Mustermann, Max - - 26.02.2014 geb. am 01.02.1934 Zentrum für

Zentrum für Pulmonale Hypertonie
Thoraxklinik-Heidelberg gGmbH  Amalienstraße 5  D-69126 Heidelberg
Leiter: Prof. Dr. med. E. Grünig
Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg
Heidelberg, Amalienstraße 5
D-69126 Heidelberg
Mail: [email protected]
Internet: www.thoraxklinik-heidelberg.de
Tel. Ambulanz:
Telefax:
Datum:

06221/396-1288
06221/396-1216
.2014
Patientin: MUSTERMANN, Max, geb. am 01.02.1934
Musterstraße 12, 12345 Musterstadt
Aufnahmenummer: 2014000001
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,
wir berichten über o.g. Patienten, der sich vom .2014 bis
handlung befand.
.2014 in unserer stationären Be-
Diagnosen:
 Schwere pulmonal-arterielle Hypertonie, ED
o RHK (extern vom ): PAP PAWP CO CI PVR
o RV-Funktion hochgradig eingeschränkt
o WHO-FC II
o Therapie mit Revatio seit
 KHK 3-GE
o Z.n. PTCS/Stentimplantation (2xDES) der RCA
 Z.n. Lungenembolie bds. ED
 COPD D, lungenfunktionsanalytisch IV° nach GOLD
 Arterielle Hypertonie mit Zeichen der hypertensiven Herzerkrankung
Aktueller Aufenthalt:
 Weiterführende Diagnostik bei progredienter Dyspnoe
 V.a. pulmonale Hypertonie (PH)
 Rechtsherzkatheteruntersuchung
Anamnese:
Bei Aufnahme klagt die Patientin der Patient über Belastungsdyspnoe ab 1 Etage Treppensteigen Ruhedyspnoe Husten mit Auswurf trockenen Reizhusten Hämoptysen Gewichtsverlust bei
Inappetenz von kg in Monaten Fieber Nachtschweiß. Keine B-Symptomatik. Synkopen,
Schwindel. Palpitationen.
Sozialanamnese:
Berufsanamnese:
Familienanamnese:
Allergieanamnese:
Genussmittel:
Verheiratet, Kinder, gesund. Ledig, Geschieden, Verwitwet,
Keine Exposition gegenüber Gefahrenstoffen.
Unauffällig. Vater Mutter Schwester Bruder.
Keine bekannt. Atopiestatus mit Sensibilisierung gegenüber…
Nikotinabusus Packungsjahre bis dato, Alkoholkonsum g/d wird verneint.
Appetitzügler.
Zertifiziertes Lungenkrebszentrum
Chirurgische Abteilung
Univ.-Prof. Dr. H. Dienemann
Pneumologie/Beatmungsmedizin
Prof. Dr. F. Herth
Anästhesiologie/Intensivmedizin
Priv.-Doz. Dr. W. Schmidte
Radiologie
Prof. Dr. C. P. Heußel
Ärztlicher Direktor: Univ.-Prof. Dr. H. Dienemann
Akkreditiertes Weaningzentrum
Innere Medizin-Onkologie
Univ.-Prof. Dr. M. Thomas
Ust.-IdNr.: DE214558387
Thoraxklinik-Heidelberg, gemeinnützige
Gesellschaft mit beschränkter Haftung
Amalienstr. 5, 69126 Heidelberg
Haupteingang Schelklystr.
Registergericht: Mannheim, HRB 336138
Geschäftsführer:
Roland Fank
Prof. Dr. Hendrik Dienemann
MUSTERMANN, Max
geb. am 01.02.1934
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.201
Vormedikation:
Körperlicher Untersuchungsbefund:
XX-jährige Frau jähriger Mann in gutem reduziertem AZ und normalem präadipösem adipösem EZ, Gewicht kg, Körpergröße cm, Temperatur °C, RR mmHg, Herzfrequenz /min.,
rhythmisch, Herztöne rein, Atemfrequenz , hyper sonorer Lungenklopfschall, vesikuläres
bronchitisches sklerosiphonisches Atemgeräusch, keine RG’s, Abdomen weich, keine Resistenzen tastbar, Leber und Milz nicht vergrößert tastbar, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten,
Nierenlager nicht klopfdolent, periphere Pulse regelrecht tastbar. Keine Varizen, keine peripheren Ödeme. Ödeme im Bereich der Knöchel und prätibial.
EKG: Sinusrhythmus, HF /min, typ, PQ ms, QRS ms, QTc ms, keine KETV / deszendierende
ST-Senkung II, III, aVF, V1-6 aVF / präterminal negatives T in .
Blutgasanalyse vom
.2014 mit XX l/min Sauerstoffinsufflation / bei Raumluft:
Bodyplethysmographie vom .2014:
Diffusionskapazität/Transferfaktor vom .2014:
Es reicht aus die beiden Werte einzutragen. Hier muss kein Schnappschuss einkopiert werden.
Die Diffusionsmessung mit der Ein-Atemzugmethode ergab eine TLCO-SB von % Soll und die
TLCO/VA (Krogh-Index) lag bei % Soll.
Intrapulmonale Shuntfraktion: .2014: %
Nur notwendig bei Patienten mit PH und Lungenerkrankung (Fibrose/COPD/etc.) im Optimalfall
vor Therapieeinleitung – Formel findet sich z.B. auf http://ph.egenlauf.de
6-Minuten-Gehstrecke (6-MWD) vom .2014:
.2014:
Meter, Borg /10, RR von
mmHg auf
Sättigung von % auf %.
mmHg, HF von
/min auf
/min, O2-
Echokardiographie vom .2014: Deutlich dilatierter ( cm²) und hypertrophierter ( mm)
rechter Ventrikel mit global hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion. RA ( cm²) grenzwertig
vergrößert. Das linke Herz wird durch das rechte imprimiert. Normal großer, konzentrisch hypertrophierter LV mit global guter Pumpfunktion ohne sicher abgrenzbare Wandbewegungsstörungen. LA ( mm) normal groß. PA etwas erweitert ( cm), Aorta normal weit ( cm). Herzklappen regelrecht. Vena cava inferior nicht gestaut ( cm) und gut atemvariabel. Kein Perikarderguss. Systolischer PA-Druck in Ruhe ca.
mmHg. Rechtsventrikuläre Parameter: LV-EI= ;
TAPSE cm; TDI-s cm/sek.
Stress-Echokardiographie und Spiroergometrie .2014: Ergometerbelastung in halbliegender Position bis Watt über min und sec. Abbruch der Untersuchung wegen peripherer
Erschöpfung und Luftnot. Herzfrequenzanstieg von
/min auf
/min. Blutdruckanstieg von
mmHg auf mmHg, 3 Minuten nach Belastung
mmHg. Anaerobe Schwelle bei W erreicht.
Maximale Sauerstoffaufnahme unter Belastung
ml/min, peak/kg
mL/min/kg. Abfall der
Sauerstoffsättigung von % auf
%. Gesamtventilation Liter, Atemäquivalent für O2
und
für CO2 .
Systolischer PA-Druck in Ruhe
mmHg, maximal unter Belastung
mmHg. Im gleichzeitig
aufgezeichneten Belastungs-EKG keine sicher ischämietypischen Veränderungen, keine
Rhythmusstörungen. Gute Zunahme der LV-Kontraktilität unter Belastung. Borg-Index Anstrengung /20, Dyspnoe /20.
Rechtsherzkatheter vom .2014:
MUSTERMANN, Max
geb. am 01.02.1934
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Bitte von Station aus anmelden unter „CPFUS-Ergometrie  Weitere Leistungen  Belastungen  RHK mit HZV“.
Ruhemessung: HF bpm, RR mmHg, ZVD mmHg, RVP mmHg, PAP mmHg, PAWP mmHg,
CO l/min, CI
l/min/m², PVR dyn*s*cm-5 bzw. WU.
Stufensättigung: SaO2 %, PA %, RV %, RA %, VCS % - kein Sättigungssprung.
Beurteilung:
Röntgenthorax (.2014):
CT-Thorax (.2014):
Fremdbilder sind ins System eingelesen. Siehe Orginalbefund.
Perfusions-/Ventilationsszintigrafie (.2014):
Laboruntersuchungen: siehe Anlage.
Aktuelle Medikation:
Hier eine Auswahl der gängisten PH-Medikamente
Marcumar
nach INR (Ziel 2-3)
Revatio 20 mg
1-1-1
Opsumit 10 mg
1-0-0
Adempas 1,0 mg
1-1-1
Ventavis 2,5 µg
6x/d Inhalationen
Atacand 8 mg
1-0-0
Aldactone 25 mg
1-0-0
Torem 10 mg
1-0-0
Unter Therapie mit Revatio® (Sildenafil) bzw. Adcirca® (Tadalafil) sowie Adempas® (Riociguat) dürfen keinesfalls Nitrate/Nitrospray/Stickstoffmonoxid-Donatoren oder Theophylline
eingenommen werden, da durch additive Effekte das Risiko einer lebensbedrohlichen Hypotonie besteht.
Selbstverständlich können Präparate mit gleichem Wirkstoff und gleicher Wirkung von anderen Herstellern verordnet
werden. Ebenso ist möglich, verwandte Wirkstoffe aus derselben Wirkstoffgruppe alternativ zu verordnen. Zusätzliche
Medikationen nach haus- bzw. fachärztlicher Empfehlung.
Zusammenfassende Beurteilung:
Die aktuelle Vorstellung des Patienten erfolgte wegen progredienter Dyspnoe zur weiterführenden Diagnostik bei dem Verdacht auf eine Pulmonale Hypertonie (PH).
Echokardiographisch zeigte sich hier ein vergrößertes rechtes Herz mit hochgradig eingeschränkter rechtsventrikulärer Pumpfunktion. Laborchemisch deutlich erhöhtes NTproBNP als
Ausdruck der kardialen Belastung. In der Rechtsherzkatheteruntersuchung ließ sich ein deutlich erhöhter Pulmonal-arterieller (PA) Druck bei eingeschränktem Herzzeitvolumen und somit
erhöhtem Pulmonal-Vaskulärem Widerstand (PVR) dokumentieren. In der thorakalen Schnittbildgebung zeigte sich kein Hinweis auf das Vorliegen einer Lungenembolie oder stattgehabten
Embolien. Auch in der Perfusions-/Ventilations-Szintigrafie (V/Q-Scan) keine embolietypischen
Befunde in den Lungengefäßen bzw. kein Hinweis auf ein chronisch thrombo-embolisches Geschehen. In Zusammenschau der Befunde liegt somit eine präkapilläre pulmonale Hypertonie
vor.
Wir leiteten eine gezielte PH-Therapie mit Revatio® ein, die hier unter regelmäßigen Vitalzeichenkontrollen vom Patienten gut toleriert wurde. Der maßgebliche Effekt der Therapie wird allerdings für den Patienten in der Regel erst in 6-8 Wochen spürbar werden. Wir bitten um regelmäßige Kontrollen des Blutdruckes.
Wir bitten um Wiedervorstellung des Patienten in unserer PH-Ambulanz am
um
Uhr.
(Bitte vor Entlassung einen Termin unter Tel: 1288 vereinbaren und – falls nötig –
Rezepte ausstellen lassen. Entlassung des Patienten dann direkt von Station aus.)
MUSTERMANN, Max
geb. am 01.02.1934
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Wir bedanken uns für die freundliche Zuweisung des Patienten und verbleiben
mit kollegialen Grüßen
Prof. Dr. med. Herth
Chefarzt
Prof. Dr. med. Grünig
Leiter des PH-Zentrums
Oberärztin
Assistenzarzt