Darf es noch etwas tiefer sein? - mediX-Blog

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Tages-Anzeiger – Freitag, 29. Januar 2016
Wissen
Die WHO prüft
wegen Zika-Virus
den Notstand
Für das kommende Jahr
werden drei bis vier Millionen
Krankheitsfälle erwartet.
WHO-Experten diskutieren
am Montag über mögliche
Massnahmen.
Volkskrankheit Bluthochdruck: Jeder Vierte hat einen zu hohen Wert. Foto: Robert Llewellyn (Getty)
Darf es noch etwas tiefer sein?
Eine wegweisende Studie hat gezeigt, dass mit einer stärkeren Senkung des Blutdrucks viele Todesfälle
verhindert werden könnten – allerdings zu einem hohen Preis. Die Ärzte zögern.
Felix Straumann
Selten erhält eine Studie so viel Lob: methodisch gut durchgeführt, industrieunabhängig, überzeugende Resultate, ein
Meilenstein. Die Rede ist von der im November erschienenen Studie mit dem
griffigen Namen Sprint, welche die amerikanische Gesundheitsbehörde NIH
durchführen liess. Der Schluss der Autoren ist deutlich: Ärzte können Leben retten, wenn sie den Blutdruck stärker senken als bislang empfohlen. Konkret kam
es in der Studie zu einem Drittel weniger
Herzinfarkten und Schlaganfällen sowie
einem Viertel weniger Todesfällen, wenn
bei Risikopatienten der obere Blutdruckwert auf 120 mmHg statt auf 140 mmHg
reduziert wurde (siehe Kasten).
Doch trotz der klaren Resultate zögern Ärzte, die neuen Erkenntnisse umzusetzen. Viele haben gewichtige Einwände und warten auf die Behandlungsempfehlungen von grossen internationalen Fachorganisationen, die zurzeit
Anpassungen prüfen. «In der Regel dauert es mindestens ein Jahr, bis neue Erkenntnisse in Richtlinien einfliessen»,
sagt Thomas Lüscher, Direktor der Klinik für Kardiologie des Universitätsspitals Zürich. Möglicherweise brauche es
noch weitere Studien, die den Befund
von Sprint bestätigten. Doch so oder so
ist für den Kardiologen klar: «Die SprintStudie wird die Behandlung von Bluthochdruck stark verändern.» Bei Patienten, die die Medikamente gut vertragen,
sei es bereits heute sinnvoll, den Blutdruck stärker zu senken als bisher. «Ich
bin bei einzelnen bereits dazu übergegangen», so Lüscher.
1,75 Millionen Betroffene
In der Schweiz möchte man möglichst
nichts überstürzen. Der Vorstand der
Hypertoniegesellschaft will in den
nächsten paar Wochen eine offizielle
Stellungnahme zur Sprint-Studie veröffentlichen. «Dringliche Anpassungen
der Schweizer Richtlinien sind nicht geplant», sagt Yves Allemann, Präsident
der Fachgesellschaft. In den Praxen
wünschten sich manche allerdings gern
bereits jetzt Klarheit. Beim Ärztenetzwerk Medix hat man Anfang Januar mit
einer ersten Anpassung der internen Hypertonie-Guideline reagiert. «Unsere
Ärzte wollten wissen, wie sie die Resultate der Sprint-Studie nun konkret umsetzen sollen», sagt Medix-Präsident Felix Huber. Die Medix-Richtlinie empfiehlt nun eine stärkere Senkung des
Blutdrucks im Einzelfall, nach Abwägung von Nutzen und Risiken. «Eine intensivere Senkung bei allen Risikopatienten erachte ich zurzeit nicht als sinnvoll», sagt Huber.
Die Zurückhaltung ist allein aufgrund
der grossen Zahl von Betroffenen angebracht. Laut der Schweizerischen Gesundheitsbefragung von 2012 hat heute
mehr als jeder Zweite über 65 Jahren
eine medizinisch diagnostizierte Hypertonie und schluckt entsprechende Medikamente. Doch auch die Jüngeren sind
häufig betroffen, sodass in der Schweiz
insgesamt jeder vierte Erwachsene Bluthochdruck hat, rund 1,75 Millionen
­Menschen. Sie haben ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen
wie Schlaganfall, Herzinfarkt und Herzschwäche, aber auch für chronische Nierenleiden und Demenz. Das Fatale: Betroffene spüren lange nichts von ihrem
Bluthochdruck.
Für Yves Allemann sprechen jedoch
vor allem die Nebenwirkungen gegen
eine stärkere Blutdrucksenkung. Denn
der schützende Effekt der zusätzlichen
Behandlung hat seinen Preis: Schwindel, der zu Stürzen führen kann, vermehrte Müdigkeit oder eine beeinträchtigte geistige Leistungsfähigkeit schlagen
auf die Lebensqualität. Weil Patienten
unter diesen negativen Effekten leiden,
Die Sprint-Studie
Unerwartete Resultate
Sprint (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ist die grösste Blutdruck-­
Studie ihrer Art. Weil die Ergebnisse
so eindeutig positiv waren, wurde die
Studie vorzeitig bereits nach drei statt
fünf Jahren beendet. Für Kritik bei Fachleuten sorgte, dass die Resultate bereits
im September über die Medien kommuniziert wurden, noch bevor die eigent­
lichen Daten öffentlich zugänglich waren. Dies erfolgte erst zwei Monate später, als das renommierte Fachblatt «New
England Journal of Medicine» die Studie
publizierte.
Über hundert klinische Zentren in den
USA nahmen an Sprint teil, finanziert von
der amerikanischen Gesundheitsbehörde
NIH. Untersucht wurden 9300 Patienten
ab 50 Jahren. Sie hatten einen oberen (systolischen) Blutdruck zwischen 130 und
180 mmHg, ein erhöhtes Herz-KreislaufRisiko und nahmen bereits Blutdrucksenker. Ausgeschlossen waren insbesondere
Patienten, die bereits einen Schlaganfall
hatten, und Diabetiker. Die Teilnehmer
wurden nach dem Zufallsprinzip aufgeteilt: Eine Gruppe erhielt eine intensive
Therapie mit durchschnittlich knapp drei
Medikamenten, die den Blutdruck unter
120 mmHg drückten. Die zweite Gruppe
bekam die Standardtherapie, die auf
140 mmHg zielte und in der Studie mit
durchschnittlich zwei Medikamenten
auskam.
Unter intensiver Therapie kam es zu
einem Drittel weniger Herzinfarkten und
Schlaganfällen sowie einem Viertel weniger Todesfällen. Es mussten 60 Patienten den Blutdruck auf 120 mmHg senken, um in den drei Jahren ein schweres
Herz-Kreislauf-Ereignis wie Herzinfarkt
oder Hirnschlag zu vermeiden. Die intensive Behandlung von 90 Patienten
verhinderte einen Todesfall. «Die Ergebnisse haben uns alle überrascht», sagt
Thomas Lüscher, Direktor der Klinik für
Kardiologie des Universitätsspitals Zürich. Aufgrund früherer Studien seien sie
nicht zu erwarten gewesen. Im Gegenteil: Bei Hochbetagten wurden die Behandlungsrichtlinien unlängst gelockert.
Aktuell empfiehlt die Schweizerische
Hypertoniegesellschaft noch, den Blutdruck mit Medikamenten zu senken,
wenn er über 140/90 mmHg liegt, umso
mehr, wenn er weit über diesem Richtwert liegt und mindestens ein Risikofaktor vorliegt. Dazu gehören unter anderem Rauchen, Fettleibigkeit oder Diabetes, aber auch ein Alter über 55 bei Männern und bei Frauen über 65. Neben den
Medikamenten empfehlen Ärzte ihren
Patienten meist, ihr Risiko durch Lebensstiländerungen zu minimieren. (fes)
ohne dass sie etwas von der Blutdrucksenkung spüren, nehmen sie ihre Medikamente oft nicht mehr. «Wir haben bereits Probleme, die aktuellen Richtwerte
umzusetzen», sagt Allemann. Laut Studien sei dies nur bei rund der Hälfte a
­ ller
Blutdruckpatienten der Fall.
Noch mehr Medikamente
Die Situation verschärft sich durch die
Erkenntnisse der Sprint-Studie: Oft
müsste ein zusätzlicher Blutdrucksenker eingenommen werden, um den Wert
auf 120 statt auf 140 mmHg zu drücken.
Die häufig älteren Patienten haben das
Problem, dass sie nicht selten bereits
fünf oder sechs verschiedene Medikamente regelmässig einnehmen müssen.
Oft weiss dabei niemand so genau, wie
sich die Wirkstoffe gegenseitig beeinflussen. Ein zusätzliches Medikament
verkompliziert dies noch zusätzlich. Zudem wollen die meisten Patienten nicht
noch mehr Pillen.
«Im Alltag ist es oft ein Kampf, sie von
der Notwendigkeit zu überzeugen», sagt
Allemann, der das Problem aus seiner
eigenen Praxis kennt. Diese führt der
Kardiologe seit zweieinhalb Jahren,
nachdem er während zwei Jahrzehnten
am Inselspital Bern arbeitete. Ausser
Frage steht für ihn, jetzt alle Personen
mit einem Blutdruck über 120 mmHg zu
behandeln. «Es müssen streng die gleichen Kriterien angewendet werden wie
in der Sprint-Studie», sagt er. Die darin
eingeschlossenen Patienten nahmen
alle bereits Blutdrucksenker ein, hatten
einen Blutdruck über 130 mmHg und
waren unter anderem keine Diabetiker.
Eine weitere Schwierigkeit für die
Umsetzung der Sprint-Studie in die
­Praxis ist die Blutdruckmessung. «Messungen im Sprechzimmer fallen 5 bis
20 mmHg höher aus als unter Studienbedingungen», sagt Felix Huber. Er möchte
deshalb künftig in Medix-Praxen das gleiche Verfahren wie in der Sprint-Studie
anwenden. Der Blutdruckwert wäre
dann der Durchschnitt aus mehreren
Messungen, welche Patienten unbegleitet selbst bestimmen – am besten zu
Hause. Diese Anpassung dürfte bei nicht
wenigen Patienten dazu führen, dass sie
den Zielwert von 120 mmHg von selbst
erfüllen – ohne Erhöhung der Medikamentendosis.
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO)
wird am Montag darüber entscheiden,
ob wegen der Verbreitung des Zika-Virus
in Südamerika ein internationaler Gesundheitsnotstand ausgerufen werden
soll. WHO-Direktorin Margaret Chan
sagte am Donnerstag in Genf, «wir sind
extrem alarmiert». Daher sei für kommenden Montag eine Dringlichkeitssitzung angesetzt worden. Ihre Organisation sei besonders besorgt über eine
mögliche weltweite Ausbreitung des Virus, sagte Chan.
Zugleich warnte die UNO-Behörde
vor Panik. «Das ist nicht Ebola», sagte
Gesundheitsdirektor Marcos Espinal.
Die Krankheit wird durch Mücken verbreitet. Es handelt sich um die Art Aedes
aegypti, die auch das Dengue- und Gelbfieber überträgt. Der Kampf gegen die
Mücken sei daher entscheidend, aber er
sei auch mit üblichen Mitteln möglich,
so Espinal. Brasilien habe dabei bereits
gute Fortschritte gemacht.
Das Zika-Virus grassiert derzeit vor allem in Südamerika. Das Virus führt bei
etwa 20 Prozent der Infizierten zu grippeähnlichen Symptomen und ist normalerweise nicht tödlich. Allerdings wird
vermutet, dass das Virus bei ungeborenen Kindern zur Mikrozephalie, einer
Schädelfehlbildung, führt. Ein Zusammenhang zwischen der Verbreitung des
Virus und einer Zunahme der Schädelfehlbildungen werde stark vermutet,
wissenschaftlich bewiesen sei er jedoch
noch nicht, sagte WHO-Chefin Chan.
Bislang gibt es keinen Impfstoff gegen
das Virus und kein Medikament zur Behandlung Erkrankter.
Zwei Zika-Fälle in der Schweiz
Das Zika-Virus wurde 1947 erstmals entdeckt. Über Jahrzehnte löste es nur
schwache Erkrankungen aus. Inzwischen gibt es das Virus nach Angaben
der US-Gesundheitsbehörde CDC in
mehr als 20 Ländern. Die WHO schätzt,
dass es in Nord- und Südamerika im
Laufe des nächsten Jahres drei bis vier
Millionen Zika-Fälle geben könnte.
Besonders betroffen ist Brasilien:
Nach WHO-Angaben gibt es in Brasilien
möglicherweise 1,5 Millionen Zika-Fälle.
Zudem wurden über 4000 Fälle von
Schädelfehlbildungen bei Neugeborenen registriert. Die Behörden raten,
sich von stehenden Gewässern fernzuhalten, da diese als Brutstätte der
Mücken gelten, die nun verstärkt bekämpft werden sollen.
Inzwischen wurde das Virus auch in
mindestens sieben europäischen Ländern diagnostiziert. Sowohl aus der
Schweiz als auch aus Deutschland wurden am Mittwoch je zwei Infektionsfälle
bekannt, aus Dänemark einer. Die Erkrankten hatten sich zuvor auf dem
amerikanischen Kontinent aufgehalten.
Frankreichs Gesundheitsministerin
Marisol Touraine warnte Schwangere
wegen des Zika-Virus vor Fahrten in französische Überseegebiete. Geplante Reisen auf die Karibikinsel Martinique, nach
Französisch-Guayana und in andere
französische Überseegebiete sollten verschoben werden, sagte Touraine. (SDA)
Korrekt
Rekurs Primatenversuch
Die geplanten Primatenversuche sind
durch das Veterinäramt Zürich in die
höchste Schweregradstufe eingeordnet
worden. Im Bericht zum Rekurs gegen
diese Tierexperimente (TA vom Dienstag) entstand fälschlicherweise der Eindruck, die Einstufung sei vonseiten des
Tierschutzes vorgenommen worden.
Tierschutzvertreter in der Zürcher Tierversuchskommission haben den Rekurs
gegen die Primatenversuche an den Zürcher Hochschulen ans Zürcher Verwaltungsgericht weitergezogen. Mit den
Forschungsvorhaben werde unter anderem ein Bundesgerichtsurteil zu ähnlichen Versuchen aus dem Jahr 2009 umgestossen. (TA)