Name des Patienten: Anmeldung zur kieferorthopädischen Beratung
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Name des Patienten: Anmeldung zur kieferorthopädischen Beratung Zahlungspflichtiger : .................................................... Vorname : ..................................... geb.: ................. Straße: ........................................................................ PLZ: ............................................. Ort: ................... Tel. priv.: ...................................... Tel.Nr.Arb.: ....... Pflichtversichert: Freiwillig versichert Überweisender Zahnarzt: ............................................. Email:...................................................... Hausarzt: ....................................................................................................................................... Leidet oder litt der Patient an einer der folgenden Krankheiten? Asthma Anfallsleiden (Epilepsi) Blutkrankheit Blutübertragung Rheuma Gelbsucht AIDS Zuckerkrankheit Heuschnupfen / Allergie wenn ja, gegen was ........................... Herzfehler Tuberkulose Schilddrüsenerkrankung Bei weiblichen Patienten: Sind Sie schwanger? Bei Mädchen: besteht die Regelblutung? – seit wann? ........... Sonstige Erkrankungen .......................................................... Krankenhausaufenthalte .......................................................... Medikamenteneinnahme .................................................................................................. Liebe Patienten, bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um diesen Bogen auszufüllen. Sie ersparen sich und uns unnötige Nachfragen. Sollte Ihnen eine Frage unklar sein, werden unsere Mitarbeiterinnen Ihnen gerne weiterhelfen. Wer hat Sie auf die Zahnstellung aufmerksam gemacht? ........................................................................ Hat der Patient selbst schon einmal eine Spange getragen? Wann?........................................................ Name und Adresse des Vorbehandlers: ....................................................................................... Wurde ein anderes Familienmitglied wegen einer ähnlichen Zahn- bzw. Kieferstellung kieferOrthopädisch behandelt? Wer? ................................................................................................................. Atmet der Patient durch den Mund ... oder durch die Nase ? Schläft der Patient mit offenem Mund? ja oder nein .... ? Sind die Mandeln oder Polypen entfernt worden? Wenn ja, wann? .......................................................... Hat der Patient Daumen, Finger oder Schnuller gelutscht? Wie viele Stunden am Tag? ......................... Beißt sich der Patient auf die Lippen, Wangen oder Zunge oder kaut er an den Fingernägeln, Bleistift, Bettzipfel o.ä.? ........................................................................................................................................... Knirscht der Patient am Tag oder in der Nacht mit den Zähnen? ............................................................. Hat der Patient Schmerzen beim Kauen oder knackt das Kiefergelenk? ................................................. Zeigt der Patient Besonderheiten beim Sprechen (z.B. Lispeln)? ............................................................ Wurde er deswegen logopädisch behandelt? ............................................................................ Hat sich der Patient einmal einen Zahn an- oder ausgeschlagen? Wann? .............................................. Wann wurden die letzten Röntgenaufnahmen der Zähne oder Kiefer gemacht? ..................................... Welche Hobbies hat der Patient (Musik oder Sport sind bes. behandlungsrelevant)? ............................. War der Patient schon einmal in krankengymnastischer Behandlung? .................................................... Weshalb? ................................................................................................................................................................... Homburg_________________________________(Unterschrift)
