.-Doz. Dr. med.
Städtische Kliniken Bielefeld
Allgemeine Innere Medizin
Teutoburger Str. 50
33604 Bielefeld
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Innere Medizin
Baldingerstr.
35043 Marburg
XI
Autorenverzeichnis
Hofmann M., Dr. med.
Machens, A., Priv.-Doz. Dr. med.
Ritz, E., Prof. Dr. med.
Klinikum Kassel
Pathologisches Institut
Mönchebergstr. 41–43
34125 Kassel
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Gefäßchirurgie
Ernst-Grube-Str. 40
6120 Halle
Universitätsklinikum Heidelberg
Reha-Zentrum für chronisch Nierenkranke
Bergheimer Str. 56 a
69115 Heidelberg
Höppner W., Prof. Dr. med.
Universität Hamburg
Bioglobe GmbH
Grandweg 64
22529 Hamburg
Rothmund, M., Prof. Dr. med.
Mann, K., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Essen
Klinik für Endokrinologie
Hufelandstr. 55
45122 Essen
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Visceral, Thorax und
Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Georg-August-Universität Göttingen
Abteilung Gastroenterologie
und Endokrinologie
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen
Moll R., Prof. Dr. med.
Rüschoff, J., Prof. Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Institut für Pathologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Klinikum Kassel
Pathologisches Institut
Mönchebergstr. 41 - 43
34125 Kassel
Joseph, K., Prof. Dr. med.
Niederle, B., Prof. Dr. med.
Saller, B., Dr. med.
Am Kornacker 51
35041 Marburg
Universitätsklinik Wien
Klinik für Allgemeinchirurgie
Währinger Gürtel 18–20
A-1090 Wien
Österreich
Universitätsklinikum Essen
Klinik für Endokrinologie
Hufelandstr. 55
45122 Essen
Hüfner, M., Prof. Dr. med.
Kalinowski, M., Priv.-Doz. Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Zentrum für Radiologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Kann, P.H., Prof. Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Innere Medizin
Baldingerstr.
35043 Marburg
Klöppel, G., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum
Institut für Pathologie
Michaelisstr.11
24105 Kiel
Klose, K.J., Prof. Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Zentrum für Radiologie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Langer P., Priv.-Doz. Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Visceral, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35043 Marburg
Lehnert, H., Prof. Dr. med.
Universtitätsklinikum Magdeburg
Zentrum für Innere Medizin
Leipzigerstr. 44
39120 Magdeburg
Schaefer, S., Dr. med.
Nies, C., Prof. Dr. med.
Marienhospital Osnabrück
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Johannisfreiheit 2–4
49074 Osnabrück
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Innere Medizin
Baldingerstr.
35043 Marburg
Scherbaum, W.A., Prof. Dr. med.
Reincke, M., Prof. Dr. med.
Klinik der Universität München
Klinikum Innenstadt
Ziemssenstr. 1
80336 München
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie
und Rheumatologie
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
Reiners, C., Prof. Dr. med.
Schicha, H., Prof. Dr. med.
Universitätsklinikum Würzburg
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Josef-Schneider-Str. 2
97080 Würzburg
Klinikum der Universität zu Köln
Klinik für Nuklearmedizin
Joseph-Stelzmann-Str. 9
50924 Köln
Reisch, N., Dr. med.
Schilling, T., Priv.-Doz. Dr. med.
Klinik der Universität München
Klinikum Innenstadt
Ziemssenstr. 1
80336 München
Universitätsklinikum Heidelberg
Innere Medizin I
Im Neuenheimer Feld 410
69120 Heidelberg
Rieder, H., Dr. med.
Schott, M., Priv.-Doz. Dr. med.
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Institut für Humangenetik und
Anthropologie
Universitätsstraße 1
40225 Düsseldorf
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie
und Rheumatologie
Moorenstr. 5
40225 Düsseldorf
XII
Autorenverzeichnis
Schulte, K.-M., Priv.-Doz. Dr. med.
Stinner, B., Prof. Dr. med.
Wiedenmann B., Prof. Dr. med.
Hon. Senior Lecturer
King‘s College Hospital
Denmark Hill
London SE 5, 9RS
United Kingdom
Elbe-Klinik Stade
Allgemein- und Thoraxchirurgie
Bremervörderstr. 111
21682 Stade
Virchow-Klinikum der Charité
Medizinische Klinik
Schwerpunkt Hepatologie und
Gastroenterologie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Wagner, H.J., Prof. Dr. med.
Schumm-Draeger, P.-M.,
Frau Prof. Dr. med.
Städtisches Krankenhaus München
Bogenhausen
Abteilung für Endokrinologie,
Diabetologie und Angiologie
Englschalkinger Str. 77
81925 München
Simon B., Frau Prof. Dr. med.
Vizepräsidentin der Philipps-Universität
Marburg
Biegenstr. 10
35037 Marburg
Spitzweg, C., Frau Priv.-Doz. Dr. med.
Univ.-Klinikum Großhadern
Medizinische Klinik II
Marchioninistr. 15
81377 München
Vivantes-Klinikum im Friedrichshain
Klinik für Radiologie
Landsberger Allee 49
10249 Berlin
Waldmann J., Dr. med.
Philipps-Universität Marburg
Klinik für Visceral-, Thorax- und
Gefäßchirurgie
Baldingerstr.
35033 Marburg
Weismann, D., Dr. med.
Universitätsklinikum Würzburg
Medizinische Klinik und Poliklinik I
Josef-Schneider-Str. 2
97080 Würzburg
Zielke, A., Prof. Dr. med.
Klinikum Offenbach
Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie
Starkenburger Ring 66
63069 Offenbach
Zwermann, O., Dr. med.
Klinik der Universität München
Klinikum Innenstadt
Ziemssenstr.1
80336 München
1
1 Hypophyse und Hypothalamus
G. Brabant, M. Buchfelder
1.1
Physiologie von Hypophyse und Hypothalamus
–2
1.2
Epidemiologie und Pathogenese von Hypophysentumoren
1.3
Allgemeine Diagnostik
–4
–5
1.3.1 Ophthalmologische Diagnostik bei suprasellären Prozessen – 5
1.3.2 Bildgebende Diagnosik bei raumfordernden Prozessen im Sellabereich – 6
1.3.3 Diagnostik hormoninaktiver Tumoren – 7
1.4
Diagnostik von Unterfunktionszuständen
–8
1.4.1 Hypophysenvorderlappeninsuffizienz – 8
1.4.2 Diabetes insipidus – 9
1.5
Diagnostik von Überfunktionszuständen
– 10
1.5.1
1.5.2
1.5.3
1.5.4
1.5.5
1.5.6
Übersekretion von GH: Akromegalie und Gigantismus – 10
Übersekretion von Prolaktin: Hyperprolaktinämie und Prolaktinome – 11
Übersekretion von ACTH: Morbus Cushing – 12
Übersekretion von ACTH: Nelson-Syndrom – 13
Übersekretion von LH oder FSH: Gonadotropin-produzierende Adenome – 13
Übersekretion von TSH: inappropriate Sekretion von TSH
und Thyreotropinome – 13
1.5.7 Kraniopharyngeome – 14
1.5.8 Seltene Tumoren im Sellabereich und Entzündungen – 14
1.6
Therapie der Hypophysenvorderlappeninsuffizienz – 14
1.7
Therapie des Diabetes insipidus
1.8
Therapie von Hypophysenadenomen – 16
1.8.1
1.8.2
1.8.3
1.8.4
1.8.5
1.8.6
1.8.7
1.8.8
1.8.9
Operative Verfahren – 16
Radiotherapie – 18
Therapie von Akromegalie und Gigantismus – 18
Therapie von Prolaktinomen – 19
Therapie des Morbus Cushing – 20
Therapie des Nelson-Syndroms – 21
Therapie der inappropriaten Sekretion von TSH – 22
Therapie der hormoninaktiven Hypophysenadenome – 22
Therapie der Kraniopharyngeome – 22
1.9
Nachsorge
Literatur
– 22
– 22
– 15
2
1
Kapitel 1 · Hypophyse und Hypothalamus
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Durch die Verbreitung sensitiver Nachweisverfahren für Hypophysenhormone ist die Diagnostik hypophysär-hypothalamischer Erkrankungen verfeinert, deren Differenzialdiagnostik verbessert und die Effizienz der verschiedenen Therapieverfahren
quantifizierbar geworden. Moderne mikrochirurgische Operationsmethoden erlauben die selektive Resektion von Hypophysengeschwülsten und damit die Beseitigung raumfordernder
Effekte und exzessiver Hormonproduktion unter Erhaltung der
normalen hypophysären Partialfunktionen. Dabei hat der transsphenoidale Zugangsweg, über den bis zu 90% dieser Operationen erfolgen können, besondere Bedeutung. Dagegen können
lediglich Prolaktin-produzierende Tumoren medikamentös kurativ therapiert werden. Alle hormonellen Defektsyndrome können
bedarfsgerecht substituiert werden, wobei wiederum neben klinischen Daten wiederholte Hormonbestimmungen dazu beitragen, möglichst physiologische Verhältnisse wiederherzustellen.
1.1
Physiologie von Hypophyse
und Hypothalamus
Die Hypophyse, in der Sella turcica des Os sphenoidale gelegen,
ist das zentrale Steuerorgan endokriner Regulation. Entwicklungsgeschichtlich besteht sie aus 2 Anteilen: dem Hypophysenvorderlappen, einer Ausstülpung der Rathke-Tasche der embryonalen Mundhöhle, und dem Hypophysenhinterlappen, in
den Axone zweier weitgehend unabhängiger, im N. supraopticus
und N. paraventricularis liegender Kernareale projizieren. Aus
diesen Axonen ist auch der Hypophysenstiel zusammengesetzt.
Zwei Hormone, ADH/Vasopressin bzw. Oxytozin, werden aus
dem Hypophysenhinterlappen, der Neurohypophyse, freigesetzt.
ADH/Vasopressin kontrolliert über osmotische Stimuli im
Durstzentrum die Wasserkonservierung, während Oxytozin
Milchbildung und Uteruskontraktion regelt.
Im Gegensatz zur direkten neuronalen Steuerung des Hypophysenhinterlappens wird die Funktion des Vorderlappens humoral auf dem Blutweg über das Portalgefäßsystem kontrolliert.
Hypothalamische Peptidhormone stimulieren (Releasing-Hormone) oder inhibieren (Inhibiting-Hormone) nach Freisetzung
aus der Eminentia mediana in das Portalvenengeflecht die sekretorische Aktivität der Zellen des Hypophysenvorderlappens. Die
Durchblutung der Adenohypophyse ist mit 0,8 ml/g/min außerordentlich hoch. In . Abb. 1.1 ist die hierarchische Kontrolle der
Sekretion der verschiedenen Hormone der Hypophyse zusammengefasst, in . Tab. 1.1 deren biologische Wirkung.
Thyreotropes Hormon. Das thyreotrope Hormon (TSH; MW
30 kd) steuert Funktion und Proliferation der Schilddrüse. Seine
Synthese und Freisetzung wird hypothalamisch und durch die
negative Rückkopplung von Schilddrüsenhormonen gesteuert.
Im N. periventricularis des Hypothalamus gebildetes Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) stimuliert nicht nur Synthese und
Freisetzung, sondern erhöht auch die biologische Aktivität von
TSH durch seinen Einfluss auf die Glykosylierung des Hormons.
TSH besteht aus 2 Untereinheiten. Die α-Untereinheit ist identisch zu der anderer hypophysärer Hormone, wie luteinisierendem Hormon (LH) oder follikelstimulierendem Hormon
(FSH), während die β-Untereinheit spezifisch für das Hormon
. Abb. 1.1. Hierarchische Struktur des hypothalamisch-hypophysären
Systems (nicht im Text erklärte Abkürzungen: RH Releasing-Hormon;
IH Inhibiting-Hormon; HVL Hypophysenvorderlappen; HHL Hypophysenhinterlappen; MSH Melanozytenstimulierendes Hormon; ST Somatoskatin)
ist. α- und β-Untereinheiten werden auf unterschiedlichen Chromosomen kodiert. Beide Untereinheiten werden intrazellulär
zusammengesetzt, wobei erst eine ausgeprägte Glykosylierung
die Bioaktivität des Hormons ermöglicht. Hypothalamisch freigesetztes Somatostatin und Dopamin hemmen Biosynthese und
Sekretion von TSH und können durch Schilddrüsenhormone
stimuliert werden. Schilddrüsenhormone hemmen zusätzlich
hypothalamisch die TRH-Biosynthese und -Sekretion. Hypophysär wirken sie direkt inhibitorisch, wobei das Prohormon Thyroxin hypothalamisch wie hypophysär in das eigentlich regulatorisch aktive Trijodthyronin (T3) umgewandelt werden muss.
Hypophysär wird dies enzymatisch durch die Typ-II-Dejodase,
hypothalamisch durch eine andere Form des Enzyms, die TypIII-Dejodase, bewerkstelligt. TSH wird mit einem zirkadianen
Sekretionsmuster freigesetzt, das aus kurzen Sekretionspulsen
von ca. 30–60 min Dauer aufgebaut wird. Während des Anstiegs
zum nächtlichen Sekretionsgipfel gegen 2.00 Uhr nachts folgen
diese pulsatilen Sekretionsaktivitäten, die eine Amplitude von
30–50% der Basalsekretion haben, in kürzerer Folge und verschmelzen zum Anstieg des Basalspiegels.
Gonadotropine. Auch die Gonadotropine, LH und FSH, weisen
eine ausgeprägte Sekretionsdynamik auf. Hier findet sich allerdings nur in der Pubertät eine zirkadiane Rhythmik mit nächtlichem Anstieg, während beim Erwachsenen isolierte Sekretionspulse in ca. 2-stündigem Abstand auftreten. Im Gegensatz zu LH,
dessen Pulsamplitude ein Vielfaches der basalen Sekretion ausmacht, sind die FSH-Pulse mit ca. 100% der Basalsekretion deutlich niedriger. Beide Gonadotropine (MW ca. 30 kd) haben mit
TSH die α-Untereinheit gemeinsam. Ähnlich dem TSH ist die
Glykosylierung von α- wie β-Kette auch hier für die Bioaktivität
der Hormone an Hoden und Ovar entscheidend. Die β-Untereinheit definiert die Spezifität des Hormons für die Rezeptoren. Bei
der Frau stimuliert LH die Produktion von Androgenen durch
die Thekazellen des Ovars. FSH steigert das Wachstum und die
Aromataseaktivität der Granulosazellen des Ovars, die Androgene in Östrogene umwandeln können und ihrerseits auf die
Thekazellen zur Induktion des Eisprungs rückwirken. Unter dem
Einfluss von FSH wird ein potenter Inhibitor der hypophysären
FSH-Sekretion, Inhibin, in den Granulosazellen gebildet.