Patientenerklärung - Praxisgemeinschaft Röschl-Heck

PRAXISGEMEINSCHAFT RÖSCHL-HECK
Patientenerklärung
für die Inanspruchnahme der individuellen
Gesundheitsleistungen (IGel)
Ich,
Vorname, Name
Straße,Hausnummer
Postleitzahl,Ort
wünsche die Durchführung der umseitig angekreuzten
individuellen Gesundheitsleistungen.
Mir ist bekannt, dass die von mir gewünschte ärztlichen
Leistungen nicht mit meiner Krankenkasse abgerechnet
werden können.
Ich habe gegenüber meiner Krankenkasse auch keinen
Anspruch auf Kostenerstattung.
Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der
Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ).
Ort, Datum
Unterschrift des Patienten
Individuelle Gesundheitsleistungen
für gesetzlich Versicherte (IGel)
in Anlehnung an Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
 Ultraschall der Bauchorgane (zur Beurteilung von
40 €
 Ultraschall der Schilddrüse (zur Klärung einer
25 €
 Ruhe-EKG (Ableitung der elektrischen Herzströme
20 €
 Belastungs-EKG (zur Analyse der Durchblutung
55 €
Leber- und Gallesystem, der Bauchspeicheldrüse, der Milz,
der beiden Nieren und der Bauchschlagader)
Vergrößerung/Knotenbildung)
zur Erfassung möglicher Herzerkrankungen und
Herzrhythmusstörungen)
Ihrer Herzkranzgefäße unter Belastung)
 Ereignisrekorder-EKG (zur Erfassung selten auftreten- 25 €
der Herzrhythmusstörungen, die mit dem Langzeit - EKG
nicht erfassbar sind; Preis pro Woche)
 Farbduplexuntersuchung der Halsschlagadern 40 €
(Früherkennung einer eventuellen Schlaganfallgefahr)
 Farbduplexuntersuchung der
30 €
 Blutlaborprofil (CRP, Blutbild, Nierenwerte, Leberwerte,
27 €
 Großes Blutlaborprofil (großes Blutbild mit Differen-
55 €
 Speziell für Männer: PSA-Blutwertbestimmung
20 €
 Lungenfunktionsanalyse (Früherfassung von
28 €
 Akupunkturbehandlung (hauptsächlich bei
27 €
Bauchschlagader (Früherkennung einer Erweiterung)
Fettprofil)
zierung der weißen Blutkörperchen, Calcium, Bauchspeicheldrüsenwert, erweitertes Leber- u. Galleprofil, C-reaktives
Protein als empfindlicher Entzündungsparameter und
Schilddrüsenwert, erweitertes Fettprofil, Nierenwerte)
(Tumormarker zur Früherkennung von Prostatakrebs)
Lungenerkrankungen, wichtig besonders bei Rauchern)
Heuschnupfen; andere Indikationen nach Rücksprache)
 Attest kurz
 Attest lang
 Reiseimpfberatung
Weitere individuelle Gesundheitsleistungen auf Anfrage!
5€
17 €
15 €