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Weitere Files findest du auf www.semestra.ch/files DIE FILES DÜRFEN NUR FÜR DEN EIGENEN GEBRAUCH BENUTZT WERDEN. DAS COPYRIGHT LIEGT BEIM JEWEILIGEN AUTOR. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] Psychologie des Gesundheitsverhalten S. 1- 126 Schwarzer, R. (1996). Psychologie des Gesundheitsverhaltens, S 1- 126. Göttingen: Hogrefe Rahel Clemenz (bis ca. 30. Juli 2002) Wolfdietrichstrasse 37/108 5020 Salzburg Österreich 0043 69912367562 (Handy) [email protected] (nachher: provisorisch! Schweiz) Haus Castello 3920 Zermatt 078 610 00 29 1 Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 2 Rahel Clemenz; [email protected] 1. Theoretische Konzepte zum Gesundheitsverhalten (S. 1) 1.1. Die Theorie der Handlungsveranlassung (Theory of Reasend Action) (S.1) Die Theorie soll den Zusammenhang zwischen Einstellung und Verhalten aufklären. Primär geht es darum, welche psychologischen Faktoren in welcher Kombination menschliches Handeln hervorrufen und vorhersagen: Persönliche Überzeugungen Einstellung Wichtigkeit Normative Überzeugungen Intention Verhalten Subjektive Norm Abbildung 1. Theorie der Handlungsveranlassung (nach Ajzen & Fishbein 1980) Bsp: Wenn man mit Rauchen aufhören will, gibt es verschiedene Argumente dafür und dagegen, verschiedene Einstellungen, Erwartungen und Beweggründe. Es gibt somit ein reichhaltiges Beziehungsnetz, welches eine Handlungsintention und schliesslich das Verhalten selbst bestimmt. Siehe Abbildung 1. 1.1.1 Ad Intention und Verhalten aus der Abbildung (S. 2) Die Beschreibung für Intention und Verhalten wird im Bezug auf die obige Abbildung 1 gemacht. Um Verhalten vorhersagen zu können, muss es mit möglichst konkreten Verhaltensbegriffen formuliert, also operationalisiert sein: z.b. Gewicht reduzieren = fettarm essen. Für die Unterscheidung von Intention und Verhalten sind die vier Verhaltenselemente wichtig: Die Handlung selbst, das Ziel oder der Gegenstand dieser Handlung, der Kontext und der Zeitpunkt. Die Theorie der Handlungsveranlassung erklärt, dass Menschen für eine Handlung ihre Absichten (Intention) miteinbeziehen. Eine Handlung wird am stärksten durch ein Intention bestimmt und prognostiziert. Die spezifischen Intentionen sagen spezifische Handlungen und die globalen Intention die globalen Handlungen vorher. Je spezifischer die Formulierung, desto besser ist die Vorhersage. (S.3) Es gibt nun interne und externe Barrieren, welche bewirken, dass man sich anders verhält als beabsichtigt. Die Intention soll sich auf eine unmittelbar bevorstehende Handlung beziehen. Sonst wird die Stabilität einer Intention zu gering, wenn der Zeitabstand zum Verhalten gross ist und alle unerwarteten Geschehnisse unerwartet dazwischen kommen können. Durch eine bedingte Intention (ich gehe joggen, sofern es nicht regnet) kann die Stabilität erhöht werden. Erfahrungen spielen natürlich auch eine Rolle. Intentionen sind Wahrscheinlichkeitsaussagen, die folgendermassen gemessen werden und unterschiedlich hoch ausfallen können: „Ich will ab morgen schrittweise immer eine Zigarette weniger rauchen“ unwahrscheinlich -3 -2 -1 +1 +2 +3 sehr wahrscheinlich Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 3 Rahel Clemenz; [email protected] 1.1.2 Ad Einstellung und subjektive Norm zu Abbildung 1(S. 4) Die erste Komponente, die Verhalten beeinflusst ist die Einstellung. Sie wird so definiert: Sie wird als affektiv – evaluative Modellkomponente aufgefasst, die weder über explizite Prozesse der Informationsverarbeitung noch über Handlungstendenzen verfügt. (a person`s general feeling of favorableness or unfavorableness for that concept). Es handelt sich um eine gefühlsmässige Einschätzung, die streng zu trennen ist von Überzeugungen, Intention und Handlungen. Die Messung von Einstellungen geschieht folgendermassen: „Dass ich vielleicht eine Diät durchführen werde, empfinde ich als“ unangenehm -3 -2 -1 +1 +2 +3 sehr angenehm (S.5)Um ein spezifisches Verhalten vorherzusagen, sollte nicht die Einstellung einer Person, gegenüber dem Gegenstand des Verhaltens erfasst werden, sondern ihre Einstellung dem Verhalten gegenüber, unter der Annahme, sie würde dieses Verhalten selbst ausführen. Die zweite Komponente ist die subjektive Norm: Sie umfasst die Vorstellung von Erwartungen all derjenigen Personen , die zu der eigenen normativen Bezugsgruppe gehören (Eltern, Bekannte, Lehrer...) Sie repräsentiert den „generalisierten signifikanten Anderen“. Mit Einbezug der Handlung, Gegenstand, Kontext und Zeit sollten die Einstellungen und die subjektive Norm der Intention soweit wie möglich entsprechen: „Die meisten Leute, die mir wichtig sind, finden“ ich sollte nicht -3 -2 -1 +1 +2 +3 ich sollte vormittags im Büro Alkohol trinken Einstellung und subjektive norm müssen keinesweges gleich stark auf die intention einwirken. 1.1.3 Ad Überzeugungen zu Abbildung 1(S. 6) Für jede Einstellung oder subjektive Norm gibt es eine Mehrzahl von Überzeugungen: Verhaltensüberzeugungen = persönliche Überzeugungen und Normative Überzeugungen. Persönliche Überzeugungen Mit dem Beispiel des Rauchens können die Überzeugungen folgendermassen auf einer Skala, welche natürlich aus mehreren Items dieser Art besteht, eingeschätzt werden: „Wenn ich rauche, dann vermindert dies meine körperliche Fitness. Das finde ich“ schlecht -3 -2 -1 +1 +2 +3 gut Daneben lässt sich die Überzeugungsstärke (belief strength) messen: „Dessen bin ich mir Das finde ich“ Sehr unsicher -3 -2 -1 +1 +2 +3 sehr sicher Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 4 Rahel Clemenz; [email protected] Diese beiden Skalen werden miteinander multipliziert, um die endgültigen persönlichen Überzeugungen zu gewinnen. Normative Überzeugungen (S 8) Sie sind ähnlich wie subjektive Normen. Sie beziehen sich jedoch auf ganz bestimmte Personen oder Gruppen. Sie lassen sich an bestimmten Bezugspersonen festmachen. „Mein Freund findet ich sollte nicht - 3 -2 -1 +1 +2 +3 rauchen.“ ich solle Daneben lässt sich die Überzeugungsstärke (belief strength) messen: „Ich möchte das tun, was mein Freund von mir erwartet: Das finde ich“ Gar nicht -3 -2 -1 +1 +2 +3 auf jeden Fall Diese beiden Skalen werden miteinander multipliziert, um die endgültige Einwilligungsbereitschaft ( motivation to comply) zu erhalten. Kommentar zum Modell / Abbildung 1 (Buch: S. 9): Die Überzeugungen stehen am Anfang dieses Modells (Abb.1). Sie liefern somit den Ausgangspunkt für die Erklärung und Vorhersage von Intention und Handlung. Verhaltensänderungen beruhen somit letzten Endes auf Veränderungen von Kognitionen. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass De Vries und Kok (1986) das Modell sogar umgedreht haben (Einstellungen und subjektive Norm sind Determinanten der Überzeugungen).Dies hat sich empirisch bewährt, weil das Verhalten so besser vorhergesagt wurde. 1.1.4 ausführliches Modell (S. 10) Ajzen und Fishbein (1980) haben ihr Modell noch erweitert das es noch andere Faktoren gibt, welche das Handeln bestimmen: Geschlecht, Alter, Intelligenz, Persönlichkeitsmerkmale, demographische Merkmale etc. Externe Variablen Demographische Variablen Einstellungen zu Objekten Persönliche Überzeugungen Ergebnisbewertung Einstellung Überzeugungsstärke bewertung Wichtigkeit Normative Überzeugun g Intention Subjektive Norm Einwilligungs bereitschaft (S. 11) Abbildung 2. Ausführliches Modell von Ajzen & Fishbein 1980, S. 80 Verhalten Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 5 Rahel Clemenz; [email protected] Dieses Kapitel behandelte die Bedeutung der Kognitionen (Überzeugungen, Intentionen) für die Motivation zum gesundheitlichen Handeln. 1.2. Die sozial – kognitive Theorie: Handlungswirksamkeit und Selbstwirksamkeit (S.12) Dieses Kapitel befasst sich Theorien, nach denen ganz bestimmte Kognitionen, nämlich verschiedenen Typen von Erwartungen, als handlungssteuernd aufgefasst werden. Das Verhalten eines Menschen wird durch Merkmale der Person, also kognitive Prozesse der Informationsverarbeitung, die Verhalten und Gefühle beeinflussen, bestimmt. Die wichtigsten kognitiven Prozesse sind die Erwartungen bezüglich Situationen, Handlungen, Ergebnissen und Folgen. Mit diesen wird unser Umgang mit der Welt und mit uns selbst bestimmt: Person Handlung Ergebnis Folgen Instrumentalität Konsequenzerwartung Kompetenzerwartung Abbildung 3. Hierarchie von Erwartungen (S.13) (S 13/14)Das Schema soll von links nach rechts gelesen werden. Ad Folgen: Als Folgen dient das Beispiel der guten Figur einer Frau. Ad Ergebnis: Dafür braucht es Ergebnisse (z.B.Gewichtsabnahme), die instrumentell für die Folgen sind. Ad Instrumentalität: Diese Kognitionen in bezug auf Ergebnisse und instrumentelle Folgen werden Instrumentalitätserwartungen genannt. Ad Handlung: Um die Zwischenergebnisse zu erzielen, müssen wirksame Handlungen ausgeführt werden. Ad Konsequenzerwartung: Die Konsequenzerwartung dient dazu, um das erwünschte Ergebnis hervorzurufen und zu bestimmen wie wahrscheinlich es ist, diese Handlung oder Anstrengung durchführen wollen/können. (= Kontingenzprüfung, wie viel Gewicht abnehmen? und will man das?) Ad Kompetenzerwartung: Vermutet eine Person, dass sie durch der ihr zur Verfügung stehenden Mittel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit etwas/das Verhalten ausführen kann, dann hegt sie eine Kompetenzerwartung. Aus diesen Ansätzen der Handlungstheorien und der Motivationsforschung leitete Shelley Taylor (1990) die wichtigsten Bestimmungsgrössen für Gesundheitsverhalten wie folgt zusammen: Menschen verhalten sich dann gesundheitsbewusst, wenn a) eine Gesundheitsbedrohung schwerwiegend erscheint, wenn b) die subjektive Verletzbarkeit oder die Auftretenswahrscheinlichkeit für eine Krankheit hoch ist, c) wenn jemand glaubt, persönlich eine protektive Handlung zur Verfügung zu haben und d) wenn diese Handlung als eine wirksame Massnahme zur Abwehr der Gefahr eingeschätzt wird. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 6 Verschiedene Theoretiker gaben der Kompetenzerwartung folgende Synonyme: optimistische Selbstüberzeugung und Selbstwirksamkeitserwartung. Ich werde einfach den Begriff Kompetenzerwartung gebrauchen. Wie dieser Verstanden wird, zeigen die Kapitel 1.2.1.-1.2.10 auf. 1.2.1 Handlungswirksamkeit und Kontrollüberzeugung (S. 15) Das ursprüngliche Konzept der Kontrollüberzeugung stammt von Rotter (1954). Krampen (1987) erweiterte dies um mehrere Kognitionstypen der Handlungs-Ergebnis-Erwartungen: Den spezifischen Handlungs-Ergebnis-Erwartungen von Rotter entspricht der Ebene von Persönlichkeitsmerkmalen: also die Kontrollüberzeugung; den spezifischen SituationsHandlungserwartungen: das Selbstkonzept der Fähigkeit; und den spezifischen SituationsErgebnis-Erwartungen: das Vertrauen. Scheier und Carver (1987,1992) ersetzen den Begriff Vertrauen durch Optimismus. 1.2.1.1. Optimismus (entspricht nicht dem Alltagsbegriff!) von Scheier und Carver (S. 16) Der oben von Scheier und Carver erwähnte Optimismus ist eine Persönlichkeitsvariable. Es werden darunter verallgemeinerte Ergebniserwartungen verstanden, also die Zusammenhänge zwischen dem Handeln und dem Handlungsergebnis (outcome expectancies). (S. 17)Gemessen wird dieses Persönlichkeitsmerkmal mit Hilfe einer psychometrischen Skala (Life Orientation Test) von acht Items (Scheier & Carver, 1985). Es gibt auch eine Deutsche Version. Die Forschung mit diesem Fragebogen hat gezeigt, dass der Gegenpol Pessimismus ist. (S. 18) Die Wahl Bewältigungsstrategien soll laut Scheier und Carver durch den Optimismus mitbestimmt werden und die Genesung sei bei den Optimisten besser als bei den Pessimisten. (S. 19) Eine Kritik ist, dass Pessimismus und Optimismus von unterschiedlichen Persönlichkeitsmerkmalen beeinflusst werden und so nicht als Voraussage von Verhalten gemeinsam gebraucht werden können. Dazu soll Optimismus nicht als Gemisch von Situations- und Konsequenzerwartungen aufgefasst werden, weil sich dann die defensive nicht von der funktionalen Komponente trennen lässt. Beide treffen unterschiedliche Vorhersagen auf präventives Handeln bez. Coping. 1.2.2 Die Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura (S. 20) Bandura hat die Selbstwirksamkeitstheorie (self-efficacy theory) entwickelt, die in seiner sozial kognitiven Theorie zentral ist. Nach ihm motiviert Bekräftigung durch die entsprechenden Kognitionen, zu einer Verhaltensänderung. Einerseits sind dies die Erwartungen über die Kontingenzen, also die Kognitionen, andererseits wie realistisch die Zwischenziele (Ergebnisse) gesetzt und ob sie selbstverursacht oder fremdverursacht verarbeitet werden. (S. 21)Nach Bandura kann man Erwartungen für eine Reihe von Situationen bez. Aufgaben durch Informationen aus 4 Quellen Erfahren: 1. direkte Erfahrung: Hier werden Anforderungssituationen erfolgreich gemeistert und dadurch der Zusammenhang zwischen persönlichen Anstrengungsaufwand und den Konsequenzen in der Umwelt wahrgenommen. Bei der Verhaltensänderung kommt hier das teilnehmende Modelllernen, welches als aktive Ausführung von Handlungselementen angesehen werden kann, ins Spiel. Einfach ausgedrückt, man lernt aus der eigenen Handlung, man ist sein eigenes Modell. 2. indirekte Erfahrung: Hier geht es um eine stellvertretende Erfahrung, indem man eine Modellperson beobachtet, die ein Problem erfolgreich meistert. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 7 Selbstwirksamkeitserwartungen, die auf Modelllernen beruhen, sind schwächer als solche die auf eigenen Erfahrungen wie unter dem 1. Punkt beruhen. 3. Symbolische Erfahrung: Durch Mitteilungen von anderen wird man überzeugt, über ein Problem die Kontrolle zu haben. Diese Kompetenz ist noch schwächer als diejenige der indirekten Erfahrung. 4. Gefühlserregung: Hier spielen die physiologischen Prozesse eine Rolle: Menschen mit hoher Kompetenzerwartung treten Anforderungssituationen mit weniger körperlicher Erregung entgegen als solche mit geringer Kompetenzerwartung - unabhängig von der tatsächlichen Kompetenz. (S. 22)Die Kompetenzerwartung bezieht sich hier auf die subjektive Verfügbarkeit von Bewältigungshandlungen, ohne mit den objektiven Handlungsressourcen übereinstimmen zu müssen. Eine Komponente wäre die Interpretation des Erfolges; z.b. welche Ursachen dafür verantwortlich sind. Es spielen in diesem Prozess auch die Bezugsnormen eine Rolle: beim sozialen Vergleich werden Informationen über den Rangplatz in der Gruppe vermittelt. Beim temporalen Vergleich werden eigene frühere Leistungen mit der eigenen Verglichen. Dies wird der indirekten Erfahrung zugeordnet. (S. 23)Zur indirekten Erfahrung werden auch vor allem Ähnlichkeit zwischen Modell und Beobachter und äussere Umstände der Attributionstheorie zugeordnet. Die gefühlsmässigen Erregungen können unterschiedlich attribuiert werden. Es gibt auch Fehlattributionen: eine leichte Überschätzung der eigenen Fähigkeiten ist überlebenswichtig. Eine hohe Überschätzung führt zu langfristigen Problemen. Die Motivation beeinflusst die Kompetenzerwartung durch verschiedenen Faktoren: Bei der Motivation geht es um die Auswahl von Situationen, die Präferenz für bestimmte Tätigkeiten und die Bildung einer Handlungsintention bez. die Entscheidung für eine Vorgehensweise. Beim Ausmass der Anstrengung geht es um die Umsetzung einer Intention in tatsächliches Handeln und um die Aufrechterhaltung einer Handlung gegen Widerstände. Anstrengung und Ausdauer sind die typischen Indikatoren. In allen 3 Fällen spielt die Kompetenzerwartung eine Rolle. Innerhalb einer Kompetenzerwartung lassen sich nach Bandura (1977) drei Aspekte unterscheiden: Das Niveau (Ausmass, magnitude) bezieht sich auf den Schwierigkeitsgrad der Aufgabe. Der Allgemeinheitsgrad (generality) bezieht sich auf die Menge der Situationen, für die die Kompetenzerwartung gilt (Keine Zigarette in Gruppe, aber in Stresssituation unbedingt eine rauchen!). Die Gewissheit (strength) bezieht sich auf den Sicherheitsgrad, wirklich über die eigene Kompetenz zu verfügen. Anwendungsbeispiele: Die psychische Stressreaktion ruft auch physiologische Veränderungen hervor. Je stärker die spezifische Kompetenzerwartung ist, desto schwächer fällt die Stressreaktion aus. Der durch den Stress bedingten Schwächung des Immunsystems kann durch Aufbau von optimistischen Selbstüberzeugungen entgegengearbeitet werden. Menschen, die zuversichtlich sind, Schmerzen ertragen oder beeinflussen zu können, sind weniger ängstlich und verlangen weniger nach Schmerzmitteln. 1.2.3 Mit der Kompetenzerwartung verwandte Konstrukte (S. 25) 1. Die Attributionstheorie von Weiner (1980, 1986, 1988). Danach haben die Menschen das grundlegende Bedürfnis, nach Ursachen für Ereignisse zu suchen, insbesondere für negative und unerwartete Ereignisse. Typische Attributionsfaktoren sind, Fähigkeit, Anstrengung, äussere Umstände und Zufälle bei leistungsthematischen Zusammenhängen. (S. 26)Diesen Faktoren liegen drei Attributionsdimensionen zugrunde: Lokation der Kontrolle (internale und externale Ursachen), Stabilität (variable oder stabile Ursachen), Kontrollierbarkeit (willentliche Kontrolle über das Ereignis). Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 8 Rahel Clemenz; [email protected] (S. 27)Mit der Kompetenzerwartung hängt die Attributionstheorie in dem Sinne zusammen, dass man sich die Erfolge selbst zuschreibt. (S.22)Leichte Aufgaben führen nicht zu einer Veränderung der Kompetenz, mittelschwere liefern Informationen zur eigenen Kompetenz und herausfordernde Aufgaben vermitteln den Eindruck einer wachsenden Fähigkeit. (S. 27)Es geht primär um die Relation zwischen Fähigkeit und Aufgabenschwierigkeit. Aber nur die stabilen Attributionen können als Indikator und als Entwicklungsvoraussetzung von Kompetenzerwartungen dienen. Ein weiterer Zusammenhang besteht in der Erfolgserwartung. Nach Weiner ergibt sich die Erfolgserwartung aus der Stabilitätsdimension. Stabilität Erfolgserwartung Verhalten Lokation der Kontrolle Emotionen Kontrollierbarkeit Abbildung 4. Attributionsdimensionen und deren Konsequenzen (vereinfacht nach Weiner, 1986)(S. 28) (S. 28) Erklärung zu Abbildung 4: Wenn bei einer Genesung einer Krankheit eine Patientin dies dem guten Immunsystem zuschreibt, dann glaubt sie auch an Zukunft wieder daran und so ist eine Genesung wahrscheinlicher. Das Immunsystem ist internal und stabil. Also führen Stabilität zur Erfolgserwartung und die anderen beiden Attributionsdimensionen eher zu Emotionen. (S. 29)2. Theorie der erlernten Hilflosigkeit (Seligmann, 1975): Nach ihm kommt es zu einem Zustand von Passivität, Niedergeschlagenheit und Selbstwertverlust, wenn Menschen keinen Zusammenhang zwischen ihrem Verhalten und den Konsequenzen aus der Umwelt wahrnehmen. Der sogenannte depressive Attributionsstil umfasst internale stabile und situationsglobale Ursachen für negative Ereignisse. Die Kompetenzerwartung hängt mit der Hilflosigkeit in einem Spezialfall zusammen, nämlich mit dem Nichteintreten von erwünschten Ergebnissen. Deshalb kann die Kompetenzerwartungstheorie als Verallgemeinerung der Hilflosigkeitstheorie angesehen werden. (S. 30)3. transaktionale Stresstheorie von Lazarus (1991, 1995): Eine stressreiche Begegnung wird eher als angenehm, herausfordernd, bedrohlich schädigend oder verlustreich angesehen, je nachdem wie die Person die Situation und ihre eigenen Gegenkräfte einschätzt. In dem Masse, wie die Person über Kompetenzerwartung verfügt, ist sie weniger verwundbar gegenüber Belastungen. Die Kompetenzerwartung in Relation zur Situationsstärke bestimmt die Auswahl von Stressbewältigungsstrategien sowie die Anstrengung und Ausdauer mit der Bewältigungsversuche unternommen werden. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 9 (S. 30)4. Angst und Kompetenzerwartung von Bandura (1991): Leute, die mehr Angst haben, hegen im Durchschnitt weniger Kompetenzerwartung als Leute, die weniger ängstlich sind. Wenn wir emotionell erregt sind, sind wir nicht kompetent genug. Gefühlserregung ist eine Komponente, die an der Bildung und Veränderung von Kompetenzerwartung beteiligt sind. 1.2.4 Diagnose der Kompetenzerwartung (S. 32) Die psychometrische Erfassung von Kompetenzerwartung ist nicht eindeutig geklärt. Es sind nur Befragungen geeignet, da es um subjektive Überzeugungen geht. Das Konstrukt selbst kann je nach Forschungs- und Behandlungskontext eng oder weit und chronisch oder akut definiert sein. 1.2.4.1 situationsspezifische Kompetenzerwartung (S.33) Beispiel einer situationsspezifischen Kompetenzerwartung: Regulation von Übergewicht Die willentliche Kontrolle über das Essverhalten lässt sich allerdings nur schwer nach dem Niveau und dem Allgemeinheitsgrad differenzieren, wenn man eine heterogene Population vor sich hat. (S. 33) Tabelle 3 Items zur Kompetenzerwartung beim Essverhalten 1. Ich kann dem Bedürfnis nach Essen in jeder Situation widerstehen , wenn ich nur will. 2. Wenn jemand mir etwas zu naschen anbietet, kann ich normalerweise „Nein“ sagen. Usw. Antworten erfolgen mit „trifft zu“, „trifft eher zu“ etc. 1.2.4.2 Die diagnostische Erfassung von generalisierter Selbstwirksamkeitserwartung (S. 35) Es lassen sich individuelle Unterschiede in einer „generalisierten Selbstwirksamkeitserwartung“ bestimmen. Sherer und Madddux (1982), Snyder et al. (1991) Skinner, Chapman und Baltes (1988) haben unabhängig voneinander entsprechende Konstrukte und Messinstrumente vorgeschlagen. Die revidierte 10-Item Skala von Schwarzer et al. 1994 wird nun seit vielen Jahren in vielen Forschungsprojekten eingesetzt. (S. 36) Tabelle 5 Skala zur allgemeinen Kompetenzerwartung 1. Wenn mir jemand Widerstand leistet, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen. 2. Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich darum bemühe. 3. Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Absichten und Ziele zu verwirklichen 4. In unerwarteten Situationen weiss ich immer, wie ich mich verhalten soll. 5. Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut damit zurechtkommen kann. 6. Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegne, weil ich mich immer auf meine Intelligenz verlassen kann. 7. Was auch immer passiert ich werde schon klarkommen. 8. Für jedes Problem habe ich eine Lösung. 9. Wenn ich mit einer neuen Sache konfrontiert werde, weiss ich, wie ich damit umgehe. 10. Wenn ich mit einem Problem konfrontiert werde, habe ich meist mehrere Ideen, wie ich damit fertig werde. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 10 1.2.5 Studien zur Raucherentwöhnung und Kompetenzerwartung (S. 37) Allgemein kann gesagt werden, dass Menschen mit hoher Kompetenzerwartung eher in der Lage sind, Risikoverhaltensweisen abzubauen und Gesundheitsverhaltensweisen über einen längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten, sofern sie von der Notwendigkeit dazu überzeugt sind und einen festen Entschluss gefasst haben. (S. 38) Es wurden dazu verschiedene Studien mit Rauchern durchgeführt. Di Clemente, Prochaska und Libertini (1985) versuchten herauszufinden, wie die Kompetenzerwartung mit verschiedenen Stadien (Stadium 1: unbeirrter Raucher; Stadium 2: grundsätzliche Motiviertheit zum Aufgeben; Stadium 3: aktives Entwöhnen, 4. Stadium Rückfallsstadium und langfristiges Nichtrauchen) in der Entwicklung der Raucherentwöhnung zusammenhängt. Bei einer Stichprobe die in diese Stadien aufgeteilt wurde, wurde die Kompetenzerwartung mit 31 Items gemessen, die eine Reihe von Situationen (zu hause, Arbeitsplatz etc.) und eine Reihe von emotionalen Zuständen abdeckten. Für jedes Item gab es zwei Skalen: eine für den Grad der Kompetenzerwartung und an erlebter Versuchung. Es ergab sich, dass der Erfolg umso höher ist je höher die Kompetenzerwartung liegt. (S. 40)Eine andere Studie über kontrolliertes Rauchen zeigte, dass die Kompetenzerwartung zum ersten Nachtest sich als bester Prädiktor für das Verhalten zum zweiten Nachtest nach sechs Monaten erwies. Die Schlussfolgerung ist, dass es offenbar entscheiden auf die Kompetenzerwartung ankommt. (S. 42) Wenn die Kompetenzerwartung in einer Situation besonders niedrig war, so erfolgt der Rückfall mit höherer Wahrscheinlichkeit in genau diesem Situationsbereich. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Kompetenzerwartung vor einer Behandlung wenig über das spätere Risikoverhalten aussagt. Kompetenzerwartung nach der Behandlung dagegen schein der beste Prädiktor für kurz- und langfristigen Erfolg zu sein. Während der Behandlung steigt die Kompetenzerwartung an. Es bietet sich daher an, in Zukunft gezielt solche selbstbezogene Kognitionen zu modifizieren, die den Patienten helfen, Versuchungen zu wiederstehen und Rückfälle zu verarbeiten. Es zeigte sich auch, dass Menschen mit höherer Kompetenzerwartung eher bereit waren, sich ohne professionelle Hilfe das Rauchen abzugewöhnen. 1.2.6 Sexuelles Risiko und spezifische Kompetenzerwartung (S. 43) Es hat sich gezeigt, dass die Verbindung von Wissensvermittlung (Vorgang der AIDS Übertragung), Modelllernen (offenes Sprechen über Sexualität), Rollenspiel und Feedback eine gute Methode darstellt, um Kompetenzerwartung aufzubauen und Fertigkeiten einzuüben, die der Regulierung von Sexualbeziehungen dienen und vor Infektionen schützen. 1.2.7 Schmerztoleranz und Kompetenzerwartung (S. 44) (S. 47)Bei den verschiedenen Methoden zur Schmerzbewältigung liegt ein gemeinsamer Mechanismus zu Grunde, der wohl im wesentlichen auf der Kompetenzerwartung beruht, um Schmerzen ertragen und beeinflussen zu können. (S. 45) Ein interessantes Phänomen dafür ist der Placeboeffekt: wenn man ein Placebo einnimmt, erträgt man Schmerzen etwas besser und länger als ohne dieses. Offensichtlich wird durch die Einnahme die Kompetenzerwartung erhöht: man bildet sich ein, widerstandsfähiger zu sein als zuvor und verhält sich dementsprechend. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 11 1.2.8 Gewichtskontrolle und Kompetenzerwartung (S. 47) Bei niedriger Kompetenzerwartung übt kalorienreiche und wohlschmeckende Nahrung offenbar eine unwiderstehliche Versuchung aus. Es stellte sich heraus, dass diejenigen, die vorher über mehr Kompetenzerwartung verfügten, auch mehr Gewicht abnahmen. (S. 49)Eine andere Studie zeigte, dass das Körpergewicht bei denen reduziert wurde, die ein höheres Gesundheitsrisiko wahrnahmen und zugleich an die eigenen Handlungsressourcen glaubten. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 12 Rahel Clemenz; [email protected] 1.2.9 Körperliche Aktivität, Compliance und Kompetenzerwartung (S. 50) (S. 53) Es gibt mehr als 20 Arbeiten, die zeigen, dass Kompetenzerwartung eine zentrale Rolle bei der Motivation zur Sportausübung und Trainingsausdauer spielt. Die Überzeugung, persönlich in der Lage zu sein, ein anforderungsreiches körperliches Trainingsprogramm zu absolvieren, stellt eine Voraussetzung für die Planung, Ausführung und Aufrechterhaltung einer solchen Aktivität dar. Die Kompetenzerwartung kann sich dabei sowohl auf die körperliche Anforderung als auch auf das psychischen Durchhaltevermögen richten. Weitere Untersuchungen haben gezeigt, dass die unmittelbare Erfahrung eine grosse Bedeutung für die Motivation im Gesundheitsverhalten hat. 1.2.10 Bemerkung zu den Theorien von Fishbein und Ajzen, wie Bandura In 1.1 und 1.2 wurden zwei einflussreiche Theorien behandelt. Nämlich die theory of Reasoned Action von Fishbein und Ajzen und die Theorie der Kompetenzerwartung von Bandura. Es sind psychologische Theorien mit hohem Allgemeinheitsgrad, die für viele Phänomene gültig sind, so dass die Motivation zum gesundheitsrelevanten Handeln darin nur einen Spezialfall ausmacht. 1.3 Weitere Theorien und Modelle des Gesundheitsverhaltens (S. 53) Nun werden die Klassiker der theoretischen Überlegungen speziell zum Gesundheitsverhalten dargelegt. 1.3.1 Das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (Health Belief-Modell) (S. 54) Dieses Modell entwickelt von Becker (1974) und Rosenstock (1966) sieht das menschliche Handeln als rational bestimmt an. Abbildung 8 Modell gesundheitlicher Überzeugungen (S. 55) Demographische und soziopsychologische Variablen Nutzen minus Kosten Schweregrad Bedrohung Verwundbarkeit Handlungsreize Gesundheitsverhalten Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 13 Rahel Clemenz; [email protected] (S. 54)Ad Verwundbarkeit: Wer sich selbst gegenüber Erkrankungen für verwundbar hält, wird eher geneigt sein, sich präventiv zu verhalten, also sein Gesundheitsverhalten zu fördern. Ad Schweregrad von Symptomen: z.b. gibt es keine Motivation zum Gesundheitsverhalten, wenn die Symptome nicht ernst genommen werden. Ad Bedrohung einer Krankheit: Entsteht durch Verwundbarkeit und Schweregrad. Ad Nutzen minus Kosten: ist eine Kosten-Nutzen Abwägung und beeinflusst das Verhalten insofern, ob die Krankheit vorgebeugt oder erfolgreich bei Ausbruch behandelt werden kann. Ad Handlungsanstösse: dies sind interne und externe Reize. Dieses Modell wurde empirisch sehr kritisiert, da die Konzepte nicht präzise genug definiert sind und die Messung der Variablen unklar ist. Die Autoren haben ein revidiertes Modell entwickelt (S. 57), welches aber auch nicht zufriedenstellend ist, vor allem weil auch die zentrale Rolle der Kompetenzerwartung fehlt. 1.3.2 Die Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior) (S. 57) Dies ist eine Erweiterung der Theorie von Ajzen und Fishbein (Theory of Reasoned Action). Einstellung Subjektive Norm Intention Verhalten Verhaltenskontrolle (S. 59) Abbildung 9. Theorie des geplanten Verhaltens (nach Ajzen & Fishbein 1986) (S. 59)Die drei Determinanten Einstellung, subjektive Norm und Kontrollierbarkeit beeinflussen die Intention und diese das Verhalten. Verschwunden ist der Faktor Wichtigkeit, der nur einen unnötigen Fremdkörper in dem Modell darstellte. Hinzugekommen sind die Korrelationen zwischen den drei Determinanten. (S. 60) Es gibt im Modell 2 Varianten: eine ist durch die fettgedruckten Pfeile angegeben. Die zweite besteht darin, dass die Kontrollierbarkeit auch einen direkten Einfluss auf das Verhalten ausübt. Dies soll angeblich geschehen, wenn sich in der Kontrollierbarkeit nicht nur die wahrgenommene, sondern auch die tatsächliche Kotrolle ausdrückt. Fehlen objektiv die Ressourcen oder Gelegenheiten die Handlung zum Ende zu bringen, dann bedeutet diese eine direkte Beziehung zwischen der realen Kontrolle und dem Verhalten. Will z. b, jemand im Park laufen und zweifelt daran, dass das Wetter die Gelegenheit bietet, so wird die Intention schwach ausgeprägt sein; fängt es an zu regnen, so wird der Entschluss nicht ausgeführt. Ajzen trennt nicht klar zwischen wahrgenommener und tatsächlicher Kontrolle. Sein Konzept soll beides umschliessen. Er bezeichnet es auch als eine „nicht-motivationale Verhaltensdeterminante“ und unterstreicht damit die realen Gelegenheiten und Barrieren. Wie immer gibt es hier Studien, die die Theorie beweisen und widerlegen. Die Theorie wurde vor allem bei Übergewichtsbehandlungen angewendet. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 14 Rahel Clemenz; [email protected] 1.3.3 Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory) (S. 63) Dieser Ansatz ist von Rogers (1975, 1983, 1985), der Elemente des Health Belief-Modells und der Theory of Reasoned Action aufnimmt. Es geht um die kognitive Verarbeitung von Informationen, die die Gesundheit bedrohen, wie das Fällen von Entscheidungen über geeignete Gegenmassnahmen, nämlich Gesundheitsverhaltensweisen. Schweregrad Verwundbarkeit Intention Verhalten Ergebniserwartung Kompetenzerwartung (S. 65)Abbildung 11. Vereinfachte Darstellung der Theorie der Schutzmotivation (S. 64)Dem Modell liegen vier Komponenten zugrunde: 1) wahrgenommener Schweregrad einer Gesundheitsbedrohung, 2) wahrgenommene Verletzlichkeit gegenüber dieser Gesundheitsbedrohung, 3) die Kompetenzerwartung, die subjektive Kompetenz zur Abwendung der Gefahr. (S. 65)Diese Komponenten tragen dazu bei, die Intention zu bilden, ein bestimmtes Gesundheitsverhalten auszuüben. Die ersten drei Modellkomponenten gehen auf das health belief Modell zurück, die Kompetenzerwartung wurde später hinzugefügt. Die Verlaufsstruktur ähnelt der Theorie des geplanten Verhaltens, die ja auch zwischen Intention und Handlung unterscheidet. (S. 64)Das Modell wurde empirisch vor allem auf die Vorhersage von körperlicher Betätigung, Brustselbstuntersuchung und Raucherentwöhnung angewandt. Der Schwerpunkt der bisher dargestellten Modelle liegt bei der Intentionsbildung; sie sind also vor allem als gesundheitspsychologische Motivationstheorien anzusehen. 1.3.4 Handlungsrealisierung und Willensstärke: die Volitionstheorie (S. 67) (S. 68)Um den „Willen“ geht es in der Volitionstheorie, wie der Name sagt. Sie befasst sich mit der Umsetzung eines einmal gefassten Entschlusses in tatsächliches Handeln sowie mit der Aufrechterhaltung einer Handlung über einen längeren Zeitraum hinweg. (z.b. Vorsatz ausführen oder nicht). Die motivationale Phase endet mit dem Vorliegen einer Intention und die Person kommt in die volitonale Phase an der Stelle. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 15 (S. 69)Also wird zwischen die Intention und das Verhalten in der Abbildung 11 der Vorsatz eingeführt. In der Volitionstheorie spielt auch die Voltionsstärke eine Rolle. Um eine Handlung zu realisieren muss man vielleicht auf eine ebenfalls attraktive verzichten. Die Funktion der Handlungsrealisierung ist also eine Funktion der Volitionsstärke, die ihrerseits auf der Intentionsstärke und kognitiven Abschirmtendenzen beruht, die helfen, dass nicht andere Reize sich durchsetzen. Daneben ist eine optimale Basisaktiviertheit vonnöten(= Energie, Erregung, Stimmung, Konzentriertheit). (S. 70) Die Motivationsphase, in der die Intentionsgenese erfolgt ist, ist „realitätsorientiert“: die Anreizaspekte werden auf die jeweiligen Umstände abgewägt. Die Volitionsphase ist realisierungsorientiert, da mit der kognitiven Handlungssteuerung und der Ausführungskontrolle die zuvor gebildeten Intentionen verwirklich werden. Diese Phase lässt sich wiederum unterteilen in die präaktionale (z. b. zügige Instrumentenplanung, Umwandlung der Intention in ein Vorsatz), die aktionale (z.b. Kontrolle einer gerade ablaufenden Handlung )und die postaktionale Phase (z.b. Bewertung der Handlungseffizienz und der Bedingungen). Neben die Zielintentionen, die mehr oder weniger klar formuliert sind, sind untergeordnete Intentionselemente unmittelbar handlungsauslösend. Heckhausen nennt zusätzliche Vornahmen, die den Zielintentionen untergeordnet sind und den Charakter von begrenzten Vorsätzen tragen: Initiierungsvornahmen, Ausführungsvornahmen und Deaktivierungsvornahmen. Diese Vorsätze sind in der präaktionalen Phase mental repräsentiert. Im Sinne eines kognitiven Problemhandelns werden Handlungsabläufe und – wirkungen vorweggenommen. (S.71)Die Volitionstheorie macht eine Reihe weiterer Aussagen und entwickelt sich ständig weiter. 1.3.5 Defensiver Optimismus und das Prozessmodell präventiven Handelns (S. 71) Wenn das objektive Risiko heruntergespielt wird, dann sprechen wir von defensiven Optimismus. Wenn sich die Wahrnehmung eigener Ressourcen gegenüber Herausforderungen bezieht, spricht man von funktionalem Optimismus. Bewusstes Gesundheitsverhalten stellt einen Spezialfall des allgemeine Vorsorgeverhaltens dar, mit dem der Mensch sich vor Gefahren aller Art wappnet. Weinstein (1987, 1988, 1989) fand heraus, dass die meisten Menschen einem optimistischen Fehlschluss (optimistic bias) unterliegen. Eine Gefahr wird leicht unterschätzt, in dem man glaubt, man sei weniger verwundbar als andere Leute. (S.71)Dieser Bias beruht auf kognitiven und motivationalen Ursachen und auf falschen Informationen. Eigentlich sollten in solchem Vorsorgeverhalten auch persönlichen Erfahrungen eine Rolle spielen. Erstaunlicherweise bleibt das tatsächliche präventive Handeln immer noch weit hinter dem objektiv notwendigen Handlungsbedarf zurück. (Viele rauchen nach Herzinfarkt trotzdem noch weiter!) Die Faktoren wahrgenommene Anfälligkeit für Gefahren, Schweregrad (z.b. durch eigene Erfahrungen bessere Einschätzung der Gefahr), und Wirksamkeit (z.b. von den getroffenen Massnahmen) gehen in den Entscheidungsprozess ein, in dem der Nutzen und die Kosten präventiven Handelns abgewogen werden. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 16 Rahel Clemenz; [email protected] (S. 75) Es stellt sich nun die Frage, ob wir präventiv handeln, weil wir einen klar definierten Schaden abwenden wollen oder weil wir legendlich unsere Ängste ersticken wollen. (S. 76) Beim Prozessmodell präventiven Handelns geht es um den dynamischen Ansatz des Erwerbs oder Aufbaus eines selbstschützenden Verhaltensrepertoires. Es gibt 3 zeitliche Phasen, die sich unter anderem aus dem Grad an eigene Erfahrung mit dieser Gefahr ergeben. 1) noch nie etwas von der Gefahr gehört; 2) Auffassung der Gefahr nur für andere Personen; 3) Auffassung der Gefahr für sich selbst. Die folgende Abbildung stellt das graphisch dar: Information Erfahrung optimistischer Fehlschluss Verwundbarkeit 1 Verwundbarkeit 2 Schweregrad 1 Schweregrad 2 Ergebniserwartung 1 Ergebniserwartung 2 Kosten/Barrieren Verwundbarkeit 3 Schweregrad 3 Intention Handlung Ergebniserwartung 3 (S. 79) Abbildung 13. Prozessmodell präventiven Handelns (frei nach Weinstein. 1988) (S. 78) Ad Verwundbarkeit: Ausgangspunkt ist das Konstrukt der Verwundbarkeit oder Anfälligkeit (susceptibility), welches auch den 3 zeitlichen Phasen unterliegt. (S. 78) Ad Schweregrad: Er unterliegt auch den 3 zeitlichen Phasen. Im Sinne des optimistischen Fehlschlusses dürfte jemand eine Krankheit für weniger schwer halten, wenn es die eigene sein könnte. (Wenn ich AIDS habe, werde ich überleben). (S. 78) Ad Handlungswirksamkeit/Ergebniserwartung: Es gibt auch hier drei Stufen : 1)Bewusstsein einer Vorsorgemassnahme; 2) Überzeugung der Wirksamkeit der Handlung; 3) Überzeugung, dass Massnahme auch bei einem selbst wirksam wäre. (S. 79)Ad Kosten einer Präventionshandlung: Zeit, Geld, Anstrengung und unerwünschte Nebenwirkungen (Verzicht auf Lebensfreude etc.) (S. 79) Ad: Intention, eine präventive Handlung auszuführen: Bei der Überzeugung, dass man persönlich ein Gesundheitsrisiko eingeht, dann sind einige der motivationalen Voraussetzungen gegeben, Vorsorgemassnahmen ergreifen zu wollen. (S. 80) Wenn das soziale Umfeld ein Gesundheitsverhalten modellhaft praktiziert, dann lässt sich der komplizierte Entscheidungsprozess, wie in Abbildung 13 dargestellt, umgehen. (Man ernährt sich gesund ohne spezifisches Wissen, welche Krankheiten ungesunde Ernährung hervorrufen kann). Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 17 Rahel Clemenz; [email protected] 1.3.6 Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (S. 81) In diesem Modell werden alle aus den Theorien gewonnen empirischen Erkenntnisse in ein Forschungs-Modell verpackt. Schliesslich wird noch die Frage gestellt, welches die Kriterien sind, welche vorherzusagen sind: das Gesundheitsverhalten, die Intention oder sonst was. Der motivationale Prozess: Die Intentionsbildung Ergebniserwartungen Der volitionale Prozess: Realisierung gesundheitsbezogenen Handelns Kompetenzerwartung Volitionaler Prozess Schweregrad Bedrohung Intention Handlungsplanung Handlungskontrolle Verwundbarkeit subjektiv Situative Barrieren und Ressourcen z.b. sozialer Rückhalt Handlung objektiv (S. 93) Abbildung 16 Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns Ad der motivationale Prozess: Die Intentionsbildung (S. 83) und in diesem ad Verwundbarkeit, Schweregrad, Bedrohung: Verwundbarkeit und Schweregrad können auch als subjektive Stresseinschätzungen aufgefasst werden, wenn man die Theorie von Lazarus (1991) zugrunde legt. Je schwerwiegender eine Folge z. B einer Infektion, desto mehr Stress wird empfunden. Der vorweggenommene Schaden oder Körperfunktionsverlust entspricht der Bedrohung im Sinne der genannten Stresstheorie. Der erlebte Grad an Bedrohung hängt jedoch nicht nur von der Ereigniseinschätzung also dem Schweregrad ab, sondern auch von der Ressourceneinschätzung, also das was man einer Krankheit entgegenzusetzen hat oder auch nicht. Dies entspricht der Anfälligkeit/Verwundbarkeit. Es bleibt abzuwarten, ob Bedrohung als Prädiktor für Verhaltensintension die Verwundbarkeit und den Schweregrad überflügelt, indem sie einen direkten Effekt auf die Verhaltensintension ausübt. Alle drei Variablen sollen für die Vorhersage der Intention in Betracht gezogen werden. (S. 84) Ad Kompetenzerwartung: Sie ist der wichtigste Prädiktor für Verhaltensänderungen. Als Spezialfall zur Kompetenzerwartung gibt es die sozialen Erwartungen. Sie sind ein Unterkonstrukt der Kompetenzerwartungen und die subjektive Norm und normative Überzeugungen sollen der Gewinnung von Messvorschriften dienen. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 18 (S. 85) Die genannten Merkmalsbereiche stehen in Beziehung zueinander. Es wir angenommen, dass Schwergrad und Verwundbarkeit auf früheren kognitiven Stufen der Auseinandersetzung mit Krankheitsgefahren anzusiedeln sind, dass Ergebniserwartungen dadurch stimuliert werden und dass schliesslich die Kompetenzerwartung geprüft wird, kurz bevor es zur Bildung einer Intention kommt. (ABSCHNITTE AUF 6 SETZEN!!!) Ad der volitionale Prozess: Realisierung gesundheitsbezogenen Handelns (S.88/89) und in diesem Ad ganze Abbildung: Sie erhält drei Ebenen, eine kognitive, eine handlungsbezogene, und eine situative. Volition wird hier als Sammelbegriff für alle handlungsbezogenen Kognitionen direkt vor, während und nach einer Handlung verstanden. Dies ist die Abgrenzung zur Motivation, die sich auf die Intentionsbildung beschränkt (Auswahl einer Handlung). Die Volition resultiert in Anstrengung und Ausdauer. (S. 89) Ad Handlungsplan: Eine beabsichtige Handlung wird in der präaktionalen Phase im Detail geplant, vor allem auch Teilhandlungen. Der Handlungsplan wird auch als Vorsatz bezeichnet. Die Kompetenzerwartung spielt hier auch eine Rolle und hat auch die Intentionsbildung beeinflusst. (S. 89) Ad Handlung: Nachher wird die Handlung initiiert (bez. desaktiviert, wenn es um die Unterlassung eines kritischen Verhaltens geht.) Also ist hier sowohl ein Gesundheitsverhalten(Zähneputzen) als auch die Unterlassung eines Risikoverhaltens (Rauchen) gemeint. (S. 91) Die Handlung ist einfachheitshalber als abgeschlossene Einheit dargestellt. In der Realität können Handlungen fortlaufend oder verschachtelt sein. Sie werden immer bewacht. (S. 92) Die Handlung kann objektiv beeinflusst werden, aber auch indirekt subjektiv. Wer glaubt keine Zeit zu haben, obwohl er sie hat, wird sie sich auch nicht nehmen. (S. 91) Ad Situative Gegebenheiten: Die Handlung wird auch von den situativen Gegebenheiten wie von objektiven und anderen Ressourcen einer Person mitbestimmt. Dazu sollen auch die Kosten für eine Handlung beachtet werden. (S. 91) Ad sozialer Rückhalt: Dies sind soziale Barrieren, Ressourcen und Gelegenheiten. Die Einbindung in ein soziales Netzwerk kann dafür sorgen, dass bestimmte Gelegenheiten für die Ausführung von Handlungen geschaffen werden, aber sie kann genauso dazu führen, dass Barrieren aufgerichtet werden (z.b. bei Diät macht Familie mit= Ressourcen, Freunde in Restaurant trinken Wein und Bier= Barriere). (S. 90) Ad Handlungs(ausführungs)kontrolle: In dieser aktionale Phase soll die Handlung und Intention und Vorsatz gegenüber Disktraktoren abgeschirmt werden. Dazu benötigt man Metakognitive Abschirm- und Durchhaltetendenzen wie „Durchhalteparolen“. (S. 91) Ad Handlungsbewertung im volitionalen Prozess: In der postaktionalen Phase findet eine Handlungsbewertung statt, indem Erfolge und Misserfolge registriert und interpretiert werden. Misslungene Realisierungsversuche können der Volitionstärke abträglich sein, während Erfolge vorteilhaft sind. Dies hängt aber auch von anderen Bewertungsprozessen statt, wie z. B. die Attribution. (S. 94) Eine wesentliche Komponente der Volition ist der Belohnungsaufschub. Es geht dabei um das Zurückstellen unmittelbarerer Vorteile zugunsten langfristigen Belohungen. Im Gesundheitsbereich besteht die Belohnung oft im Nichteintreten von „Bestrafungen“ (z.B. der ausbleibenden Inzidenz von Karies oder Herzinfarkt nach vielen Jahren Wartezeit). Es scheint jedoch fast unmöglich, einen späteren potentiellen Leidensdruck angesichts von Gesundheitsbelastungen langfristig vorauszuahnen. Der Mangel an Betroffenheit ist kaum kompensierbar. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 19 Die hier skizzierte sozial-kognitive Gesundheitsverhaltenstheorie steckt noch in Kinderschuhen. Es werden in der Fachwelt zunehmend ähnlich integrative Überlegungen wie hier angestellt. 1.4 Bedingungen von Risikoverhalten und Rückfälligkeit (S. 94) Bei der Prävention von Rückfällen geht es darum, wie Menschen, die ihr Verhalten ändern wollen, mit Versuchungen und Entgleisungen umgehen. Die Präventionsmethoden können sich speziell auf die Erhaltung eines Gesundheitsverhaltens richten, sie können aber auch global auf die Erhaltung eines moderaten Lebensstils richten. Der Ausgangspunkt aller Bemühungen liegt in der Befreiung aus einer Verhaltensabhängigkeit. 1.4.1 Theoretische Vorstellungen von Abhängigkeit (S. 94) (S.95) Drei theoretische Perspektiven werden kurz miteinander verglichen: Das moralische Modell: Nach diesem fehlt es dem Abhängigen an Willenskraft, um Versuchungen widerstehen zu können. Das Krankheitsmodel (Jellinek, 1960): Süchtiges Verhalten ist auf eine körperliche Abhängigkeit zurückzuführen und es sind vor allem genetische Faktoren, die jemanden dafür disponieren. Der Betroffene wird dadurch von dem Druck der moralischen Minderwertigkeit befreit und sein Problem wird als jenseits seiner Kontrolle aufgefasst. Die Genese des Problems wird als unkontrollierbar aufgefasst, während die Lösung des Problems als medizinisch kontrollierbar angesehen wird. Das Krankheitsmodell versucht, die Entstehung von Abhängigkeit zu erklären, womit die Betroffenen zwar von der Verantwortung entlastet werden, aber es gibt dazu kein medizinisches Behandlungsverfahren. Es verlässt sich wieder auf den dann doch wieder moralischen Appell an die Betroffenen, gänzlich Verzicht z. b. auf Alkohol zu leisten. (S. 96) Das Selbstkontrollmodell (Marlatt, 1985a): Dies beruht vor allem auf der sozial-kognitiven Theorie (Bandura, 1995a). Abhängiges Verhalten wird dabei als ein erworbenes Gewohnheitsmuster angesehen. Das Verhalten wird häufig in solchen Situationen verstärkt und erzeugt, die als stressreich erlebt werden. Die Verhaltensbekräftigung geschieht im Sinne des operanten Konditionierens. Der Erwerb von guten und schlechten Verhaltensweisen findet im Laufe des Sozialisierungsprozess statt. Was wir lernen, hängt von unserem sozialen Kontext und von unserer individuellen Verstärkergeschichte ab. Die abhängige Person ist nicht unbedingt verantwortlich für die Entstehung des schädlichen Verhaltensmusters, sondern ist auch ein Opfer der Verhältnisse. (S. 97) Die Modifikation von Gewohnheitsmustern erfolgt dann nach denselben Prinzipien, nach denen sie erworben worden sind. Es geht darum, das erwünschte Gesundheitsverhalten aufzubauen oder zu stabilisieren und solche Situationen zu meiden oder zu beeinflussen, in denen Rückfälligkeit droht. Die Entscheidung, sein Leben zu ändern, nimmt einem niemanden ab. Deswegen wird dieser Ansatz auch das Selbstkontrollmodell genannt. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 20 Rahel Clemenz; [email protected] 1.4.1.1 Unterschied zwischen dem Selbstkontrollmodell und dem Krankheitsmodell (S. 97) Kontrollierbarkeit Behandlungsziel Behandlungsphilosophie Behandlungsverfahren Allgemeiner Ansatz gegenüber Sucht/Abhängigkeit Beispiele Selbstkontrollmodell Person ist fähig zur Selbstkontrolle Zielauswahl: Abstinenz oder moderates Verhalten Das Ich wird getrennt vom Verhalten getrennt Pädagogischer Ansatz Verhaltensbezogene Bewältigungstechniken vermitteln. Kognitives Neustrukturieren Gemeinsamkeiten verschiedener Süchte Sucht beruht auf fehlangepassten Gewohnheiten Kognitive Verhaltensmodifikation Selbstkontrollprogramme Kontrolliertes Trinken Krankheitsmodell Person ist ein Opfer Abstinenz Das Ich wird mit dem Verhalten gleichgesetzt. Medizinischer Ansatz Konfrontation Gruppenunterstützung Kognitives Dogma Jede Sucht ist einzigartig Sucht beruht auf physiologischen Prozessen. Behandlung im Krankenhaus Aversionsbehandlung Anonyme Alkoholiker und Synanon. Tabelle 7 Vergleich von Selbstkontrollmodell und Krankheitsmodell (nach Marlatt, 1985a) 1.4.2 Unterschiedliche Phasen bei der Entwöhnung von abhängigen Gewohnheitsmustern (S. 99) Der Prozess der Entwöhnung lässt sich in 3 Phasen unterteilen (Marlatt, 1985): 1) die motivationale Phase, in der man sich durchringt, eine liebgewonnene Gewohnheit aufgeben zu wollen. Abschluss erfolgt mit der Intentionsbildung. 2) kurze Phase der eigentlichen Durchführung oder Behandlung, in der das fragliche Risikoverhalten unterlassen wird. 3) Aufrechterhaltung von Abstinenz oder von neuen Gesundheitsverhaltensweisen. (S. 100)In dieser Phase soll auch die realistische Erwartung bestehen, das einem beim Lernen Fehler (Rückfälle) unterlaufen können. Der Entwöhnungsprozess wird dann als sukzessiver Bewältigungsprozess aufgefasst, der natürlicherweise über Höhen und Tiefen verfügt. Es soll gelernt werden, mit Rückfällen konstruktiv umzugehen. Die Auftretenswahrscheinlichkeit der Rückfälle reduziert sich um so mehr, je öfter und länger die Betroffenen Gelegenheit gefunden haben, Anforderungen erfolgreich zu bewältigen und Kontrolltechniken zu erwerben. (S.101) Also wenn eine starke Intention zur Verhaltensänderung erst einmal gebildet wurde, folgt darauf ein kumulativer Entwöhnungsprozess, der eine ganze Reihe von Versuchen einschliesst, von der Abhängigkeit loszukommen. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 21 1.4.3 Erklärung des Rückfallprozesses auf der Mikroebene (S. 101) Wenn der Betroffene sein Risikoverhalten unterlassen will, hegt er die Erwartung, mit den bevorstehenden Versuchungen kompetent umgehen zu können (Kompetenzerwartung). Diese Versuchungen sind für ihn hochriskante Situationen: 1) solche, in denen man sich emotional beeinträchtigt fühlt (Angst, Ärger, Depression, Langeweile) 2) solche, in denen soziale Konflikte auftreten und 3) solche, in denen man sich dem Gruppendruck ausgesetzt fühlt. Auf diese drei Risikosituationen fallen fast drei Viertel aller Rückfälle. (S. 102) Wenn die Person über eine geeignete Bewältigungsreaktion verfügt entwickelt sie eine noch stärkere Kompetenzerwartung. Man kann auch aus einem Fehltritt lernen, dass solche Situationen riskant und deshalb zu vermeiden sind. 1.4.3.1 Kognitive Faktoren im Rückfallprozess (S. 102) Kognitive Dissonanz: Jemand hat Überzeugungen von sich selbst gebildet, die durch den Fehltritt plötzlich im Widerspruch zum eigenen Verhalten stehen. Die Reduktion erfolgt, indem das Verhalten (abstinent werden) oder das Selbstbild (man hat getrunken, ist also nicht fähig, abstinent zu bleiben) geändert wird. Die Attribution des Fehlverhaltens steht mit dem Abstinenzverletzungseffekt in Zusammenhang. Marlatt sieht es als unvorteilhaft an, wenn jemand sich selbst als Verursacher des Rückfalls erlebt, weil dies zu Schuldgefühlen und Kontrollverlust führen würde. Der Rückfall kann auch als eine internal-stabile Attribution sein und damit wird die Kompetenzerwartung für zukünftige Situationen sinken. (S. 104) Es gibt laut der Attributionstheorie verschiedene Bedingungen, wie ein Rückfall negativ interpretiert werden könnte: ob es auf einen oder Serie von Fehltritten beruht (=Konsistenzinformation); Selbstbetrachtung oder dass andere Menschen auch darunter leiden (= Konsensusinformationen und die Distinktheitinformation: auf der ganzen Linie ein Versager und hat somit das Leben überhaupt nicht im Griff). Die Kompetenzerwartungen- Fähigkeit ein bestimmtes Zielverhalten auszuführen, also eine Kognition- werden vor allem aus vergangenen eigenen Lebenserfahrungen gespeist. Man erwirbt erfolgreiche Bewältigungsstrategien. Aber auch ein Mangel an Kompetenzerwartung kann mit den wie oben beschriebenen Kriterien (Lebenserfahrung) erworben werden. Bei keinen solchen Erfahrungen hilft auch schon die Beobachtung und Nachahmung einer anderen Person. Schliesslich hilft auch symbolisches Lernen. Wie immer spielt die Motivation auch eine Rolle und sie führt zur Intentionsbildung. Volitionsstärke ist das Ausmass, in dem jemand sich dafür entschieden hat, ein gesetztes Ziel auch wirklich erreichen zu wollen. Inwieweit Erfolge oder Misserfolge zu einer Veränderung von Kompetenzerwartungen beitragen, hängt von einer Reihe weiterer Faktoren ab: Einschätzung der Schwierigkeit der Risikosituation, Höhe der Anstrengung und soziale Unterstützung. (S. 107) Bei der Konsequenzerwartung handelt es sich um eine positive oder negative Handlungs-Ergebnis-Erwartung (outcome expancy), bei der sich jemand die Konsequenzen seines Verhaltens vor Augen führt (Kuchen essen-> Gewicht nicht halten). (S. 108) Der Alkoholiker hegt positive Konsequenzerwartungen gegenüber seinem Alkoholkonsum (weniger Sorgen, entspannt etc.). Die Auslösung mag unter anderem auf der klassischen Konditionierung beruhen. Es wird jedoch nicht das Risikoverhalten konditioniert, sondern die Konsequenzerwartung. Der Auslöser von Konsequenzerwartung ist der Stress, Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 22 der sich aus der Risikosituation ergibt, in dem man nicht über geeignete Bewältigungsstrategien verfügt. Der Abstinenzverletzungseffekt ist eine Reaktion auf einen Ausrutscher, die zu einer verstärkten Wiederaufnahme des Lasters führt. Der Ausrutscher kann auf internale, stabile und globale Ursachen attribuiert werden, so bricht die Abhängigkeit wieder aus. Wird er external, auf verschiedene globale Ursachen zurückgeführt, dann tritt die Abhängigkeit gar nicht auf. (S. 110) Dies betrifft die Selbstaufmerksamkeit: Wenn jemand wieder rückfällig wird, richtet er seine Aufmerksamkeit auf sich selbst und stellt sein Verhalten in Frage. Das bewusste Erleben von Diskrepanz zwischen der eigenen Handlung und den internalistischen Ansprüchen kann zu Schuldgefühlen und Selbstabwertungen führen, je nachdem welche Attributionen man im Zustand von Selbstaufmerksamkeit vorgenommen hat. Es gibt individuelle Unterschiede im Grad der dispositionellen Selbstaufmerksamkeit. (S. 112) Zu beachten ist noch, dass Risikosituationen eigentlich weniger objektive Situationen darstellen als vielmehr subjektiv erzeugte Situationen. Der Mensch kann sich in Risikosituationen hineinmanövrieren, um seine geheimen Wünsche zu erhalten und rechtfertigen zu können. So trägt er aktiv dazu bei, in gefährliche Situationen zu geraten, in denen er sich nicht länger zur Wehr setzen muss. ( am Check in Schalter: Raucherplatz reservieren (für alle Notfälle), Annahme des Zigaretteangebots im Flugzeug-> Raucherrückfall.) 2. Verhalten und Krankheitsrisiko (S. 113) 2.1. Verhalten und Krebsrisiko (S. 113) (S.113) Gerade weil heute nur ungefähr die Hälfte aller Krebspatienten geheilt wird und sich für die nahe Zukunft keine bessere Heilungsquote vorhersagen lässt, erscheint es dringend geboten, sich auch mit der gesundheitspsychologischen Perspektive zu diesem Thema auseinander zu setzen. Es soll die Möglichkeit von Prävention von Krebs, von der Senkung der Inzidenzrate durch Änderung von einzelnen Verhaltensweisen oder der Lebensweise geben. 2.1.1. Entstehung und Verbreitung von Tumoren (S. 113) Mit Krebs (Tumor, Karzinom) bezeichnet man eine Reihe von Erkrankungen, denen ein unkontrolliertes Zellwachstum gemeinsam ist. Diese neoplastischen Zellen können jedes Gewebe angreifen und als eher gutartig oder eher bösartig eingestuft werden. Gutartige Zellen bleiben auf einen Körperbereich beschränkt und stellen keine Gesundheitsbedrohung dar (wie z.b. Warzen), während bösartige (maligne) Zellen über den ganzen Körper wuchern und das umgebende Gewebe zerstören können. Sie können über die Blutbahn oder das Lymphsystem in andere Organe wandern und dort Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden. (S. 114) Lungenkrebs beruht auf einer langen Entwicklungszeit (prämorbides Stadium) von vielleicht zwei Jahrzehnten und ist daher nur spät zu erkennen und schwer heilbar. Von einer Heilung spricht man im allgemeinen dann, wenn die Person fünf Jahre nach der Therapie noch lebt und keine Symptome zeigt. (S. 115) Bei Männern stehen die Krebserkrankung von Lunge, Darm und Prostata im Vordergrund, während es bei Frauen die Erkrankungen von Brust, Geschlechtsorganen und Darm sind. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 23 (S. 116) Auch wenn die Bedingungen der Krebsentstehung nicht genau geklärt sind, so bleibt doch unbestritten, dass unsere Lebensweise einen erheblichen Einfluss darauf ausübt. Durch unser Gesundheitsverhalten kann das Krebsrisiko vermindert werden. 2.1.2. Rauchen und Krebsrisiko (S. 117) Es wird heute vermutet, dass das Zigarettenrauchen mit 30 % aller Krebstodesfälle irgendwie zusammenhängt; es steht in direkter Beziehung zu Lungenkrebs, ist aber auch von Bedeutung bei der Entstehung von Kehlkopf-, Speiseröhren-, Blasen-, Nieren-, Bauchspeicheldrüsen und Magenkrebs. Die Wahrscheinlichkeit, an Lungenkrebs zu erkranken, ist für den Raucher mindestens doppelt so hoch wie für Nichtraucher, aber die Angaben in der Literatur streuen erheblich. (S. 118) Es gibt noch andere Risikogrössen für Lungenkrebs: Luftverschmutzung, Alkoholkonsum, Stress und genetische Disposition. Diese Risikogrössen stehen multiplikativ mit dem Rauchen im Verhältnis: Ein Raucher, der gleichzeitig einer der anderen Risikofaktoren gegeben ist, trägt dann ein mehrfaches Risiko. (S. 119)Ungeklärt ist, ob das Rauchen von Filterzigaretten wirklich weniger schädlich ist als das von ungefilterten Zigaretten; vor allem weil bei gefilterten mehr inhaliert wird in der Annahme, dass das weniger schädlich ist, jedoch so das Risiko wieder erhöht wird. Wenn also in Zukunft die Zahl der Lungenkrebs-Todesfälle sinken sollte, kann man nicht die Einführung von Filterzigaretten verantwortlich machen, ohne zu klären, welche Rolle die Einführung z.B. des Katalysators beim Auto in diesem Zusammenhang gespielt haben könnte. Das Passivrauchen hat sich in jüngster Zeit als schädlich erwiesen. Kleinkinder von Rauchern leiden häufiger unter Erkrankungen der Atemwege als in Haushalten ohne Raucher. Diese schädliche Wirkung des Passivrauchens bleibt aber nicht auf Lungenkrebs beschränkt, sondern zeigt sich auch bei anderen Krebsarten. 2.1.3 Ernährung und Krebsrisiko (S. 120) Der zweite verhaltensbezogene Bedingungsfaktor für die Krebsentstehung liegt in dem, was wir unserem Körper über die tägliche Nahrung zuführen. Die meisten Krebsarten sind von den Forschern in irgendeine Beziehung zu dem, was wir essen, gesetzt worden. Chemikalien, die der Konservierung von Lebensmitteln dienen, können sich unter bestimmten Bedingungen verwandeln, was als sich als besonders schädlich erweisen kann (Nitrat-> Nitrit-> Nitrine). Verdorbene Lebensmittel werden als Ursache von Magenkrebs angesehen. Da wir heute bessere Konservierungsmethoden (Tiefkühler) haben, wird die immer geringere Auftretensrate darauf zurückgeführt. Es wurden Zusammenhängen zwischen dem übermässigen Genuss tierischer Fette und dem Risiko für Brust-, Gebärmutter-, Nieren- und Darmkrebs wiederholt gefunden. (S. 120/121)Es gibt noch nicht definitiv erwiesene Hinweise auf Lebensmittel, die eine protektive Wirkung haben könnten: Vollkornprodukte, frische Früchte und Gemüse, ausreichende Versorgung mit Vitamin C (so ergibt sich keine schädliche Umwandlung von Nitriten in Nitrosamine), E und A (Betakarotin: unterdurchschnittliche Krebsinzidenzrate; bei Männern protektiv für Lungen- und Magenkrebs) sowie Selen. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 24 2.1.4 Alkoholkonsum und Krebsrisiko (S. 121) Alkoholkonsum ist vor allem mit Mund-, Kehlkopf-, Speiseröhren-, Leber- und Bauchspeicheldrüsenkrebs in Zusammenhang gebracht worden. Im Vergleich zum Zigarettenkonsum ist der Alkoholkonsum jedoch weniger riskant. Alkohol und Rauchen fördern jedoch den Kehlkopfkrebs. (Rauchen und trinken ergeben ein 14 faches Risiko gegenüber Abstinentlern.) Die Leber verliert durch den übermässigen Alkoholkonsum die Entgiftungsfähigkeit (Leberzirrhose), was die Empfänglichkeit für die malignes Zellwachstum erhöht. Die Leberkrebsmorbidität ist bei der westlichen Bevölkerung gering, aber in den Tropenländer ist sie sogar an erster Stelle, wegen Hepatitis B. Noch nicht empirische Theorie für die Wirkungsweise von Alkoholkonsum bei der Krebsentstehung ist die Schwächung des Immunsystems und Ernährungsdefiziten herbeigeführt durch den Alkohol. 2.1.5 Sonnenbestrahlung und Krebsrisiko (S. 123) Bei starker Sonnenbestrahlung (ultraviolettes Licht, UV B) über Zeiträume von vielen Jahren hinweg kommt es zu tiefgreifenden Veränderungen der Haut, die sie für Entstehung und Wachstum von Krebszellen empfänglich machen. Es gibt verschieden Arten von Hautkrebs, von denen eine, das maligne Melanom, zum Tode führen kann. Die anderen Hautkrebse, die etwa 90% ausmachen, sind in den meisten Fällen heilbar. Deswegen ist die Hautkrebsmortalität sehr gering. Als Gesundheitsverhalten wären möglichst keine Sonnenexposition, geeignete Sonnencremes zu verwenden und Inspizieren der Haut angebracht. Es sind vor allem hellhäutige, blonde und blauäugige Menschen anfällig. 2.1.6 Sexualverhalten und Krebsrisiko (S. 124) Die Entstehung von Gebärmutterhals-, Vaginal- und Ovarialkrebs ist mit sexuellen Praktiken in Kontakt gebracht worden. Schwangerschaft und Geburt haben schützende Wirkung gegenüber dem Auftreten von Brust- und Ovarialkrebs wegen körperlichen Veränderungen. Der Gebärmutterhals tritt häufiger bei Frauen auf mit mehreren Sexualpartnern, frühen Sexualerfahrungen und frühzeitigen Schwangerschaften. Bei mangelnder Sexualhygiene kann die Segma- Ansammlung in der Hautfalte des Penis ein lokal wirksames Karzinogen (Krebsauslöser) sein. Beschnittene Männer und Kondombenutzung vermindern die Gefahr aufs Kleinste. 2.1.7 Mangelndes Vorsorgeverhalten und Krebsrisiko (S. 124) Dieser Verhaltensfaktor hat mit der Krebserkrankung zu tun und liegt in der Vorsorge: eigene Beobachtung des Körpers und Massnahmen zur Früherkennung. Männern wird empfohlen, ab dem 45. Lebensjahr an solchen Untersuchungen teilzunehmen, die eine Früherkennung von Dickdarm-, Prostata-, Genital-, und Hautkrebs zum Ziel haben. Frauen sollten etwas vom 20. Lebensjahr an das Genital, vom 30. Lebensjahr an die Brust und Haut sowie vom 45. Lebensjahr an Rektum und Dickdarm zu diesem Zweck untersuchen lassen. Die Brustselbstuntersuchung ist ein Musterbeispiel für ein aktives Gesundheitsverhalten, das leicht durchzuführen und nicht mit Kosten oder widrigen Umständen verbunden ist. Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126 Rahel Clemenz; [email protected] 25 2.1.8 Stress, Emotionen und Krebsrisiko (S. 125) Die Art und Weise, wie Menschen Stress bewältigen und mit Emotionen umgehen, ist ebenfalls in Beziehung zur Krebsentstehung gesetzt worden. Empirisch gezeigt hat, dass Männer mit erhöhtem Wert für Unterdrückung der Emotion und für Depression eher an Krebs erkrankten. Es gab einen statistischen Zusammenhang von Frauen mit Brustkrebserkrankung, dass sie eher eine Tendenz, Ärger zu unterdrücken oder zu leugnen und der zwischenzeitlichen Diagnose Brustkrebs. Kein Zusammenhang gab es für die Zahl stressreicher Lebensereignissen, für Depressionen und für Extraversion. Patientinnen, die sich entweder durch „Kampfgeist“ oder durch Verleugnung auszeichneten, hatten eine höhere Chance zu überleben als diejenigen, die entweder hilflos oder mit stoischer Akzeptanz reagierten. Andere Untersuchungen haben auch widersprüchliche Ergebnisse hervorgebracht, so dass man heute noch nicht genau sagen kann, ob emotionale Faktoren die Krebsentstehung beeinflussen und wie intensiv.
