skinner konsequenz

Verhaltenstherapie
S. 1
Verhaltenstherapie
(Einleitung):
Hauptgruppen der Psychotherapieschulen:
1. humanistische (erlebnisorientierte) Therapien
(klientenzentrierte Gesprächstherapie nach Rogers, Gestalttherapie und Psychodrama)
2. psychodynamische (tiefenpsychologische) Therapien
Psychoanalyse, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapieverfahren
3. kognitiv-behaviorale Therapien
(“klassische” Methoden der Verhaltenstherapie, kognitive Verfahren)
4. interpersonelle und systemische Therapien
(interpersonelle Psychotherapie, Paar– und Familientherapie)
5. ergänzende spezielle (progressive Muskelrelaxation, Hypnose)
Zukunft der Psychotherapie:
1. stärker dem Druck des Wirksamkeitsnachweises ausgesetzt
2. indikationsspezifisch und individuell angepasst
3. an Ergebnissen der Neurobiologie, Systemtheorie und Sozialwissenschaften ausgerichtet

weniger/keine schulspezifischen Auseinandersetzungen
Aber:

Bevorzugung bestimmter Methoden seitens der Kostenträger der Psychotherapie in der Krankenversicherung
Definition Verhaltenstherapie
Wichtig:
Verhalten bedeutet hier nicht nur äußerlich sichtbares Handeln und Reagieren, sondern
auch den damit verbundenen individuellen intrapsychischen Prozeß der Wahrnehmung,
Bewertung, Verarbeitung und Speicherung von Information.
Verhaltenstherapie





entwickelte sich aus empirischen Untersuchungen zu Lernprozessen bei “normalem” Verhalten
konzentriert sich auf die Behandlung des problematischen Verhaltens
besteht ursprünglich aus zwei Bereichen: Verhaltenstherapie und kognitive Verfahren
arbeitet mit verschiedenen therapeutischen Techniken und Behandlungsstrategien
fußt auf dem Modell des klassischen und operanten Konditionierens
entwickelt am: Mai 2007
zuletzt geprüft: Mai 2007
Revision: 1.0
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Klassische Konditionierung


beruht auf Arbeiten des Physiologen Iwan Petrowitsch Pawlow (1849-1936)
Vorgang: Stimulus und Reaktion werden künstlich miteinander verbunden
Operantes (= instrumentelles) Konditionieren


beruht auf Tierexperimenten von Edward Thorndike (1874-1949) und Burrhus F. Skinner
beruht auf der Annahme, daß Verhalten wesentlich durch seine Konsequenzen bestimmt wird
o Verhalten, das belohnt wird, wird zukünftig häufiger wiederholt
o Verhalten, das bestraft wird, wird seltener wiederholt
o Verhalten, das intermittierend verstärkt wird, hat eine große Löschungsresistenz
Verstärker (= Stimuli, die die Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens beeinflussen)





positive Verstärkung = Belohnung, Bekräftigung
negative Verstärkung = Wegfallen einer negativen Konsequenz, Erleichterung
indirekte Bestrafung = Wegfall einer positiven Konsequenz
direkte Bestrafung
Löschung (keine positiven Verstärker)
Klassische und operante Konditionierungsprozesse können als Erklärungsprozesse für zahlreiche dysfunktionale Verhaltensweisen herangezogen werden, besonders

Zwangsstörungen, Angststörungen
Anwendung finden dabei folgende Techniken in der klassischen Verhaltenstherapie



systematische Desensibilisierung
operante Verfahren
Expositionsverfahren
stufenweise Entwicklung des verhaltenstherapeutischen Ansatzes




Betrachtung des offen beobachtbaren Verhaltens
Betrachtung des sozialen Lernens
Entwicklung des Konzeptes des “Modell-Lernens”
Beachtung der intrapsychischen Vorgänge
Ergebnis: individuelle Art der Informationsverarbeitung ergibt die kognitive Ebene
Kognitionen sind nach Auffassung von Albert Ellis und Aaron T. Beck

kontrollierende und steuernde Instanzen für emotionale, motivationale, physiologische und motorische
Prozesse
entwickelt am: Mai 2007
zuletzt geprüft: Mai 2007
Revision: 1.0
Verhaltenstherapie
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Bei psychischen Erkrankungen handelt es sich demnach um

Kognitionen in Form irrationaler Überzeugungen oder typischer logischer Denkfehler
Kognitive und sozialpsychologische Wende
Arbeiten von Ellis und Beck führten zur

Kognitiven Wende der Verhaltenstherapie
Konsequenz: neue Behandlungsstrategien, die als kognitive Verfahren bezeichnet werden:



rational-emotive Therapie (Ellis)
kognitive Therapie (Beck)
kognitive Techniken
(z.B. Problemlösetraining, Stressbewältigungstraining, Selbstkontrollverfahren)
(oft werden klassische verhaltenstherapeutische und kognitive Ansätze kombiniert)
Nächster Entwicklungsschritt: Sozialpsychologische Wende
(infolge vermehrter Beschäftigung mit den gesellschaftlichen Bedingungen für menschliches Verhalten in den
siebziger Jahren) mit folgenden Ergebnissen:

weitere wichtige Therapieansätze
o Eltern-Kind-Therapien
o verhaltenstherapeutische Paar- und Familientherapie
o verhaltenstherapeutische Gruppentherapien
o Strategien zur Krisenintervention, Prävention, Rehabilitation, Resozialisierung

stärkeres Interesse an motivationalen Faktoren und der therapeutischen Beziehung
Moderne Verhaltenstherapie


gezielte und abgestimmte Kombination verschiedener Interventionen
störungsspezifischer Ansatz
arbeitet kognitiv-behavioral an der Behandlung von




Panikstörung
Depression
posttraumatischer Belastungsstörung
psychophysiologischer Insomnie
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zuletzt geprüft: Mai 2007
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Verhaltenstherapie
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Allen verhaltenstherapeutischen Methoden ist gemein:

orientieren sich an empirischer Psychologie (vgl. Entstehungsgeschichte)

arbeiten problemorientiert, angestrebt ist aber Generalisierungstendenz
o fokussieren daher die
 prädisponierenden, auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen

arbeiten für den Patienten transparent, also mit Aufklärung über alle Interventionen

arbeiten ziel- und handlungsorientiert, definieren also mit dem Patienten ein konkretes Ziel

verstehen sich als Hilfe zur Selbsthilfe, machden den Patienten zum Experten seiner Störung

fokussiert weniger als andere Methoden die therapeutische Beziehung
Das Sieben-Phasen-Modell des verhaltenstherapeutischen Prozesses nach Kanfer
Phase
1. Schaffung günstiger Ausgangsbedingungen,
Aufbau der therapeutischen Beziehung


2. Analyse und Aufbau von Änderungsmotivation




3. Verhaltens- und Problemanalyse

4. Zielanalyse
Vereinbarung von Behandlungsinhalten




5. Durchführung der spezifischen
therapeutischen Interventionen


6. Evaluation, d.h. Registrieren
und Bewerten der Fortschritte


7. Generalisierung, Optimierung




entwickelt am: Mai 2007
Inhalte und Ziele
Klärung organisatorischer Belange
Erwartungen des Patienten an die
Therapie erarbeiten
Diagnostik und Differentialdiagnostik
Aufbau von Vertrauen
Vermitteln von Hoffnung
Beleuchten, ob Fremd- oder Eigen-motivation
im Vordergrund stehen
Erarbeiten eines hypothetischen Funktionsund Bedingungsmodells, das dem Patienten
transparent gemacht wird
konkretes Formulieren von
Therapiezielen und Teilzielen
Setzen von Prioritäten
Planung gezielter therapeutischer
Interventionen
Patient akzeptiert Übernahme von
Verantwortung für die aktive Mitarbeit
an der geplanten Therapie
gezielte Anwendung spezieller
therapeutischer Techniken
Aufrechterhalten von Motivation
und Mitarbeit des Patienten
erfolgte Veränderungen erfassen (klinisch,
psychometrisch)
Entscheidung zum weiteren Vorgehen (bei
Stagnation z.B. Zurückgehen zu Phase 2 oder
3 oder Bearbeiten eines weiteren Problembereichs analog Stufe 2 bis 6)
Transfer der gemachten Erfahrungen
auf Alltagssituationen
Stabilisierung
Rückfallprophylaxe
adäquate Beendigung der Behandlung (z.B.
Ausblenden der Kontakte)
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Diagnostik

Kernstück: detaillierte Verhaltens- und Problemanalyse
(ergänzt durch psychometrische Verfahren und psychopathologischen Befund)
analysiert nach SORK-Modell (Situation, Erwartung, Organismusvariablen, Reaktion, Konsequenzen) die Probleme auf der Symptomebene
Beispiel für eine Problemanalyse anhand des SORK-Modells bei Agoraphobie mit Panikstörung
Situation
Kaufhäuser, Einkaufen gehen, Straßenbahn fahren, Vorlesungen besuchen,
Verlassen des Hauses ohne Begleitung
Erwartung
Angst, einen Angstanfall zu bekommen, von der Panik übermannt zu werden; Überzeugung, keine Kontrolle darüber zu haben
Organismusvariablen
z.B. Schlafmangel, unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, evtl. Koffeingenuß, belastende Lebenssituation, Partnerschaftskonflikt
Reaktion
Physiologisch: Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel
Kognitiv: Mein Herz setzt gleich aus. Ich kipp’ um und sterbe auf der
Straße. Ich werde gleich verrückt.
Emotional: Angst, Panik, Hilflosigkeit, Verzweiflung
Motorisch: Anspannung, Flucht, Rückzug nach hause
Konsequenzen
Negative Verstärkung (negative Konsequenz fällt weg):
Vermeidung von Angst- und Panikgefühlen,
notwendige Auseinandersetzungen werden verschoben
Direkte Bestrafung (negative Konsequenz):
eingeschränkter Aktionsradius, Isolation, Abhängigkeit von Bezugspersonen, Insuffizienzerleben
indirekte Bestrafung (positive Konsequenz entfällt):
aktive Freizeitgestaltung und Kontakte zu Freunden erschwert, berufliches Fortkommen behindert
positive Verstärkung, Belohnung (positive Konsequenz):
Zuwendung durch Bezugspersonen, Arbeitsentlastung
Die verhaltenstherapeutische Diagnostik beinhaltet:
o
o
o
o
Analyse nach dem SORK Modell
die Funktions- und Bedingungsanalyse
die individuelle Lern- und Entwicklungsgeschichte
die Motivationsanalyse (erarbeitet Fremd- oder Eigenmotivation und positive und negative
Konsequenzen einer Verhaltensveränderung
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Verhaltenstherapeutische Verfahren und Techniken
1. Reizkonfrontation (vor allem bei Angst- und Zwangsstörungen) mit den typischen Stimuli

systematische Desensibilisierung (nach Joseph Wolpe zur Behandlung einfacher Phobien)
(ältestes Konfrontationsverfahren, heute von untergeordneter Bedeutung)
o
beruht auf dem Prinzip der reziproken (wechselseitigen) Hemmung
Angst wird durch Entspannung antagonisiert
(Antagonismus = in Gegnerschaft stehend)


Exposition in sensu (in der Vorstellung, in Gedanken)
o

Patient erlernt Entspannungsverfahren und stellt sich ein angstauslösendes Objekt
vor – einzelne Situationen in der persönlichen Angsthierarchie werden so oft wiederholt, bis sie angstfrei visualisiert werden können
häufige Indikationen: posttraumatische Belastungsstörunge, Zwangsgedanken
Exposition in vivo (im Leben, in der Realität)
o
häufige Indikationen: Agoraphobie mit Panikstörung, posttraumatische Belastungsstörung,
Zwangsstörungen, soziale Phobie
o
durch wiederholtes Üben (= graduierte Exposition) klingt Angst jedesmal schneller ab (= Habituation)
o
wichtig: sensibler Umgang mit Hot Spots (besonders belastende Details) und sicherheitsgebendes Setting, um den Patienten die Unterscheidung zwischen dem vergangenen traumatischen Geschehen und der Therapiesituation zu ermöglichen
Massive Reizkonfrontation (= “Flooding”)

Behandlung an mehreren aufeinanderfolgenden Tagen

min. 6 – 8 Stunden

stark angstbesetzte Situationen

immer therapeutenbegleitet
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Wirksamkeit von Expositionsverfahren für zahlreiche Erkrankungen gut dokumentiert
Wichtig:

gründliche Vorbereitung des Beziehungsaufbaus und der Diagnostik (7-Phasen-Modell)

ausreichendes Verständnis des Patienten vom individuellen Gefüge seiner Erkrankung und vom rationalen
Hintergrund der Therapie (Psychoedukation)
o
Patient sollte verzerrte Kognitionen identifizieren und korrigieren lernen
o
Patient sollte Atem – und Entspannungsübungen zu Hilfe nehmen können
o
Patient sollte den Sinn einer Expositionsbehandlung begriffen haben
2. Operante Methoden
Operante Konditionierung
= Verhaltensveränderung durch eine Modifikation der bislang stets eingetretenen Konsequenzen
a) Operante Methoden zum Aufbau von Verhalten
o
o
o
um ein bislang nicht vorhandenes Verhalten aufzubauen
dessen Häufigkeit zu erhöhen
und es letztendlich zu stabilisieren
Hilfsmittel: positive und negative Verstärkung
positiv: z.B. anorektische Patientin, die zunimmt, darf auch Sport machen
Stimuluskontrolle
= gezieltes Schaffen von Bedingungen, die das Auftreten eines gewünschten Verhaltens fördern (z.B. bulimische Patientin kocht, deckt Tisch und isst in Ruhe) oder:
Raucher soll Zigaretten nicht mehr in der Hemdtasche tragen, sondern im Schrank deponieren und nur noch
auf dem Balkon rauchen
Bei komplexeren Verhaltensweisen:
Verstärkerprinzipien, um Einzelschritte des Zielverhaltens zu fördern
b) Operante Methoden zum Abbau von Verhalten


Löschung (Entfernung aller positiven Verstärker (z,B.: Mutter kauft dem schreienden Kind weder die
gewünschte Süßigkeit noch gibt sie vermehrte Aufmerksamkeit)
Time out (Entfernung aller Verstärker): (z.B.: Therapiepause nach Selbstschädigung bei PatientInnen)
c) Kontingenzmanagement
Kontingenz =
komplexe Verfahren der systematischen Darbietung oder Entfernung vercshiedener Verstärker
o (z.B. Kontingenzvertrag zur Gewichtserhaltung bei Anorexie s.o.)
o (z.B. Token Economies – bei langzeithospitalisierten Patienten = Tauschhandel)
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3. Modell-Lernen

= Beobachtungslernen = Imitationslernen (nach Bandura)

über: Vorbilder (reale Personen, verbale Instruktionen oder Figuren in Büchern und Filmen)

häufig bei der Modifizierung komplexer Verhaltens- und Reaktionsweisen angewandt
(Therapeut oder Drittperson führen angemessenen Umgang mit Angst oder Eßstörungen vor)
4. Aufbau von Kompetenzen
= Entwicklung oder Veränderung defizitärer Verhaltensweisen

häufig ergänzende Interventionen im Therapieprozeß (wenn Schwierigkeiten im Umgang mit der Lösung
von Problemen und Durchsetzung von Bedürfnissen die Krankheit aufrechterhalten)
wichtigste Methoden:
o
o
soziale Kompetenz (Kontakt aufnehmen und beenden, Forderungen stellen, Nein sagen
Problemlösetraining
Schritte des Problemlösetrainings:






Beschreiben des Problems
Entwickeln von Lösungsmöglichkeiten (brainstorming)
Bewerten aller Lösungsmöglichkeiten
Treffen einer Entscheidung
Planung und Umsetzung der Strategie
Bewertung der Lösungsstrategie
5. Kognitive Verfahren
= verschiedene Therapieformen
= einzelne therapeutische Techniken

a) rational—emotive Therapie nach Ellis

b) kognitive Therapie nach Beck

c) Methoden der Selbstverbalisation

d) Problemlösetraining (s.o.)
Grundannahme:
Kognitive Prozesse der Informationsaufnahme und –verarbeitung spielen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Erkrankungen. Erwartungen, Einstellungen und Bewertungen und
gedankliche Aktivitäten beeinflussen emotionale Reaktionen und das daraus resultierende (problematische)
Verhalten.
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Umgekehrt bewirkt die Identifizierung und Veränderung dysfunktionaler oder “verzerrter” Kognitionen eine
Änderung des Verhaltens.
zu a) die rational-emotive Therapie nach Ellis (RET)
RET geht davon aus, dass psychische Störungen durch irrationale Denkmuster verursacht sind:

Äußeres Ereignis (A)
o aktiviert ein System rationaler und irrationaler Meinungen oder Bewertungen (B),
 führt zu (problematischen) emotionalen Reaktionen und Verhaltensweisen (C)
Behandlungsziel: irrationale Grundannahmen erkennen - durch realistischere Einstellungen ersetzen
zu b) die kognitive Therapie nach Beck
- wurde von Aaron T. Beck primär für die Behandlung von Depressionen entwickelt
- Modifikationen inzwischen auch bei Angststörungen, Essstörungen, somatoformen
Schmerzstörungen, psychophysiologischer Insomnie und Persönlichkeitsstörungen
Grundannahme:
DEPRESSION = Folge bestimmter typischer Denkinhalte und –muster = systematische Denkfehler
Beispiele für sog. Automatisches Denken nach Beck:
Alles oder Nichts-Denken
Selektive Wahrnehmung und Verallgemeinerung
Katastrophierendes Denken
Unangemessene Verallgemeinerung
Emotionale Beweisführung
Befehle (Übergewicht von moralischen Normen)
charakteristisch : kognitive Triade = negative Sichtweise des depressiven Menschen
1) von sich selbst
2) von seiner Umwelt
3) der Zukunft
Therapieablauf:

Untersuchung, welche Kognitionen einem Stimmungseinbruch unmittelbar vorausgehen

Motivierung, im Sinne eines geleiteten Entdeckens (sog. sokratischer Dialog) die Gedanken auf ihren Realitätsgehalt zu überprüfen

Vorstellungen und Fakten voneinander unterscheiden = Realitätstestung
Ziel:
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zuletzt geprüft: Mai 2007
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verzerrte Gedanken durch realistischere Beweretungen verändern und dadurch emotionales Erleben positiv
beeinflussen
zu c) Methoden der Selbstverbalisation (nach Meichenbaum)
Grundannahme:
durch Veränderung des so genannten unternalisierten Sprechens zu sich selbst können psychische Störungen
positiv beeinflusst werden
= Selbstinstruktionstraining
= konstruktiver innerer Monolog (ursprünglich für kindliche Verhaltensstörungen entwickelt)
Indikation:
Behandlung von Ängsten, chronischen Schmerzen, Stressbewältigung
z.B. “Stress-Impfungs-Training”

initiale Instruktionsphase: rationales Verständnis des Themas Stress

Erlernen von Entspannungsverfahren

kognitive Bewältigungsstrategien

Umsetzen in Alltagssituationen
6. Selbstkontrollverfahren, Selbstmanagement
aktive Beteiligung des Patienten am therapeutischen Prozess
= Fähigkeit, selbstständig problematisches Verhalten verändern
Methoden: Symptomtagebuch, Stimuluskontrolle (s.O.), Selbstverstärkung
Indikation: bei Angststörungen, Zwangsstörungen, Essstörungen, Depressionen
entwickelt am: Mai 2007
zuletzt geprüft: Mai 2007
Revision: 1.0