Nicht heilende Ulzera bei CVI

Verzögert heilende Wunde
Pathophysiologie
Therapie
M. Jünger
Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
Ulzera bei CVI
Ödem
Hypodermitis
Ulcusgröße
Bakt. Entz.
Nicht heilende Ulzera bei CVI
Fussfehlstellung
Sprunggelenksbeweglichkeit Ð
Arthrog. Stauungssynd.
Nicht heilende Ulzera bei CVI
Ekzem
Ursachen
•Irritativ (Sekret)
•Allergie (Verband,
Externa)
Varicous veins
Postthrombotic
syndrome
Hautschäden durch venöse Stauung
Atrophie blanche Î lokale Ischämie Î verlängerte Diffusionsstrecken
Venous reflux (Ultrasound)
Dermal circulation
Bluthochdruck in Hautkapillaren beim Gehen
Blutdruck in den Kapillaren der Großzehe
während simulierten Gehens:
80
Am Nagelfalz des großen Zehes
ermittelter Kapillardruck
1,03 mmHg/s
Kapillardruck [mmHg]
70
ges. Proband
PTS
60
50
70
60
Waden kompression
0,24 mmHg/s
50
40
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Zeit [s]
Hautkapillaren bei chronischer venöser Insuffizienz
Erhöhte Kapillardruchlässigkeit
bei CVI
90
CVI III
CVI I or II
Controls
80
70
FLI (%)
60
50
40
30
20
10
0
0
100
200
300
Time (s)
400
500
600
Influence of hypertension to the interaction of
endothelial cells - leucocytes ?
• Flow chamber as model
of the endothelial cell leucocyte-interaction
• Endothelial cell
monolayer (HUVEC)
• Isolated human
leucocytes 106/ml
• Shear stress 2dyn/cm2
• Hydrostatic pressure 0,
30, 100mmHg
Adhesion of the leucozytes to the
endothelial cells
At the beginning of the trial:
At the end of the trial:
enothelial cell monolayer
leucocytes adhere to the
endothelial cells
lymphedema
Lymph-capillaries seem to be
destroyed in patients with recurrent
venous ulcers.
Risikofaktoren für
schmerzhafte nicht heilende Wunden
• Vaskulopathie
• Druck
Metabolische Störung (D.m.)
Einlagerung (Kalk, Lipide)
Vaskulitis
Mikroembolie
(septisch, Cholesterin)
• Koagulopathie
• Z. n. physikalischer Schädigung
•
•
•
•
Cryostripping der Hautstammvenen
mit einer percutan steuerbaren Cryosonde
in subkutaner Infusionsanaesthesie
22 /
Compression therapy: Influence to the microcirculation
Medizinische Kompressionsstrümpfe für die
Behandlung des venösen Ulcus cruris
Kompression verkleinert den Querschnitt
der Varizen und verringert damit den
Venösen Reflux (Wiederauffüllzeit verlängert)
M. Jünger. Hautklinik Greifswald
Hämodynamische Wirkungen der Kompression
Kompression verhindert Hypertonie in den Hautkapillaren
80
Am Nagelfalz des großen Zehes
ermittelter Kapillardruck
1,03 mmHg/s
Kapillardruck [mmHg]
70
ges. Proband
PTS
60
50
70
60
Waden kompression
0,24 mmHg/s
50
40
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Zeit [s]
M. Jünger. Hautklinik Greifswald
Patienten mit vollständiger Abheilung
ITT-Auswertung
(intend to treat, n=121)
PP-Auswertung
(per protocol, n=89)
Δ-Abheilungsrate =15.8 %
Δ-Abheilungsrate =14.6 %
(p=0.0573)
(p=0.0258)
%
%
100
100
80
80
60
60
56,7%
40
Non-Res
47,5%
Non-Response
40
41,9%
Respons
Response
31,7%
20
20
0
0
UKS (n=61)
PKV (n=60)
UKS (n=46)
Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E. Curr Med Res Opin 2004; 20(10):1613-1624.
PKV (n=43)
Fibrosektomie beim Ulkus cruris mit dem Dermatom
Rheologie bei chronischer venöser Insuffizienz
Klinischer Verlauf
♀ 72 y
In patient treatment: 7 weeks
•Rheumatoid arthritis with metotrexat treamtment for >20 y
•Huge ulcer of lower limb, tibial bone including in part
•nearly circulatory
• necrotic tendons
•Biodebridement
•Fibrinogenabsenkung mittels Therasorb Rheo (Miltenyi)
•Excision of necrotic tissue
•Vacuum therapy
•Mashed split skin graft
9.7.2007
4.9.2007
Sekundäres Lymphödem infolge CVI
Gesund
Sek. Lymphödem
Physikalische Therapie / KG
Biomechanische Stimulationstherapie
Biomechanische Stimulationstherapie
Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G.
Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997; 48:318-322.
Gefässsport zur Therapie der chronischen venösen Insuffizienz
Klyscz T, Nicolaus M, Mohr C, Horstmann T, Steins A, Hahn M et al.
Clinical improvement in patients with chronic venous incompetence (CVI) with an intensified 6-week-long physical training programme.
Phlebology 1995; Suppl 1:900-903.
Gehen hält gesund.
Periphere arterielle
Verschlusskrankheit –
erkennen und handeln
Therapie und Prophylaxe*
Revaskularisation
• ACC : möglich bei geeigneter Läsion,
eher interventionell als chirurgisch, nur
II b. Langzeitnutzen unklar
(Grad 0)
• SIGN : Endovaskuläre und chirurgische
Behandlung für die Mehrzahl der
Patienten nicht empfohlen. Falls
überhaupt, gelten TASC – Kriterien
(Grad D)
Patienten mit kritischer Extremitätenischämie
Der endovaskulären Behandlung soll der Vorzug gegeben werden, wenn
kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt
werden
kann
wie
mit
einer
gefäßchirurgischen
Eingriff.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
Vor einer Amputation bei pAVK sollten alle Möglichkeiten der
Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation
und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die
Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität
berücksichtigt werden.
(Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
Peri- und postinterventionelle Nachsorge mit
Thrombozytenfunktionshemmern und Antikoagulantien
Endovaskuläre Behandlung :
Alle Patienten sollen prä-, peri-und postinterventionell Aspirin (75-325 mg)
erhalten, das langfristig fortgesetzt werden sollte, wenn
keine Kontraindikationen bestehen.
(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1a)
In Anlehnung an die Datenlage bei Stentimplantation im Bereich
der Koronarien kann bei Stentimplantation im Bereich der
femoropoplitealen Arterien und insbesondere im Bereich schmalkalibriger
Unterschenkelarterien mit hohem Okklusionsrisiko passager die
kombinierte Gabe von Aspirin und Thienopyridinen erwogen werden.
(Konsenspunkt)
Rate „Majoramputation oder Tod”
in placebokontrollierten Studien
Patienten [%]
40
30
p < 0,05
36,2
20
22,6
10
0
Creutzig et al. VASA
2004
PGE1
(n = 102)
Placebo
(n = 105)
Indikation zur medikamentösen Therapie der CLI
ACC-AHA
Okt 2005
TASC
Jan 2007
i.v. Pentoxifyllin nicht sinnvoll
(B)
i.v. PGE-1 oder Iloprost für 728 Tage zur Schmerzreduktion
und Ulkusheilung, aber
Wirksamkeit
auf kleine Patientengruppe
beschränkt (A)
Therapie der Risikofaktoren, Schmerzbehandlung,
Syst. Therapie der Infektion bei Cellulitis oder
ausbreitender Infektion (B)
TFH
Prostanoide, wenn keine Gefäßrekonstruktion
möglich ist : frühere Studien zeigen verbesserte
Ulkusheilung und Reduktion der Amputationsrate (A),
neuere Studien zeigen keinen Nutzen hinsichtlich
amputationsfreies Überleben (A),
Niedermolekulare Heparine, Naftidrofuryl und
Pentoxifyllin ohne Nutzen (B)
Therapie der AVK – Therapieziele
„Save lifes - not limbs“
Schutz vor
Herzinfarkt und
Schlaganfall
ASS/Clopidogrel +
Beeinflussung von
Risikofaktoren
Lokale Durchblutung
Amputationsrate
Wundheilung
Schmerztherapie
- Gehtraining
- vasoaktive Substanzen
- Rheologika ?
- interventionelle
Revaskularisierung
- operative Revaskularisierung
- Analgetika/Sympathikolyse
Algorithmus zur Behandlung
von Patienten mit kritischer
Extremitätenischämie
Arbeitsgemeinschaft
der
Wissenschaftlichen
Medizinischen
Fachgesellschaften
Gesicherte kritische
Extremitätenischämie
Bildgebung
Patient für Revaskularisierung geeignet
Patient für Revaskularisierung nicht geeignet
Bildgebung, Duplex
Angiographie, MRA, CTA
Schmerzen und
Läsion stabil
Schmerzen nicht
tolerabel, sich
ausbreitende Infektion
Revaskularisation,
wenn möglich
Medizinische Behandlung
(konservativ)
Amputation
http://www.awmf-leitlinien.de AWMF-Register Nr. 065/003 (2009:58) Entwicklungsstufe: 3
• Dekubitalulkus präsakral 3. Grades
• Aktuell: radikale Ulcusexzision und plastische
Rekonstruktion mit muskulokutan gestielter
Lappenplastik am 08.10.2010 in
Allgemeinanästhesie.
• Colitis ulcerosa
• arterielle Hypertonie
• Depression
• Hernia inguinalis sinistra
• Z. n. Lungenabszess 08/10
• Z. n. tiefer Beinvenenthrombose bds. 08/10
• Z. n. transfusionspflichtiger Anämie 08/10
SF-36 Lebensqualitäts-Daten
6 gepoolte U.S. Studien
P =0,0253
Vitalität
Schmerzen
Körperliche Funktion
P <0,0001
Körperliche Rollenerfüllung
Körperlicher Gesamtzustand
-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Placebo besser
Cilostazol besser
Cilostazol 100 mg bid vs Placebo
Analyse von 5 Phase III Studien
Studien
Dawson DL et al. (2000)
Behandlungseffekte von Cilostazol bezüglich der max. Gehstrecke
Beebe HG et al. (1999)
Money et al. (2002)
Money SR et al. (1998)
Dawson DL et al. (1998)
0.8
1.0
Placebo besser
1.2
1.4
1.6
1.8
Cilostazol besser
Cilostazol 100 mg bid