Die äußere und die innere Bedrohung der Würde des Menschen mit
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Veranstaltung „Welttag seelische Gesundheit“ 06. Oktober 2015 Die äußere und die innere Bedrohung der Würde des Menschen mit psychischer Erkrankung Prof. Dr. Mathias Berger Vorstand des „Freiburger Bündnis gegen Depression e. V.“ Ärztlicher Direktor der „Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie“, Universitätsklinikum Freiburg Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde • Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“ • Psychische Erkrankungen und Würde • Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte Deutsches Grundgesetz • Artikel 1 und 2 Was genau versteht man unter Würde? • Immanuel Kant: Ein Lebewesen besitzt Würde, sofern es sich in Freiheit mittels der Vernunft gemäß den Forderungen des allgemeinen Sittengesetzes selbst bestimmt. ‐ Damit entspricht der Achtung der Menschenwürde die Achtung der Autonomie! • Aber: Der kategorische Imperativ besagt, jede Person nicht als Mittel sondern als Selbstzweck zu behandeln, d.h. jeder Mensch verdient Achtung und Schutz und damit Menschenwürde. • Dies beruht auf der religiösen Zusatzannahme, dass alle Menschenleben von Gott geschaffen und damit sein Eigentum sind und deshalb unter seinem Schutz stehen Ist so verstandene Würde in einer mehr und mehr säkularen Gesellschaft eine Leerformel? Ulrich Eibach: Die Würde des Menschen wird zunehmend in seiner Entscheidungs‐und Handlungsautonomie gesehen. Damit fällt der Schutz der Würde nicht mehr mit dem Schutz des ganzen Lebens sondern dem Schutz des bewussten Interesses, d.h. seiner Autonomie zusammen. Diese Ethik der Autonomie kann für die zu einer Bedrohung des Rechts auf Fürsorge und Lebensschutz führen, die krankheitsbedingt ihre Interessen nicht mehr autonom vertreten können, das heißt in ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträchtigt sind. Das bedeutet, dass jeder Mensch nicht nur das Recht hat, sein Leben willentlich zu schädigen oder zu zerstören, sondern auch, dass andere ‐ z.B. Ärzte und Pflegepersonal ‐ verpflichtet wären, aus Achtung vor der Autonomie dies hinzunehmen. kritischer Abstand Überlegungen / Gefühle / Körperliche Bedürfnisse / Geschichte / Charakter / Phantasie Wunsch Instrumentelle/ substanzielle Entscheidung Wille Selbstbestimmungsfähigkeit 1. 2. 3. 4. Informationsverständnis Urteilsvermögen Einsichtsfähigkeit Ausdrucksfähigkeit der Entscheidung Mittel/ Fähigkeiten Handlung Zwei Dimensionen der Würde (Mit Würde versuchen wir, unser stets gefährdetes Leben selbstbewusst im Gleichgewicht bleibend zu bestehen) Wie ich von anderen Menschen behandelt werde (Selbstbestimmung, fürsorgliche Bevormundung oder Demütigung) Die Art wie ich zu mir selbst stehe (innere Freiheit oder Erfahrung einer inneren „Fremdbestimmtheit“ mit der Unfähigkeit, sich in eine gewünschte Richtung zu verändern) Bedrohung von außen Würde Bedrohung von außen Würde Bedrohung von innen Bedrohung von außen z.B. entwürdigend erlebte Behandlung Würde Selbstbestimmung Bedrohung von innen z.B. schwere Zwangserkrankung • D.h. neben der Ethik der Autonomie muss eine Ethik der Fürsorge stehen. Auch der hat ein Recht auf die Achtung der Würde, der seiner empirischen Freiheitsmöglichkeiten krankheitsbedingt beraubt ist. • Das Ethos der Fürsorge basiert auch auf Beziehung und Kommunikation zum Kranken. Auf der Grundlage des „Mit‐ Lebens“ dürfen und müssen evtl. stellvertretende Entscheidungen getroffen werden. Dies steht im Einklang mit Befragungen von schwer körperlich Erkrankten. • Verhältnisse der Abhängigkeit sind jedoch anfällig für indirekte oder direkte Machtausübung . Deswegen bedarf es Schutzrechten! Das moral‐ethische Dilemma bei in ihrer Selbstbestimmungsfähigkeit beeinträchtigten Patienten • Respektieren und Fördern des Patientenrechts auf Selbstbestimmung (partizipative Entscheidungsfindung, „informed consent„) • Indizierte medizinische Hilfe „von außen„ gegenüber krankheitsbedingt „von innen“ gefährdeter Autonomie und zur Abwendung erheblicher Gefahr für Gesundheit und Leben des Patienten und Dritter Psychisch‐Kranken‐Hilfe‐Gesetz BW ‐Unterbringung‐ • Unterbringungsbedürftig (gegen seinen Willen) ist, wer infolge einer psychischen Störung sein Leben oder seine Gesundheit erheblich gefährdet oder eine erhebliche gegenwärtige Gefahr für Rechtsgüter anderer darstellt, wenn die Gefahr nicht auf andere Weise abgewendet werden kann. • Er hat Anspruch auf die notwendige Behandlung , die die …freie Selbstbestimmung … so weit als möglich wieder herstellen soll. • Die Einwilligung dazu ist dann nicht erforderlich ….. a) wenn Lebensgefahr oder eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit abzuwenden ist b) die tatsächliche Voraussetzung freier Selbstbestimmung so weit als möglich wieder herzustellen, um ein möglichst selbstbestimmtes , in der Gemeinschaft eingegliedertes Leben in Freiheit zu ermöglichen. Schutzmaßnahmen für den Patienten und gegen eine Belastung der Arzt/Patienten Beziehung • Vorherige Zustimmung des Betreuungsrichters zu Behandlung ohne Einwilligung des Patienten/ Beachtung einer wirksamen Patientenverfügung • Aufklärung und umfassende Versuche der vertrauensbedingten Zustimmung • Letztes Mittel • erfolgversprechend • Belastung „verhältnismäßig“ • ärztliche Leitung des geschulten Teams • 1:1 Betreuung • ärztliche Nachbesprechung • Dokumentation Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde • Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“ • Psychische Erkrankungen und Würde • Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte Frühberentungen aufgrund psych. Störungen ‐ die Burnout‐Welle ‐ Atmung 100% 90% Nerven/Sinne 80% 70% Skelett/ Muskel/Bindegewebe 60% Herz/Kreislauf 50% Stoffwechsel/ Verdauung 40% 30% 39,3 28,5 20% 10% 8,6 psychische Erkrankungen 0% 1983 2002 2010 2012: 42,1% = 75.000 Personen Quelle: Deutsche Rentenversicherung Bund (2011). Neubildungen sonstiges Gesundheitsgefährdender psychischer Stress am Arbeitsplatz 2004: Sozialpartnervereinbarung der EU-Staaten Folgejahre: In den meisten Staaten werden daraus gesetzliche Verpflichtungen zur Gefährdungsüberprüfung entsprechend denen bei physikalischen Stressoren In Deutschland keine entsprechenden Konsequenzen! April 2012: Lohnsteigerung im Öffentlichen Dienst um 6,3 % Ankündigung von Stellenstreichungen Sanktionen ESENER: Den wichtigsten Grund für die Beschäftigung mit Sicherheit und Gesundheitsschutz stellt für 90% der Arbeitgeber die Erfüllung gesetzlicher Verpflichtungen dar Schweden 110 - 11.000 € Großbritannien Niederlande max. 76.000 € Belgien Ordnungswidrigkeit Dänemark Straftat Deutschland Ordnungswidrigkeit Luxemburg Frankreich 45.000 € bis zu 3 Jahren Gefängnis PLUS empfindliche Zivilrechtliche Strafen: „faute inexcusable“ Österreich 7.260- 14.530 € Ungarn Rumänien Italien 2.500 € - 6.400 € bis zu 3-6 Monaten Gefängnis keine gesetzliche Verankerung von Sanktionen – Gefährdungsbeurteilung kann nicht erzwungen werden monetäre Sanktionen monetäre Sanktionen und Freiheitsstrafen Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde • Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“ • Psychische Erkrankungen und Würde • Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre bezogen auf die gesamte Lebensspanne (years of life lived with disability; World Health Report 2001) Unipolare Depression Hörverlust Eisenmangel Anämie COPD Alkohol Osteoarthritis Schizophrenie Stürze Bipolare Störung Asthma gesamte Lebensspanne Angebore Erkrankungen Perinatale St. Demenz Katarakt Autounfälle Mangelernährung Zerebrovaskulär HIV/AIDS Migraine Diabetes 0 2 4 6 8 10 12 Hausärztliche Praxen Berlin (WHO-Studie) Prävalenz der ICD-10 Störungen (Linden et al. 1995) insgesamt Depression (aktuell) Generalisierte Angststörung Neurasthenie Somatoforme Störungen Schädlicher Gebrauch Alkohol Alkoholabhängigkeit Dysthymie Panikstörung Agoraphobie mit Panik Agoraphobie ohne Panik % 0 5 10 15 20 25 30 Häufigkeit von Behandlungsfällen nach Arztgruppen Unipolare Depressionen (F32, F33) ca 80 Euro/Stunde 8% Psych.-th. (2.600) 22% ca 5o Euro/Quartal 47% FÄ P&P/Nervenärzte (530) Allgemeinärzte (2.800) 23% Hausärztliche Internisten (1.300) ca 35 Euro/Quartal Daten KV Nordrhein, Quartal 1/2012 Verdachtsraten psychischer und psychosomatischer Störungen und Dauer der Konsultation (n=139) 80,00% Verdachtsrate 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% < 5 Min. Kruse et al.2004, Psychother Psych Med 54(2): 45-51 5 -10 Min. >10 Min. Konsultationsdauer Die hausärztliche Depressionsbehandlung Behandlungsbedürftige Depressionen in der Gesamtbevölkerung 1 (Punktprävalenz 5% ca. 4 Millionen) In hausärztlicher Behandlung2 (2,4-2,8 Millionen) 60-70% suffizient nach 3 Monaten Als Depression 4 3 behandelt Behandlung noch diagnostiziert (240-360 Tausend) compliant 5 (1,2-1,4 Millionen) (100-160 Tausend) 30-35% 6-9% 2,5-4% Optimierungsspielraum durch Fortbildung und Kooperation mit Hausärzten Optimierungsspielraum durch Awareness-Programme, Öffentlichkeitsarbeit 1) 2) Wittchen et al.1994 Montano 1994 3) Üstün & Sartorius 1995 4) Lepine et al. 1997 5) Katon et al. 1996 Diagnosedaten der Krankenhäuser häufigste Diagnosen 2011 Rang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Fälle 461.427 380.291 338.471 262.964 247.179 245.829 234.632 224.918 217.996 217.681 F32 Depressive Episode 31 127.678 F33 Rezid. depressive Störung 37 118.278 Z38 Lebendgeborene I50 Herzinsuffizienz F10 Alkoholbezogene Störungen I48 Vorhofflattern/-flimmern S06 Intrakranielle Verletzung I20 Angina pectoris I63 Hirninfarkt J18 Pneumonie K80 Cholelithiasis I21 Akuter Myokardinfarkt Ca. 246.000 Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde • Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“ • Psychische Erkrankungen und Würde • Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge Von innen nach außen ‐ die psychiatrische Version Von außen nach innen – der Blick des Flüchtlings (Odysseus – Syndrom) Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde • Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“ • Psychische Erkrankungen und Würde • Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge IV. „Seelische Gesundheit“ ist ein Thema für alle und nicht nur die professionellen Helfer Häufigkeit depressiver Erkrankungen ca. 6% • Frauen : Männer = 2 : 1 • 10% der Hausarztpatienten In Freiburg am heutigen Tag 12 000 !!! Aus: Bündnis gegen Depression e.V. © Anzahl der Suizide in Freiburg 1996 bis 2013 50 (Absolutzahlen) 45 45 40 39 35 34 34 31 32 30 28 29 28 29 25 23 26 25 23 20 17 15 10 5 5 0 20 13 20 12 20 11 20 10 20 09 20 08 20 05 20 04 20 03 20 02 20 01 20 00 19 99 19 98 19 97 19 96 Freiburg-Stadt Quelle: Statistisches Landesamt Baden-Württemberg, Dezember 2009 / Stadt Freiburg, 2015 Suizidale Handlungen in Nürnberg und Würzburg: Baseline, Intervention und follow up 700 suizidale Handlungen 600 500 620 -19,4% -24,0% 500 471 -32,2% 420 Chi² (one-tailed): 2000 versus 2001; p< 0,05 2000 versus 2002; p< 0,01 2000 versus 2003; p< 0,01 400 -0,01% +7,7% -5,5% 300 183 182 200 196 173 100 0 2000 2001 2002 2003 Nürnberg 2000 2001 2002 2003 Würzburg Hegerl et al 2006, Psychol Med Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde • Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“ • Psychische Erkrankungen und Würde • Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge IV. „Seelische Gesundheit“ ist ein Thema für alle und nicht nur die professionellen Helfer V. Das Thema muss in die Schulen Prävalenzraten psychischer Störungen Erwachsene Kinder und Jugendliche 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 12 Monate Wittchen et al. 2003, Bundesgesundheits-Survey 6 - 12 Monate Ihle & Esser 2002 Daten aus 19 Studien Weltweit führende Ursachen (%) der durch Behinderung beeinträchtigten Lebensjahre in der Altersgruppe 15 - 44 Jahre (years of life lived with disability; World Health Report 2001) Unipolare Depression Alkohol Schizophrenie Eisenmangelanämie Bipolare Störung Hörverlust HIV/AIDS COPD Osteoarthritis Verkehrsunfall Altersgruppe 15 - 44 Jahre Panikstörung Geburtshindernis Chlamydien Stürze Asthma Drogen Abort Migraine Zwangsstörung Sepsis 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1.500 h Sportunterricht vs. 0 Stunden psychologische Grundausbildung Gliederung I. World Mental Health Day: Dignity/Würde • Die Vielschichtigkeit des Begriffs „Würde“ • Psychische Erkrankungen und Würde • Die notwendige Rechtssicherheit für psychisch Erkrankte II. Integration des Themas „seelische Gesundheit“ in die hausärztliche Versorgung III. Die Versorgung psychisch erkrankter Flüchtlinge IV. „Seelische Gesundheit“ ist ein Thema für alle und nicht nur die professionellen Helfer V. Das Thema muss in die Schulen VI. Kampf gegen das Stigma seelischer Erkrankungen Das Stigma-Problem Negative Einstellungen gegenüber psychisch Erkrankten ist noch immer das größte Hindernis für die Früherkennung und Behandlung psychischer Erkrankungen (WHO 2001) Formen der Stigmatisierung Selbst‐Stigmatisierung Die zweite Krankheit Das Stigma-Problem , die zweite Erkrankung „Nationalspieler in Psychiatrischer Klinik Depressionen zwingen Deisler zur Pause“ (Sport.ARD.de, 01.03.2004) Suizid am 10.11.2009 nach gescheiterten Versuchen, ihn zu einer stationären Aufnahme zu bewegen. Formen der Stigmatisierung Selbst‐Stigmatisierung Umfeld‐Stigmatisierung Die zweite Krankheit Einschätzung des Einsparungspotentials bei der Krankenversorgung Frage: „Angenommen, es müßte bei der Versorgung von Patienten gespart werden. Nennen sie bitte die drei Krankheiten, bei denen man Ihrer Meinung nach am ehesten Geld einsparen kann.“ ( n = 2012 ) 54 Alkoholismus Depression 30 Schizophrenie 27 Rheumatismus 17,2 Diabetes 17 Alzheimer 14 Aids 10,1 Herzinfarkt 5 2 Krebs 23,5 weiß nicht 7 k.A. 0 10 20 Daten: Bevölkerungserhebung in Deutschland 2004, Angermeyer 2005 30 40 50% Fehlendes Problembewusstsein auch bei Personen mit hohem Selbstverständnis bzgl. „political correctness“ Der deutsche Burnout- und Depressions - Tsunami 1980 3 Mill aller Arbeitnehmer „ausgebrannt“ seit 2000 9 Mill Erwerbstätigen leiden unter Burn-out (BKK….) • • • • • • • Matthias Platzeck Sven Hannawald Ottmar Hitzfeld Sebastian Deisler Ralf Rangnick Tim Mälzer ……. Das Bundesgesundheitssurvey (GHS‐MHS) 12‐ Monatsprävalenz nach Diagnose (Wittchen et al. 2001) Mill. Erwachsene DSM-IV Diagnosen Phobien 12,6 11 Somatoforme 3,0 4,5 Dysthymie Alkohol 3,7 Psychotische Gen. Angstst. Panikstörungen 2,6 2,5 1,7 2,5 1,6 2,3 1,5 1,3 Bipolare 0,8 0,7 Zwangsstörungen 0,5 0,6 Drogen Essstörungen 0,4 0,2 0,3 0 7,4 5,6 8,3 Depression 8,5 2 Prävalenz (%) 4 6 8 10 12 14 ca. 20 maximal Stressoren Schwelle gesund krank minimal niedrig hoch Genetische und frühkindliche Belastung Formen der Stigmatisierung Selbst‐Stigmatisierung Die zweite Krankheit Umfeld‐Stigmatisierung Strukturelle Diskriminierung Tagessätze für stationäre Behandlung • Verabschiedung 1991 • Personalschätzung auf Grundlage damaliger medizinischer Konzepte, d.h. Psychopharmakologie, Sozialpsychiatrie und Krisenintervention • Budget für 70 min Psychotherapie je Patient und Woche durch Ärzte/Psychologen (Therapeutenzeit) Behandlungsprogramm Standardisierte Pharmakotherapie mit Sertralin + IPT MITTLERE PHASE INITIALE PHASE Einzelsitzung 1 1.Woche 2 3 4 2. Woche 5 6 7 3.Woche 8 BEENDIGUNGSPHASE 9 10 4. Woche 5.Woche 11 12 13 14 15 Symptommanagement (mit Bezugspflegekraft) Gruppe: Depressionsinformation 1 2 Training interpersoneller Fertigkeiten 1 IPT-Gestaltungstherapie 1 2 3 2 4 3 4 oder entsprechend Psych-PV Standardbehandlung (CM) 3-mal wöchentlich, 15-20 min. ärztliche Gespräche (manualisiert) 5 5 6 6 IPT-S plus Pharmakotherapie bei stationären, depressiven Patienten (Schramm et al. Am J Psychiatry, 2007) 30 25 akut HAMD 20 15 (ITT; N=124) Follow-up p=.031 p=.025 10 p=.037 .CM+Med .IPT+Med 5 0 prä (105) 5 Wo (105) 3 Mon (95) Untersuchungszeitpunkt 12 Mon (94) Relapse‐Rate 3‐ and 12 Monate nach Entlassung ( N =105) 50 3 Monate 12 Monate p=.029 p=.037 40 32 30 26 20 7 10 3 CM | IPT-S CM | IPT-S Schramm et al., Am J Psychiatry, 2007 “Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung – H. L. Mencken “Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung – klar, einleuchtend H. L. Mencken “Für jedes menschliche Problem gibt es immer eine einfache Lösung – klar, einleuchtend und irrelevant.” H. L. Mencken Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Prof. M. Berger Sektion Klinische Epidemiologie und Versorgungsforschung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie 66 Universitätsklinikum Freiburg [email protected] Hölzel 2008
