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Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126
Rahel Clemenz; [email protected]
Psychologie des Gesundheitsverhalten S. 1- 126
Schwarzer, R. (1996). Psychologie des Gesundheitsverhaltens,
S 1- 126. Göttingen: Hogrefe
Rahel Clemenz
(bis ca. 30. Juli 2002)
Wolfdietrichstrasse 37/108
5020 Salzburg
Österreich
0043 69912367562 (Handy)
[email protected]
(nachher: provisorisch! Schweiz)
Haus Castello
3920 Zermatt
078 610 00 29
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1. Theoretische Konzepte zum Gesundheitsverhalten (S. 1)
1.1. Die Theorie der Handlungsveranlassung (Theory of Reasend Action) (S.1)
Die Theorie soll den Zusammenhang zwischen Einstellung und Verhalten aufklären. Primär
geht es darum, welche psychologischen Faktoren in welcher Kombination menschliches
Handeln hervorrufen und vorhersagen:
Persönliche
Überzeugungen
Einstellung
Wichtigkeit
Normative
Überzeugungen
Intention
Verhalten
Subjektive
Norm
Abbildung 1. Theorie der Handlungsveranlassung (nach Ajzen & Fishbein 1980)
Bsp: Wenn man mit Rauchen aufhören will, gibt es verschiedene Argumente dafür und
dagegen, verschiedene Einstellungen, Erwartungen und Beweggründe. Es gibt somit ein
reichhaltiges Beziehungsnetz, welches eine Handlungsintention und schliesslich das
Verhalten selbst bestimmt. Siehe Abbildung 1.
1.1.1 Ad Intention und Verhalten aus der Abbildung (S. 2)
Die Beschreibung für Intention und Verhalten wird im Bezug auf die obige Abbildung 1
gemacht.
Um Verhalten vorhersagen zu können, muss es mit möglichst konkreten Verhaltensbegriffen
formuliert, also operationalisiert sein: z.b. Gewicht reduzieren = fettarm essen.
Für die Unterscheidung von Intention und Verhalten sind die vier Verhaltenselemente
wichtig: Die Handlung selbst, das Ziel oder der Gegenstand dieser Handlung, der Kontext
und der Zeitpunkt.
Die Theorie der Handlungsveranlassung erklärt, dass Menschen für eine Handlung ihre
Absichten (Intention) miteinbeziehen. Eine Handlung wird am stärksten durch ein Intention
bestimmt und prognostiziert. Die spezifischen Intentionen sagen spezifische Handlungen und
die globalen Intention die globalen Handlungen vorher. Je spezifischer die Formulierung,
desto besser ist die Vorhersage.
(S.3) Es gibt nun interne und externe Barrieren, welche bewirken, dass man sich anders
verhält als beabsichtigt. Die Intention soll sich auf eine unmittelbar bevorstehende Handlung
beziehen. Sonst wird die Stabilität einer Intention zu gering, wenn der Zeitabstand zum
Verhalten gross ist und alle unerwarteten Geschehnisse unerwartet dazwischen kommen
können. Durch eine bedingte Intention (ich gehe joggen, sofern es nicht regnet) kann die
Stabilität erhöht werden. Erfahrungen spielen natürlich auch eine Rolle. Intentionen sind
Wahrscheinlichkeitsaussagen, die folgendermassen gemessen werden und unterschiedlich
hoch ausfallen können:
„Ich will ab morgen schrittweise immer eine Zigarette weniger rauchen“
unwahrscheinlich -3 -2 -1
+1
+2
+3
sehr wahrscheinlich
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1.1.2 Ad Einstellung und subjektive Norm zu Abbildung 1(S. 4)
Die erste Komponente, die Verhalten beeinflusst ist die Einstellung. Sie wird so definiert:
Sie wird als affektiv – evaluative Modellkomponente aufgefasst, die weder über explizite
Prozesse der Informationsverarbeitung noch über Handlungstendenzen verfügt. (a person`s
general feeling of favorableness or unfavorableness for that concept). Es handelt sich um
eine gefühlsmässige Einschätzung, die streng zu trennen ist von Überzeugungen, Intention
und Handlungen.
Die Messung von Einstellungen geschieht folgendermassen:
„Dass ich vielleicht eine Diät durchführen werde, empfinde ich als“
unangenehm -3 -2 -1
+1
+2
+3
sehr angenehm
(S.5)Um ein spezifisches Verhalten vorherzusagen, sollte nicht die Einstellung einer Person,
gegenüber dem Gegenstand des Verhaltens erfasst werden, sondern ihre Einstellung dem
Verhalten gegenüber, unter der Annahme, sie würde dieses Verhalten selbst ausführen.
Die zweite Komponente ist die subjektive Norm:
Sie umfasst die Vorstellung von Erwartungen all derjenigen Personen , die zu der eigenen
normativen Bezugsgruppe gehören (Eltern, Bekannte, Lehrer...) Sie repräsentiert den
„generalisierten signifikanten Anderen“.
Mit Einbezug der Handlung, Gegenstand, Kontext und Zeit sollten die Einstellungen und die
subjektive Norm der Intention soweit wie möglich entsprechen:
„Die meisten Leute, die mir wichtig sind, finden“
ich sollte nicht -3 -2 -1 +1 +2 +3 ich sollte
vormittags im Büro Alkohol trinken
Einstellung und subjektive norm müssen keinesweges gleich stark auf die intention
einwirken.
1.1.3 Ad Überzeugungen zu Abbildung 1(S. 6)
Für jede Einstellung oder subjektive Norm gibt es eine Mehrzahl von Überzeugungen:
Verhaltensüberzeugungen = persönliche Überzeugungen und Normative Überzeugungen.
Persönliche Überzeugungen
Mit dem Beispiel des Rauchens können die Überzeugungen folgendermassen auf einer
Skala, welche natürlich aus mehreren Items dieser Art besteht, eingeschätzt werden:
„Wenn ich rauche, dann vermindert dies meine körperliche Fitness.
Das finde ich“
schlecht -3 -2 -1 +1 +2 +3 gut
Daneben lässt sich die Überzeugungsstärke (belief strength) messen:
„Dessen bin ich mir
Das finde ich“
Sehr unsicher -3 -2 -1 +1 +2
+3
sehr sicher
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Diese beiden Skalen werden miteinander multipliziert, um die endgültigen persönlichen
Überzeugungen zu gewinnen.
Normative Überzeugungen (S 8)
Sie sind ähnlich wie subjektive Normen. Sie beziehen sich jedoch auf ganz bestimmte
Personen oder Gruppen. Sie lassen sich an bestimmten Bezugspersonen festmachen.
„Mein Freund findet
ich sollte nicht - 3 -2 -1 +1 +2 +3
rauchen.“
ich solle
Daneben lässt sich die Überzeugungsstärke (belief strength) messen:
„Ich möchte das tun, was mein Freund von mir erwartet:
Das finde ich“
Gar nicht -3 -2 -1 +1 +2 +3 auf jeden Fall
Diese beiden Skalen werden miteinander multipliziert, um die endgültige
Einwilligungsbereitschaft ( motivation to comply) zu erhalten.
Kommentar zum Modell / Abbildung 1 (Buch: S. 9):
Die Überzeugungen stehen am Anfang dieses Modells (Abb.1). Sie liefern somit den
Ausgangspunkt für die Erklärung und Vorhersage von Intention und Handlung.
Verhaltensänderungen beruhen somit letzten Endes auf Veränderungen von Kognitionen.
Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass De Vries und Kok (1986) das Modell sogar
umgedreht haben (Einstellungen und subjektive Norm sind Determinanten der
Überzeugungen).Dies hat sich empirisch bewährt, weil das Verhalten so besser
vorhergesagt wurde.
1.1.4 ausführliches Modell (S. 10)
Ajzen und Fishbein (1980) haben ihr Modell noch erweitert das es noch andere Faktoren
gibt, welche das Handeln bestimmen:
Geschlecht, Alter, Intelligenz, Persönlichkeitsmerkmale, demographische Merkmale etc.
Externe Variablen
Demographische
Variablen
Einstellungen zu
Objekten
Persönliche
Überzeugungen
Ergebnisbewertung
Einstellung
Überzeugungsstärke
bewertung
Wichtigkeit
Normative
Überzeugun
g
Intention
Subjektive Norm
Einwilligungs
bereitschaft
(S. 11) Abbildung 2. Ausführliches Modell von Ajzen & Fishbein 1980, S. 80
Verhalten
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Dieses Kapitel behandelte die Bedeutung der Kognitionen (Überzeugungen, Intentionen) für
die Motivation zum gesundheitlichen Handeln.
1.2. Die sozial – kognitive Theorie: Handlungswirksamkeit und
Selbstwirksamkeit (S.12)
Dieses Kapitel befasst sich Theorien, nach denen ganz bestimmte Kognitionen, nämlich
verschiedenen Typen von Erwartungen, als handlungssteuernd aufgefasst werden.
Das Verhalten eines Menschen wird durch Merkmale der Person, also kognitive Prozesse
der Informationsverarbeitung, die Verhalten und Gefühle beeinflussen, bestimmt. Die
wichtigsten kognitiven Prozesse sind die Erwartungen bezüglich Situationen, Handlungen,
Ergebnissen und Folgen. Mit diesen wird unser Umgang mit der Welt und mit uns selbst
bestimmt:
Person
Handlung
Ergebnis
Folgen
Instrumentalität
Konsequenzerwartung
Kompetenzerwartung
Abbildung 3. Hierarchie von Erwartungen (S.13)
(S 13/14)Das Schema soll von links nach rechts gelesen werden.
Ad Folgen: Als Folgen dient das Beispiel der guten Figur einer Frau.
Ad Ergebnis: Dafür braucht es Ergebnisse (z.B.Gewichtsabnahme), die instrumentell für die
Folgen sind.
Ad Instrumentalität: Diese Kognitionen in bezug auf Ergebnisse und instrumentelle Folgen
werden Instrumentalitätserwartungen genannt.
Ad Handlung: Um die Zwischenergebnisse zu erzielen, müssen wirksame Handlungen
ausgeführt werden.
Ad Konsequenzerwartung: Die Konsequenzerwartung dient dazu, um das erwünschte
Ergebnis hervorzurufen und zu bestimmen wie wahrscheinlich es ist, diese Handlung oder
Anstrengung durchführen wollen/können. (= Kontingenzprüfung, wie viel Gewicht
abnehmen? und will man das?)
Ad Kompetenzerwartung: Vermutet eine Person, dass sie durch der ihr zur Verfügung
stehenden Mittel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit etwas/das Verhalten ausführen
kann, dann hegt sie eine Kompetenzerwartung.
Aus diesen Ansätzen der Handlungstheorien und der Motivationsforschung leitete Shelley
Taylor (1990) die wichtigsten Bestimmungsgrössen für Gesundheitsverhalten wie folgt
zusammen:
Menschen verhalten sich dann gesundheitsbewusst, wenn a) eine Gesundheitsbedrohung
schwerwiegend erscheint, wenn b) die subjektive Verletzbarkeit oder die
Auftretenswahrscheinlichkeit für eine Krankheit hoch ist, c) wenn jemand glaubt, persönlich
eine protektive Handlung zur Verfügung zu haben und d) wenn diese Handlung als eine
wirksame Massnahme zur Abwehr der Gefahr eingeschätzt wird.
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Verschiedene Theoretiker gaben der Kompetenzerwartung folgende Synonyme:
optimistische Selbstüberzeugung und Selbstwirksamkeitserwartung. Ich werde einfach den
Begriff Kompetenzerwartung gebrauchen. Wie dieser Verstanden wird, zeigen die Kapitel
1.2.1.-1.2.10 auf.
1.2.1 Handlungswirksamkeit und Kontrollüberzeugung (S. 15)
Das ursprüngliche Konzept der Kontrollüberzeugung stammt von Rotter (1954). Krampen
(1987) erweiterte dies um mehrere Kognitionstypen der Handlungs-Ergebnis-Erwartungen:
Den spezifischen Handlungs-Ergebnis-Erwartungen von Rotter entspricht der Ebene von
Persönlichkeitsmerkmalen: also die Kontrollüberzeugung; den spezifischen SituationsHandlungserwartungen: das Selbstkonzept der Fähigkeit; und den spezifischen SituationsErgebnis-Erwartungen: das Vertrauen. Scheier und Carver (1987,1992) ersetzen den Begriff
Vertrauen durch Optimismus.
1.2.1.1. Optimismus (entspricht nicht dem Alltagsbegriff!) von Scheier und Carver (S.
16)
Der oben von Scheier und Carver erwähnte Optimismus ist eine Persönlichkeitsvariable. Es
werden darunter verallgemeinerte Ergebniserwartungen verstanden, also die
Zusammenhänge zwischen dem Handeln und dem Handlungsergebnis (outcome
expectancies).
(S. 17)Gemessen wird dieses Persönlichkeitsmerkmal mit Hilfe einer psychometrischen
Skala (Life Orientation Test) von acht Items (Scheier & Carver, 1985). Es gibt auch eine
Deutsche Version. Die Forschung mit diesem Fragebogen hat gezeigt, dass der Gegenpol
Pessimismus ist.
(S. 18) Die Wahl Bewältigungsstrategien soll laut Scheier und Carver durch den Optimismus
mitbestimmt werden und die Genesung sei bei den Optimisten besser als bei den
Pessimisten.
(S. 19) Eine Kritik ist, dass Pessimismus und Optimismus von unterschiedlichen
Persönlichkeitsmerkmalen beeinflusst werden und so nicht als Voraussage von Verhalten
gemeinsam gebraucht werden können. Dazu soll Optimismus nicht als Gemisch von
Situations- und Konsequenzerwartungen aufgefasst werden, weil sich dann die defensive
nicht von der funktionalen Komponente trennen lässt. Beide treffen unterschiedliche
Vorhersagen auf präventives Handeln bez. Coping.
1.2.2 Die Selbstwirksamkeitstheorie von Bandura (S. 20)
Bandura hat die Selbstwirksamkeitstheorie (self-efficacy theory) entwickelt, die in seiner
sozial kognitiven Theorie zentral ist. Nach ihm motiviert Bekräftigung durch die
entsprechenden Kognitionen, zu einer Verhaltensänderung. Einerseits sind dies die
Erwartungen über die Kontingenzen, also die Kognitionen, andererseits wie realistisch die
Zwischenziele (Ergebnisse) gesetzt und ob sie selbstverursacht oder fremdverursacht
verarbeitet werden.
(S. 21)Nach Bandura kann man Erwartungen für eine Reihe von Situationen bez. Aufgaben
durch Informationen aus 4 Quellen Erfahren:
1. direkte Erfahrung: Hier werden Anforderungssituationen erfolgreich gemeistert und
dadurch der Zusammenhang zwischen persönlichen Anstrengungsaufwand und den
Konsequenzen in der Umwelt wahrgenommen. Bei der Verhaltensänderung kommt hier das
teilnehmende Modelllernen, welches als aktive Ausführung von Handlungselementen
angesehen werden kann, ins Spiel. Einfach ausgedrückt, man lernt aus der eigenen
Handlung, man ist sein eigenes Modell.
2. indirekte Erfahrung: Hier geht es um eine stellvertretende Erfahrung, indem man eine
Modellperson beobachtet, die ein Problem erfolgreich meistert.
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Selbstwirksamkeitserwartungen, die auf Modelllernen beruhen, sind schwächer als solche
die auf eigenen Erfahrungen wie unter dem 1. Punkt beruhen.
3. Symbolische Erfahrung: Durch Mitteilungen von anderen wird man überzeugt, über ein
Problem die Kontrolle zu haben. Diese Kompetenz ist noch schwächer als diejenige der
indirekten Erfahrung.
4. Gefühlserregung: Hier spielen die physiologischen Prozesse eine Rolle: Menschen mit
hoher Kompetenzerwartung treten Anforderungssituationen mit weniger körperlicher
Erregung entgegen als solche mit geringer Kompetenzerwartung - unabhängig von der
tatsächlichen Kompetenz.
(S. 22)Die Kompetenzerwartung bezieht sich hier auf die subjektive Verfügbarkeit von
Bewältigungshandlungen, ohne mit den objektiven Handlungsressourcen übereinstimmen zu
müssen. Eine Komponente wäre die Interpretation des Erfolges; z.b. welche Ursachen dafür
verantwortlich sind.
Es spielen in diesem Prozess auch die Bezugsnormen eine Rolle: beim sozialen Vergleich
werden Informationen über den Rangplatz in der Gruppe vermittelt. Beim temporalen
Vergleich werden eigene frühere Leistungen mit der eigenen Verglichen. Dies wird der
indirekten Erfahrung zugeordnet.
(S. 23)Zur indirekten Erfahrung werden auch vor allem Ähnlichkeit zwischen Modell und
Beobachter und äussere Umstände der Attributionstheorie zugeordnet. Die gefühlsmässigen
Erregungen können unterschiedlich attribuiert werden. Es gibt auch Fehlattributionen: eine
leichte Überschätzung der eigenen Fähigkeiten ist überlebenswichtig. Eine hohe
Überschätzung führt zu langfristigen Problemen.
Die Motivation beeinflusst die Kompetenzerwartung durch verschiedenen Faktoren:
Bei der Motivation geht es um die Auswahl von Situationen, die Präferenz für bestimmte
Tätigkeiten und die Bildung einer Handlungsintention bez. die Entscheidung für eine
Vorgehensweise. Beim Ausmass der Anstrengung geht es um die Umsetzung einer Intention
in tatsächliches Handeln und um die Aufrechterhaltung einer Handlung gegen Widerstände.
Anstrengung und Ausdauer sind die typischen Indikatoren. In allen 3 Fällen spielt die
Kompetenzerwartung eine Rolle.
Innerhalb einer Kompetenzerwartung lassen sich nach Bandura (1977) drei Aspekte
unterscheiden: Das Niveau (Ausmass, magnitude) bezieht sich auf den Schwierigkeitsgrad
der Aufgabe. Der Allgemeinheitsgrad (generality) bezieht sich auf die Menge der Situationen,
für die die Kompetenzerwartung gilt (Keine Zigarette in Gruppe, aber in Stresssituation
unbedingt eine rauchen!). Die Gewissheit (strength) bezieht sich auf den Sicherheitsgrad,
wirklich über die eigene Kompetenz zu verfügen.
Anwendungsbeispiele:
Die psychische Stressreaktion ruft auch physiologische Veränderungen hervor. Je stärker
die spezifische Kompetenzerwartung ist, desto schwächer fällt die Stressreaktion aus. Der
durch den Stress bedingten Schwächung des Immunsystems kann durch Aufbau von
optimistischen Selbstüberzeugungen entgegengearbeitet werden.
Menschen, die zuversichtlich sind, Schmerzen ertragen oder beeinflussen zu können, sind
weniger ängstlich und verlangen weniger nach Schmerzmitteln.
1.2.3 Mit der Kompetenzerwartung verwandte Konstrukte (S. 25)
1. Die Attributionstheorie von Weiner (1980, 1986, 1988). Danach haben die Menschen das
grundlegende Bedürfnis, nach Ursachen für Ereignisse zu suchen, insbesondere für negative
und unerwartete Ereignisse. Typische Attributionsfaktoren sind, Fähigkeit, Anstrengung,
äussere Umstände und Zufälle bei leistungsthematischen Zusammenhängen.
(S. 26)Diesen Faktoren liegen drei Attributionsdimensionen zugrunde: Lokation der Kontrolle
(internale und externale Ursachen), Stabilität (variable oder stabile Ursachen),
Kontrollierbarkeit (willentliche Kontrolle über das Ereignis).
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(S. 27)Mit der Kompetenzerwartung hängt die Attributionstheorie in dem Sinne zusammen,
dass man sich die Erfolge selbst zuschreibt.
(S.22)Leichte Aufgaben führen nicht zu einer Veränderung der Kompetenz, mittelschwere
liefern Informationen zur eigenen Kompetenz und herausfordernde Aufgaben vermitteln den
Eindruck einer wachsenden Fähigkeit.
(S. 27)Es geht primär um die Relation zwischen Fähigkeit und Aufgabenschwierigkeit. Aber
nur die stabilen Attributionen können als Indikator und als Entwicklungsvoraussetzung von
Kompetenzerwartungen dienen.
Ein weiterer Zusammenhang besteht in der Erfolgserwartung. Nach Weiner ergibt sich die
Erfolgserwartung aus der Stabilitätsdimension.
Stabilität
Erfolgserwartung
Verhalten
Lokation der
Kontrolle
Emotionen
Kontrollierbarkeit
Abbildung 4. Attributionsdimensionen und deren Konsequenzen (vereinfacht nach Weiner,
1986)(S. 28)
(S. 28) Erklärung zu Abbildung 4: Wenn bei einer Genesung einer Krankheit eine Patientin
dies dem guten Immunsystem zuschreibt, dann glaubt sie auch an Zukunft wieder daran und
so ist eine Genesung wahrscheinlicher. Das Immunsystem ist internal und stabil. Also führen
Stabilität zur Erfolgserwartung und die anderen beiden Attributionsdimensionen eher zu
Emotionen.
(S. 29)2. Theorie der erlernten Hilflosigkeit (Seligmann, 1975): Nach ihm kommt es zu einem
Zustand von Passivität, Niedergeschlagenheit und Selbstwertverlust, wenn Menschen keinen
Zusammenhang zwischen ihrem Verhalten und den Konsequenzen aus der Umwelt
wahrnehmen. Der sogenannte depressive Attributionsstil umfasst internale stabile und
situationsglobale Ursachen für negative Ereignisse.
Die Kompetenzerwartung hängt mit der Hilflosigkeit in einem Spezialfall zusammen, nämlich
mit dem Nichteintreten von erwünschten Ergebnissen. Deshalb kann die
Kompetenzerwartungstheorie als Verallgemeinerung der Hilflosigkeitstheorie angesehen
werden.
(S. 30)3. transaktionale Stresstheorie von Lazarus (1991, 1995): Eine stressreiche
Begegnung wird eher als angenehm, herausfordernd, bedrohlich schädigend oder
verlustreich angesehen, je nachdem wie die Person die Situation und ihre eigenen
Gegenkräfte einschätzt. In dem Masse, wie die Person über Kompetenzerwartung verfügt, ist
sie weniger verwundbar gegenüber Belastungen. Die Kompetenzerwartung in Relation zur
Situationsstärke bestimmt die Auswahl von Stressbewältigungsstrategien sowie die
Anstrengung und Ausdauer mit der Bewältigungsversuche unternommen werden.
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(S. 30)4. Angst und Kompetenzerwartung von Bandura (1991): Leute, die mehr Angst haben,
hegen im Durchschnitt weniger Kompetenzerwartung als Leute, die weniger ängstlich sind.
Wenn wir emotionell erregt sind, sind wir nicht kompetent genug. Gefühlserregung ist eine
Komponente, die an der Bildung und Veränderung von Kompetenzerwartung beteiligt sind.
1.2.4 Diagnose der Kompetenzerwartung (S. 32)
Die psychometrische Erfassung von Kompetenzerwartung ist nicht eindeutig geklärt. Es sind
nur Befragungen geeignet, da es um subjektive Überzeugungen geht. Das Konstrukt selbst
kann je nach Forschungs- und Behandlungskontext eng oder weit und chronisch oder akut
definiert sein.
1.2.4.1 situationsspezifische Kompetenzerwartung (S.33)
Beispiel einer situationsspezifischen Kompetenzerwartung: Regulation von Übergewicht
Die willentliche Kontrolle über das Essverhalten lässt sich allerdings nur schwer nach dem
Niveau und dem Allgemeinheitsgrad differenzieren, wenn man eine heterogene Population
vor sich hat.
(S. 33) Tabelle 3 Items zur Kompetenzerwartung beim Essverhalten
1. Ich kann dem Bedürfnis nach Essen in jeder Situation widerstehen , wenn ich nur will.
2. Wenn jemand mir etwas zu naschen anbietet, kann ich normalerweise „Nein“ sagen.
Usw. Antworten erfolgen mit „trifft zu“, „trifft eher zu“ etc.
1.2.4.2 Die diagnostische Erfassung von generalisierter Selbstwirksamkeitserwartung
(S. 35)
Es lassen sich individuelle Unterschiede in einer „generalisierten
Selbstwirksamkeitserwartung“ bestimmen. Sherer und Madddux (1982), Snyder et al. (1991)
Skinner, Chapman und Baltes (1988) haben unabhängig voneinander entsprechende
Konstrukte und Messinstrumente vorgeschlagen. Die revidierte 10-Item Skala von Schwarzer
et al. 1994 wird nun seit vielen Jahren in vielen Forschungsprojekten eingesetzt.
(S. 36) Tabelle 5 Skala zur allgemeinen Kompetenzerwartung
1. Wenn mir jemand Widerstand leistet, finde ich Mittel und Wege, mich durchzusetzen.
2. Die Lösung schwieriger Probleme gelingt mir immer, wenn ich mich darum bemühe.
3. Es bereitet mir keine Schwierigkeiten, meine Absichten und Ziele zu verwirklichen
4. In unerwarteten Situationen weiss ich immer, wie ich mich verhalten soll.
5. Auch bei überraschenden Ereignissen glaube ich, dass ich gut damit zurechtkommen
kann.
6. Schwierigkeiten sehe ich gelassen entgegne, weil ich mich immer auf meine Intelligenz
verlassen kann.
7. Was auch immer passiert ich werde schon klarkommen.
8. Für jedes Problem habe ich eine Lösung.
9. Wenn ich mit einer neuen Sache konfrontiert werde, weiss ich, wie ich damit umgehe.
10. Wenn ich mit einem Problem konfrontiert werde, habe ich meist mehrere Ideen, wie ich
damit fertig werde.
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1.2.5 Studien zur Raucherentwöhnung und Kompetenzerwartung (S. 37)
Allgemein kann gesagt werden, dass Menschen mit hoher Kompetenzerwartung eher in der
Lage sind, Risikoverhaltensweisen abzubauen und Gesundheitsverhaltensweisen über einen
längeren Zeitraum aufrechtzuerhalten, sofern sie von der Notwendigkeit dazu überzeugt sind
und einen festen Entschluss gefasst haben.
(S. 38) Es wurden dazu verschiedene Studien mit Rauchern durchgeführt. Di Clemente,
Prochaska und Libertini (1985) versuchten herauszufinden, wie die Kompetenzerwartung mit
verschiedenen Stadien (Stadium 1: unbeirrter Raucher; Stadium 2: grundsätzliche
Motiviertheit zum Aufgeben; Stadium 3: aktives Entwöhnen, 4. Stadium Rückfallsstadium
und langfristiges Nichtrauchen) in der Entwicklung der Raucherentwöhnung
zusammenhängt.
Bei einer Stichprobe die in diese Stadien aufgeteilt wurde, wurde die Kompetenzerwartung
mit 31 Items gemessen, die eine Reihe von Situationen (zu hause, Arbeitsplatz etc.) und
eine Reihe von emotionalen Zuständen abdeckten. Für jedes Item gab es zwei Skalen: eine
für den Grad der Kompetenzerwartung und an erlebter Versuchung. Es ergab sich, dass der
Erfolg umso höher ist je höher die Kompetenzerwartung liegt.
(S. 40)Eine andere Studie über kontrolliertes Rauchen zeigte, dass die Kompetenzerwartung
zum ersten Nachtest sich als bester Prädiktor für das Verhalten zum zweiten Nachtest nach
sechs Monaten erwies. Die Schlussfolgerung ist, dass es offenbar entscheiden auf die
Kompetenzerwartung ankommt.
(S. 42) Wenn die Kompetenzerwartung in einer Situation besonders niedrig war, so erfolgt
der Rückfall mit höherer Wahrscheinlichkeit in genau diesem Situationsbereich.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass Kompetenzerwartung vor einer Behandlung
wenig über das spätere Risikoverhalten aussagt. Kompetenzerwartung nach der Behandlung
dagegen schein der beste Prädiktor für kurz- und langfristigen Erfolg zu sein. Während der
Behandlung steigt die Kompetenzerwartung an. Es bietet sich daher an, in Zukunft gezielt
solche selbstbezogene Kognitionen zu modifizieren, die den Patienten helfen, Versuchungen
zu wiederstehen und Rückfälle zu verarbeiten. Es zeigte sich auch, dass Menschen mit
höherer Kompetenzerwartung eher bereit waren, sich ohne professionelle Hilfe das Rauchen
abzugewöhnen.
1.2.6 Sexuelles Risiko und spezifische Kompetenzerwartung (S. 43)
Es hat sich gezeigt, dass die Verbindung von Wissensvermittlung (Vorgang der AIDS
Übertragung), Modelllernen (offenes Sprechen über Sexualität), Rollenspiel und Feedback
eine gute Methode darstellt, um Kompetenzerwartung aufzubauen und Fertigkeiten
einzuüben, die der Regulierung von Sexualbeziehungen dienen und vor Infektionen
schützen.
1.2.7 Schmerztoleranz und Kompetenzerwartung (S. 44)
(S. 47)Bei den verschiedenen Methoden zur Schmerzbewältigung liegt ein gemeinsamer
Mechanismus zu Grunde, der wohl im wesentlichen auf der Kompetenzerwartung beruht, um
Schmerzen ertragen und beeinflussen zu können.
(S. 45) Ein interessantes Phänomen dafür ist der Placeboeffekt: wenn man ein Placebo
einnimmt, erträgt man Schmerzen etwas besser und länger als ohne dieses. Offensichtlich
wird durch die Einnahme die Kompetenzerwartung erhöht: man bildet sich ein,
widerstandsfähiger zu sein als zuvor und verhält sich dementsprechend.
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1.2.8 Gewichtskontrolle und Kompetenzerwartung (S. 47)
Bei niedriger Kompetenzerwartung übt kalorienreiche und wohlschmeckende Nahrung
offenbar eine unwiderstehliche Versuchung aus. Es stellte sich heraus, dass diejenigen, die
vorher über mehr Kompetenzerwartung verfügten, auch mehr Gewicht abnahmen.
(S. 49)Eine andere Studie zeigte, dass das Körpergewicht bei denen reduziert wurde, die ein
höheres Gesundheitsrisiko wahrnahmen und zugleich an die eigenen Handlungsressourcen
glaubten.
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1.2.9 Körperliche Aktivität, Compliance und Kompetenzerwartung (S. 50)
(S. 53) Es gibt mehr als 20 Arbeiten, die zeigen, dass Kompetenzerwartung eine zentrale
Rolle bei der Motivation zur Sportausübung und Trainingsausdauer spielt. Die Überzeugung,
persönlich in der Lage zu sein, ein anforderungsreiches körperliches Trainingsprogramm zu
absolvieren, stellt eine Voraussetzung für die Planung, Ausführung und Aufrechterhaltung
einer solchen Aktivität dar. Die Kompetenzerwartung kann sich dabei sowohl auf die
körperliche Anforderung als auch auf das psychischen Durchhaltevermögen richten. Weitere
Untersuchungen haben gezeigt, dass die unmittelbare Erfahrung eine grosse Bedeutung für
die Motivation im Gesundheitsverhalten hat.
1.2.10 Bemerkung zu den Theorien von Fishbein und Ajzen, wie Bandura
In 1.1 und 1.2 wurden zwei einflussreiche Theorien behandelt. Nämlich die theory of
Reasoned Action von Fishbein und Ajzen und die Theorie der Kompetenzerwartung von
Bandura. Es sind psychologische Theorien mit hohem Allgemeinheitsgrad, die für viele
Phänomene gültig sind, so dass die Motivation zum gesundheitsrelevanten Handeln darin
nur einen Spezialfall ausmacht.
1.3 Weitere Theorien und Modelle des Gesundheitsverhaltens (S. 53)
Nun werden die Klassiker der theoretischen Überlegungen speziell zum
Gesundheitsverhalten dargelegt.
1.3.1 Das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (Health Belief-Modell) (S. 54)
Dieses Modell entwickelt von Becker (1974) und Rosenstock (1966) sieht das menschliche
Handeln als rational bestimmt an.
Abbildung 8 Modell gesundheitlicher Überzeugungen (S. 55)
Demographische
und
soziopsychologische
Variablen
Nutzen
minus
Kosten
Schweregrad
Bedrohung
Verwundbarkeit
Handlungsreize
Gesundheitsverhalten
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(S. 54)Ad Verwundbarkeit: Wer sich selbst gegenüber Erkrankungen für verwundbar hält,
wird eher geneigt sein, sich präventiv zu verhalten, also sein Gesundheitsverhalten zu
fördern.
Ad Schweregrad von Symptomen: z.b. gibt es keine Motivation zum Gesundheitsverhalten,
wenn die Symptome nicht ernst genommen werden.
Ad Bedrohung einer Krankheit: Entsteht durch Verwundbarkeit und Schweregrad.
Ad Nutzen minus Kosten: ist eine Kosten-Nutzen Abwägung und beeinflusst das Verhalten
insofern, ob die Krankheit vorgebeugt oder erfolgreich bei Ausbruch behandelt werden kann.
Ad Handlungsanstösse: dies sind interne und externe Reize.
Dieses Modell wurde empirisch sehr kritisiert, da die Konzepte nicht präzise genug definiert
sind und die Messung der Variablen unklar ist.
Die Autoren haben ein revidiertes Modell entwickelt (S. 57), welches aber auch nicht
zufriedenstellend ist, vor allem weil auch die zentrale Rolle der Kompetenzerwartung fehlt.
1.3.2 Die Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior) (S. 57)
Dies ist eine Erweiterung der Theorie von Ajzen und Fishbein (Theory of Reasoned Action).
Einstellung
Subjektive Norm
Intention
Verhalten
Verhaltenskontrolle
(S. 59) Abbildung 9. Theorie des geplanten Verhaltens (nach Ajzen & Fishbein 1986)
(S. 59)Die drei Determinanten Einstellung, subjektive Norm und Kontrollierbarkeit
beeinflussen die Intention und diese das Verhalten. Verschwunden ist der Faktor Wichtigkeit,
der nur einen unnötigen Fremdkörper in dem Modell darstellte. Hinzugekommen sind die
Korrelationen zwischen den drei Determinanten.
(S. 60) Es gibt im Modell 2 Varianten: eine ist durch die fettgedruckten Pfeile angegeben. Die
zweite besteht darin, dass die Kontrollierbarkeit auch einen direkten Einfluss auf das
Verhalten ausübt. Dies soll angeblich geschehen, wenn sich in der Kontrollierbarkeit nicht
nur die wahrgenommene, sondern auch die tatsächliche Kotrolle ausdrückt. Fehlen objektiv
die Ressourcen oder Gelegenheiten die Handlung zum Ende zu bringen, dann bedeutet
diese eine direkte Beziehung zwischen der realen Kontrolle und dem Verhalten.
Will z. b, jemand im Park laufen und zweifelt daran, dass das Wetter die Gelegenheit bietet,
so wird die Intention schwach ausgeprägt sein; fängt es an zu regnen, so wird der
Entschluss nicht ausgeführt.
Ajzen trennt nicht klar zwischen wahrgenommener und tatsächlicher Kontrolle. Sein Konzept
soll beides umschliessen. Er bezeichnet es auch als eine „nicht-motivationale
Verhaltensdeterminante“ und unterstreicht damit die realen Gelegenheiten und Barrieren.
Wie immer gibt es hier Studien, die die Theorie beweisen und widerlegen.
Die Theorie wurde vor allem bei Übergewichtsbehandlungen angewendet.
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1.3.3 Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory) (S. 63)
Dieser Ansatz ist von Rogers (1975, 1983, 1985), der Elemente des Health Belief-Modells
und der Theory of Reasoned Action aufnimmt. Es geht um die kognitive Verarbeitung von
Informationen, die die Gesundheit bedrohen, wie das Fällen von Entscheidungen über
geeignete Gegenmassnahmen, nämlich Gesundheitsverhaltensweisen.
Schweregrad
Verwundbarkeit
Intention
Verhalten
Ergebniserwartung
Kompetenzerwartung
(S. 65)Abbildung 11. Vereinfachte Darstellung der Theorie der Schutzmotivation
(S. 64)Dem Modell liegen vier Komponenten zugrunde: 1) wahrgenommener Schweregrad
einer Gesundheitsbedrohung, 2) wahrgenommene Verletzlichkeit gegenüber dieser
Gesundheitsbedrohung, 3) die Kompetenzerwartung, die subjektive Kompetenz zur
Abwendung der Gefahr.
(S. 65)Diese Komponenten tragen dazu bei, die Intention zu bilden, ein bestimmtes
Gesundheitsverhalten auszuüben. Die ersten drei Modellkomponenten gehen auf das health
belief Modell zurück, die Kompetenzerwartung wurde später hinzugefügt. Die
Verlaufsstruktur ähnelt der Theorie des geplanten Verhaltens, die ja auch zwischen Intention
und Handlung unterscheidet.
(S. 64)Das Modell wurde empirisch vor allem auf die Vorhersage von körperlicher
Betätigung, Brustselbstuntersuchung und Raucherentwöhnung angewandt.
Der Schwerpunkt der bisher dargestellten Modelle liegt bei der Intentionsbildung; sie sind
also vor allem als gesundheitspsychologische Motivationstheorien anzusehen.
1.3.4 Handlungsrealisierung und Willensstärke: die Volitionstheorie (S. 67)
(S. 68)Um den „Willen“ geht es in der Volitionstheorie, wie der Name sagt. Sie befasst sich
mit der Umsetzung eines einmal gefassten Entschlusses in tatsächliches Handeln sowie mit
der Aufrechterhaltung einer Handlung über einen längeren Zeitraum hinweg. (z.b. Vorsatz
ausführen oder nicht).
Die motivationale Phase endet mit dem Vorliegen einer Intention und die Person kommt in
die volitonale Phase an der Stelle.
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(S. 69)Also wird zwischen die Intention und das Verhalten in der Abbildung 11 der Vorsatz
eingeführt.
In der Volitionstheorie spielt auch die Voltionsstärke eine Rolle. Um eine Handlung zu
realisieren muss man vielleicht auf eine ebenfalls attraktive verzichten. Die Funktion der
Handlungsrealisierung ist also eine Funktion der Volitionsstärke, die ihrerseits auf der
Intentionsstärke und kognitiven Abschirmtendenzen beruht, die helfen, dass nicht andere
Reize sich durchsetzen.
Daneben ist eine optimale Basisaktiviertheit vonnöten(= Energie, Erregung, Stimmung,
Konzentriertheit).
(S. 70) Die Motivationsphase, in der die Intentionsgenese erfolgt ist, ist „realitätsorientiert“:
die Anreizaspekte werden auf die jeweiligen Umstände abgewägt.
Die Volitionsphase ist realisierungsorientiert, da mit der kognitiven Handlungssteuerung und
der Ausführungskontrolle die zuvor gebildeten Intentionen verwirklich werden. Diese Phase
lässt sich wiederum unterteilen in die präaktionale (z. b. zügige Instrumentenplanung,
Umwandlung der Intention in ein Vorsatz), die aktionale (z.b. Kontrolle einer gerade
ablaufenden Handlung )und die postaktionale Phase (z.b. Bewertung der Handlungseffizienz
und der Bedingungen).
Neben die Zielintentionen, die mehr oder weniger klar formuliert sind, sind untergeordnete
Intentionselemente unmittelbar handlungsauslösend. Heckhausen nennt zusätzliche
Vornahmen, die den Zielintentionen untergeordnet sind und den Charakter von begrenzten
Vorsätzen tragen: Initiierungsvornahmen, Ausführungsvornahmen und
Deaktivierungsvornahmen. Diese Vorsätze sind in der präaktionalen Phase mental
repräsentiert. Im Sinne eines kognitiven Problemhandelns werden Handlungsabläufe und –
wirkungen vorweggenommen.
(S.71)Die Volitionstheorie macht eine Reihe weiterer Aussagen und entwickelt sich ständig
weiter.
1.3.5 Defensiver Optimismus und das Prozessmodell präventiven Handelns (S. 71)
Wenn das objektive Risiko heruntergespielt wird, dann sprechen wir von defensiven
Optimismus. Wenn sich die Wahrnehmung eigener Ressourcen gegenüber
Herausforderungen bezieht, spricht man von funktionalem Optimismus.
Bewusstes Gesundheitsverhalten stellt einen Spezialfall des allgemeine Vorsorgeverhaltens
dar, mit dem der Mensch sich vor Gefahren aller Art wappnet. Weinstein (1987, 1988, 1989)
fand heraus, dass die meisten Menschen einem optimistischen Fehlschluss (optimistic bias)
unterliegen. Eine Gefahr wird leicht unterschätzt, in dem man glaubt, man sei weniger
verwundbar als andere Leute. (S.71)Dieser Bias beruht auf kognitiven und motivationalen
Ursachen und auf falschen Informationen.
Eigentlich sollten in solchem Vorsorgeverhalten auch persönlichen Erfahrungen eine Rolle
spielen. Erstaunlicherweise bleibt das tatsächliche präventive Handeln immer noch weit
hinter dem objektiv notwendigen Handlungsbedarf zurück. (Viele rauchen nach Herzinfarkt
trotzdem noch weiter!)
Die Faktoren wahrgenommene Anfälligkeit für Gefahren, Schweregrad (z.b. durch eigene
Erfahrungen bessere Einschätzung der Gefahr), und Wirksamkeit (z.b. von den getroffenen
Massnahmen) gehen in den Entscheidungsprozess ein, in dem der Nutzen und die Kosten
präventiven Handelns abgewogen werden.
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(S. 75) Es stellt sich nun die Frage, ob wir präventiv handeln, weil wir einen klar definierten
Schaden abwenden wollen oder weil wir legendlich unsere Ängste ersticken wollen.
(S. 76) Beim Prozessmodell präventiven Handelns geht es um den dynamischen Ansatz des
Erwerbs oder Aufbaus eines selbstschützenden Verhaltensrepertoires. Es gibt 3 zeitliche
Phasen, die sich unter anderem aus dem Grad an eigene Erfahrung mit dieser Gefahr
ergeben. 1) noch nie etwas von der Gefahr gehört; 2) Auffassung der Gefahr nur für andere
Personen; 3) Auffassung der Gefahr für sich selbst.
Die folgende Abbildung stellt das graphisch dar:
Information
Erfahrung
optimistischer
Fehlschluss
Verwundbarkeit
1
Verwundbarkeit
2
Schweregrad
1
Schweregrad
2
Ergebniserwartung 1
Ergebniserwartung 2
Kosten/Barrieren
Verwundbarkeit
3
Schweregrad
3
Intention
Handlung
Ergebniserwartung 3
(S. 79) Abbildung 13. Prozessmodell präventiven Handelns (frei nach Weinstein. 1988)
(S. 78) Ad Verwundbarkeit: Ausgangspunkt ist das Konstrukt der Verwundbarkeit oder
Anfälligkeit (susceptibility), welches auch den 3 zeitlichen Phasen unterliegt.
(S. 78) Ad Schweregrad: Er unterliegt auch den 3 zeitlichen Phasen. Im Sinne des
optimistischen Fehlschlusses dürfte jemand eine Krankheit für weniger schwer halten, wenn
es die eigene sein könnte. (Wenn ich AIDS habe, werde ich überleben).
(S. 78) Ad Handlungswirksamkeit/Ergebniserwartung: Es gibt auch hier drei Stufen :
1)Bewusstsein einer Vorsorgemassnahme; 2) Überzeugung der Wirksamkeit der Handlung;
3) Überzeugung, dass Massnahme auch bei einem selbst wirksam wäre.
(S. 79)Ad Kosten einer Präventionshandlung: Zeit, Geld, Anstrengung und unerwünschte
Nebenwirkungen (Verzicht auf Lebensfreude etc.)
(S. 79) Ad: Intention, eine präventive Handlung auszuführen: Bei der Überzeugung, dass
man persönlich ein Gesundheitsrisiko eingeht, dann sind einige der motivationalen
Voraussetzungen gegeben, Vorsorgemassnahmen ergreifen zu wollen.
(S. 80) Wenn das soziale Umfeld ein Gesundheitsverhalten modellhaft praktiziert, dann lässt
sich der komplizierte Entscheidungsprozess, wie in Abbildung 13 dargestellt, umgehen. (Man
ernährt sich gesund ohne spezifisches Wissen, welche Krankheiten ungesunde Ernährung
hervorrufen kann).
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1.3.6 Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (S. 81)
In diesem Modell werden alle aus den Theorien gewonnen empirischen Erkenntnisse in ein
Forschungs-Modell verpackt. Schliesslich wird noch die Frage gestellt, welches die Kriterien
sind, welche vorherzusagen sind: das Gesundheitsverhalten, die Intention oder sonst was.
Der motivationale Prozess:
Die Intentionsbildung
Ergebniserwartungen
Der volitionale Prozess: Realisierung
gesundheitsbezogenen Handelns
Kompetenzerwartung
Volitionaler Prozess
Schweregrad
Bedrohung
Intention
Handlungsplanung
Handlungskontrolle
Verwundbarkeit
subjektiv
Situative Barrieren und
Ressourcen
z.b. sozialer Rückhalt
Handlung
objektiv
(S. 93) Abbildung 16 Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns
Ad der motivationale Prozess: Die Intentionsbildung
(S. 83) und in diesem ad Verwundbarkeit, Schweregrad, Bedrohung:
Verwundbarkeit und Schweregrad können auch als subjektive Stresseinschätzungen
aufgefasst werden, wenn man die Theorie von Lazarus (1991) zugrunde legt. Je
schwerwiegender eine Folge z. B einer Infektion, desto mehr Stress wird empfunden. Der
vorweggenommene Schaden oder Körperfunktionsverlust entspricht der Bedrohung im Sinne
der genannten Stresstheorie. Der erlebte Grad an Bedrohung hängt jedoch nicht nur von der
Ereigniseinschätzung also dem Schweregrad ab, sondern auch von der
Ressourceneinschätzung, also das was man einer Krankheit entgegenzusetzen hat oder
auch nicht. Dies entspricht der Anfälligkeit/Verwundbarkeit.
Es bleibt abzuwarten, ob Bedrohung als Prädiktor für Verhaltensintension die
Verwundbarkeit und den Schweregrad überflügelt, indem sie einen direkten Effekt auf die
Verhaltensintension ausübt. Alle drei Variablen sollen für die Vorhersage der Intention in
Betracht gezogen werden.
(S. 84) Ad Kompetenzerwartung: Sie ist der wichtigste Prädiktor für Verhaltensänderungen.
Als Spezialfall zur Kompetenzerwartung gibt es die sozialen Erwartungen. Sie sind ein
Unterkonstrukt der Kompetenzerwartungen und die subjektive Norm und normative
Überzeugungen sollen der Gewinnung von Messvorschriften dienen.
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(S. 85) Die genannten Merkmalsbereiche stehen in Beziehung zueinander. Es wir
angenommen, dass Schwergrad und Verwundbarkeit auf früheren kognitiven Stufen der
Auseinandersetzung mit Krankheitsgefahren anzusiedeln sind, dass Ergebniserwartungen
dadurch stimuliert werden und dass schliesslich die Kompetenzerwartung geprüft wird, kurz
bevor es zur Bildung einer Intention kommt.
(ABSCHNITTE AUF 6 SETZEN!!!)
Ad der volitionale Prozess: Realisierung gesundheitsbezogenen Handelns
(S.88/89) und in diesem Ad ganze Abbildung:
Sie erhält drei Ebenen, eine kognitive, eine handlungsbezogene, und eine situative. Volition
wird hier als Sammelbegriff für alle handlungsbezogenen Kognitionen direkt vor, während
und nach einer Handlung verstanden. Dies ist die Abgrenzung zur Motivation, die sich auf
die Intentionsbildung beschränkt (Auswahl einer Handlung). Die Volition resultiert in
Anstrengung und Ausdauer.
(S. 89) Ad Handlungsplan: Eine beabsichtige Handlung wird in der präaktionalen Phase im
Detail geplant, vor allem auch Teilhandlungen. Der Handlungsplan wird auch als Vorsatz
bezeichnet. Die Kompetenzerwartung spielt hier auch eine Rolle und hat auch die
Intentionsbildung beeinflusst.
(S. 89) Ad Handlung: Nachher wird die Handlung initiiert (bez. desaktiviert, wenn es um die
Unterlassung eines kritischen Verhaltens geht.) Also ist hier sowohl ein
Gesundheitsverhalten(Zähneputzen) als auch die Unterlassung eines Risikoverhaltens
(Rauchen) gemeint.
(S. 91) Die Handlung ist einfachheitshalber als abgeschlossene Einheit dargestellt. In der
Realität können Handlungen fortlaufend oder verschachtelt sein. Sie werden immer bewacht.
(S. 92) Die Handlung kann objektiv beeinflusst werden, aber auch indirekt subjektiv. Wer
glaubt keine Zeit zu haben, obwohl er sie hat, wird sie sich auch nicht nehmen.
(S. 91) Ad Situative Gegebenheiten: Die Handlung wird auch von den situativen
Gegebenheiten wie von objektiven und anderen Ressourcen einer Person mitbestimmt.
Dazu sollen auch die Kosten für eine Handlung beachtet werden.
(S. 91) Ad sozialer Rückhalt: Dies sind soziale Barrieren, Ressourcen und Gelegenheiten.
Die Einbindung in ein soziales Netzwerk kann dafür sorgen, dass bestimmte Gelegenheiten
für die Ausführung von Handlungen geschaffen werden, aber sie kann genauso dazu führen,
dass Barrieren aufgerichtet werden (z.b. bei Diät macht Familie mit= Ressourcen, Freunde in
Restaurant trinken Wein und Bier= Barriere).
(S. 90) Ad Handlungs(ausführungs)kontrolle: In dieser aktionale Phase soll die Handlung und
Intention und Vorsatz gegenüber Disktraktoren abgeschirmt werden. Dazu benötigt man
Metakognitive Abschirm- und Durchhaltetendenzen wie „Durchhalteparolen“.
(S. 91) Ad Handlungsbewertung im volitionalen Prozess: In der postaktionalen Phase findet
eine Handlungsbewertung statt, indem Erfolge und Misserfolge registriert und interpretiert
werden. Misslungene Realisierungsversuche können der Volitionstärke abträglich sein,
während Erfolge vorteilhaft sind. Dies hängt aber auch von anderen Bewertungsprozessen
statt, wie z. B. die Attribution.
(S. 94) Eine wesentliche Komponente der Volition ist der Belohnungsaufschub. Es geht
dabei um das Zurückstellen unmittelbarerer Vorteile zugunsten langfristigen Belohungen. Im
Gesundheitsbereich besteht die Belohnung oft im Nichteintreten von „Bestrafungen“ (z.B. der
ausbleibenden Inzidenz von Karies oder Herzinfarkt nach vielen Jahren Wartezeit). Es
scheint jedoch fast unmöglich, einen späteren potentiellen Leidensdruck angesichts von
Gesundheitsbelastungen langfristig vorauszuahnen. Der Mangel an Betroffenheit ist kaum
kompensierbar.
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Die hier skizzierte sozial-kognitive Gesundheitsverhaltenstheorie steckt noch in
Kinderschuhen. Es werden in der Fachwelt zunehmend ähnlich integrative Überlegungen wie
hier angestellt.
1.4 Bedingungen von Risikoverhalten und Rückfälligkeit (S. 94)
Bei der Prävention von Rückfällen geht es darum, wie Menschen, die ihr Verhalten ändern
wollen, mit Versuchungen und Entgleisungen umgehen. Die Präventionsmethoden können
sich speziell auf die Erhaltung eines Gesundheitsverhaltens richten, sie können aber auch
global auf die Erhaltung eines moderaten Lebensstils richten. Der Ausgangspunkt aller
Bemühungen liegt in der Befreiung aus einer Verhaltensabhängigkeit.
1.4.1 Theoretische Vorstellungen von Abhängigkeit (S. 94)
(S.95) Drei theoretische Perspektiven werden kurz miteinander verglichen:
Das moralische Modell:
Nach diesem fehlt es dem Abhängigen an Willenskraft, um Versuchungen widerstehen zu
können.
Das Krankheitsmodel (Jellinek, 1960):
Süchtiges Verhalten ist auf eine körperliche Abhängigkeit zurückzuführen und es sind vor
allem genetische Faktoren, die jemanden dafür disponieren. Der Betroffene wird dadurch
von dem Druck der moralischen Minderwertigkeit befreit und sein Problem wird als jenseits
seiner Kontrolle aufgefasst. Die Genese des Problems wird als unkontrollierbar aufgefasst,
während die Lösung des Problems als medizinisch kontrollierbar angesehen wird. Das
Krankheitsmodell versucht, die Entstehung von Abhängigkeit zu erklären, womit die
Betroffenen zwar von der Verantwortung entlastet werden, aber es gibt dazu kein
medizinisches Behandlungsverfahren. Es verlässt sich wieder auf den dann doch wieder
moralischen Appell an die Betroffenen, gänzlich Verzicht z. b. auf Alkohol zu leisten.
(S. 96) Das Selbstkontrollmodell (Marlatt, 1985a):
Dies beruht vor allem auf der sozial-kognitiven Theorie (Bandura, 1995a). Abhängiges
Verhalten wird dabei als ein erworbenes Gewohnheitsmuster angesehen. Das Verhalten wird
häufig in solchen Situationen verstärkt und erzeugt, die als stressreich erlebt werden. Die
Verhaltensbekräftigung geschieht im Sinne des operanten Konditionierens.
Der Erwerb von guten und schlechten Verhaltensweisen findet im Laufe des
Sozialisierungsprozess statt. Was wir lernen, hängt von unserem sozialen Kontext und von
unserer individuellen Verstärkergeschichte ab. Die abhängige Person ist nicht unbedingt
verantwortlich für die Entstehung des schädlichen Verhaltensmusters, sondern ist auch ein
Opfer der Verhältnisse.
(S. 97) Die Modifikation von Gewohnheitsmustern erfolgt dann nach denselben Prinzipien,
nach denen sie erworben worden sind. Es geht darum, das erwünschte
Gesundheitsverhalten aufzubauen oder zu stabilisieren und solche Situationen zu meiden
oder zu beeinflussen, in denen Rückfälligkeit droht.
Die Entscheidung, sein Leben zu ändern, nimmt einem niemanden ab. Deswegen wird
dieser Ansatz auch das Selbstkontrollmodell genannt.
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1.4.1.1 Unterschied zwischen dem Selbstkontrollmodell und dem Krankheitsmodell
(S. 97)
Kontrollierbarkeit
Behandlungsziel
Behandlungsphilosophie
Behandlungsverfahren
Allgemeiner Ansatz
gegenüber
Sucht/Abhängigkeit
Beispiele
Selbstkontrollmodell
Person ist fähig zur
Selbstkontrolle
Zielauswahl:
Abstinenz oder moderates
Verhalten
Das Ich wird getrennt vom
Verhalten getrennt
Pädagogischer Ansatz
Verhaltensbezogene
Bewältigungstechniken
vermitteln. Kognitives
Neustrukturieren
Gemeinsamkeiten
verschiedener Süchte
Sucht beruht auf
fehlangepassten
Gewohnheiten
Kognitive
Verhaltensmodifikation
Selbstkontrollprogramme
Kontrolliertes Trinken
Krankheitsmodell
Person ist ein Opfer
Abstinenz
Das Ich wird mit dem
Verhalten gleichgesetzt.
Medizinischer Ansatz
Konfrontation
Gruppenunterstützung
Kognitives Dogma
Jede Sucht ist einzigartig
Sucht beruht auf
physiologischen Prozessen.
Behandlung im Krankenhaus
Aversionsbehandlung
Anonyme Alkoholiker und
Synanon.
Tabelle 7 Vergleich von Selbstkontrollmodell und Krankheitsmodell (nach Marlatt, 1985a)
1.4.2 Unterschiedliche Phasen bei der Entwöhnung von abhängigen
Gewohnheitsmustern (S. 99)
Der Prozess der Entwöhnung lässt sich in 3 Phasen unterteilen (Marlatt, 1985):
1) die motivationale Phase, in der man sich durchringt, eine liebgewonnene Gewohnheit
aufgeben zu wollen. Abschluss erfolgt mit der Intentionsbildung. 2) kurze Phase der
eigentlichen Durchführung oder Behandlung, in der das fragliche Risikoverhalten unterlassen
wird. 3) Aufrechterhaltung von Abstinenz oder von neuen Gesundheitsverhaltensweisen.
(S. 100)In dieser Phase soll auch die realistische Erwartung bestehen, das einem beim
Lernen Fehler (Rückfälle) unterlaufen können. Der Entwöhnungsprozess wird dann als
sukzessiver Bewältigungsprozess aufgefasst, der natürlicherweise über Höhen und Tiefen
verfügt. Es soll gelernt werden, mit Rückfällen konstruktiv umzugehen. Die
Auftretenswahrscheinlichkeit der Rückfälle reduziert sich um so mehr, je öfter und länger die
Betroffenen Gelegenheit gefunden haben, Anforderungen erfolgreich zu bewältigen und
Kontrolltechniken zu erwerben.
(S.101) Also wenn eine starke Intention zur Verhaltensänderung erst einmal gebildet wurde,
folgt darauf ein kumulativer Entwöhnungsprozess, der eine ganze Reihe von Versuchen
einschliesst, von der Abhängigkeit loszukommen.
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1.4.3 Erklärung des Rückfallprozesses auf der Mikroebene (S. 101)
Wenn der Betroffene sein Risikoverhalten unterlassen will, hegt er die Erwartung, mit den
bevorstehenden Versuchungen kompetent umgehen zu können (Kompetenzerwartung).
Diese Versuchungen sind für ihn hochriskante Situationen:
1) solche, in denen man sich emotional beeinträchtigt fühlt (Angst, Ärger, Depression,
Langeweile) 2) solche, in denen soziale Konflikte auftreten und 3) solche, in denen man sich
dem Gruppendruck ausgesetzt fühlt. Auf diese drei Risikosituationen fallen fast drei Viertel
aller Rückfälle.
(S. 102) Wenn die Person über eine geeignete Bewältigungsreaktion verfügt entwickelt sie
eine noch stärkere Kompetenzerwartung. Man kann auch aus einem Fehltritt lernen, dass
solche Situationen riskant und deshalb zu vermeiden sind.
1.4.3.1 Kognitive Faktoren im Rückfallprozess (S. 102)
Kognitive Dissonanz: Jemand hat Überzeugungen von sich selbst gebildet, die durch den
Fehltritt plötzlich im Widerspruch zum eigenen Verhalten stehen. Die Reduktion erfolgt,
indem das Verhalten (abstinent werden) oder das Selbstbild (man hat getrunken, ist also
nicht fähig, abstinent zu bleiben) geändert wird.
Die Attribution des Fehlverhaltens steht mit dem Abstinenzverletzungseffekt in
Zusammenhang. Marlatt sieht es als unvorteilhaft an, wenn jemand sich selbst als
Verursacher des Rückfalls erlebt, weil dies zu Schuldgefühlen und Kontrollverlust führen
würde. Der Rückfall kann auch als eine internal-stabile Attribution sein und damit wird die
Kompetenzerwartung für zukünftige Situationen sinken.
(S. 104) Es gibt laut der Attributionstheorie verschiedene Bedingungen, wie ein Rückfall
negativ interpretiert werden könnte:
ob es auf einen oder Serie von Fehltritten beruht (=Konsistenzinformation);
Selbstbetrachtung oder dass andere Menschen auch darunter leiden (=
Konsensusinformationen und die Distinktheitinformation: auf der ganzen Linie ein Versager
und hat somit das Leben überhaupt nicht im Griff).
Die Kompetenzerwartungen- Fähigkeit ein bestimmtes Zielverhalten auszuführen, also eine
Kognition- werden vor allem aus vergangenen eigenen Lebenserfahrungen gespeist. Man
erwirbt erfolgreiche Bewältigungsstrategien. Aber auch ein Mangel an Kompetenzerwartung
kann mit den wie oben beschriebenen Kriterien (Lebenserfahrung) erworben werden. Bei
keinen solchen Erfahrungen hilft auch schon die Beobachtung und Nachahmung einer
anderen Person. Schliesslich hilft auch symbolisches Lernen.
Wie immer spielt die Motivation auch eine Rolle und sie führt zur Intentionsbildung.
Volitionsstärke ist das Ausmass, in dem jemand sich dafür entschieden hat, ein gesetztes
Ziel auch wirklich erreichen zu wollen.
Inwieweit Erfolge oder Misserfolge zu einer Veränderung von Kompetenzerwartungen
beitragen, hängt von einer Reihe weiterer Faktoren ab:
Einschätzung der Schwierigkeit der Risikosituation, Höhe der Anstrengung und soziale
Unterstützung.
(S. 107) Bei der Konsequenzerwartung handelt es sich um eine positive oder negative
Handlungs-Ergebnis-Erwartung (outcome expancy), bei der sich jemand die Konsequenzen
seines Verhaltens vor Augen führt (Kuchen essen-> Gewicht nicht halten).
(S. 108) Der Alkoholiker hegt positive Konsequenzerwartungen gegenüber seinem
Alkoholkonsum (weniger Sorgen, entspannt etc.). Die Auslösung mag unter anderem auf der
klassischen Konditionierung beruhen. Es wird jedoch nicht das Risikoverhalten konditioniert,
sondern die Konsequenzerwartung. Der Auslöser von Konsequenzerwartung ist der Stress,
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der sich aus der Risikosituation ergibt, in dem man nicht über geeignete
Bewältigungsstrategien verfügt.
Der Abstinenzverletzungseffekt ist eine Reaktion auf einen Ausrutscher, die zu einer
verstärkten Wiederaufnahme des Lasters führt. Der Ausrutscher kann auf internale, stabile
und globale Ursachen attribuiert werden, so bricht die Abhängigkeit wieder aus.
Wird er external, auf verschiedene globale Ursachen zurückgeführt, dann tritt die
Abhängigkeit gar nicht auf.
(S. 110) Dies betrifft die Selbstaufmerksamkeit: Wenn jemand wieder rückfällig wird, richtet
er seine Aufmerksamkeit auf sich selbst und stellt sein Verhalten in Frage. Das bewusste
Erleben von Diskrepanz zwischen der eigenen Handlung und den internalistischen
Ansprüchen kann zu Schuldgefühlen und Selbstabwertungen führen, je nachdem welche
Attributionen man im Zustand von Selbstaufmerksamkeit vorgenommen hat.
Es gibt individuelle Unterschiede im Grad der dispositionellen Selbstaufmerksamkeit.
(S. 112) Zu beachten ist noch, dass Risikosituationen eigentlich weniger objektive
Situationen darstellen als vielmehr subjektiv erzeugte Situationen. Der Mensch kann sich in
Risikosituationen hineinmanövrieren, um seine geheimen Wünsche zu erhalten und
rechtfertigen zu können. So trägt er aktiv dazu bei, in gefährliche Situationen zu geraten, in
denen er sich nicht länger zur Wehr setzen muss. ( am Check in Schalter: Raucherplatz
reservieren (für alle Notfälle), Annahme des Zigaretteangebots im Flugzeug->
Raucherrückfall.)
2. Verhalten und Krankheitsrisiko (S. 113)
2.1. Verhalten und Krebsrisiko (S. 113)
(S.113) Gerade weil heute nur ungefähr die Hälfte aller Krebspatienten geheilt wird und sich
für die nahe Zukunft keine bessere Heilungsquote vorhersagen lässt, erscheint es dringend
geboten, sich auch mit der gesundheitspsychologischen Perspektive zu diesem Thema
auseinander zu setzen. Es soll die Möglichkeit von Prävention von Krebs, von der Senkung
der Inzidenzrate durch Änderung von einzelnen Verhaltensweisen oder der Lebensweise
geben.
2.1.1. Entstehung und Verbreitung von Tumoren (S. 113)
Mit Krebs (Tumor, Karzinom) bezeichnet man eine Reihe von Erkrankungen, denen ein
unkontrolliertes Zellwachstum gemeinsam ist. Diese neoplastischen Zellen können jedes
Gewebe angreifen und als eher gutartig oder eher bösartig eingestuft werden. Gutartige
Zellen bleiben auf einen Körperbereich beschränkt und stellen keine Gesundheitsbedrohung
dar (wie z.b. Warzen), während bösartige (maligne) Zellen über den ganzen Körper wuchern
und das umgebende Gewebe zerstören können.
Sie können über die Blutbahn oder das Lymphsystem in andere Organe wandern und dort
Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden.
(S. 114) Lungenkrebs beruht auf einer langen Entwicklungszeit (prämorbides Stadium) von
vielleicht zwei Jahrzehnten und ist daher nur spät zu erkennen und schwer heilbar. Von einer
Heilung spricht man im allgemeinen dann, wenn die Person fünf Jahre nach der Therapie
noch lebt und keine Symptome zeigt.
(S. 115) Bei Männern stehen die Krebserkrankung von Lunge, Darm und Prostata im
Vordergrund, während es bei Frauen die Erkrankungen von Brust, Geschlechtsorganen und
Darm sind.
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(S. 116) Auch wenn die Bedingungen der Krebsentstehung nicht genau geklärt sind, so
bleibt doch unbestritten, dass unsere Lebensweise einen erheblichen Einfluss darauf ausübt.
Durch unser Gesundheitsverhalten kann das Krebsrisiko vermindert werden.
2.1.2. Rauchen und Krebsrisiko (S. 117)
Es wird heute vermutet, dass das Zigarettenrauchen mit 30 % aller Krebstodesfälle
irgendwie zusammenhängt; es steht in direkter Beziehung zu Lungenkrebs, ist aber auch
von Bedeutung bei der Entstehung von Kehlkopf-, Speiseröhren-, Blasen-, Nieren-,
Bauchspeicheldrüsen und Magenkrebs.
Die Wahrscheinlichkeit, an Lungenkrebs zu erkranken, ist für den Raucher mindestens
doppelt so hoch wie für Nichtraucher, aber die Angaben in der Literatur streuen erheblich.
(S. 118) Es gibt noch andere Risikogrössen für Lungenkrebs: Luftverschmutzung,
Alkoholkonsum, Stress und genetische Disposition. Diese Risikogrössen stehen multiplikativ
mit dem Rauchen im Verhältnis: Ein Raucher, der gleichzeitig einer der anderen
Risikofaktoren gegeben ist, trägt dann ein mehrfaches Risiko.
(S. 119)Ungeklärt ist, ob das Rauchen von Filterzigaretten wirklich weniger schädlich ist als
das von ungefilterten Zigaretten; vor allem weil bei gefilterten mehr inhaliert wird in der
Annahme, dass das weniger schädlich ist, jedoch so das Risiko wieder erhöht wird.
Wenn also in Zukunft die Zahl der Lungenkrebs-Todesfälle sinken sollte, kann man nicht die
Einführung von Filterzigaretten verantwortlich machen, ohne zu klären, welche Rolle die
Einführung z.B. des Katalysators beim Auto in diesem Zusammenhang gespielt haben
könnte.
Das Passivrauchen hat sich in jüngster Zeit als schädlich erwiesen. Kleinkinder von
Rauchern leiden häufiger unter Erkrankungen der Atemwege als in Haushalten ohne
Raucher. Diese schädliche Wirkung des Passivrauchens bleibt aber nicht auf Lungenkrebs
beschränkt, sondern zeigt sich auch bei anderen Krebsarten.
2.1.3 Ernährung und Krebsrisiko (S. 120)
Der zweite verhaltensbezogene Bedingungsfaktor für die Krebsentstehung liegt in dem, was
wir unserem Körper über die tägliche Nahrung zuführen. Die meisten Krebsarten sind von
den Forschern in irgendeine Beziehung zu dem, was wir essen, gesetzt worden.
Chemikalien, die der Konservierung von Lebensmitteln dienen, können sich unter
bestimmten Bedingungen verwandeln, was als sich als besonders schädlich erweisen kann
(Nitrat-> Nitrit-> Nitrine). Verdorbene Lebensmittel werden als Ursache von Magenkrebs
angesehen. Da wir heute bessere Konservierungsmethoden (Tiefkühler) haben, wird die
immer geringere Auftretensrate darauf zurückgeführt.
Es wurden Zusammenhängen zwischen dem übermässigen Genuss tierischer Fette und
dem Risiko für Brust-, Gebärmutter-, Nieren- und Darmkrebs wiederholt gefunden.
(S. 120/121)Es gibt noch nicht definitiv erwiesene Hinweise auf Lebensmittel, die eine
protektive Wirkung haben könnten: Vollkornprodukte, frische Früchte und Gemüse,
ausreichende Versorgung mit Vitamin C (so ergibt sich keine schädliche Umwandlung von
Nitriten in Nitrosamine), E und A (Betakarotin: unterdurchschnittliche Krebsinzidenzrate; bei
Männern protektiv für Lungen- und Magenkrebs) sowie Selen.
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2.1.4 Alkoholkonsum und Krebsrisiko (S. 121)
Alkoholkonsum ist vor allem mit Mund-, Kehlkopf-, Speiseröhren-, Leber- und
Bauchspeicheldrüsenkrebs in Zusammenhang gebracht worden.
Im Vergleich zum Zigarettenkonsum ist der Alkoholkonsum jedoch weniger riskant. Alkohol
und Rauchen fördern jedoch den Kehlkopfkrebs. (Rauchen und trinken ergeben ein 14 faches Risiko gegenüber Abstinentlern.)
Die Leber verliert durch den übermässigen Alkoholkonsum die Entgiftungsfähigkeit
(Leberzirrhose), was die Empfänglichkeit für die malignes Zellwachstum erhöht. Die
Leberkrebsmorbidität ist bei der westlichen Bevölkerung gering, aber in den Tropenländer ist
sie sogar an erster Stelle, wegen Hepatitis B.
Noch nicht empirische Theorie für die Wirkungsweise von Alkoholkonsum bei der
Krebsentstehung ist die Schwächung des Immunsystems und Ernährungsdefiziten
herbeigeführt durch den Alkohol.
2.1.5 Sonnenbestrahlung und Krebsrisiko (S. 123)
Bei starker Sonnenbestrahlung (ultraviolettes Licht, UV B) über Zeiträume von vielen Jahren
hinweg kommt es zu tiefgreifenden Veränderungen der Haut, die sie für Entstehung und
Wachstum von Krebszellen empfänglich machen. Es gibt verschieden Arten von Hautkrebs,
von denen eine, das maligne Melanom, zum Tode führen kann. Die anderen Hautkrebse, die
etwa 90% ausmachen, sind in den meisten Fällen heilbar. Deswegen ist die
Hautkrebsmortalität sehr gering.
Als Gesundheitsverhalten wären möglichst keine Sonnenexposition, geeignete
Sonnencremes zu verwenden und Inspizieren der Haut angebracht. Es sind vor allem
hellhäutige, blonde und blauäugige Menschen anfällig.
2.1.6 Sexualverhalten und Krebsrisiko (S. 124)
Die Entstehung von Gebärmutterhals-, Vaginal- und Ovarialkrebs ist mit sexuellen Praktiken
in Kontakt gebracht worden.
Schwangerschaft und Geburt haben schützende Wirkung gegenüber dem Auftreten von
Brust- und Ovarialkrebs wegen körperlichen Veränderungen.
Der Gebärmutterhals tritt häufiger bei Frauen auf mit mehreren Sexualpartnern, frühen
Sexualerfahrungen und frühzeitigen Schwangerschaften.
Bei mangelnder Sexualhygiene kann die Segma- Ansammlung in der Hautfalte des Penis ein
lokal wirksames Karzinogen (Krebsauslöser) sein. Beschnittene Männer und
Kondombenutzung vermindern die Gefahr aufs Kleinste.
2.1.7 Mangelndes Vorsorgeverhalten und Krebsrisiko (S. 124)
Dieser Verhaltensfaktor hat mit der Krebserkrankung zu tun und liegt in der Vorsorge: eigene
Beobachtung des Körpers und Massnahmen zur Früherkennung.
Männern wird empfohlen, ab dem 45. Lebensjahr an solchen Untersuchungen teilzunehmen,
die eine Früherkennung von Dickdarm-, Prostata-, Genital-, und Hautkrebs zum Ziel haben.
Frauen sollten etwas vom 20. Lebensjahr an das Genital, vom 30. Lebensjahr an die Brust
und Haut sowie vom 45. Lebensjahr an Rektum und Dickdarm zu diesem Zweck
untersuchen lassen. Die Brustselbstuntersuchung ist ein Musterbeispiel für ein aktives
Gesundheitsverhalten, das leicht durchzuführen und nicht mit Kosten oder widrigen
Umständen verbunden ist.
Psychologie des Gesundheitsverhaltens Seiten 1- 126
Rahel Clemenz; [email protected]
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2.1.8 Stress, Emotionen und Krebsrisiko (S. 125)
Die Art und Weise, wie Menschen Stress bewältigen und mit Emotionen umgehen, ist
ebenfalls in Beziehung zur Krebsentstehung gesetzt worden.
Empirisch gezeigt hat, dass Männer mit erhöhtem Wert für Unterdrückung der Emotion und
für Depression eher an Krebs erkrankten.
Es gab einen statistischen Zusammenhang von Frauen mit Brustkrebserkrankung, dass sie
eher eine Tendenz, Ärger zu unterdrücken oder zu leugnen und der zwischenzeitlichen
Diagnose Brustkrebs.
Kein Zusammenhang gab es für die Zahl stressreicher Lebensereignissen, für Depressionen
und für Extraversion. Patientinnen, die sich entweder durch „Kampfgeist“ oder durch
Verleugnung auszeichneten, hatten eine höhere Chance zu überleben als diejenigen, die
entweder hilflos oder mit stoischer Akzeptanz reagierten.
Andere Untersuchungen haben auch widersprüchliche Ergebnisse hervorgebracht, so dass
man heute noch nicht genau sagen kann, ob emotionale Faktoren die Krebsentstehung
beeinflussen und wie intensiv.
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