Vortrag Dr. Niklas Baer
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Rheinfelder Tage – Psychosomatik und Arbeit Vertrauen, Qualität und Kompetenz 11.12.2014, Klinik Schützen, Rheinfelden Niklas Baer Psychische Probleme am Arbeitsplatz - Die Rolle der Behandelnden Inhalt Psychische Störungen und Ausgliederung: generelle Entwicklungen Erschwerte Lösung von Arbeitsproblemen bei psychisch kranken Mitarbeitenden Psychiatrisch/psychotherapeutische Informationen und Mitwirkung sind nötig Mögliche Konsequenzen für die Rolle der Behandelnden Die meisten psychisch Kranken arbeiten … Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Synthesis, Paris: OECD Publishing (forthcoming). … haben aber Probleme bei der Arbeit OECD (2015), Mental Health and Work – Synthesis, OECD Publishing, Paris (forthcoming). Hohe Prävalenz psychisch Kranker in allen Versicherungssystemen / Sozialhilfe Anteil der Personen mit einer psychischen Störung unter den Leistungsbezügern im arbeitsfähigen Alter Schwer Mittelgradig Alle Störungen % 70 60 50 40 30 20 10 0 IV-Leistungen Krankentaggeld Sozialhilfe Arbeitslosenleistungen Keine Leistungen 5 Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing. Immer mehr IV-Rentner aus psychischen Gründen – trotz konstanter Epidemiologie … 133'000 140'000 102'000 100'000 80'000 60'000 24'000 40'000 94'000 120'000 20'000 0 aus psychischen Gründen Quelle: IV-Statistik wegen allen anderen Ursachen 1986 2012 Eingliederungserfolge der Invalidenversicherung sind bisher gering "Erfolgreich Erfolgreich eingegliedert (BSV-Statistik, Buri 2000) 100% 90% 80% 70% 60% 50% Eingegliederte": Effektive Situation 95% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 85% 78% 73% 70% erwerbstätig 64% 58% 51%IV-Rente, IV-Rentenprüfung, IVArbplatz 40% 30% Ausbildung, Schule, IV-Massnahme 20% 10% Kontakt verloren, unklar 0% RAV, Sozialhilfe Krankheit, Unfall, Hospitalisation, Entzug, Tod Haushalt, Familie, anderes Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iher Erkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern. Wiedereingliederug aus der Rente Häufige Rentenrevisionen, seltene Änderungen Eingliederung aus der Rente nahezu inexistent Tafel B. Abgänge nach wichtigsten Krankheitsbildern als Anteil der IV-Leistungen nach Krankheitsbild Tafel A. Als Anteil aller IV-Bezüger 2008 Psychische Störungen Andere 2011 30 Bewegungsapp. 2.5 25 2.0 20 1.5 15 1.0 10 0.5 5 0 Keine Änderung der IV-Rente Schweiz: USA: Norwegen: Höhere IVRente Tiefere oder keine IV-Rente Total Revisionen 0.0 «Startkapital», «XtraJobs», Ingeus-Evaluation etc. «Ticket-to-Work»; «Mental Health Treatment Study» Pool von Arbeitsplätzen Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing. Genesung nach der IV-Berentung Symptoms typically improve after disability benefit award Variation in different symptoms before, during and after disability benefit award (Z scores) Somatic symptoms Anxiety symptoms Depressive symptoms Sleep problems 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 7-3 years before 3-1 years before 1-0 year before 0-1 year after 1-3 years after Source: Overland S, N Glozier, M Henderson, J G Maeland, M Hotopf, A Mykletun (2008) Health status before, during and after disability benefit award: the Hordaland Health Study (HUSK), Occupational and Environmental Medicine, 65, 769-73. OECD (2013), Mental Health and Work: Norway, Paris: OECD Publishing. 3-7 years after Erwerbstätigkeit und psychische Genesung Erwerbstätige Patienten haben kürzere Behandlungsdauern … Behandlungsdauer (in Monaten) 80 60 40 20 0 Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Nichterwerbstätig Erwerbstätig Leicht krank Mässig krank ill Deutlich krank Schwer krank … und genesen besser 30 GAF-Differenz in Punkten 20 10 0 Nichterwerbstätig Erwerbstätig Leicht/mässig krank Nichterwerbstätig Erwerbstätig Deutlich krank Nichterwerbstätig Erwerbstätig Schwer krank Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing. Psychische Behinderungen sind komplex und dynamisch Krankheit Person Umwelt Art, Schweregrad Bildung Ärzte Beginn, Verlauf, Genesung Arbeitsbiographie - Krankschreibeverhalten, Berichte Komorbidität Bewältigungskompetenzen - Kooperation mit Arbeitgeber, Vers. Krankheitsverhalten Erwartungen Arbeitgeber - Inanspruchnahme von Behandlung Ängste - Absenzenmanagement - Dauer bis zur Behandlung Persönlichkeit - Führungskompetenzen - «Disclosure» - Freundlichkeit - Anstellungsbereitschaft - Flexibilität - Verfügbarkeit von Hilfen - Motivation Versicherungen - Einsichtsfähigkeit - Frühintervention - Gewissenhaftigkeit - Kooperation mit Psychiatrie - Akzentuierungen - Wirksamkeit Massnahmen - Anreize etc. Krankheit: «Genesung» und Problembeginn Jahresprävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung: 20 – 30% Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung: 40 – 50% Prevalence and age of onset of mental disorders, United States, 2001-03 (Kessler et al., 2005) Median age of onset Prevalence (%) Age of onset distribution th th (25 -75 percentile) Years Age 18-29 Age 30-44 Age 45-59 Anxiety disorder 30 35 31 11 6 - 21 Mood disorder 21 25 23 30 18 - 43 Impulse-control disorder 27 23 － 11 7 - 15 Substance use disorder 17 18 15 20 18 - 27 Any mental disorder 22 23 16 14 7 - 24 Krankheit: Rund 30% der psychiatrischen IVRenten wegen Persönlichkeitsstörungen 0 20 40 60 80 100 120 140 Persönlichkeitsstörung 200 220 240 260 280 124 somatoforme Störung 105 somatische Erkrankung 39 Schizophrenie 34 Ängste 31 Polytoxikomanie 28 Belastungsstörung 27 Neurasthenie 180 256 rezidivierende Depression Alkohol 160 25 20 Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iher Erkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern. Krankheit: Rund 70% der IV-Rentner sind zumindest «schwierige» Persönlichkeiten Persönlichkeitsakzentuierungen bei IV-Berenteten 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Ängstlich-vermeidend, selbstunsicher 152 Abhängig, unselbständig 112 Egozentrisch, kränkbar, anerkennungssüchtig 90 Misstrauisch, überempfindlich 87 theatralisch, aufmerksamkeitssüchtig 52 Rigid, perfektionistisch Verantwortungslos, aggressiv 200 197 Emotional-instabil, impulsiv Kühl, distanziert 180 49 41 35 Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iher Erkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern. Arbeitsbiografie: Berufliche Anpassung vor Berentung Erwerbseinkommen (Durchschnitt) pro Jahr nach Diagnose gemäss IK-Auszug SFr. 60'000 55'000 SFr. 50'000 SFr. 40'000 SFr. 30'000 SFr. 20'000 24'400 22'400 19'800 17'400 15'100 15'000 14'300 12'200 SFr. 10'000 SFr. 0 Baer, N., Frick, U., Fasel, T. (2009). Dossieranalyse der Invalidisierungen aus psychischen Gründen. Typologie der Personen, iher Erkrankungen, Belastungen und Berentungsverläufe. Bundesamt für Sozialversicherungen, Bern. Ängste: «Wie dringend möchten Sie arbeiten?» Befragung Klinik- und Tagesklinikpatienten, Baselland 2007 (n = 166) 05/01/15 Niklas Baer, Psychiatrie Baselland 16 Ängste: Welche Massnahmen aktivieren die Stellensuche bei psychisch Kranken? Befragung Klinik- und Tagesklinikpatienten, KPD BL, 2007 (n = 166) Baer, Frick, Fasel & Wiedemann, 2011 Niklas Baer, Psychiatrie BL 18 Umwelt: Wie Arbeitgeber psychisch kranke Mitarbeiter wahrnehmen Aggressiv offensiv Giftig böse Instabil Manisch nervös Depressiv Angeberisch Zwang-haft ängstlich Undiszipliniert Domina Aggressor Destroy Danger KungFu Rambo Bissig Giftzwerg Hexe Kröte Skorpion Schlange Achterbahn Chameleon Chaotin Labilchen JoJo Launisch Nervoso Speedy Suppehuen Zappel Hektisch Wirbel Depri Down Heulsuse Kummer Sorgenfalte Traurig Besserwisser Primadonna Blender Guru Wichtig King Genau Angsthas Komplex Steif Stur Intro Späti Faultier Viertel ab Achti Lama Spät Dumm ungeschickt Mühsam Negativ Unehrlich Seltsam Süchtig Aufgestellt fröhlich Umgäng-lich nett Brainy Spaski Lapi Fläsche Halbschuh Pflaume Tschumpeli Nervensäge Quälgeist Mühsam Schwierig Intensiv Tam Tam Ärger Griesgram Mauli Motzki Mekker Nörgeli Stinker Muhler Faules Ei Klauer Lüge Treulos Märlitante Filou Larve Eigenbrötler Gnom Komisch Psycho Seltsam Knorrli Anders Alki Haschi Joint Kater Suffi Durst Blau Flott Freudig Funny Happy Sünneli Munter Lustig Ängeli Goldig Gutherz Herzig Lieb Nett Umgänglich Quelle: Baer, Frick, Fasel, Wiedermann (2011). “Schwierige” Mitarbeiter. BSV, Bern. Umwelt: „Schwieriges“ Verhalten belastet Chefs am meisten 0% stritt Fehler ab, gab anderen Schuld war launisch, Stimmung schwankte sehr stark konnte sich nicht konzentrieren war aufmüpfig bei Anweisungen brachte Aufgaben nicht zu Ende vergass häufig Dinge entwertete Arbeitskollegen kein Selbstvertrauen keine Eigeninitiative entwertete Vorgesetzte konnte Aggressionen nicht kontrollieren kein Biss, packte Dinge nicht an rastete bei Kritik völlig aus wirkte stark verlangsamt grosser Geltungsdrang, egoistisch, nutzte andere aus keine Ausdauer, konnte Dinge nicht abschliessen unverhältnismässig viele Überstunden verhedderte sich, brachte Gedanken nicht zu Ende war passiv und konnte sich zu nichts aufraffen verweilte zu lange an Aufgabe, war nie zufrieden mit Resultat wirkte abwesend und teilnahmslos war ständig mit seinen Schmerzen beschäftigt zusammenhanglose Ideen, schweifte daher dauernd ab vermied notwendige Kontakte zu Arbeitskollegen wirkte in extremer Hochstimmung und distanzlos wirkte verladen, als hätte er etwas genommen manche Verhaltensweisen wirkten zwanghaft hatte Angst vor harmlosen Dingen 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Umwelt: Typen „schwieriger“ Mitarbeitenden Typ 1: Depression, Burnout (13%) - keine Eigeninitiative konnte Dinge nicht anpacken passiv - Konzentrationsprobleme - kein Selbstvertrauen - unverhältnismässig viele Überstunden Typ 2: „Charakterprobleme“ und Leistungsprobleme (13%) - stritt Fehler ab, gab immer den anderen Schuld - entwertete Arbeitskollegen - aufmüpfig bei Anweisungen - brachte Aufgaben nicht zu Ende - vergass häufig Dinge Typ 3: nur Leistungsversagen (19%) - vergass häufig Dinge - Konzentrationsprobleme - brachte Aufgaben nicht zu Ende Typ 4: „Charakterprobleme“ – gute Leistung (23%) - stritt Fehler ab, gab immer den anderen Schuld - war sehr launisch und unberechenbar - entwertete Vorgesetzte - entwertete Arbeitskollegen - aufmüpfig bei Anweisungen - rastete bei Kritik völlig aus Typ 5: Isolierte psychische Probleme, geringe Gesamtbelastung (32%) Umwelt: Wie psychisch belastende Verläufe mit psychisch kranken Mitarbeitenden enden 100% 90% 15.4% 16.5% 32.0% 80% 70% 60% 89.4% 50% 40% Arbeitsverhältnis aufgelöst (53%) 84.6% 83.5% 68.0% 30% Arbeitsverhältnis nicht aufgelöst (47%) 20% 10% 10.6% 0% verschärft (4.3%) unverändert (23.2%) verbessert (28.2%) gelöst (44.2%) Quelle: Baer, Frick, Fasel, Wiedermann (2011). “Schwierige” Mitarbeiter. BSV, Bern. Umwelt: Enorme spezialisierte Ressourcen Psychiater pro 100’000 Einwohner in OECD-Ländern % Frühestes verfügbares Jahr Spätestes verfügbares Jahr 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Psychiatriebetten pro 100’000 Einwohner in OECD-Ländern 1995 250 200 150 100 50 0 Quelle: OECD (2014), Mental Health and Work: Switzerland, Paris: OECD Publishing. 2010 Umwelt: Psychiater haben selten Kontakt mit Arbeit-gebern im ersten Arbeitsmarkt 42% 23% erwerbstätig, Probleme nicht erwerbstätig 35% erwerbstätig, keine Probleme kein Kontakt mit Chef 55.9% einmal Kontakt mit Chef mehrmals Kontakt mit Chef 19.8% 24.3% Meist geschützte Arbeitsplätze Quelle: Eigene Auswertungen, basierend auf den Daten von Amsler et al. (2012) Befragung der niedergelassenen Psychiater im Kanton Bern 24 Umwelt: Ärzte empfinden Krankschreibungen als «schwierig» Discuss with the patient the advantages and disadvantages of being on sick leave Manage the two roles as the patients' treating physician and a medical expert f or the social insurance of f ice and other authorities Handle sickness certif ication of patients Assess the degree to which of the reduced f unctional capacity limits patients' work capacity Assess the optimum duration and degree of sickness absence Provide a long-term prognosis about the f uture work capacity of patients on sick leave Handle situations in which you and your patient have dif ferent opinions about the need f or sickness leave 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Source: Winde, L., K. Alexanderson, B. Carlsen, L. Kjelgard, A. Löfgren Wilteus and S. Gjesdal (2012), “General Practitioners' Experiences with Sickness Certification: A Comparison of Survey Data from Sweden and Norway”, BMC Family Practice, Vol. 13:10. OECD (2013), Mental Health and Work: Norway, Paris: OECD Publishing. Umwelt: Die Rehabilitation beachtet die spezifische psychische Krankheit zu wenig … 0% Diagnosespez. Interv. 20% 40% 60% 80% 3 4 Krankheitsverarbeitung Rituale 5 7 Therapeut. Haltung Hausregeln 8 Konfrontation, Kritik 10 Selbsthilfe 10 10 Sauberkeit, Ordnung Aktivierung 10 11 Alltagstraining Grenzen setzen 11 11 Pädagog. Haltung Strukt.Tagesablauf 14 15 Zielvereinbarungen Normalisierung Gemeinschaft 15 17 Zuwendung 17 19 Autonomieförderung Ressourcenorientierung 20 Betreuer-Klient-Beziehung 21 Stabilisierung 21 21 Warmes Institutionsklima Geborgenheit, Sicherheit 22 0 5 10 15 20 25 Baer N, Vauth R, Kunz C (2004). Befragung der Wohnheime für psychisch Kranke in BS und BL. … und entwickelt separate Konzepte 0.00 0.00 0.50 0.50 1.00 1.00 1.50 1.50 2.00 2.00 2.50 2.50 3.00 "Ressourcenorientierung" "Ressourcenorientierung" "Einfühlsamkeit" "Einfühlsamkeit" "Gruppenaktivitäten" "Gruppenaktivitäten" "Warmherzigkeit" "Warmherzigkeit" "Selbstbestimmung" "Selbstbestimmung" "Persönliche Gespräche" "Persönliche Gespräche" "Stabilisierung" "Stabilisierung" "Lösungsorientierung" "Lösungsorientierung" "Entstigmatisierung" "Entstigmatisierung" "Zielorientierung" "Zielorientierung" "Würdigung der Defizite" "Würdigung der Defizite" "Freizeitaktivitäten" "Freizeitaktivitäten" "Abgrenzung" "Abgrenzung" "Krankheitsverarbeitung" "Krankheitsverarbeitung" "Professionelle Distanz" "Professionelle Distanz" "Pädagogischer Ansatz" "Pädagogischer Ansatz" "Störungsspezifische Interventionen" "Störungsspezifische Interventionen" "Leiden aushalten" "Leiden aushalten" "Psychoedukation" "Psychoedukation" "Therapeutische Haltung" "Therapeutische Haltung" "Konkrete Sachhilfe" "Konkrete Sachhilfe" "Sauberkeit" "Sauberkeit" "Soziokulturelle Animation" "Soziokulturelle Animation" "Psychopathologisches Wissen" "Psychopathologisches Wissen" "Ämtli" "Ämtli" "Aggressions-Management" "Aggressions-Management" "Chronische Krankheiten" "Chronische Krankheiten" "Disziplin" "Disziplin" "Psychiatrische Anamnese" "Psychiatrische Anamnese" "Therapeutische Gruppen" "Therapeutische Gruppen" Baer N, Fasel T, Amsler F (2007). Tagesstrukturierende Angebote für psychisch kranke Menschen. 3.00 3.50 3.50 4.00 4.00 Spezifische Funktionsdefizite sollten handlungsleitend sein Leistung Sozialverhalten Schizophrenie Planen Organisieren Logisches Denken Prioritäten setzen Konzentration Auffassung etc. Soziale Kognition Rückzug Missverständnisse, Misstrauen Irritationen der Umgebung etc. Depression Konzentration Eigeninitiative Ermüdbarkeit, Erschöpfbarkeit Durchhaltefähigkeit Arbeitstempo etc. Rückzug Mitleid, Ärger im Umfeld etc. Pers.störung (dramatisch) Leistungskonstanz Sachbezogenheit Vorausschauende Planung Disziplin, Regeln einhalten Flexibilität etc Externalisierung Impulsivität Instrumentalisierung der Umgebung Konflikte Unzuverlässigkeit etc. Baer N (eigene Zusammenstellung aufgrund praktischer Erfahrungen/Forschung) Nötige Informationen für arbeitsrehabilitative Massnahmen 1. Subjektiv: Erleben der Klienten kennen und verstehen - Berufliche Wünsche, Erwartungen, Selbstbild Arbeitsbezogene Ängste „Roten Faden“ der subjektiven Arbeitsprobleme 2. Objektiv: Krankheitsbedingte Arbeitsbeeinträchtigung präzise kennen - Konkrete Fähigkeitseinbussen und deren Herleitung, zentrale Ressourcen Trainierbarkeit und deren Grenzen Frühe Anzeichen von Funktionsverschlechterung am Arbeitsplatz 3. Arbeitsbiografie kennen und verstehen - Reaktionen der Arbeitsumgebung an früheren Stellen Zentrale arbeitsbezogene Einflussfaktoren auf Funktionsfähigkeit Typische Problemverläufe und -muster 4. Kompensationsmöglichkeiten am Arbeitsplatz - Regulation des Ausmasses an Teamkontakten Strukturiertere und kürzere Arbeitsaufgaben Vermehrte Pausen etc. Baer N (eigene Zusammenstellung aufgrund v.a. praktischer Erfahrungen) Mögliche therapeutische Interventionen 1. Arbeitssituation fokussieren, Monitoring («wie geht’s bei der Arbeit?») 2. «Disclosure» und Eingreifen aktiv und wiederholt mit Patient besprechen 3. Arbeitsprobleme analysieren (inkl. Fremdanamnese Arbeitgeber) 4. Zusammenarbeit mit Arbeitgebern, IV, KTG-Versicherern, Reha-Fachleuten - Proaktive und frühe Kontaktierung der Arbeitgeber bei Problemen/Konflikten zwecks «Ärger-Prävention» - Übersetzung der Symptome in Funktionsdefizite - Hilfen zum besseren Verständnis des Patienten («warum tut er so?») - Aussagekräftige und nachvollziehbare (IV-)Berichte erstellen (Basis für Interventionen) - Gemeinsame Problemanalyse mit Arbeitgeber und ggf IV/KTG - Einigung über das Setting, «Spielregeln», Klärung der (Mitwirkungs-)Pflichten - Umfeld unterstützen und entlasten (Arbeitgeber) 5. Rehabilitativ wirksames Krankschreibeverhalten - Vorsichtiges Krankschreiben bei Konflikten - Vermeidungsverhalten nicht unterstützen
