Eine Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und
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Seite [psychbehin.pdf] 1 Petra Gromann Eine Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation Zusammenfassung und Bearbeitung eines Textes von G. Shepherd Hilfeplanung mit dem IBRP beschäftigt sich mit der Versorgung und Rehabilitation von Menschen mit langdauernden psychischen Behinderungen. Nicht jede psychiatrische Erkrankung führt zu seelischer Behinderung und viele psychiatrisch erkrankte Menschen werden nicht in einer psychiatrischen Klinik behandelt. In der historischen Perspektive waren die Menschen, die in einer psychiatrischen Klinik blieben, die Langzeitpatienten, die „Chroniker“. Die Klinik nahm eine Filterfunktion wahr: die meisten Patienten konnten erfolgreich behandelt werden und verließen die Klinik, meist nach einigen Wochen. Nach einigen Monaten sank die Chance, die Klinik wieder zu verlassen, dramatisch und nach einem Jahr war die Chance, entlassen zu werden, sehr gering. Die meisten Langzeitpatienten blieben dann viele Jahre und waren oft alt und auch körperlich gebrechlich. Die Langzeitabteilungen der staatlichen psychiatrischen Krankenhäuser wuchsen immer stärker. Die „Psychiatriereform“ von der der vorherige Abschnitt berichtet hat, hat in Deutschland nur an manchen Orten dazu geführt, das diese Menschen im Rahmen der Gemeinde versorgt wurden. Sogenannte „Enthospitalisierungsprojekte“ haben selbständiges Wohnen, Tätigsein, Freizeit und soziale Kontakte für Langzeitpatienten in Städten und Gemeinden erreicht. Langzeitabteilungen von Kliniken wurden geschlossen oder deutlich verkleinert (Beispiele hierzu: Bremen, Gütersloh, Merzig ). An vielen Orten verkleinerten sich die psychiatrischen Kliniken lediglich durch die Verlegung von Langzeitpatienten in Wohn- und Pflegeheime. Was genau ist jetzt aber psychische Behinderung ? Angelehnt an das Konzept der Weltgesundheitsorganisation unterscheiden wir 3 Wirkfaktoren: 1. Störungen einer oder mehrerer psychischer Funktionen eines Menschen, die direkt aus der Erkrankung resultieren – also andauernde psychiatrische Symptome. Gestört können zum Beispiel sein: Antrieb, Aufmerksamkeit, Kontrolle des Denkens, emotionale Stabilität, Merkfähigkeit, Motivation, Orientierung, Wahrnehmung. 2. Behinderungen, die auf die persönlichen Bewältigungsstrategien der Erkrankung zurückgehen – also die Art und das Ausmaß einer zielgerichteten Aktivität einer Person. So können Selbstversorgung, die Kommunikation mit Anderen, Ausbildungs- oder Arbeitsanforderungen, das sich im öffentlichen Raum bewegen gestört sein. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 1 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 2 3. Behinderungen, die aus den sozialen Benachteiligungen bestehen – also die Folgen der Störung von Beziehungen mit der Umwelt (gesellschaftlicher Partizipation) und die sich aufhäufenden Unterversorgungslagen (z.B. Verlust von Arbeit, Vermögen und sozialen Kontakten durch die lange Erkrankung ). Dies sind wechselseitig sich beeinflussende Prozesse. Psychische Erkrankung / Behinderung Schaden Aktivität Partizipation Störung oder Verlust einer psychischen oder physischen Funktion Art und Ausmaß einer zielgerichteten Tätigkeit einer Person Einbezogensein einer Person an bzw. in Lebensbereiche Gestört können z.B. sein: Gestört können z.B. sein: Aktivitäten Gestört kann z.B. sein die Partizipation - des täglichen Lebens (Selbstversorgung, Körper- und Kleiderpflege) - an sozialen Beziehungen (Familie, Freunde, Bekannte, Gleichaltrige, Fremde) - Antrieb - Aufmerksamkeit - Ausdauer - Bewußtsein - Denkinhalte / Kontrolle des Denkens - Einsicht - Emotionale Stabilität - Interesse - der Kommunikation und interpersonellen Aktivitäten (Aufnahme und Pflege sozialer Kontakte) - Merkfähigkeit - im Zusammenhang mit Arbeit und Schule - Motivaton - zur Nutzung medizini- - Orientierung / Affektivität - Selbstvertrauen - Selbstwertgefühl - Urteilsfähigkeit - an Ausbildung, entlohnter oder unbezahlter Arbeit - an Wohnen und Unterkunft - an Erholung, Freizeit, Kultur Persönliche und umweltbedingte Kontextfaktoren Diese Abbildung veranschaulicht unter Bezugnahme auf die Internationale Klassifikation der Schäden, Aktivitäten und Partizipation (ICF) beispielhaft die unterschiedlichen möglichen Auswirkungen und Folgen einer psychischen Erkrankung und lässt die Wechselwirkung zwischen den Ebenen der Schädigung, der Aktivitäten und der Partizipation erkennen. Sie verdeutlicht damit, dass es sich bei psychischen Erkrankungen, insbesondere bei einem chronischen Verlauf, um ein komplexes Geschehen handelt, bei dem stabilisierende oder belastende Situationen in den verschiedenen Lebensbereichen durch Rückkopplungseffekte miteinander verbunden sind. Die Ermittlung des Hilfebedarfs erfordert daher eine genaue Kenntnis der Person des erkrankten Menschen, der vorhandenen und Beeinträchtigten Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie des sozialen Umfeldes mit den vielfältigen Wechselwirkungen. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 2 von 11 Seite [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] 3 Übung: Welcher Ebene der Beeinträchtigung würden Sie folgende Störungen zuordnen: Störung Beeinträchtigung Störung oder Verlust einer psychischen Funktion Störung der Aktivität Störung der Partizipation Die Lösung finden Sie im Downloadbereich unter Lösungen Die psychischen Funktionseinbußen sind das aktive Muster von Symptomen, die zu einer Diagnose und den ursprünglichen Behandlungsversuchen geführt haben. Sie haben die Patienten meist in die Klinik geführt – sie sind jedoch selten der Grund, warum sie oder er in der Klinik bleibt. Nach diagnostischen Kriterien leidet der größte Teil der psychisch behinderten Menschen an Schizophrenie oder einer Art der affektiven Psychosen (depressive oder manisch-depressive Form). Häufig kommen auch Diagnosen „Persönlichkeitsstörung“, organische Störungen einschließlich der Folgen von Drogen- und Alkoholabhängigkeit und Demenzen bei Langzeitpatientinnen und Langzeitpatienten vor. Viele der psychisch behinderten Menschen haben mehrfache Behinderungen, meist mit körperlichen Komplikationen. Andauernde psychiatrische Symptome sind meist Störungen des Denkens, der Konzentration oder der Motivation oder Störungen des emotionalen Ausdrucks; hinzu kommen soziale und Beziehungsstörungen. Auffallend ist eine hohe Sensitivität und ein hohes Stresspotential. Jeder erkrankte Mensch versucht seine Erkrankung und Behandlung persönlich zu bewältigen. Eine große psychotische Episode ist meist eine sehr ängstigende und verstörende Erfahrung und die Effekte dieser Erfahrung können viel länger als die eigentlichen Krankheitssymptome bestehen bleiben. Häufig haben diese Bewältigungsreaktionen zwei Formen: Die betreffend Person verliert das vertrauen in sich und die Umgebung wird so sehr anfällig für jede Form von Stress oder Anforderung – weitere psychotische Episoden kommen hinzu. Die Vermeidung aller Aufregung und Anforderung führt zu einem weiteren Verlust an Selbstvertrauen, oft soweit, bis die Person jedes Risiko vermeidet und fast kaum noch aktiv wird. Auf andere Weise bewältigt die Person ihre ängstigende Erfahrung durch Verleugnung und weist das Vorhandensein von Problemen zurück. sie hält dann an starren und unrealistischen Zielen fest, um sich zu schützen. Diese beiden häufigen Formen von persönlichen Bewältigungsstrategien sind in der Rehabilitation meist ein größeres Problem als die psychiatrischen Symptome. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 3 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 4 Die äußeren Behinderungen: kaum vorhandene oder sehr negativ gefärbte familiäre Bindungen, kaum vorhandene Freunde, Arbeitslosigkeit, Armut können selbst zu ungünstigen Bewältigungsreaktionen und zu psychiatrischen Symptomen führen oder die Folge von diesen sein. die sozialen Behinderungen sind außerdem eine deutlich Folge von klinisch psychiatrischer Behandlung. Die Unterbrechung sozialer Beziehungen, die Wieder und Erstbeschäftigungsbarrieren, die Stigmatisierung durch eine psychiatrische Behandlung schaffen schwerwiegende Probleme für psychiatrische Patienten und deren Angehörige. Das gleiche gilt für das dauerhafte Leben in einem Heim. (weitere Informationen zur „Forderung einer Heimenquete“ finden Sie unter: http://www.psychiatrie.de/forschung/heim.htm) Die Unterscheidung dieser 3 Wirkfaktoren von psychischer Behinderung ermöglicht, die Schwierigkeiten der Integration von Menschen mit psychischer Behinderung genauer einzuschätzen. Bisher haben wir uns allerdings nur mit einer Gruppe von psychisch behinderten Menschen beschäftigt . den Langzeitpatienten aus psychiatrischen Kliniken oder den Dauerbewohnern von Heimen. Heute ist aber die langandauernde Behandlung in einer psychiatrischen Klinik selten. Meist sind zukünftige Langzeitpatienten sogenannte „Drehtürpatienten“ die bereits mehrfach behandelt wurden. Sie wurden an Dienste oder Hilfen in der Gemeinde verwiesen, hatten Rückfälle und wurden wieder – und meist woanders wieder aufgenommen. Der wichtigste Filter für psychische Behinderung ist aber immer noch die Klinik selbst: nur wenn Patienten wieder und wieder in relativ kurzen Zeiträumen aufgenommen werden und sie länger auf Aufnahmestationen bleiben als üblich entstehen langsam Fragen über die Möglichkeit einer langandauernden psychischen Behinderung. Es gibt infolgedessen drei mögliche Gruppen von Menschen mit einer psychischen Behinderung: 1. die „alten Langzeitpatienten“ oder „Heimbewohner“ – diejenigen, die bereits sehr lange in psychiatrischen Krankenhäusern oder in Dauerwohnoder Pflegeheimen leben und dort alt geworden sind. 2. die „neuen Langzeitpatienten“ – Patienten, die gegenwärtig von Aufnahmestationen oder sozialpsychiatrischen Diensten mangels Alternativen in Wohn- oder Pflegeheime verlegt werden. Sie sind die „alten Langzeitpatienten“ der Zukunft. Wie klein diese Gruppe ist und wie langsam sie wächst ist ein wichtiges Merkmal der Güte von regionaler psychiatrischer Versorgung. Die Zahl dieser Verlegungen ist jedoch fast immer nicht bekannt, so das wir in einer paradoxen Situation stehen: nur sehr weit entwickelte gemeindepsychiatrische Versorgungssysteme haben diese Menschen überhaupt „im Blick , isoliert arbeitende Einrichtungen und Dienste „vermitteln weiter“ und geben damit ihre Verantwortung und auch den Überblick über die Zahl der betroffenen Menschen in ihrer Region auf. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 4 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 5 3. die „neuen Dauerklienten“ – diese Menschen können nicht Langzeitpatienten genannt werden, weil sie nicht oder nur sehr kurzfristig in Kliniken versorgt werden. Üblicherweise sind sie in Aufnahmestationen, Tageskliniken, Übergangsheimen, Rehabilitationseinsrichtungen, Betreutem Wohnen oder in der Familie zu finden und wechseln auch zwischen diesen Orten. Diese drei Gruppen haben ähnliche und unterscheidbare Muster von Integrationsproblemen. Jeweils individuell sind andauernde Beeinträchtigungen durch psychiatrische Symptome und / oder Funktionseinbußen in den Lebensfeldern Selbstsorge / Wohnen, Arbeit / Tätigsein und ihrer Sozialen Kontakte und der Teilhabe an gesellschaftlichem Leben vorhanden. Auf jeden Fall sind aber in der zweiten und besonders aber bei der dritten Gruppen die sozialen Benachteiligungen nicht so deutlich. Bei ihnen wirken eher die bereits vor der Erkrankung existierenden sozialen Benachteiligungen. Es fehlen die sozialen Folgen langandauernder Hospitalisierung, der Erfahrung fremdbestimmten Lebens. Die Tatsache, das die „neuen“ Langzeitpatienten und die „Dauerklienten“ sehr viel mehr Zeit in der Gemeinde verbringen koppelt sich aber bei der hohen Empfindlichkeit gegenüber Lebensereignissen und Stress damit, das häufiger symptomatische Rückfälle erlebt werden als bei der ersten Gruppe. Die auffallendsten Probleme aller Gruppen sind die hohe soziale Isolation, die hohe Arbeitslosigkeit und der Mangel an tragfähigen oder noch belastungsfähigen Beziehungen im engeren Lebenskreis. Viele der so grob eingeschätzten psychiatrischen und sozialen Beeinträchtigungen zeigen wenig Veränderungen über die Zeit. Zum Beispiel gibt es nur wenig verheiratete Menschen mit einer psychischen Behinderung. dies bedeutet, das viele niemals ihre ursprünglichen Familien verlassen haben oder jemals unabhängig gelebt haben, bevor ihre psychiatrischen Probleme begannen. Einige Menschen kommen aus zerbrochenen Familien oder waren bereits ganze Lebensperioden in anderen Institutionen bevor sie in eine psychiatrische Klinik kamen. Prospektive, auf die Zukunft angelegte Studien bestätigen eine starke Beziehung zwischen der sozialen Isolation in der Zeit vor der psychiatrischen Klinikaufnahme und der Häufigkeit der sozialen Kontakte zwei Jahre nach der Entlassung. Derselbe Zusammenhang besteht auch für die regelmäßige Beschäftigung vor und nach einer psychiatrischen Erkrankung. Alle diese Studien deuten auf eine unbequeme Tatsache: die Vergangenheit ist häufig ein guter Wegweiser der Zukunft. Dies bedeutet, das Biographie wichtig ist: Wir können nicht von Klienten, die niemals unabhängig gelebt haben, noch nie befriedigende soziale Beziehungen gelebt haben und nur kurze Zeit in Arbeitsverhältnissen durchgehalten haben erwarten, das sie dies jetzt plötzlich tun. Viele Menschen mit einer psychischen Behinderung hatten offensichtlich Probleme vor ihrer Erkrankung und es ist zu erwarten, das auch nach dem Rückgang psychiatrischer Symptome diese Probleme weiter bestehen. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 5 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 6 Begleitung und Behandlung ist dennoch unverzichtbar: Wir müssen nur Hilfen und Dienste vorhalten, die von andauernden Beeinträchtigungen ausgehen und nicht nur von der Behandlung der Störung einer psychischen Funktion. Wir sollten Menschen dabei unterstützen, dass sie sich realistische Ziele setzen. Die relative Beständigkeit von Bewältigungsmustern und Funktionseinbußen bedeuten, das Dienste vorgehalten werden müssen, die für jeden Funktionsbereich (Selbstsorge, Arbeit, Teilhabe am sozialen Leben) gezielte Hilfen vorhalten können. Sie unterstreichen nochmals, wie wenig passend ein Versorgungssystem ist, das strikt medizinisch oder symptomatisch ausgerichtet ist. Was ist jetzt psychiatrische Rehabilitation? Psychische Erkrankung / Behinderung kann führen zu Funktionsstörungen Störungen derAktivität Störungen der Partizipation Erfordern ein abgestimmtes und koordiniertes Angebot an Leistungen zur Behandlung und Rehabilitation durch ein multiprofessionelles Team bezogen auf die Lebensbereiche Selbstversorgung Tagesgestaltung und Kontaktstiftung Arbeit und Ausbildung Wohnen, wirtschaften, Inanspruchnahme medizinischer und sozialer Hilfen Gestaltung des Tages- und Wochenablaufs, Aufbau und Pflege sozialer Kontakte Von der Förderung von Arbeitsfähigkeiten bis hin zur (Wieder-) Eingliederung in das Arbeitsleben einschl. Differenzierte Hilfen bezogen auf und je nach Erfordernissen auch in den jeweiligen Lebensbereichen; die rehabilitativen Hilfen müssen je nach Lage des Einzelfalles flexibel unter Berücksichtigung von Ressourcen im sozialen Umfeld (z.B. Angehörige, Nachbarn) sowie von möglichen Hilfen durch Angebote der allgemein-medizinischen Regelversorgung und durch allgemeine soziale Dienste erbracht werden. Douglas Bennet definierte schon 1978 Rehabilitation als „Unterstützungsprozess einer körperlich oder psychisch behinderten Person, bei dem die beste Möglichkeit gefunden wird, mit verbleibenden Funktionseinbußen umzugehen, um optimal in einem normalen sozialen Kontext zu leben“. Rehabilitation hat so verstanden mit dem für diese Person optimalen Funktionieren in verschiedenen sozialen Rollen zu tun. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 6 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 7 Patienten haben jedoch wenig Gelegenheit für das Ausüben normaler sozialer Rollen – effektiv wird von einem Patienten eine einzige soziale Rolle erwartet: die des Kranken. Diese spezielle soziale Rolle ist sehr verschieden von andern sozialen Rollen. Wenn dies zudem die einzig erwartete Rolle insgesamt ist, wird der Patient schnell die Fähigkeiten verlieren, in einer anderen Art und Weise zu funktionieren . Wie kommt es zu diesem Prozess? Zuerst müssen wir die Natur von sozialen Rollen verstehen. Das Rollenkonzept ist relational, das heißt Rollenverhalten kann nur in der Beziehung zu einer anderen Person oder Gruppe verstanden werden. Rollen beinhalten eine Reihe von übereinstimmenden Erwartungen über Ausführung der Rolle und Verhalten, in diesem Sinne sind sie „normativ“, normsetzend. Es ist deshalb möglich, die Verhaltenserwartungen an eine bestimmte Rolle genauer zu beschreiben. Zum Beispiel wird von jemandem, der unabhängig in der Gemeinde lebt, erwartet, dass er einkaufen, kochen, mit Geld umgehen und auf seine Kleidung und persönliche Hygiene achten kann und sich in seiner Freizeit zu beschäftigen weiß. Ähnlich sind die Verhaltenserwartungen an einen berufstätigen Menschen – er kann pünktlich am Arbeitsplatz erscheinen, während der gesamten Arbeitszeit tätig sein, Überwachung und Anleitung akzeptieren, sich mit Kollegen austauschen und unterhalten, nach Hilfe fragen, Initiative zeigen, einen Spaß machen usw. Wenn wir aber versuchen die Fähigkeiten zu diesen Verhaltenserwartungen genauer zu definieren, geraten wir in Schwierigkeiten: Die Fähigkeiten, die für erfolgreiches Rollenverhalten notwendig sind (instrumentell, praktische, soziale und emotionale) können nur sehr generell benannt werden und wie diese Fähigkeiten in einer spezifischen sozialen Situation angewandt werden, hängt von der Anforderungen der ganz spezifischen Situation und ihrem Kontext wie der Person oder der Gruppe, mit der man kommuniziert, ab. Aus diesem Grund wird es nirgendwo zwei Arbeitgeber, zwei Liebespartner, oder zwei Freunde geben, die genau gleiche Rollenerwartungen haben. Insofern benötigt man neben den allgemeinen Fähigkeiten für Rollenverhalten kognitive Fähigkeiten, z.B. um Empathie zu zeigen, um zu entscheiden, welche Fähigkeiten jetzt genau in der Situation mit diesem Partner angemessen sind, und wann sie am besten einzusetzen wären. Erfolgreiches Rollenverhalten ist so ein recht komplexes Verhalten - dies gilt für alle sozialen Rollen mit Ausnahme der Krankenrolle. Die klassische Analyse der Krankenrolle stammt von Talcott Parsons. Er zeigte, dass diese geringfügige Komplexität der Rollenerwartungen und die Befreiung von üblichen sozialen Pflichten zentrales Unterscheidungsmerkmal der Krankenrolle ist. Zum Beispiel erwartet niemand von einem Kranken, dass er sich selbst versorgt, er ist befreit von seinen häuslichen Pflichten, er muss nicht zur Arbeit gehen und keine sozialen Kontakte pflegen. Ein kranker Mensch wird zudem für das Unterlassen all dieser normalen Verhaltenserwartungen nicht verantwortlich gemacht‘ er ist krank und kann deshalb nicht. Diese Ausnahmen von der Ausführung und Verantwortung gelten genauso – und vielleicht sogar in besonderem Maße – für psychisch kranke Menschen. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 7 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 8 Die Tatsache einer psychiatrischen Erkrankung bestimmt jedoch weitgehend das Leben betroffener Menschen. Sie sind deswegen in einer schwierigen Situation gefangen: die Klinikumgebung oder die psychiatrische Begleitung fördert die Rollenerwartung: Krankenrolle – obwohl die „Krankheit“ nicht länger präsent ist. Sie werden versorgt, auch wenn sie sich selbst versorgen könnten, sie sind von Arbeitstätigkeiten entbunden worden, auch wenn sie dazu fähig wären, merkwürdiges soziales Verhalten wird toleriert und akzeptiert, wenn es abgemildert werden kann. Alle diese Erwartungen gehören zum Status des Patienten, sie „gehören zum Päckchen, das man tragen muss.“. Das Verwirrende daran ist, das diese Rollenerwartungen manchmal gerechtfertigt sind. Zu manchen Zeiten können bestimmte Menschen mit psychischer Behinderung wirklich keine sozialen Erwartungen und Verpflichtungen erfüllen, diese Zeiten sind jedoch eher weniger und kürzer als sie eingeräumt werden. Das Problem besteht infolgedessen darin, ein ausreichend sensibles Versorgungssystem aufzubauen, das rasch auf die Veränderungen reagiert und sicherstellt, das die Erwartungen der Krankenrolle nicht lange über die Notwendigkeit hinausgehen. Dies ist sehr schwer, und dieses Problem der flexiblen Adaptation an den sich verändernden Zustand des Patienten besteht in allen Lebensformen. Unter diesen Bedingungen ist es nicht verwunderlich, das Menschen ihre Fähigkeiten zu normalem sozialem Rollenverhalten zunehmend verlieren. Es sind aber nicht allein die Fähigkeiten, die darunter leiden. Zusätzlich beruht erfolgreiches Rollenverhalten auf Motivation. Man muss nicht nur wissen, wann, was und wie es zu tun ist, sondern man muss es auch tun wollen. Wir haben weiter oben gesehen, wie die unterschiedlichen sekundären Behinderungen (z.B. Vermeidung sozialen Kontakts) Motivation beeinträchtigen – und damit beeinträchtigen sie auch die Ausführung sozialen Verhaltens. In dieser Hinsicht ist der chronische Patient auch im Hinblick auf die einzige Anforderung der Krankenrolle oft ein schlechter Patient: er ist nicht motiviert, gesund zu werden. Patienten sollten Behandlung wollen, aufsuchen, kooperativ sein und die Klinik so schnell wie möglich verlassen. Bei fast allen Langzeitpatienten ist dies offensichtlich nicht der Fall. Sie riskieren damit als „unmotiviert“, „abhängig“, „hysterisch“ oder „manipulativ“ abgestempelt zu werden. Mit diesen Etiketten wird ihnen oft auch noch die Krankenrolle verweigert – was also kann mit ihnen getan werden? Wenn sie „unbehandelbar“, „therapieresistent“ sind, sollten sie nicht von nichtmedizinischen Diensten versorgt werden – wie Wohlfahrtsverbänden, allgemeinen Sozialdiensten, Gefängnissen usw. Dieses Bedürfnis, zwischen denen zu unterscheiden, die „wirklich“ krank sind (und deshalb Behandlung benötigen) und denen, die sich einfach „abweichend“ verhalten (und deshalb keine Behandlung verdienen) ist ein tief verwurzeltes Thema in unserer Gesellschaft. Es beschäftigt Mitarbeiter der Versorgungsdienste und Mitarbeiter der Justiz, seitdem sich die Meinung über den Ursprung psychiatrischer Erkrankung verändert haben und wir annehmen, das diese zu einem bestimmten Ausmaß auch der individuellen Selbstkontrolle unterliegen. Um zur Rehabilitation zurückzukehren, schlagen wir vor, das diese einfach damit zu tun hat, Menschen so gut wie möglich bei der Bewältigung ihres Alltagslebens zu helfen, die unter langandauernden psychiatrischen Beeinträchtigungen leiden. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 8 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 9 Um dieses zu erreichen, müssen wir Menschen zunächst selbst ermutigen, sich einen Platz im Leben zu schaffen, sich über ihre Wünsche, ihren Lebensmittelpunkt und ihre nächsten Ziele Gedanken zu machen. Wir schaffen Gelegenheiten und bieten Ermutigung, soziale Rollen wieder auszufüllen – und in einem möglichst normalen sozialen Kontext wieder über längere Zeit durchzuhalten. Das Ausmaß der Ausübung normaler sozialer Rollen in ihrer Lebensumwelt ist entscheidend für die Entwicklung der Beeinträchtigungen. Es ist deshalb notwendig, möglichst in der gewünschten Lebenssituation die Bedingungen herzustellen, in denen Selbstsorge, Tätigsein/Arbeit und soziale Kontakte erlebt werden und dies zu so normalen Bedingungen wie möglich. Die Probleme und Schwierigkeiten werden vom Klient erfahren und durch Beobachtung von Mitarbeitern ergänzt und können durch gemeinsam vereinbarte Hilfen angegangen werden. Gerade weil eine ganze Reihe von Problemen sich zunächst als nicht „behandelbar“ herausstellen werden, ist es notwendig, sich „geschützte“ Umwelten, angepasste Nischen zu erobern, die die Ausübung der alltäglichen Lebensfunktionen ermöglichen. Die Hoffnung auf solche „geschützten“ Umwelten richtet sich an die Gemeindepsychiatrie. Wie können wir einschätzen, ob ausreichende und angemessene Versuche von Behandlung und Therapie stattgefunden haben? Fast alle Mitarbeiter denken, dies erst wirklich beurteilen zu können, nachdem sie selbst die Therapie übernommen haben. Das ist eine sehr verbreitete Einstellung und der Ursprung von erheblicher Frustration. Es bedeutet für die Klienten ständig neue Beziehung zu psychiatrischen Fachkräften aufzunehmen und ihre eigenen Erfahrungen gering zu schätzen. Begleitung und Behandlung ist insofern nur ein integraler Bestandteil des Einschätzungs- und Bewertungsprozesses des Klienten selbst. Der wichtigste Grundsatz dabei ist, genau soviel Zeit und Energie in Kompensation wie in die Anforderung zu investieren. Wie wir gesehen haben, gibt es eine innere Tendenz der Professionellen im Konzept der „Krankenrolle“ nicht veränderungswillige Patienten /Klienten als „ZweiteKlasse-Bürger“ zu sehen und zu behandeln. Psvchiatrische Rehabilitation unterscheidet sich so erheblich von körperlichen Rehabilitationsprogrammen. In der physischen Rehabilitation liegt der Schwerpunkt auf der Behandlung von Symptomen durch Medikamente, Krankengymnastik usw. um danach ein neues Anpassungsniveau durch z.T. technische Hilfen wie Rollstuhl, Prothesen o.ä. möglich zu machen. Dies ist möglich, weil man überwiegend dem Betroffenen hilft, in der physischen Umwelt wieder zurechtzukommen, die als Umwelt ja relativ stabil ist. Psychiatrische Rehabilitation hat eine weniger intensive Behandlungskomponente (und die Behandlungen sind schwieriger auszufahren und zu kontrollieren) und eine viel stärkere Anpassungskomponente, wobei die Anpassung hier durch die Anwendung „prothetischer“ Umwelten z.B. von gewünschten Lebensorten, Arbeitsplätzen mit besonderen Bedingungen u.ä. erfolgt. Begleitung und Behandlung im psychiatrischen Bereich ist nicht nur deshalb schwierig, weil man die ganze Person behandelt, man muss vor allem auch mit der Umwelt dieses Menschen arbeiten, speziell im sozialen Netzwerk, wenn Rehabilitationserfolge anhalten sollen. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 9 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 10 Aus diesem Grund sind Ergebnisse im psychiatrischen Bereich meist nicht anhaltend, Anpassungen an soziale Umgebung sind generell ständig zu verändern, da sich der soziale Kontext immer wieder verändert. Menschen kommen und gehen und Lebensereignisse haben eindrückliche Auswirkungen auf die Anpassungsfähigkeit speziell von Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen. Diese nur für bestimmte Zeiträume zu erreichende erfolgreiche Kompensation ist für fast alle Teams eine schwer zu verarbeitende Tatsache. Fast alle Mitarbeiterteams tendieren dazu, dies als ihr Versagen zu begreifen. Aus der Sicht von Mitarbeitern gelingende Lebenssituationen werden jedoch immer nur zeitweise erreicht. Das Kompensationsniveau, das psychiatrische Rehabilitation erreichen kann, kann auf verschiedenen Ebenen passieren und auch für einen Klienten in verschiedenen Lebensbereichen unterschiedlich sein. Zum Beispiel: Bei der Familie leben und die Tagesklinik besuchen, in einem geschützten Wohnmilieu leben und unabhängig zu arbeiten, alleine zu leben und an einem geschützten Arbeitsplatz tätig sein. Dies schließt ein, das es eine ganze Reihe von verfügbaren Hilfen gibt, und das individuelle Förder/Kompensations“päckchen“ für jeden geschnürt werden kann. Diese Auffassung von Rehabilitation als Beschäftigung mit erfolgreichen Kompensationen steht im Gegensatz zu dem verbreiteten Modell der „therapeutischen Kette“. Jenes Modell sieht Rehabilitation als einen linearen, stetigen Fortschritt: von der klinischen Behandlung, zur teilstationären Behandlung‘ zur beruflichen und sozialen Rehabilitation in einem Übergangswohnheim, dann einer Wohngemeinschaft usw. bis die Person selbständig lebt und arbeitet. Weil viele Klienten die „unabhängige“ Stufe nie erreichen, hat das Modell nur einen begrenzten Wert und demotiviert viele Mitarbeiter. Erfolgreiche Kompensation zu betonen und das Modell der Behandlungskette in den Hintergrund zu stellen hat weitere Implikationen: Es bedeutet, Behandlung nicht mehr als „Übung absolviert“ Programm zu betrachten und die Einschätzung des Klienten in den Mittelpunkt zu stellen. Viele Versuche sind notwendig, um die Grenzen von Beeinträchtigungen festzustellen und sie tragen zu lang andauernder Versorgung bei und helfen bei der Aufrechterhaltung von Funktionen. Im Sinne des Klienten erfolgreiche Kompensation in den Vordergrund zu stellen bedeutet, eine andauerndes Niveau von Behandlung zu etablieren. Diese Auffassung unterscheidet sich sehr stark von der herkömmlichen Definition der Langzeitpflege als passiver Verwahrung von Patienten. Pflege ist genauso wichtig und schwierig wie Therapie. Es ist ungünstig – gerade für Langzeitklienten – das nur Rehabilitation /Behandlung als Bereich gesehen wird, der mit Mitarbeitern mit hoher Qualifikation und hohem Status ausgestattet wird – während Pflege denen überlassen wird, die kaum Status noch Qualifikation besitzen (und in vielen Fällen auch nicht ausreichend bezahlt und emotional unterstützt werden). © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 10 von 11 [Einführung zum Konzept psychischer Behinderung und psychiatrischer Rehabilitation] Seite 11 Zusammenfassung Menschen mit andauernden psychiatrischen Behinderungen stellen nur einen kleinen Teil aller psychiatrisch erkrankten Menschen zu einem bestimmten Zeitpunkt dar. Sie sind jedoch eine sehr folgenreiche Minorität, da ihre Hilfsbedarfe weiter bestehen und sie so große Anteile an klinischer Versorgung und Gemeindediensten beanspruchen. Sie leiden an einer Vielzahl von Beeinträchtigungen – psychiatrischen, physischen und sozialen – die bedeutungsvollsten Beeinträchtigungen im Hinblick auf die Versorgung sind jedoch die sozialen. Die jeweils individuellen Schwierigkeiten können am Besten als Versagen in alltäglichen sozialen Rollen und bei der Anforderung, zurechtzukommen, beschrieben werden. Rehabilitation ist insofern ein Prozess, der eine bestmögliche individuelle Bewältigung unterstützt. Rehabilitation befasst sich deshalb genauso mit Kompensation wie mit Behandlung und lässt sich aus verschiedenen Gründen nicht einfach in ein übliches medizinisches Konzept integrieren. Eine psychosoziale Sicht der Versorgung psychisch behinderter Menschen ist deshalb zu empfehlen. © FH Fulda 2002 / PDF-Text-Download von [www.ibrp-online.de] · Stand: 05.08.02 Seite 11 von 11
