Ziele der refraktiven Kataraktchirurgie leichter erreichen

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01.2016
Ziele der refraktiven Kataraktchirurgie leichter erreichen
Fortschritte der klassischen Phakoemulsifikation und IOL-Implantation – Ein Überblick
Chirurgen diese Ziele der refraktiven
Kataraktchirurgie leichter erreichen.
E
s scheint, dass es heute zwei
Welten in der Kataraktchirurgie
gibt. Die eine Welt wird durch
das begrenzt, was medizinisch notwendig und ohne Alternative ist. Hier
ist das Ziel, so viele Kataraktoperationen wie möglich innerhalb eines
bestimmten Zeitrahmens und Budgets
durchzuführen. Die Wertschöpfung
Kermani (10)
KÖLN Schwerpunkte der modernen
refraktiven Kataraktchirurgie sind die
Sicherheit, die refraktive Korrektur – eine
brillenfreie Sehfunktion bei Tag und
Nacht und in allen Entfernungen – und
ein vollständig maßgeschneidertes
Verfahren für jeden Patienten. Eine
­
­Premium-Katarakt-Behandlung sollte
eine Premium-Diagnostik, eine Pre­miumPerformance im Operationssaal und eine
Premium-IOL-Implantation umfassen.
Neue technologische Fortschritte lassen
Omid
Kermani
aus der postoperativ notwendigen
optischen Rehabilitation wird dem
Augenoptiker überlassen. Der Hintergrund für diese Welt ist, dass die
Erstattung der gesetzlichen Krankenversicherung kontinuierlich fällt, während die Zahl der Kataraktpatienten
stetig steigt und sich in Zukunft weiter
erhöhen wird, denn auch die BabyBoomer-Jahrgänge werden älter.
In der anderen Welt der Kataraktchirurgie zielt die medizinische und
technologische Entwicklung neben
der Verbesserung der OP-Verfahren
gerade auf die refraktive Korrektur der
Kataraktpatienten. Das Ziel ist die
brillenfreie Sehfunktion am Tage und
in der Nacht sowie in allen Entfernungen. Jede einzelne Katarakt-Operation
wird notwendigerweise in hohem
Maße individualisiert sein müssen. In
dieser Welt wird kein Aufwand als zu
hoch angesehen, um das beste Ergebnis zu erzielen und den hohen Anforderungen des selbstzahlenden oder
privat versicherten Patienten gerecht
zu werden.
Fließband-OP oder Customized?
Unabhängig davon, ob die Kataraktoperation wie am Fließband oder individualisiert und mit einer Zielrefrak­
tion von ±0,50 dpt durchgeführt wird,
neue technologische Entwicklungen
a
b
Abb. 1a/b: Astigmatismus-korrigierende
Inzisionen. Die steilen Hornhautachsen sind
in Blau markiert. Die primäre und die
­opposite Inzision haben die gleiche Breite
und Länge sowie den gleichen Abstand
zum Limbus. Nur die primäre Inzision wird
im weiteren Verlauf der Operation genutzt.
Die opposite Inzision hat lediglich einen
refraktiven Effekt.
Abb. 2: Irisprolaps bei Floppy-Iris-­
Syndrom nach systemischer TamsulosinMedikation.
machen auch die konventionelle
Behandlung effektiver und sicherer.
Innovationen in der Kataraktchirurgie
werden weiterhin einen Einfluss auf
die beiden beschriebenen Welten in
der Kataraktchirurgie haben. Keine
der beiden Welten wird ohne die Würdigung der jeweils anderen nachhaltig
sein können.
Schmerzen bei der OP muss kein
Patient mehr befürchten. Die Intuba­
tionsnarkose ist eher eine Ausnahme
und bleibt Kindern und Menschen mit
relevanten Begleiterkrankungen vorFortsetzung siehe Seite 19 (
Ophthalmologische Nachrichten
( Fortsetzung von Seite 18
behalten. Meist erfolgt die Operation
unter einer Parabulbäranästhesie, welche während einer Kurznarkose unter
Dormicum und Porpofol gesetzt wird.
Während der Operation ist der Patient
dann noch einigermaßen sediert und
ruhiggestellt, aber ganz sicher absolut
schmerzfrei. Alternativ kann auch in
reiner Tropfenanästhesie behandelt
werden. Dieses Vorgehen hat sich
weithin bewährt, ist aber sowohl für
Patienten als auch den Operateur mit
etwas mehr Stress behaftet.
Die Inzisionen. Bewährt haben sich
primäre Inzisionen mit einer Breite
zwischen 1,8 mm und 2,3 mm. Diese
Inzisionsbreite ist hinreichend schmal,
um astigmatismusneutral zu bleiben.
Gleichwohl ist die Mehrheit der heute
verfügbaren IOL über diese Inzisionsbreite auch sicher zu implantieren.
Sogenannte MICS (Micro Incisional
Cataract Surgery) mit Schnittbreiten
unter 2,0 mm haben sich in der Breite
nicht durchsetzen können. Die Aus-
a
b
c
Abb. 3a–c: Die enge Pupille eines
­Glaukompatienten wird für die
Kataraktoperation mit einem MalyuginSpannring erweitert und fixiert.
wahl der verfügbaren IOL ist zu gering
und die sehr dünnen Optiken neigen
zu Stauchung und Dezentrierung
infolge der natürlichen Kapselsackschrumpfung nach dem Eingriff.
Eine Spielart der Astigmatismuskorrektur in Zusammenhang mit einer
Kataraktoperation lässt sich auch
durch die geeignete Wahl der Inzi­
sionslage, Breite und die Anzahl der
Inzisionen beschreiben. So kann der
Operateur die Inzision ganz gezielt auf
die steile Achse des cornealen Astigmatismus legen, die Inzision etwas
breiter anlegen (z. B. 3,0 mm) und
auch noch als Clear Cornea, also weiter corneal platzieren. Bis zu 0,75 cyl
lassen sich so zuverlässig reduzieren.
Mittels einer sogenannten oppositen
Inzision kann der Effekt auf bis zu
1,5 cyl erhöht werden. Hier wird
gegenüber der primären Inzision eine
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zweite mit gleicher Breite und Länge
angelegt. Die opposite Inzision dient
nur der Relaxierung der Hornhaut und
wird im weiteren Verlauf der OP nicht
mehr gebraucht (Abb. 1a/b).
Parazentesen (1,0 mm) dienen
dann noch der Einführung der Hilfs­
instrumente für die Phakoemulsifika­
tion. In Einzelfällen kann postoperativ
über die Parazentese auch schon einmal Druck in der Vorderkammer abgelassen werden. Arbeitet der Operateur
mit einem bimanuellen Irrigations-/
Aspirations(I/A)-System, braucht er
zwei Parazentesen. Bei koaxialer I/A
genügt auch eine Parazentese.
Die Kapsulorhexis hat sich als
Standardmethode der Kapseleröffnung fest etabliert. Diese kann mit
einer speziellen Rhexispinzette oder
mit einer gebogenen und scharf­
kantigen Injektionsnadel durchgeführt werden. Es gibt mittlerweile
konfektionierte Rhexisnadeln als Einmalartikel, welche den Vorgang noch
sicherer und reproduzierbarer machen.
Ziel ist es, eine Kapseleröffnung mit
einem Durchmesser von 4,8 mm bis
5,2 mm anzulegen. So ist gewährleistet, dass die Kapselränder die IOLRänder gerade eben abdecken und so
den Kapselsack versiegeln und
zugleich eine asymmetrische Kapselsackschrumpfung mit konsekutiver
IOL-Dezentrierung verhindern helfen.
Ein weiterer Vorteil dieses Öffnungsdurchmessers ist der Umstand, dass
bei Ruptur der hinteren Kapsel im
Laufe der Phakoemulsifikation die IOL
in die vordere Kapselöffnung ein­
geknöpft und so sicher zentriert und
stabilisiert werden kann.
Floppy Iris bezeichnet ein Phänomen, welches infolge der systemischen Verabreichung von Tamsulosin
entsteht und die Katarakt-OP erheblich komplizieren kann. Tamsulosin ist
ein Alpha-Blocker und bei Prostata­
beschwerden das Mittel der ersten
Wahl für die meisten Urologen. Das
Problem für den Augenchirurgen ist,
dass sich die Pupille kaum mehr vernünftig erweitern lässt und diese meist
während der OP sehr stressanfällig
wird und mit deutlicher Miosis
reagiert. Aber auch die Biomechanik
des Iris­gewebes verändert sich nachteilig. Die Iris verliert Festigkeit und
neigt dazu, unter Irrigation zu flattern
und bei Aspiration angesaugt zu werden. Oft prolabiert das Irisgewebe
durch eine der Inzisionen und kompliziert so den weiteren OP-Verlauf
(Abb. 2). Das Absetzen von Tamsulosin ist nicht ungefährlich, es kann zu
Harnverhalt und anderen Komplika­
tionen kommen. Wir begegnen daher
dem ­Floppy-Iris-Syndrom mit einem
kleinen, sehr effektiven chrirugischen
Hilfsmittel. Der Pupillenspannring
von Malyugin wird zusammengefaltet
in das Auge injiziert und in der ­Pupille
über den Irissphinkter verankert. Die
Pupille kann so auf 6,0 mm sicher
erweitert und stabilisiert werden
(Abb. 3a–c). Das Entfernen des Spannringes erfolgt genauso wie die Implantation, diesmal über eine Rückfaltung
in den Injektor.
Phako-Upgrade.
Unabhängig
davon, ob die Linsenentfernung
refraktiv-chirurgisch oder medizinisch
indiziert ist, konventionell oder lasergestützt durchgeführt wird, die Linse
muss mit Ultraschall emulsiert und
mit einem effizienten I/A-System
abgesaugt werden. Die Fa. Alcon hat
mit der Entwicklung der CenturionMaschine neue Standards gesetzt. Hier
ersetzt das Fluid-Management-System
(FMS) durch eine computergesteuerte
Balance von BSS-Injektion und Emulgat-Aspiration den konventionell
üblichen schwerkraftbetriebenen Einfluss von BSS. Das FMS kann aufgrund sensorgesteuerter Vorgaben
durch den Operateur einen physiologischen Spüldruck regeln. Bei herkömmlichen I/A-Systemen wird die
Flaschenhöhe in der Regel bei 100 cm
H2O eingestellt, was einem IOD von
74 mmHg entspricht. Mit FMS hat der
Chirurg die Möglichkeit, den
gewünschten IOD während der OP
vorzugeben. Üblicherweise verwende
ich jetzt einen IOD von 30 mmHg
(entspricht 40 cm H2O) für die Rou­
tineverfahren. Diese Low-pressureSituation hat keinerlei Nachteil in
Bezug auf die Stabilität der Vorderkammer während der Opration. Im
Ergebnis verbrauche ich bei den Routine-Eingriffen nur ein Drittel der
Flüssigkeit im Vergleich zu einer herkömmlichen Phako-Maschine. Es ist
ganz einfach: Weniger Flüssigkeit, die
durch das Auge fließt, bedeutet weniger Stress für das Auge.
Auch der Phako-Tip ist bei dieser
Maschine weiterentwickelt worden
und arbeitet mit der sogenannten
Ozil-IP-Technologie. Ozil steht für
eine rotatorische Bewegung des Phako-Tips, IP für „intelligent Phako“,
was bedeutet, dass die konventionelle
koaxiale Ultraschall-Ausrichtung der
Tip-Bewegung nach wie vor möglich
ist, aber nur zur Anwendung kommt,
Abb. 4: Die Referenzeinheit des Verion-­
Systems erfasst alle für die Planung und
Durchführung der OP relevanten Daten des
Auges.
wenn ein gewisser Vakuumdruck entsteht – das heißt, wenn der Tip
beginnt, durch angesaugtes Material
zu okkludieren. Geschieht dies, setzt
das IP zusätzlich zum sanfteren Ozil
ein, und die Wirkung ist wie bei einem
Turbolader in der Motorentechnologie. Die Wirkungsleistung des Tips
wird unmittelbar signifikant gesteigert
ohne dass ein sogenannter „surge“
entsteht. Das heißt, extreme Druckschwankungen, wie sie bei herkömm-
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lichen Phako­maschinen häufig beobachtet werden, können deutlich
abgemildert werden.
Mit der Kombination aus niedrigem
Druck (low-pressure), sensorgesteuertem FMS und der sanften Power von
Ozil-IP bleibt die Vorderkammer zu
jeder Zeit stabil, ohne dass es zu ausgeprägten Schwingungen von Irisoder Linsendiaphragma kommt. Die
Phakoemulsifikation bleibt immer
unter der Kontrolle des Operateurs,
physikalische Nebeneffekte durch
ungewollte Druckschwankungen bleiben aus und der durchflussbedingte
Stress für das Auge ist bei physiologischem IOD auf ein Minimum reduziert.
Integrierte Systeme. Bei der Entwicklung des Verion Image-GuidedSystem haben wir bereits in einer sehr
frühen Phase mitgewirkt. Die Firma
SMI Berlin, die ursprünglich das System entwickelt und dann an Alcon
verkauft hat, ist der Marktführer in
optischen Trackingsystemen weltweit.
Anfang der 2000er-Jahre haben wir
die Entwicklung eines Ausgleich­
systems für Torsionsfehler in der
refraktiven Laserchirurgie initiiert und
gemeinsam mit SMI zur Marktreife
geführt. Das System fand dann später
auch Einzug in die IOL-Chirurgie, hier
Fortsetzung siehe Seite 20 (
20
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( Fortsetzung von Seite 19
zur korrekten Positionierung torischer
Linsen.
Das System arbeitet vollständig
integriert. Es schließt sich somit der
Kreis zwischen Diagnostik und OPPlanung, OP-Durchführung und postoperativer Qualitätskontrolle. Andere
Hersteller bieten ähnliche Lösungen,
und einige Technologieanbieter arbeiten mit Anordnungen von Komponenten unterschiedlicher Hersteller.
Das Ziel integrativer Systeme besteht
darin, die refraktive Kataraktchirurgie
weiter zu perfektionieren.
Bildgeführte Navigation durch die
OP. Wenn ein Patient sich für eine
­Premium-Katarakt-Behandlung entscheidet, umfasst diese Behandlung
Premium-Diagnostik, Premium-Performance im OP, die Implantation
einer Premium-IOL sowie eine
abschließende Qualitätskontrolle. Das
Verion Image-Guided-System® wird
verwendet, um die Behandlung zu planen, zu navigieren und das Ergebnis
zu überprüfen. Die sogenannte Referenzeinheit ist im Voruntersuchungsraum direkt neben dem IOLMaster
(Carl Zeiss Meditec) positioniert und
misst die optische, visuelle und die
geometrischen Achsen des Auges.
Mesopische
sowie
photopische
Pupillen­durchmesser werden in Bezug
gesetzt (Abb. 4). Im selben Messvorgang werden die Hornhautradien und
eine Vielzahl markanter Bezugspunkte
auf dem Limbus und auf der Iris für
dieser Patienten musste ich den OPSaal verlassen, um die individuelle
Markierung für die Behandlung zu
­setzen. Nun werden die individuellen
Daten aus der Verion-Referenzeinheit
aus dem Voruntersuchungsraum über
unser Haus-Netzwerk an den digitalen
Marker im OP-Saal übertragen. Mit der
Eingabe der ID des Patienten stehen die
Daten unmittelbar im OP-Saal zur Verfügung (Abb. 5).
Die koaxiale Ausrichtung des Auges
mit dem Mikroskop ist eine Voraus­
setzung für eine genaue und fehlerfreie
digitale Kennzeichnung. Das System
kann verwendet werden, um eine
manuelle Kapsulorhexis in Bezug auf
Größe und Position zu führen. Torische
und multifokale IOL können sicher im
Verlauf des Eingriffes auf die richtige
Position zentriert und eingestellt werden. Gelegentlich können eine aus­
geprägte Chemosis der Bindehaut oder
Blutungen im Limbusbereich das EyeTracking stören. Nach meiner Erfahrung ist das System jedoch zuverlässig
und konsistent in 98 von 100 Fällen.
Postoperativ kann dann die Referenzeinheit zur Überprüfung der Ausrichtung der torischen IOL wieder verwendet werden. Dies ist sowohl für
Dokumentation als auch Feinabstimmung der chirurgischen Nomo­gramme
nützlich, da diese Vorgehensweise
objektive Daten liefert. So muss die
Qualitätskontrolle funktionieren. Mit
der postoperativen Untersuchung
schließt sich der Kreis von Planung,
Ausführung und Überprüfung.
Abb. 5: Der „digital marker“ des Verion
Image-Guided-System® unterstützt den
Operateur bei der korrekten Ausrichtung
zum Beispiel einer torischen IOL. Das
­Navigationsbild ist in den Strahlengang des
OP-Mikroskopes eingeblendet (Head-UpDisplay).
das Eye-Tracking-System (DigitalMarker), welches in das OP-Mikroskop
integriert ist, aufgenommen.
Der Digital-Marker dieses Systems
verfügt über einen Eye-Tracker, welcher ankoppeln kann, sobald er die
von der Referenzeinheit identifizierten
Bezugspunkte erkannt hat. Im weiteren Verlauf der Operation navigiert
das System robust und reproduzierbar.
Es besteht keine Notwendigkeit für
die manuelle Farbmarkierung, und dies
erleichtert die Arbeitsabläufe erheblich.
Bevor wir mit diesem System gearbeitet haben, musste jeder Patient mit
einem eingefärbten torischen Marker
vor der topischen Anästhesie manuell
in aufrecht sitzender Position unter
Anwendung eines Lidsperrers markiert
werden. In meiner Praxis umfasst eine
von vier Opera­
tionen entweder eine
torische IOL-Implantation oder eine
astigmatische Keratotomie. Für jeden
Abb. 6: Frühe YAG-Laser-Kapsulotomie
nach Implantation einer torischen MIOL.
Infektionsprophylaxe ist heute
Standard in der Kataraktchirurgie.
Präoperativ wird das OP-Feld natürlich desinfiziert. Heute verzichtet
man auf ein Abschneiden der Zilien.
Die intracamerale Verabreichung von
Cefuroxim zum Abschluss der Operation ist zwar wissenschaftlich immer
noch umstritten, wird aber von allen
Fachgesellschaften empfohlen und
von uns daher auch praktiziert.
Die sicherste Infektionsprophylaxe
sind aber wohl nach wie vor 1.) eine
kurze OP-Zeit und 2.) ein sicherer
Wundverschluss.
Postoperativ werden antibiotische
Augentropfen für wenigstens zwei
Wochen verabreicht.
Die postoperative Therapie gerade
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nach
Premium-IOL-Implantation
­sollte neben der Verabreichung von
topischen Antibiotika und Steroiden
auch auf eine Stabilisierung des
Tränen­
filmes abzielen. Die meisten
Seh­beschwerden nach einer KataraktOP sind Folge eines instabilen Tränen­
filmes und können mit Tränenersatzmitteln
gelindert
werden.
Steroid­responder – Patienten, die auf
Steroide mit erhöhtem Augendruck
reagieren - sind nicht selten. Daher ist
auch eine IOD-Messung etwa eine
Woche nach der OP zwingend. Bei
erhöhtem Augendruck kann auf nicht
steroidale Antiphlogistika umgestellt
werden.
Ein Nachstar nach der Katarakt-OP
ist auch heute noch der Normalfall.
Die Inzidenz hat aber aufgrund der
modernen IOL-Designs nachgelassen.
Sie liegt in etwa bei 15 Prozent der
Fälle innerhalb der ersten zwölf
Monate nach OP. Die YAG-Laser-Kapsulotomie ist immer noch das Verfahren der Wahl zur Nachstarbehandlung
(Abb. 6). Patienten, die MIOL im Auge
tragen, sind anfälliger gegenüber
geringfügiger Nachstarbildung. Sie
müssen früher und konsequenter
behandelt werden, nur so lassen sich
die sonst irritierenden Streulicht­
phänomene wirkungsvoll beheben. W
( Autor: Dr. Omid Kermani
Augenklinik am Neumarkt
Schildergasse 107–109, 50667 Köln
Tel.: 0221-650-722-0
E-Mail: [email protected]
Welche MIOL ist die Beste?
Kenntnis der Defokuskurven und Halointensitäten von entscheidender Bedeutung
DÜSSELDORF Der Wunsch nach Brillenunabhängigkeit ist in den letzten Jahren auch bei Kataraktpatienten immer
stärker geworden. Verbesserungen der
MIOL-Designs mit optimierter Asphärizität und verbesserter Lichtausbeute haben
die Akzeptanz deutlich erhöht. Der
Wunsch, auch im Intermediärbereich
ohne Korrektur lesen zu können, führte
bei vielen Herstellern zur Entwicklung
von MIOL mit reduzierter Nahaddition.
Z
Die MIOL–Kapazität – oder auch
Defokuskapazität – ist dabei eine sehr
praktische Möglichkeit, dies auszudrücken. Sie ist definiert als die Fläche
unter der Defokuskurve zwischen den
Werten -3 dpt und 0 dpt. Diese wird am
besten in 0,5-dpt-Schritten ermittelt.
Als Referenzkurve ist ein konstanter Visus von 1,0 Grundlage. Die
dazugehörige Fläche ist demnach
100 Prozent. Um die beste MIOL für
eine bestimmte Distanz zu ermitteln,
ist die Defokuskapazität in Ferne,
Intermediärbereich und Nähe unterteilbar (Abb. 2). Unsere Auswertungen
führten zu folgenden Ergebnissen:
Wie kann man MIOL
leichter vergleichen?
Visus:
1. Die höchste Defokuskapazität über
0 bis -3 dpt hatte in unserer Arbeit
die trifokale Lisa der Firma Zeiss. Sie
ist demnach der Allrounder unter den
Multifokallinsen.
2. Die Oculentis Comfort eignet sich
für den Intermediärbereich am besten
und hat im Vergleich zu der trifokalen MIOL weniger photopische
Phäno­mene.
3. Für einen guten Nahvisus auch bei
schlechten Lichtbedingungen ist die
Tecnis 4.0 die sicherste Leselinse.
4. Diffraktive Linsen mit höherer
Nahaddition bei kleiner Pupillen­
Um Multifokallinsen miteinander vergleichen zu können, bedarf es einer
Maßzahl.
Abb. 1: Optikdesign, Fokalität, Nahaddition und Zielrefraktion sind bei der M
­ IOL-Auswahl zu
berücksichtigen.
weite (2,7 mm) haben eine hohe
­Tiefenschärfe und somit auch einen
guten Intermediärvisus.
N
eue Ansätze mit einer
Kombina­tion von
­unterschiedlichen
Nahaddi­tionen in beiden
Augen führen nicht nur zu
einem zentralen Sum­
mationseffekt und
­verbessern den binokula­
ren Visus, sondern redu­
zieren zugleich die Wahr­
nehmung von optischen
Phänomenen wie Halos
und Glare. Dr. Hakan Kaymak
Halos:
Jede Multifokallinse führt aufgrund
der verschiedenen Brennpunkte zu
einem Halo. Die meisten Patienten
gewöhnen sich nach ein paar Monaten an dieses Phänomen und können
es aufgrund der Neuroadaptation
ausblenden. Trotzdem stellt sich aber
die Frage, ob man durch eine gezielte
Auswahl der MIOL Einfluss auf Halos
Kaymak (4)
iel dieses Beitrages ist es, einen
Überblick über die klinischen
Ergebnisse zu schaffen und
herauszufinden, welche MIOL für welchen Patientenwunsch die Beste ist.
Der Operateur muss sich bei der Linsenauswahl auf ein Optikdesign, auf
die Fokalität, die Nahaddition und auf
die Zielrefraktion festlegen (Abb. 1).
Daher ist es für die erfolgreiche MIOLImplantation wichtig, die optischen
Eigenschaften zu kennen, um den
Patienten individuell zu versorgen.
Ausgewertet wurden für diese
Arbeit folgende Implantate:
1. AMO: Tecnis MIOL (2,75, 3,25, 4,0)
2. Oculentis MIOL: MplusX, Lentis
Comfort 1,5
3. Zeiss: bifokale und trifokale Lisa
4. Alcon: Restor 2,5, 3,0.
Abb. 2: Die Defokuskapazität ist ­unterteilbar in Ferne, Intermediärbereich und Nähe.
Fortsetzung siehe Seite 22 (