Behandlungseinwilligung - Kieferorthopädie

D r . m e d. u n i v. e t d e n t. Ed m u n d P i s k at y, MS c
Master of SCience (Orthodontics / Kieferorthopädie)
Z a h n a r z t
BEHANDLUNGSEINWILLIGUNG
FÜR _________________________________________________________ (bitte aufbewahren)
LIEBE ELTERN, LIEBER PATIENT!
Die fachärztliche Untersuchung sowie die Auswertung der diagnostischen Unterlagen haben ergeben, dass bei
Ihrem Kind (bei Ihnen) eine kieferorthopädische Behandlung aus kaufunktionellen, karies- und parodontalprophylaktischen Gründen angezeigt ist. Die Behandlungsbesprechung erfolgte am .......................... im Beisein
von Dr. Edmund Piskaty / Patient / Vater / Mutter / ……….........…………………………… (zutreffendes unterstreichen)
ALLGEMEINE AUFKLÄRUNG
Behandlungserfolg- und dauer sind in erster Linie von einer guten Mitarbeit des Patienten abhängig, werden
aber außerdem von einigen nicht vorhersehbaren individuellen Faktoren wie Knochenwachstum, Ablauf des
Zahnwechsels, Gewebereaktionen, Konstitution etc. beeinflusst. Es sind daher keine bindenden, sondern nur voraussichtliche Zeitangaben über die Dauer der Behandlung möglich. Die Behandlungszeit kann sich daher unvorhergesehen verlängern aber auch verkürzen. Kosten können sich bei nicht eingehaltenen Terminen erhöhen!
Bitte beachten Sie die nachfolgenden Hinweise zur Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung sowie
die daraus folgenden Bedingungen:
Ihr Kind (Sie sind) bei mir in Behandlung und erklären sich bereit, für die Kosten der Behandlung aufzukommen
und auf Basis des erstellten Heil- und Kostenplanes den vereinbarten Zahlungen nachzukommen. Das Gesamthonorar ist nach Behandlungsaufwand und –dauer kalkuliert. Die vereinbarten, jährlichen Abschnittszahlungen dienen dabei unabhängig von der jeweiligen ärztlichen Leistung nur zur Erleichterung der Zahlungsweise.
Mein Kostenvoranschlag versteht sich für die Gesamtheit der kieferorthopädischen Maßnahmen (Anfangs- und
Abschlussbefunde, Modellherstellung, Fotos und Behandlungsplanung, Material- und Laborkosten, Kontrollen
und Nachbehandlung).
Gesondert verrechnet werden:
•
Konservierende, prothetische oder chirurgische Leistungen
•
Reparaturkosten bei abnehmbaren Geräten
•
Kosten für in Verlust geratene Geräte
•
Mundhygiene- und Zahnreinigungssitzungen
Eine grundlegende Änderung der Behandlungssituation wie z.B. ungenügende Mitarbeit des Patienten, mangelhafte Mundhygiene, Nichtbefolgung der gegebenen Anweisungen oder bei mehrmaligen Nichteinhalten eines
vereinbarten Termins berechtigt den behandelnden Arzt, die Behandlung nach seinem Ermessen abzubrechen. In
diesen Fällen, sowie bei Abbruch der Behandlung durch den Patienten werden Endunterlagen angefertigt und es
erfolgt die Abrechnung der bis dahin erbrachten Leistungen.
Die kieferorthopädische Diagnosestellung und Behandlungsplanung (Abformung, Modellerstellung, Fotos,
Kiefermessung, ev. Röntgen und deren Auswertung) sind Teil der kieferorthopädischen Behandlung und werden
nach Fertigstellung mit € 310,- in Rechnung gestellt. Sollten Sie sich für eine Behandlung entscheiden, wird Ihnen
dieser Betrag auf der Rechnung für das 1. Behandlungsjahr wieder abgezogen.
BITTE UMBLÄTTERN!
ÄRZTLICHE AUFKLÄRUNG
Im Rahmen der Behandlungsplan-Besprechung wurde ich vom behandelnden Arzt über die bei meinem Kind
(bei mir) notwendige Therapie zur Korrektur der vorliegenden Zahn- und/oder Kieferfehlstellung unterrichtet. Ich
wurde darüber aufgeklärt, dass trotz gewissenhafter Durchführung der Behandlung nach den gültigen Erkenntnissen zeitgemäßer Kieferorthopädie Nebenwirkungen und Komplikationen nicht ausgeschlossen werden können.
Entkalkung und Karies: Ein sauberer Zahn bekommt keine Karies!
Bei Behandlung mit abnehmbaren Geräten besteht die Gefahr für diese Schädigung nur dann, wenn die Geräte
auf ungeputzte Zähne aufgesetzt werden.
Festsitzende Apparate behindern die Selbstreinigung der Zähne durch die Weichteile und den Speichel. Daher
muss nach jeder Nahrungsaufnahme besonders die Zone zwischen Brackets und Zahnfleisch gründlich gereinigt
werden.
Nur dort, wo Zähne längere Zeit ungereinigt bleiben, bilden sich Zahnbeläge, unter denen die Zähne langsam
zerstört werden. Zunächst zeigt sich diese „Entkalkung“ durch eine weißliche Verfärbung der Zahnoberfläche,
später entstehen daraus kariöse Defekte. Zur Vermeidung von Zahnschäden werden vom Zahnarzt zusätzliche
Mundhygiene- und –Fluoridierungsmaßnahmen angeordnet, wie z.B. die Verwendung von Zahnseide und/oder
Zahnzwischenraumbürsten, das Verwenden von Fluoridgel etc.
Gelockerte Bänder und Brackets: Bitte uns dies schnellst möglichst bekanntgeben!
Resorptionen: Abbauvorgänge im Bereich der Zahnwurzeln können mit oder ohne Behandlung festgestellt werden. Vermehrt können diese jedoch auftreten, wenn größere Zahnbewegungen durchgeführt werden mussten.
Dies wird auch dadurch unterstützt, wenn durch unregelmäßige Mitarbeit keine kontinuierliche Zahnbewegung
stattfinden konnte.
Vorübergehende Lockerung von Zähnen: Zahnbewegungen lassen sich nur durch Knochenumbau und damit verbundener vorübergehender Lockerung der Zähne durchführen.
Überempfindlichkeit von Zähnen und Weichteilen: Kieferorthopädische Apparate und ihre Hilfsteile können vor
allem unmittelbar nach deren Eingliederung zu kurzfristigen Beschwerden führen.
Parodontale Veränderung: Die kieferorthopädisch wirksamen Kräfte werde auf den Zahnhalteapparat übertragen, der dadurch umgebaut wird. Entzündliche Vorgänge im Bereich des Zahnhalses und hier speziell in Zahnfleischtaschen können den Abbau des Zahnhalteapparates nach sich ziehen.
Rezidive: Je größer die Zahnbewegungen während der Behandlung waren, umso mehr neigen manche Zähne
dazu, in Richtung ihrer alten Stellung zurückzuwandern. Engstände der Unterkieferfront sind hierbei am häufigsten festzustellen. Sie sind u. a. bedingt durch die natürliche Wanderungstendenz der Zähne im menschlichen
Gebiss und daher oftmals nicht zu vermeiden.
Die Kieferorthopädie kann Zahnbewegungen durchführen, Erbanlagen können jedoch nicht verändert werden!
Es müssen daher manchmal Behandlungskompromisse gemacht werden. Dies gilt im Besonderen für Spätfälle
und Erwachsenenbehandlung. Aus diesen Gründen ist es unbedingt notwendig, auch nach der Zahnregulierung
die Anweisungen des Arztes (ev. Tragen eines Retentionsgerätes zu befolgen!)
Die vorstehenden Punkte dieser Behandlungseinwilligung und der ärztlichen Aufklärung habe ich zur Kenntnis
genommen und verstanden. Mir wurde genügend Zeit eingeräumt, bei Bedarf zusätzliche Fragen zu den besprochenen Behandlungspunkten vorzubringen. Ich bestätige hiermit mein Einverständnis zur Durchführung
der laut Behandlungsplan vorgesehenen und mit mir verständlich besprochenen Kiefer- Zahnregulierung.
Bregenz, ________________
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( Unterschrift des Patienten / Erziehungsberechtigten)