„Bermudadreieick? – Kinder in Familien mit psychischer Erkrankung“
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„Bermudadreieick? – Kinder in Familien mit psychischer Erkrankung“ Ariadne Sartorius, Dr. Matthias Ochs Dr. Marianne Rauwald 2 KJP-Klinik Uni Marburg: Erhebung der vollständigen stationäre Inanspruchnahmepopulation 1998 bis 2002 (nach Lenz, 2012) in etwa die Hälfte der psychisch kranken Kinder bzw. Jugendlichen lebt bei einem psychisch kranken Elternteil. am häufigsten wurden substanzbezogene Störungen (ca. 20%), neurotische und somatoforme Störungen (ca. 13%) sowie affektive Störungen (ca. 12%) bei den Eltern festgestellt. hohe Morbiditätsraten bei den Eltern von Kindern mit Störungen des Sozialverhaltens (Mattejat & Remschmidt, 2008). 3 Prävalenz psychisch kranker Eltern Psychische Störungen sind häufig; jeder 3. Erwachsene leidet im Laufe eines Jahres unter einer psychischen Störung (Bundesgesundheitssurvey RKI, 2012). Prävalenz psychisch kranker Eltern liegt über verschiedene deutsche Studien hinweg 30%-70% (Mattejat & Remschmidt, 2008; Lenz, 2008) – je nach Schwere und Chronizität der psychischen Erkrankung der Eltern. 4 Prävalenz psychisch kranker Eltern Die Hälfte der Frauen mit psychotischen Störungen bekommt Kinder (Howard et al., 2001) Legt man Zahl der Familien und Raten psychisch Erkrankter zusammen, so kann man für Deutschland von ca. 3,8 Millionen betroffener Kinder und Jugendlichen ausgehen (Statistisches Bundesamt, 2006; Mattejat, 2008; Lenz, 2012) 5 Prävalenz psychisch Kinder psychisch kranker Geschwister Gesamtbevölkerung = 13,3 Millionen Kinder/ Jugendliche; Prävalenz psychischer Störungen Kinder/Jugendlichen = 17% = 2,3 Millionen Annahme, dass auch von den erkrankten 2,3 Millionen 25% Einzelkinder sind = 575 000 Annahme, dass auch von den erkrankten 2,3 Millionen 47% ein Geschwister haben = 1,1 Million Annahme, dass auch von den erkrankten 2,3 Millionen 28% zwei oder mehr Geschwister haben = 644 000 Gesamtzahl der Geschwister von psychisch kranken Kindern und Jugendlichen: 1 100 000 + 644 000 = 1 744 000 => rund 1,7 Millionen Kinder haben ein psychisch krankes Geschwister 6 Entwicklungsrisiken von Kinder psychisch kranker Eltern (nach Lenz, 2012) Prävalenzrate psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter liegt zwischen 17% und 22% (Barkmann & Schulte-Markwort, 2004; BELLA-Studie, 2007). Kinder psychisch kranker Eltern haben ein drei- bis vierfach höheres Risiko eine psychische Störung zu entwickeln als Kinder in der Allgemeinbevölkerung mit psychisch gesunden Eltern (Beardslee et al., 2003). Neben der Art der elterlichen Erkrankungen, beeinflussen Komorbidität, Schwergrad und Chronizität das kindliche Erkrankungsrisiko (Hammen et al., 1990; Mattejat, 2002) 7 Prävalenz psychischer Störungen und Schichtzugehörigkeit (BELLA-Studie, 2007) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83,6% 79,1% 68,7% 16,4% 20,9% 31,3% Oberschicht Mittelschicht Unterschicht Hinweise unauffällig 8 Identifizierte Risikofaktoren für psychische Auffälligkeit (BELLA-Studie, 2007) OR (KI) Familienkonflikte 4,97*** (3,33-7,43) Psychische Erkrankung der Eltern 2,42*** (1,74-3,35) Konflikte in Familie der Eltern 2,81*** (2,02-3,89) Unzufriedenheit in der Partnerschaft 2,75*** (1,88-4,03) Alleinerziehend / Heim 2,09** (1,48-2,95) Chronische Schwierigkeiten 1,73*** (1,32-2,27) 9 Präventive Hilfen und rechtzeitige therapeutische Maßnahmen sind notwendig! (nach Lenz, 2012) Die psychische Erkrankung der Eltern wirkt als Risikofaktor auf den Umgang der Eltern mit dem Kind und damit auch auf die psychische Gesundheit des Kindes (Mattejat et al., 2000). Die psychische Störung eines Elternteils ist einer der größten Risikofaktoren, um selber eine psychische Störung zu entwickeln (BELLA-Studie, 2007; Kessler et al., 2010; Green et al., 2010). Die Mehrzahl der Patienten erkrankt bereits im Kindesund Jugendalter und es zeigt sich eine hohe Stabilität der Störungen (Kessler et al., 2005). 10 Tatsächliche Versorgungssituation (Lenz, 2012) In den letzten Jahren sind in verschiedenen Regionen und Orten eine Reihe von Initiativen entstanden, die den betroffenen Kindern und ihren Familien Hilfen anbieten. Von einer flächendeckenden Versorgung ist man allerdings noch weit entfernt. Hinzu kommt, dass die überwiegende Mehrzahl der bestehenden Angebote als Projekte durchgeführt wird. Die Projekte sind in den wenigsten Fällen als Regelangebot im kommunalen Hilfesystem verankert, sondern zeitlich begrenzt und müssen den Fortbestand immer wieder neu sichern. 11 Tatsächliche Versorgungssituation Die Finanzierung erfolgt überwiegend über unkonventionelle und kreative Wege (z.B. Spenden durch Öffentlichkeits- und Lobbyarbeit; Zusammenarbeit mit Stiftungen und sonstigen karitativen Förderern). Es ist daher davon auszugehen, dass eine Reihe von Hilfen nicht regelmäßig angeboten werden bzw. einzelne Initiativen mittlerweile ganz eingestellt werden mussten. Der kontinuierliche Legitimierungsdruck und die fehlende Perspektive binden viele Ressourcen und erschweren/ verhindern eine fachlich-inhaltliche Weiterentwicklung/ Evaluation der bestehenden Angebote. 12 Was sind ihre Erfahrungen mit dem Thema? Was hat sich in ihrer Praxis diesbezüglich als hilfreich erwiesen? 13 Erfahrungen der Workshop-TeilnehmerInnen mit dem Thema „Kinder psychisch kranker Eltern“ Psychologische und ärztliche Erwachsenentherapeuten wünschen sich Ansprechpartner, an die sie sich bezüglich der Kinder ihrer Patienten wenden können, insbesondere, wenn es sich um Missbrauchsthemen handelt. (Anmerkung: Hierzu gibt es eine Liste mit Links auf der Homepage) Weiterhin berichten PP von Ablösungs- und Loyalitätskonflikten ihrer Patienten, wenn deren Eltern selbst psychisch krank sind Verleugnung der eigenen psychischen Erkrankung bei Eltern/ lange Zeit der Tabuisierung Unverarbeitete Migrationserfahrungen bei Eltern oft als Korrelat zur psychischen Erkrankung vorhanden Vermehrte Aktivitäten durch das Jugendamt Kinder sind verunsichert insbesondere von psychotischer Symptomatik von Müttern und reagieren häufig mit Rückzug Ressourcenarbeit bei den Eltern zur Gewinnung von Elternmitarbeit insbesondere bei eigener psychischer Erkrankung häufig notwendige Voraussetzung 14 Welche Wünsche an die Zukunft bestehen? Aufnahme des Themas in Ausbildungs/Weiterbildungscurricula Förderung von Vernetzung der im Umgang mit den Betroffenen Beteiligten Breitgefächerte Informationen zu Hilfsangeboten, insbesondere auch stationären Angeboten für Mütter und Kinder 15 Was hat sich in der Praxis als hilfreich für betroffene Eltern herausgestellt beim Thema „Kinder psychisch kranker Eltern“? Beratung durch das Jugendamt Fachinformation an Betroffene geben Austausch mit anderen Professionen verschiedenster Richtungen (juristische Fragestellungen, pädagogische Unterstützungsmöglichkeiten etc.) Fachliche Hilfsangebote vermitteln, z.B. Eltern-Kind-Stationen, Projekte für Kinder psychisch kranker Eltern PP/KJP-Netzwerke nutzen, Austausch mit KollegInnen Auf Resilienz/Ressourcen fokussieren anstelle auf Defizite Vertrauen aufbauen zu Eltern, auf das „Vertrauen vertrauen“ zur Aktivierung von postitiven Selbstwirksamkeitskonzepten betroffener Eltern Den triangulären Raum eröffnen durch Einbezug/Information der Kinder in den eigenen therapeutischen Prozess 16 Beispiele von Projekten in Hessen (www.bag-kipe.de) Frankfurt a.M.: Fachstelle für Kinder psychisch kranker Eltern, Stiftung Waisenhaus Frankfurt a.M.: Hilfen für Kinder psychisch erkrankter Eltern (AURYN-Frankfurt) e.V. Frankfurt a.M.: CPH Centrum für psychoorganische und psychosoziale Hilfe e.V. Dreieich: Heilpädagogische Initiativen e.V. Kinder in Familien - Ambulante Hilfen Darmstadt: Kinderprojekt Darmstadt im Sozialpsychiatrischen Verein Darmstadt 17 Stationäre Mutter-Kind Therapie Vitos Heppenheim Für Mütter mit Kindern von 0-6 Jahren, insbesondere im 1. Lj des Kindes mit einer krankenhausbehandlungsbedürftigen psychischen Störung, Ausnahme primäre Suchterkrankung Überregionales Angebot mit 12 Behandlungsplätzen für Mütter und ihre Kinder Die Kinder sind formal Begleitpersonen 18 Leistungen Mutter-Säuglings-/Kleinkind-Psychotherapie Unterstützende Begleitung im Umgang mit dem Kind Paar- bzw. Elterngespräche Spielgruppe, Babygruppe Video-Mikroanalyse Visiten Medizinische Therapie Bewegungs-/Entspannungsgruppe Psychoedukative Gruppe Aktive Teilnahme am Stationsgeschehen 19 Leistungen Gruppentherapie und Gruppengespräche Einzelfall bezogen Behandlung der Pflege des Kindes Beratung in sozialen Fragen Fachtherapeutische Begleittherapien wie Ergotherapie, Kunsttherapie, Tanztherapie Physiotherapeutische Angebote Ambulante Vätergruppe Entwicklungspsychologische Beratung Babymasse 20 Kooperationen Ab dem 2./3. Lebensjahr des Kindes kann dieses bei Bedarf durch eine externe KJP behandelt werden Bei Bedarf Einbezug des Jugendamtes http://www.vitosheppenheim.de/fileadmin/user_upload/TGHeppenheim/PDF-Dateien/Kurzkonzept_MutterKind_18.10.12_Rev00.pdf 21 Linkliste mit stationären Mutter-KindBehandlungsoptionen im deutschsprachigen Raum http://www.mutter-kindbehandlung.de/?c=6#plz0 22 Stiftung Waisenhaus Frankfurt Fachstelle für Kinder psychisch kranker Eltern Präventives Angebot für Kinder und Jugendliche mit Wohnsitz in Frankfurt Finanzierung über Stiftungsgelder http://www.waisenhaus-frankfurt.org/144-0-fachstelle-fuerkinder-psychisch-kranker-eltern.html 23 Angebote Psychosoziale Diagnostik Psychotherapie bis zu 60 Sitzungen Gruppenangebote für Kinder, Jugendliche, Erwachsene Einzelbetreuung und schulische Förderung für Kinder und Jugendliche, Vermittlung von Lernförderungen Gemeinsame Freizeitaktivitäten mit Kindern und Eltern Aufbau eines sozialen Netzwerkes zur Prävention Beratung von Fachkräften Zusammenarbeit mit Institutionen der Jugendhilfe Schulen, Kindergärten und psychiatrischen Versorgungssystemen Patenschaften für Kinder und Jugendliche 24 Gemeinsame Komponenten präventiver Maßnahmen im Kontext „Kinder psychisch kranker Eltern“ Screenings (zur Abschätzung des Risikos und der Versorgungssituation der Kinder) Psychoedukation Innerfamiliäre Entlastungen (Stärkung der Erziehungskompetenz, Verbesserung der familiären Kommunikation, Stressbewältigung) Unterstützung beim Umgang mit Gefühlen (Abbau von Ängsten und Schuldgefühlen, Aufbau von positiven Selbstwerterlebens) 25 Gemeinsame Komponenten präventiver Maßnahmen im Kontext „Kinder psychisch kranker Eltern“ Intensivierung familienexterner Kontakte und Aktivierung sozialer Ressourcen (Gruppenangebote, Aufbau von Patenschaften, Freizeitangebote, schulische Unterstützung) Therapie, Frühintervention und Rückfallprophylaxe (videogestützte Interaktionstherapie, entwicklungspsychologische Beratung) Strukturelle Maßnahmen zur Stabilisierung der familiären Situation (Mutter-Kind-Behandlung, Kooperation und Vernetzung aller beteiligten Einrichtungen) 26 Interventionen im Kontext „Kinder psychisch kranker Eltern“ psychoedukative Programme Stärkung der Bewältigungsmöglichkeiten Interventionen zur Verbesserung elterlicher Erziehungsfertigkeiten Interventionen zur Verbesserung der Qualität familiärer und außerfamiliärer Beziehungen 27 Wichtigste Probleme, die von Kindern psychisch kranker Eltern genannt werden (Mattejat, 2010) Desorientierung (Probleme der Eltern sind nicht einordbar/ verstehbar) Schuldgefühle („Mama ist krank, weil ich böse war, mich nicht genug gekümmert habe“) Tabuisierung („ich darf darüber nicht sprechen, ich verrate Mama, wenn ich mit jemand anderem darüber spreche“) Isolierung (Die Kinder wissen nicht, an wen sie sich wenden können) 28 „Was hilft dir oder hätte dir geholfen?“ (Mattejat, 2010) Gesprächsangebot/Gesprächsmöglichkeit Möglichkeit, die eigene Erfahrung ohne Angst/Schuldgefühle anzusprechen Anerkennung der Realität Aufklärung über die Situation: Wie sich gegenüber dem erkranken Elternteil verhalten? Wie kann Vater/Mutter unterstützt werden? Gefahr der Verschlimmerung, Heilungsmöglichkeiten, Medikamente, Erblichkeit Kontakt zu anderen außerhalb der Familie Viele (unterschiedliche) konkrete Hilfen Später (vielleicht) Therapie 29 Unterstützungsangebote, die sich Kinder/Jugendliche (7-18J.) wünschen (Lenz, 2005) Information und Aufklärung Austausch und Kommunikationsmöglichkeit Einbeziehung in die Behandlung Aufklärung der Öffentlichkeit über psychische Erkrankungen 30 Systemische Ansätze im Kontext „Kinder psychisch kranker Eltern“ Viele Präventionsangebote integrieren systemische Aspekte in ihr Konzept Zwei systemische Methoden: Multi-Familien-Gruppen (MFT) Aufsuchende Familientherapie (AFT) 31 FIPS - Beratung für Familien mit einem psychisch erkrankten Elternteil Methoden des Programmes: Systemische Familientherapie Psychoedukation von Familien Beratung und Begleitung Runde Tische und Netzwerke Uniklinikum Ulm, Bezirkskrankenhaus Günzburg http://www.bkhguenzburg.de/psychiatrie/fips.htm 32 Beratungsstelle AURYN Das Beratungs- und Präventionsangebot hilft den Kindern besser zu verstehen, was los ist und sich weniger Sorgen zu machen. Die Eltern finden Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung und in Erziehungsfragen. Die Hilfe erfolgt nach dem Systemischen Ansatz und bindet die gesamte Familie nach Bedarf in den Beratungsprozess ein. 33 Seelensteine (Halle , Merseburg) Auszug aus den Angeboten des Projektes: Beratung und Familientherapie Seelische Erkrankung eines Einzelnen hat immer auch Auswirkungen auf die ganze Familie: Bei Familiengesprächen werden Angehörige (Kinder, Partner, Geschwister, Eltern oder auch der Familie bisher nicht nahestehende Personen) mit in die gemeinsame Arbeit einbezogen. Ob Familiengespräche stattfinden, wird individuell und auf Wunsch der Beteiligten entschieden. Ziel der Systemischen Familientherapie ist es, jedes einzelne Familienmitglied zu stärken und den Zusammenhalt der Familienmitglieder untereinander zu festigen. 34 KIM – Kinder im Mittelpunkt (Kiel) Basiert auf systemisch lösungsorientierten Therapieansätzen. http://www.kimsh.de/index.php?option=com_content&view=article&id= 37&Itemid=64 35 Forschungs- und Entwicklungsprojekt „KANU – gemeinsam weiterkommen“ Elterntraining-Programm erstellt, das auf dem amerikani- schen STEP-Elterntraining aufbaut und durch Methoden der systemischen Familientherapie ergänzt wird. Das Training umfasst zehn Termine, bei denen den Eltern vermittelt wird, wie der eigene Erziehungsstil ihre Kinder beeinflusst und wie sie ihre Kinder positiv unterstützen können. Die Eltern sollen lernen, wesentliches unangemessenes Verhalten ihrer Kinder zu erkennen und nicht zu verstärken. http://www.uni-due.de/biwi/bauer/ag- sofo-kanu.shtml 36 Aufsuchende Familientherapie (AFT) AFT ist ein systemisch-therapeutisches Konzept. AFT soll Familien erreichen, die mit herkömmlichen therapeutischen und Jugendhilfeangeboten nicht oder nicht mehr erreichbar sind. Merkmale bei diesen Familien sind/können sein: Resignation, Motivationsmangel, beschränkte Ressourcen zur Konfliktlösung, wiederkehrende Krisen, Erfolglosigkeit bei den eigenen Bewältigungsstrategien, häufige Grenzüberschreitungen (diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit). Es ist Ziel der AFT, über neue/funktionale Handlungsmuster und alternative Handlungsmöglichkeiten Ressourcen freizulegen und damit der Familie die Möglichkeit für Veränderungen zu schaffen. 37 Merkmale von AFT 1. Aufsuchend niederschwellig; Arbeit mit Familie zu Hause unter Einbeziehung des Umfeldes: Sich-Einlassen auf das Lebensumfeld der Familie vermittelt dieser ein Gefühl von Sicherheit 2. Co-Therapie mit zwei TherapeutInnen; ermöglicht das ReflectingTeam und andere therapeutische Methoden zur Vermeidung von möglicher „Sogwirkung“ durch die Familie 38 Merkmale von AFT 3. Dauer der AFT DGSF-Richtlinien: 26 - 52 Wochen; Eigenverantwortung und Ressourcen der Familie werden durch die zeitliche Begrenzung erhalten, kontraproduktive Gewöhnungsprozesse verhindert. 4. Richtgröße des Zeitbudgets 26 Familientherapiesitzungen. Eine Einheit umfasst 5,5 Zeitstunden pro Fachkraft pro Woche und schließt alle Tätigkeiten (z. B. Vor- und Nachbereitung, Austausch mit Co-TherapeutInnen, Supervision, notwendige Mitarbeiterbesprechungen etc.) ein. 39 Merkmale von AFT 5. Qualifikation psychosozialen Hoch- bzw. Fachhochschulabschluss; mindestens 3-jährige familientherapeutische/systemische Weiterbildung an einem DGSF/SG-anerkannten Institut; Zertifizierung durch DGSF/SG zum Systemischen Therapeuten. 6. Supervision Regelmäßige Supervision ist ein unabdingbarer Bestandteil von AFT. Sie sollte im Rahmen der Familientherapieeinheit mit mindestens 5-prozentigem Zeitanteil abgedeckt sein 40 Merkmale von AFT 7. Vergütung Die Vergütung erfolgt auf der Grundlage einer Leistungsvereinbarung, die ein wirtschaftliches Arbeiten der Träger der AFT ermöglicht. Sinnvoll ist z. B. eine Orientierung an den geltenden DBSH-Empfehlungen für Fachleistungsstunden. 8. Dokumentation und Evaluation Bei jedem AFT-Fall erfolgt eine Prozessdokumentation und Evaluation. Die Wirksamkeit wird in mindestens einem Katamnesegespräch überprüft. 41 Kinder psychisch kranker Eltern bei niedergelassenen PsychotherapeutInnen (KPE-NP-Projekt) (Mattejat, 2013) 42 KPE-NP-Projekt Konzept, das eine relativ frühzeitige Prävention ermöglicht, die in der „normalen“ Regelversorgung durchgeführt werden kann. Projektteilnehmer: Stichprobe aus der Gesamtheit der niedergelassenen psychologische PsychotherapeutInnen und Kinder- und JugendlichenpsychotherapeutInnen; in Hessen wäre die Grundgesamtheit wie folgt aufzuschlüsseln (Zahlen der LPPKJP Hessen): - PP 1531 - KJP 237 - PP und KJP 146 43 KPE-NP-Projekt Teil A: Realisierung und Dokumentenation von neuen KPE-relevanten Behandlungsstandards: KJPs erfassen differenzierter die psychische Belastung der Eltern; PPs erfassen die elterliche Belastung, mögliche Auswirkungen auf die Kinder und möglichen Hilfebedarf bei den Kindern. Teil B: Vernetzung von PPs und KJPs in kleinen aber nachhaltig aufgestellten regionalen KPE-Gruppen (zusammen mit Jugendamts-Mitarbeitern) mit dem Ziel, durch die vernetzten Kontakte möglichst unproblematisch und effektiv präventive und psychotherapeutische Hilfe für Kinder/Eltern/Familien 44 KPE-NP-Projekt Experimentelles Design: Randomisiert Experimentalgruppe vs. (Warte-) Kontrollgruppe. Projektkosten: Relativ geringe Zusatzkosten pro teilnehmendem Patient (ca. ½ probatorische Sitzung). Machbarkeit/Erfolgschancen: Unterstützung durch Psychotherapeutenkammer. Nachhaltigkeit: Von Projektplanung an: Begleitung/Verhandlung durch/mit KV / Kostenträgern, um die relativ geringen Zusatzkosten von (a) und (b) in die Regelversorgung zu übernehmen. 45 Vorteile des Projektes: Relativ frühzeitige Intervention (zu einem Zeitpunkt, an dem relativ umgrenzte Hilfen noch wirksam sind). Keine neuen Versorgungsstrukturen, sondern qualitative Verbesserung der vorhanden Strukturen durch Integration in die „normale“ psychotherapeutische Versorgung. Übernahme in die Regelversorgung und somit Nachhaltigkeit als zentrale Projektaufgabe. 46
