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Aus der Chirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. W. Hohenberger durchgeführt in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Leiter: Prof. Dr. R. Eckstein Infektionsserologische Testbefunde bei Spendern verschiedener autologer Blutbestandteile Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Petra Hofmann aus Nürnberg Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Referent: Prof. Dr. med. R. Eckstein Koreferent: Prof. Dr. med. W. Hohenberger Tag der mündlichen Prüfung: 08. April 2010 Inhaltsverzeichnis Seite 1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY ............................................. 1 1.1 Zusammenfassung ...................................................................... 1 1.2 Summary..................................................................................... 3 2. EINLEITUNG .................................................................................. 5 2.1. Grundlagen ................................................................................. 5 2.1.1. Grundlegende Aspekte der Transfusionsmedizin ........................ 6 2.1.2. Transfusionsmedizinisch relevante Infektionen ........................... 8 2.2. Klinische Anwendung autologer Blutkomponenten .................... 10 2.2.1. Eigenblutspende ....................................................................... 12 2.2.2. Anwendung von autologem Serum in der Ophthalmologie ........ 14 2.2.3. Dendritische Zellen in der onkologischen Therapie ................... 16 2.2.4. Stammzellen aus Plazentarestblut ............................................. 17 2.3. Zielsetzung................................................................................ 18 3. MATERIAL UND METHODEN .......................................................... 20 3.1. Studiendesign ........................................................................... 20 3.2. Das Blutbank-EDV-System BB-V4 ............................................ 20 3.3. Eingesetzte Screening-Tests..................................................... 24 3.4. Datenerhebung und Statistik ..................................................... 27 4. ERGEBNISSE .............................................................................. 28 4.1. Infektionen bei autologen Spendern 2006 bis 2008 ................... 28 4.1.1. Eigenblutspender ...................................................................... 31 4.1.2. Serumspender für Augentropfen ............................................... 31 4.1.3. Monozyten-Spender .................................................................. 32 4.1.4. Plazentarestblut-Spenderinnen ................................................. 33 4.1.4.1. Autologe Plazentarestblut-Spenderinnen................................... 34 4.1.4.2. Homologe Plazentarestblut-Spenderinnen................................. 35 4.2. Einzelfallanalyse........................................................................ 36 4.2.1. Einzelfallanalyse für positive HIV-Screening-Befunde ............... 36 4.2.2. Einzelfallanalyse für positive Screening-Befunde auf Antikörper gegen Treponema pallidum ...................................... 39 4.2.3. Einzelfallanalyse für positive HBV-Screening-Befunde .............. 43 4.2.4. Einzelfallanalyse für positive HCV-Screening-Befunde .............. 57 5. DISKUSSION ............................................................................... 61 6. LITERATURVERZEICHNIS .............................................................. 72 7. ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .......................................................... 81 8. DANKSAGUNG............................................................................. 82 9. LEBENSLAUF .............................................................................. 83 1 1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY 1.1 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Zu infektionsserologischen Befunden bei Spendern autologer Blutkomponenten liegen nur wenige Untersuchungen vor. Diese betreffen nahezu ausschließlich Befundkonstellationen bei der präoperativen Eigenblutspende. Dagegen fehlen Daten zur Häufigkeit auffälliger Infektionsbefunde im Zusammenhang mit anderen autologen Blutspendeverfahren wie zum Beispiel der Spende von Serum-Augentropfen oder autologen Plazentarestbluteinlagerungen völlig. Material und Methoden Retrospektiv wurden in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen sämtliche Spender autologer Blutbestandteile der Jahre 2006, 2007 und 2008 ermittelt. Aus diesem Gesamtpatientenkollektiv wurden Gruppen der Spender von präoperativen Eigenblutkonserven, von Eigen-Serum für Augentropfen, von Eigen- Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen und von Plazentarestblut zur autologen sowie zur allogenen Einlagerung gebildet. Bei allen Personen wurden die Ergebnisse der Screeningtests auf die Infektionserreger Humanes Immunschwächevirus (HIV), Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV) und Treponema pallidum sowie bei den Patienten mit positiven Screening-Untersuchungen auch alle weiteren verfügbaren virologischen und mikrobiologischen Befunde ausgewertet. Ergebnisse und Beobachtungen 61 (3,21%) der untersuchten 1.930 Spenderinnen und Spender autologer Blutbestandteile sowie homologen Plazentarestbluts konnten als potentielle Infektionsträger identifiziert werden. 41 Personen waren Anti-HBc-positiv 2 (2,12%), die Mehrzahl davon bestätigt. Aber nur 1 Person war auch HbsAg positiv. 9 Personen (0,47%) reagierten initial im Anti-HCV-Test und 4 (0,21%) im Anti-HIV-Test, allerdings waren nur 4 Personen (0,21%) bestätigt mit HCV infiziert und 2 (0,10%) bestätigt HIV-positiv. Weiter reagierten 10 Personen (0,52%) im Screeningtest auf Treponema pallidum. Schlussfolgerungen Zusammenfassend zeigte sich in der vorliegenden Untersuchung, dass ein erheblicher Teil autologer Spenden zur Herstellung autologer Blutkomponenten aller Art auffällige Befunde in Screeningtests auf HBV, HCV, HIV und Treponema pallidum aufweist. Insbesondere die Frequenz von Anti-HBcpositiven Plazentarestblutspenderinnen in unserer Fallserie, die mit 21 von 1.516 Frauen bei 1,39% lag, ist bemerkenswert, weil diesen Frauen zu empfehlen ist, ihr Neugeborenes unverzüglich aktiv und passiv gegen Hepatitis-BVirus impfen zu lassen. Die Feststellung aktiver Infektionen mit HIV oder HCV bei soeben Mutter gewordenen Frauen ist auch für diese selbst von enormer Wichtigkeit, um einerseits sie selbst frühestmöglich einer geeigneten Therapie zuzuführen, und um andererseits zu veranlassen, dass das Neugeborene abgestillt und auf eine schon eingetretene Infektionsübertragung untersucht wird. 3 1.2 Summary Background There is only little data on infectious disease markers in donors of autologous blood components. These is exclusively data from preoperative autologous blood donations. However, there is an absolute lack of data on infectious disease markers in donors of other autologous components as autologous serum for eye-droplets or autologous cord blood. Study Design and Methods Retrospectively, we ascertained all donors of any autologous blood component or cord blood which had donated in or for the department for transfusion medicine and haemostaseology of the university hospital Erlangen, Germany, between 2006 and 2008. This collective was grouped in donors of preoperatively collected autologous blood, of serum for autologous eye-droplets, of autologous monocytes for the generation of dendritic cells, and of cord blood for autologous or homologous deposit. We evaluated all results of screening tests for markers of infections with the human immunodeficiency virus (HIV), the hepatitis viruses B (HBV) and C (HCV), and treponema pallidum. In donors with positive screening test results, all other available results of virology or microbiology examinations were evaluated as well. Results 61 (3.21%) of 1,930 donors of autologous blood components or of cord blood had to be identified as potentially infected persons. Of these, 41 persons were tested positive for Anti-HBc (2.12%), and in most of them the HBV infection could be affirmed. However, only 1 person was tested positive for HBs-antigen. 9 persons (0.47%) tested positive for antibodies toward HCV, and 4 others (0.21%) for antibodies toward HIV. However, HCV infection was only affirmed in 4 persons (0.21%), and HIV infection in 2 others (0.10%). In addition, 10 donors (0.52%) were tested positive for antibodies to treponema pallidum. 4 Conclusions In summary, this study demonstrated that a remarkable proportion of donors of any kind of autologous blood components show positive screening test results indicating infections with HIV, HBV, HCV, or treponema pallidum. In particular, the frequency of cord blood donors bearing antibodies to the HBV core antigen (21 of 1,516 women or 1.39 percent) was remarkable. It is necessary to identify these women and to recommend them the immediate active and passive HBV immunization of their offspring. Also the uncovering of an active infection of the mother with HIV or hepatitis viruses is important. On the one hand, the mother should be diagnosed and treated as soon as possible, and on the other, the newborn should be weaned immediately and be tested for infectious disease markers. 5 2. EINLEITUNG 2.1. Grundlagen Die homologe Bluttransfusion ist mit erheblichen potentiellen Risiken wie der Übertragung von Infektionen oder dem Auftreten von Unverträglichkeitsreaktionen, Alloimmunisierungen oder einer posttransfusionellen Immunsuppression behaftet [11, 12, 19, 20, 37]. Aus diesem Grund unterliegen Herstellung, Prüfung und Anwendung von Fremdblutkonserven genauen Regeln, die sowohl im Transfusionsgesetz [24] als auch in europäischen und nationalen Verordnungen und Richtlinien festgelegt sind [10, 13, 56]. Mit der autologen Bluttransfusion steht eine Methode zur Vermeidung dieser Risiken zur Verfügung [45, 69, 70]. Vor allem die präoperative Eigenblutspende in der Vorbereitung planbarer operativer Eingriffe mit absehbarem Transfusionsbedarf, zum Beispiel des totalendoprothetischen Ersatzes von Knie- und Hüftgelenken, gewann in den Jahren nach 1993 zunehmend an Bedeutung, auch wenn sie nach einem Höhepunkt um den Jahrtausendwechsel inzwischen wieder seltener durchgeführt wird [3, 4, 30, 31]. Auch in der Ophthalmologie und Dermatologie werden immer häufiger autologe Blutbestandteile zur Therapie verschiedener Krankheitsbilder angewendet. So werden autologe Serumaugentropfen bei Sicca-Syndrom des Auges und bei epithelialen Hornhautdefekten eingesetzt [21, 64-66]. Im Blut zirkulierende Monozyten werden zur Generierung dendritischer Zellen unter anderem zur Behandlung des malignen Melanoms verwendet [2, 38, 43, 58, 59]. In den Richtlinien der Europäischen Union von 2003 werden inzwischen auch bei Eigenblutspendern Tests auf Infektionen gefordert [58]. Zwar darf bei der Herstellung von autologen Blutprodukten, auch solchen in der Dermatologie und in der Ophthalmologie, von den oben genannten Verordnungen und Gesetzen in einzelnen Punkten abgewichen werden [10], dies gilt jedoch grundsätzlich nicht für die Prüfung auf Infektionsmarker. In Deutschland ist im Transfusionsgesetz keine Ausnahme von der Vorschrift der Testung auf Infektionsmarker für autologe Blutzubereitungen vorgesehen [24]. Nicht überall 6 allerdings wird dies genauso strikt gesehen. In einem diagnostischen Labor führte die Herstellung der Serum-Augentropfen bereits zu einer Übertragung des HI-Virus auf einen Labormitarbeiter [18]. Trotzdem wird ein serologisches Screening aller autologen Spender keineswegs in allen Ländern durchgeführt [39, 52, 53, 78]; und es gibt nicht sehr viele Veröffentlichungen, in denen die Raten von viralen Infektionen bei autologen Spendern untersucht und diskutiert werden [44, 47, 51, 77, 79]. 2.1.1. Grundlegende Aspekte der Transfusionsmedizin Wichtigste Voraussetzung der sicheren Verabreichung von Bluttransfusionen ist nach wie vor die Durchführung blutgruppenserologischer Untersuchungen [80, 81]. Vor allem das von Karl Landsteiner im Jahre 1900 entdeckte AB0Blutgruppensystem und das ebenfalls von ihm 1940 gefundene Rhesussystem spielen hierbei eine wichtige Rolle [5, 16]. Blutgruppenantigene sind Bestandteile der Erythrozyten-Oberfläche, die im Organismus eine Immunantwort hervorrufen. Im AB0-System treten regelhaft Allo-Antikörper als Anti-A und/oder Anti-B auf, die komplementär zu den vorhandenen Blutgruppenantigenen sind, so dass sie zur Bestimmung der AB0-Blutgruppe mit herangezogen werden [20]. Die Bindung eines Allo-Antikörpers an die Erythrozyten-Oberfläche führt zu unspezifischen Effektormechanismen wie Komplementaktivierung. Handelt es sich um IgM-Antikörper, erfolgt diese Komplementaktivierung bis zur Endstufe C9. Mehrere C9-Moleküle finden zusammen und bilden Membranporen in der Erythrozytenmembran, so genannte membrane attack complexes. Die Folge ist dann die intravasale Hämolyse der Erythrozyten. IgG-Antikörper aktivieren dagegen die Komplementkaskade nicht oder nur bis zur Stufe C3, wodurch es nicht zur intravasalen Hämolyse kommt, sondern zur extravasalen in Leber oder Milz, wo die antikörperbeladenen Erythrozyten aus der Zirkulation gefischt werden [37, 80]. In Deutschland sind zur Vermeidung hämolytischer Transfusionsreaktionen durch nicht erkannte Alloantikörper vor jeder Transfusion die Bestimmung der Blutgruppe, ein Antikörpersuchtest, eine Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe) 7 einschließlich indirektem Coombs-Test zum Nachweis von Antikörpern gegen Erythrozyten-Antigen und der AB0-Identitätstest (Bedside-Test) mittels Testkarte am Patientenbett unmittelbar vor Transfusionseinleitung vorgeschrieben [10, 81]. Trotz dieser Vorsichtsmaßnahmen kann es zu unerwünschten Transfusionsreaktionen kommen. Am gefürchtetsten sind Hämolysen infolge von Konservenverwechslungen [12, 40, 41]. Es kommen aber auch nichthämolytische Transfusionsreaktionen vor. Zu den häufigen zählen die febrilen und die milden allergischen Reaktionen. Selten sind Hämolysen durch medikamentenvermittelte antierythrozytäre Antikörper, die extrem gefährliche Graft-versus-Host-Reaktion oder schwere allergische Reaktionen durch Antikörper gegen IgA bei Patienten mit angeborenem IgA-Mangel [12]. Erste Versuche der autologen Bluttransfusion liegen schon mehr als 170 Jahre zurück, gerieten aber in der Folgezeit vor allem wegen der Effizienz der homologen Übertragung von Blutprodukten ab Mitte der 50er Jahre fast in Vergessenheit [5, 16, 45]. Vor allem wegen der Zunahme transfusionsbedingter Infektionskrankheiten und insbesondere nach dem Auftreten des humanen Immunschwäche-Virus (HIV) gewannen Verfahren der Autotransfusion in den Jahren nach 1985 immer mehr an Bedeutung. In den Jahren 1999 - 2001 betrug der Anteil an präoperativ entnommenen autologen Erythrozytenkonzentraten 4% an der Gesamtherstellung in Deutschland [1]. Das Konzept der autologen Transfusion soll die Risiken von Fremdbluttransfusionen wie Infektionen und Immunsuppression mindern, jedoch können diese auch hierdurch nicht vollständig eliminiert werden [6]. Empfänger von Eigenblut haben zwar kein Risiko einer Alloimmunisierung, jedoch können auch hier unerwünschte Wirkungen wie bakterielle Kontamination bei unsauberer Punktion und fehlerhafter Lagerung der Konserve oder hämolytische Transfusionsreaktionen durch Fehltransfusion infolge einer Verwechslung auftreten [25]. Transfusionsreaktionen treten in Deutschland bei 1 von 4.500 Autotransfusionen auf [71]. Neben den verschiedenen prä-, peri- und intraoperativen Verfahren zur Eigenblutspende werden heute aber auch autologe Blutbestandteile zur Therapie verschiedener Erkrankungen herangezogen. Je nach Art der Anwendung 8 muss auch hier mit Transfusionsreaktionen und vor allem Infektionen, sowohl bakteriell als auch viral gerechnet werden [18, 25]. 2.1.2. Transfusionsmedizinisch relevante Infektionen Insgesamt ist das Risiko einer Infektion durch eine Fremdblut-Transfusion in Deutschland inzwischen sehr niedrig. Dennoch ist das Risiko der Übertragung von Infektionserregern, insbesondere auch neu auftretender Erreger, nicht komplett auszuschließen [34, 50]. Die häufigste Ursache für Transfusionszwischenfälle ist bei Fremdblut genauso wie bei Eigenblut immer noch die Verwechslung der Konserven [12, 40, 41]. Sowohl bei Eigenblut als auch bei Fremdblut besteht das Risiko der transfusionsassoziierten Sepsis, wobei Bakteriämien häufiger bei Eigenblut auftreten. Durch Spenderselektion und Testung der Spenden auf verschiedene virologische und bakterielle Erreger soll eine Vermeidung bzw. eine Minimierung des Risikos einer Infektionsübertragung erreicht werden. In Deutschland werden deshalb alle Blutspenden auf Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV), HIV und Treponema pallidum geprüft. Hierfür sind die Untersuchungen auf folgende Infektionsmarker vorgeschrieben: Anti-HIV-1/2-Antikörper, HIV-Genom mittels PCR, Anti-HCV-Antikörper, HCV-Genom mittels PCR, HBs-Antigen, Anti-HBc-Antikörper und Antikörper gegen Treponema pallidum [10]. Zusätzlich wird in vielen Blutspendediensten auf HBV-Genom untersucht. Plasmapools zur Herstellung von Plasmaproteinkonzentraten werden zusätzlich noch auf Parvovirus-B19-Genom und HAV-Genom untersucht. Die Untersuchung auf GPT-Erhöhung muss seit 2004 nicht mehr obligat durchgeführt werden [10]. Weitere Maßnahmen zur Senkung des Infektionsrisikos sind Quarantänelagerung bei Plasma und Virusinaktivierung bei Plasmaprodukten. Trotz dieser umfangreichen Untersuchungen verbleibt ein Restrisiko einer Virusübertragung durch zelluläre Blutpräparate. In Deutschland beträgt es gegenwärtig nach Veröffentlichungen aus dem Robert-Koch-Institut pro nicht virusinaktivierter Blutkomponente ca. 1:5 Mio. für HIV und für HCV und ca. 1:230.000 für HBV (Tabelle 1) [50]. Nach Einschätzung der DRK-Blutspendedienste liegen die Restrisiken bei HCV sogar noch günstiger (Tabelle 2) [34]. 9 Tabelle 1: Restrisiko der Übertragung von HIV-1/2, HCV und HBV in Deutschland nach den Angaben im Votum des AK Blut [50] Erreger Test Restrisiko HIV-1/2 Anti-HIV-1/2-Antikörper 1 : 5.000.000 Hepatitis-C-Virus (HCV) Anti-HCV-Antikörper 1 : 5.000.000 Hepatitis-B-Virus (HBV) HBs-Antigen 1 : 230.000 Tabelle 2: Restrisiko der Übertragung von HIV-1/2, HCV und HBV in Deutschland nach Hourfar et al. [34] Erreger Test Restrisiko HIV-1/2 Anti-HIV-1/2-Antikörper 1 : 4.300.000 Hepatitis-C-Virus (HCV) Anti-HCV-Antikörper 1 : 10.880.000 Hepatitis-B-Virus (HBV) HBs-Antigen 1 : 350.000 Bei Plasmapräparaten sind diese Risiken sogar noch niedriger. Die letzte Virusübertragung durch Plasmaderivate in Deutschland betraf eine Serie von Hepatitis-B-Virus-Übertragungen im Jahr 1995. Seither ist keine Übertragung von HIV, HCV oder HBV durch ein Plasmaderivat in Deutschland aufgedeckt worden [11]. Die Initiierung von Eigenblutkonzepten soll die Risiken allogener Transfusionen eliminieren. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass auch die autologe Spende spezifische Risiken mit sich bringt. Durch die mangelhafte serologische Testung autologer Spender kann dies zu einer Übertragung von Infektionskrankheiten führen. Mögliche Ursachen hierfür sind vor allem die Verwechslung von Konserven mit Übertragen auf einen anderen Patienten oder Infektion bei der technischen Verarbeitung der Spende im Labor. Im Falle der Se- 10 rum-Augentropfen, deren Anwendung in häuslicher Umgebung durchgeführt wird, kann eine Verbreitung virologischer Infektionen über lange Zeit unbemerkt stattfinden [74]. 2.2. Klinische Anwendung autologer Blutkomponenten Die klinische Anwendung autologer Blutkomponenten ist sehr weit gefächert und umfasst nicht mehr nur die klassische Eigenblutspende zur Gewinnung und gegebenenfalls Konservierung von Blut bzw. Blutbestandteilen eines Patienten vor Elektiveingriffen mit absehbarem Transfusionsbedarf. Sie reicht heute von den bekannten Formen der normovolämische Hämodilution, der intra- und postoperativen maschinellen Autotransfusion über autologe Immuntherapie bis hin zur Anwendung autologer Blutstammzellen aus peripherem Blut [10]. Die normovolämische Hämodilution setzt physiologische Kompensationsmechanismen für die akut auftretende Anämie in Gang. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer moderaten (bis zu einem Hämatokrit von 20%) und einer extremen normovolämischen Hämodilution (unter einem Hämatokrit von 20%). Dazu kommen Sonderformen wie die augmentierte, hypervoläme und Erythropoietin-unterstützte Hämodilution. Das Prinzip beruht darauf, unmittelbar präoperativ Eigenblut zu entnehmen und durch kristalloide oder kolloidale Volumenersatzlösungen isovolämisch zu ersetzen [45]. Bei der nachfolgenden Operation geht als Folge der vorangegangenen Verdünnung erythrozytenarmes Blut verloren, das nach Beendigung der operativen Phase durch Retransfusion vollwertigen autologen Frischbluts ersetzt wird. Vorteile sind eine Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes, die Vermeidung schädigender Einflüsse durch Absaugen oder extrakorporale Zirkulation und Retransfusion von vollwertigem Eigenblut. Die Durchführung ist zusätzlich ohne großen apparativen Aufwand möglich und mit nur geringen Mehrkosten verbunden. Indikationen zur akuten normovolämischen Hämodilution sind Operationen von Patienten mit einem Hämatokrit von über 34% und einem zu erwartenden Blutverlust, der mit Volumenersatzmitteln allein nicht kompensierbar ist. Kontraindiziert ist sie vor allem bei Anämie, 11 Hypovolämie sowie bei schweren kardiovaskulären und respiratorischen Störungen. Die intraoperative maschinelle Autotransfusion hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Das aus der Wunde ausgetretene Blut wird bei der maschinellen Autotransfusion während und/oder nach einer Operation gesammelt, antikoaguliert, mit Kochsalzlösung gewaschen und zentrifugiert, und schließlich werden die Erythrozyten retransfundiert. Durch dieses Verfahren können bei bestimmten Operationen bis zu 50% des Verlustes an Erythrozyten als gewaschenes Erythrozytenkonzentrat wiedergewonnen werden [1]. Maschinelle Autotransfusion wird vor allem bei Operationen mit erheblichem Blutverlust eingesetzt. Kontraindikationen sind infizierte Wunden und Tumorchirurgie [10]. Der klinische Einsatz autologer Immuntherapie dient der Behandlung von Krankheiten, die auf eine Fehlregulation des Immunsystems zurückzuführen sind. Eingesetzt wird sie bei Patienten mit Allergien, Schuppenflechte, Asthma, Rheuma und verschiedenen malignen Erkrankungen. Allerdings ist die Wirkung noch nicht ausreichend wissenschaftlich belegt [1, 70]. In letzter Zeit werden aber immer häufiger Arbeiten veröffentlicht, die die Wirksamkeit autologer Tumorvakzine belegen. Hierbei sollen durch mehrere Injektionen zugeführte autologe Zellen, die Tumorantigene präsentieren, das spezifische Immunsystem anregen, alle im Körper verborgenen Tumorzellen mit gleichen Antigenen anzugreifen und zu zerstören. Antigenspezifische Immunantworten werden hierbei vor allem durch dendritische Zellen initiiert und reguliert. Diese können aus, aus dem peripheren Blut der Tumorpatienten gewonnenen Monozyten, in vitro generiert werden. Klinische Tumorvakzinierungsstudien mit dendritischen Zellen existieren unter anderem für das B-Zell-Lymphom, das Prostatakarzinom, das Nierenzellkarzinom, das multiple Myelom und für das maligne Melanom [38, 59]. Die Methoden der Kryokonservierung von autologen Blutstammzellen und die Gewinnung und Herstellung von Stammzellpräparaten aus autologen peripheren Blut werden in Deutschland immer häufiger als vielversprechende Grundlage zur Behandlung von Krebserkrankungen gesehen. Weiterhin be- 12 steht die Hoffnung, in der Zukunft aus eingelagerten autologen Stammzellen aus Plazentarestblut beschädigtes und zerstörtes Gewebe wie zum Beispiel Knochen-, Herz- oder Leberzellen neu regenerieren und innovative Therapien durchführen zu können [17, 29, 32, 62, 67]. 2.2.1. Eigenblutspende Die Eigenblutspende hat in Deutschland bereits seit 1991 einen festen Platz in der Hämotherapie. In einem Urteil des Bundesgerichtshofes wird die Aufklärung des Patienten über die Risiken einer Infektion mit AIDS oder Hepatitis durch die Übertragung von Fremdblut verlangt, und der Patient muss über die Möglichkeit der Eigenblutspende, soweit diese bei ihm medizinisch vertretbar ist, informiert werden [14]. Dieses Urteil wurde im Transfusionsgesetz in § 13 Abs. 1 umgesetzt [24]. In Deutschland nahm das Interesse an Eigenblutprodukten nach diesem Urteil bis mindestens ins Jahr 2000 kontinuierlich zu. Von 1993 bis 1995 stieg das Aufkommen an Eigenblutspenden um 100.000 Einheiten auf 235.000 Einheiten. Zwar kam es im Jahr 2000 zu einem leichten Rückgang mit 197.000 entnommenen Einheiten, jedoch zeigte sich zunächst eine Stabilisierung auf hohem Niveau. Die Gesamtzahl der angewendeten Blutbestandteile bei autologen Patienten betrug einschließlich Thrombozyten und Frischplasma 329.000 Einheiten [68]. Dieser Trend konnte auch in einer kanadischen Studie von Rock et al. 2006 nachgewiesen werden [57]. 13 1400 1200 1000 800 600 400 Units of blood collected and transfused 1600 1395 1288 1239 1184 817 779 779 672 639 672 586 362 238 129 129 590 558 371 369 369 326 240 235 180 200 1174 1134 148 168 155 154 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 collected transfused Abbildung 1: Entnommene und transfundierte autologe Blutkonserven von 1990 – 2004 nach Rock G. et al. [57] Für die präoperative Eigenblutspenden sollen dieselben grundlegenden Anforderungen gelten wie bei Fremdspenden. Nach § 5 Abs. 2 TFG ist jedoch bei der Gewinnung von Eigenblut und nach § 13 Abs. 1 Satz 4 TFG bei der Anwendung von Eigenblutprodukten die Tauglichkeit der spendenden Personen nach den Besonderheiten dieser Produkte zu beurteilen [24]. Die Eigenblutspende kann in verschiedenen Verfahren prä-, intra- oder postoperativ erfolgen. Das am häufigsten angewandte Verfahren der autologen Hämotherapie ist die präoperative Eigenblutentnahme. Im Rahmen eines frühzeitig festgelegten Entnahmeprogramms werden autologes Vollblut, Erythrozytenkonzentrate und/oder gefrorenes Frischplasma aus Vollblut mittels konventioneller Vollblutspende oder mittels Apherese gewonnen und bis zur Operation gelagert [1, 10]. Bei der präoperativen autologen Bluttransfusion ist jedoch unklar, ob der Nutzen die Nachteile überwiegt. Nachteile und Risiken ergeben sich aus dem Verlust von Vollblut innerhalb von 10 Minuten bei jedem Entnahmetermin. Da es sich bei Eigenblutspendern in der Regel 14 um ältere Patienten handelt, ist die Wahrscheinlichkeit eines vorgeschädigten Herzkreislaufsystems erhöht. Risiken liegen vor allem in vasovagalen Reaktionen und der Anämisierung, welche beide zu lebensbedrohlichen ischämischen Ereignissen führen können [28, 35]. Daher bedarf jeder Einzelfall einer individuellen, sehr sorgfältigen Indikationsstellung. Ein weiterer Nachteil der präoperativen Eigenblutspende liegt darin, dass nicht jeder Patient in der Lage ist, die gewünschte Anzahl von Blutkonserven zu spenden. Die erythropoetische Antwort nach wiederholter Spende unterliegt einer großen Spannbreite. So findet sich nach drei- bis viermaliger Eigenblutspende ein von der Hämopoese des Patienten regeneriertes Erythrozytenvolumen von 0 bis 1000 ml [28, 35, 73, 76]. Strategien zur Unterstützung der erythropoetischen Antwort der Patienten führen nicht immer zum Erfolg. Die Wirksamkeit der häufig empfohlenen oralen Eisensubstitution während der Entnahmeperiode sowie die Infusion von Eisen-(III)-Saccharat nach jeder Entnahme konnte bisher nicht erwiesen werden [73, 75]. Die Gabe von Erythropoietin erwies sich als nicht kosteneffektiv. 2.2.2. Anwendung von autologem Serum in der Ophthalmologie Autologes Serum wird in der Ophthalmologie bereits seit 1984 in der Therapie schwerer Formen des trockenen Auges eingesetzt. Erstmals berichteten 1984 Fox et al. von positiven Effekten der lokalen Applikation autologen Serums bei Patienten mit Sjögren-Syndrom [21]. Der Grundgedanke hinter der Idee, autologes Serum lokal als Augentropfen zu verwenden, war die Tatsache, dass die im Tränenfilm enthaltenen Vitamine und Wachstumsfaktoren auch im Serum vorhanden sind. Dies ist einer der entscheidenden Vorteile gegenüber synthetisch hergestellten Tränenersatzflüssigkeiten. Von Tsubota wurde diese Therapieform weiterverfolgt, untersucht und in die klinische Routine eingebracht [64-66]. Zwar ist nach wie vor der Wirkmechanismus noch weitgehend ungeklärt, von den Patienten jedoch wird diese Form der Therapie trotzdem sehr gut angenommen. Die Wirkung des natürlichen Tränenfilms beruht auf mechanischen, optischen, antimikrobiellen und nutritiven Funktionen. Bestandteile, die dieses 15 bewirken, sind unter anderem epidermaler Wachstumsfaktor, Fibronektin und Vitamin A. Bei Krankheitsbildern wie Keratokonjunktivitis sicca und dem Sjögren-Syndrom kommt es zu einem Mangel der wässrigen Tränenphase und zu einem Fehlen dieser trophischen Faktoren. Durch pharmazeutische Tränensubstitute kann die resultierende Augenoberflächenerkrankung nur unzureichend behandelt werden, da hiermit nur die mechanischen Funktionen des Tränenfilms ersetzt werden können. Augentropfen aus Eigenserum sind nicht allergen und ihre biomechanischen und biochemischen Eigenschaften sind mit denen des natürlichen Tränenfilms vergleichbar. Sie unterstützen die Proliferation und den intrazellulären Stoffwechsel humaner Hornhautepithelzellen besser als synthetische Produkte. Weiterhin unterstützen sie die Differenzierung zu Bindehautepithelzellen. Durch Zentrifugation des Vollbluts und nach verschiedenen Sterilitätstests wird das Serum der Patienten gewonnen und unter sterilen Bedingungen in Einmalbehälter abgefüllt. Diese werden dem Patienten mit nach Hause gegeben, wo sie gekühlt gelagert werden sollen. Für die Herstellung, Prüfung und Freigabe gelten die hohen Anforderungen, die sich aus den Vorschriften des Arzneimittel- und des Transfusionsgesetzes ergeben [10, 23, 24]. Dazu gehört auch die Testung des Spenders auf Infektionen. Gerade wegen der häuslichen Lagerung kann die Möglichkeit einer versehentlichen Übertragung von Krankheitserregern auf andere Personen nicht sicher ausgeschlossen werden [74]. Auch bei der Verarbeitung des Serums zur Herstellung der Augentropfen besteht für die Mitarbeiter des entsprechenden Labors die Gefahr der Infektion. Ein Fallbericht aus dem Jahre 2000 berichtet bereits von einer HIV Infektion eines technischen Angestellten [18]. Trotzdem existieren nur begrenzt Publikationen, in denen die Anzahl der viralen Infektionen bei potentiellen Spendern von Eigenserum zur Herstellung von Augentropfen untersucht wird. In einer kleineren Studie aus dem Jahr 2007 wurden 88 Patienten mit Hornhautdefekt oder anderen Formen des trockenen Auges über einen Zeitraum von 16 Monaten bei der autologen Serumspende auf HIV, Hepatitis B sowie Hepatitis C serologisch untersucht und mit Erstblutspendern verglichen. Im Ergebnis zeigten 2,3% eine zuvor unbekannte Infektion mit HBV oder HCV [74]. Für eine so kleine Studie ist dieses hohe Ergebnis sehr überraschend, jedoch vergleichbar mit größeren Untersuchungen von präoperati- 16 ven Eigenblutspendern, deren Infektionsrate mit HIV-, HCV-, HBV- und Syphilis-Markern bei bis zu 20% lagen [79]. Diese Untersuchungen zeigen, dass ein signifikanter Anteil der Eigenblut-Spender zur Herstellung autologer Serum-Augentropfen Infektionen mit dem Hepatitis-B- und -C-Virus tragen und deshalb grundsätzlich auf diese sowie auf HIV getestet werden sollten. Da durch die häusliche Anwendung die Gefahr der Übertragung auf dritte, zum Beispiel im Haushalt lebende Kinder wesentlich erhöht ist, stellt sich die Frage, ob Patienten mit viralen Infektionen überhaupt autologe Serum-Augentropfen erhalten sollten. 2.2.3. Dendritische Zellen in der onkologischen Therapie Standardtherapien erzielen in der onkologischen Therapie einer Krebserkrankung häufig nur unbefriedigende Ergebnisse in Bezug auf die Heilungsrate. Vor allem in der Therapie fortgeschrittener Stadien mit Metastasierung zeigen bisherige Methoden wie chirurgische Tumorentfernung, Radiound/oder Chemotherapie nur noch selten Erfolge. Demgegenüber scheint die Immuntherapie ein innovativer und zukunftsweisender neuer Ansatz zu sein. In den letzten Jahren zeigen immer neuere Forschungsergebnisse, dass dendritische Zellen Aktivatoren für die gegen Tumorzellen gerichtete Immunantwort sind [2, 38, 43, 58, 59]. In ihrer unreifen Form sind sie in der Lage, Tumorzellen durch Phagozytose und Endozytose aufzunehmen. Aufgenommene Proteine werden intrazellulär zerlegt, an MHC-Moleküle gebunden und auf der Zelloberfläche den T-Lymphozyten präsentiert. Mit Hilfe von spezifischen Tumorantigenen können sie stimuliert werden und zu „geprimten“ dendritischen Zellen reifen. Diese wiederum aktivieren tumorspezifische zytotoxische T-Lymphozyten, welche letztlich den Tumor spezifisch angreifen und zerstören. Monozyten als Vorstufen dendritischer Zellen werden im gesunden menschlichen Knochenmark gebildet und in den peripheren Blutkreislauf abgegeben. Dort zirkulieren sie für ein bis drei Tage. Monozyten besitzen die Fähigkeit der Differenzierung in Makrophagen. Durch den Einfluss verschiedener Zytokine wie des Interleukin-4 und des Granulozyten-Makrophagen-Koloniestimulierenden Faktors (GM-CSF) können Monozyten auch zur Differenzie- 17 rung in dendritische Zellen angeregt werden [58]. Dieses Verfahren gilt mittlerweile als Goldstandard in der Gewinnung aktiver dendritischer Zellen. Der Behandlungsablauf eines Tumorpatienten sieht eine Entnahme von circa 100 ml Blut am ersten Tag vor. Mit dem Zellseparator werden Monozyten aus dem peripheren Blut gesammelt und innerhalb der folgenden sechs Tage zur Differenzierung zu dendritischen Zellen angeregt. Diese ungeprimten Zellen werden anschließend mit Tumormaterial, sofern dieses vorliegt, stimuliert. Nach der Aufarbeitung werden die so „programmierten“ dendritischen Zellen durch subkutane oder intrakutane Injektion am siebten Tag dem Patienten zurückgeimpft. Die Therapie umfasst vier bis sechs Impfungen im Abstand von jeweils circa vier Wochen. Obwohl im Rahmen verschiedener Studien erste Behandlungserfolge beschrieben sind, muss noch geprüft werden, ob mit dieser Methode tatsächlich eine Tumorrückbildung oder sogar Heilung erzielt werden kann. Schwerwiegende Nebenwirkungen und Abwehrreaktionen wie Allergie und Autoimmunreaktionen wurden bisher nicht beschrieben. 2.2.4. Stammzellen aus Plazentarestblut Die französische Ärztin Eliane Gluckman nutzte bereits 1988 erstmals Stammzellen aus Nabelschnurblut zur Behandlung eines Kindes mit FanconiAnämie. Bis zum Jahre 2004 wurden weltweit 5.000 bis 6.000 solcher Transplantationen durchgeführt [62]. In der Behandlung angeborener und erworbener hämatopoetischer Erkrankungen entwickelte sich die Therapie der allogenen Transplantation mit Stammzellen zu einem unverzichtbaren Verfahren. Eine Vielzahl von Organisationen bieten heute die Konservierung und Einlagerung von Plazentarestblut an. Für die betroffenen Schwangeren besteht die Möglichkeit das Nabelschnurblut in öffentlichen Banken aufbewahren zu lassen. Der Spender tritt hierbei das Eigentumsrecht an die Bank ab und die Stammzellen stehen zur allogenen Transplantation und/oder der Forschung zur Verfügung. Im Gegensatz zu Stammzellen aus dem Knochenmark ist bei Nabelschnurblut-Stammzellen leichter Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger gegeben. Die nötigen Übereinstimmungen sind wesentlich 18 weniger komplex. Außerdem sind sie teilungsfreudiger und ohne operativen Eingriff schneller verfügbar. Eine zweite Möglichkeit besteht in der Aufbewahrung des Blutes in privaten Banken für das eigene Kind oder gegebenenfalls für kompatible Familienangehörige. Diese Möglichkeit ist allerdings mit einem hohen finanziellen Aufwand verbunden. Die autologe Plazentarestbluteinlagerung ist durchaus umstritten [62]. Eine klinische Anwendung hat bisher nur in Ausnahmefällen stattgefunden. Eine klare Indikation zur Anwendung ist bisher nicht wissenschaftlich etabliert. Vor diesem Hintergrund wird zum Teil die Meinung vertreten, man dürfe den Eltern nicht die hohen Beträge abnehmen, die bei der autologen Plazentarestbluteinlagerung anfallen. Andererseits hat die USamerikanische Gesundheitsbehörde FDA inzwischen erste klinische Phase-Iund sogar Phase-I-Studien genehmigt, zum Beispiel zum Einsatz autologer Plazentarestblut-Zellkonzentrate in der Frühphase des juvenilen Typ-IDiabetes [17, 29, 67]. Es spricht also inzwischen mehr dafür als dagegen, dass sich in absehbarer Zeit klinische Anwendungsmöglichkeiten für dieses innovative Blutprodukt ergeben werden. Stammzellen sind durch die Konservierung in Kryotanks mit minus 196 Grad kaltem Stickstoff theoretisch mehrere Jahrhunderte haltbar. 2.3. Zielsetzung Zur Häufigkeit positiver Befunde bei Screeninguntersuchungen von Patienten, die autologe Blutbestandteile spenden, liegen nur vergleichsweise wenige Untersuchungen vor [33, 44, 47, 51, 77, 79]. Diese betreffen nahezu ausnahmslos Patienten, bei denen eine präoperative Eigenblutspende durchgeführt wurde. Dagegen fehlen Erhebungen zur Häufigkeit positiver Befunde bei Spendern anderer autologer Blutbestandteile völlig. Nur für Spender autologer Serum-Augentropfen gibt es eine kleine untersuchte Fallserie [74]. Keine Daten gibt es bisher zur Frequenz positiver Befunde bei Screeninguntersuchungen von Müttern, die das Plazentarestblut ihrer neugeborenen Kinder autolog einlagern lassen. 19 Zielsetzung der vorliegenden Studie war, retrospektiv infektionsserologische Testbefunde bei Spendern verschiedener autologer Blutbestandteile der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen zusammenzustellen und zu bewerten. Die Einzelziele der vorliegenden Arbeit waren daher: 1. Die Zusammenstellung aller Spender autologer Blutbestandteile in den Jahren 2006, 2007 und 2008. 2. Die Unterteilung der Spender in Eigenblut-, Eigen-Monozyten- und Eigen-Serum-Spender sowie Mütter, die Plazentarestblut einlagern ließen. Bei letzteren wurden sowohl Mütter erfasst, die der allogenen Plazentarestblutspende zustimmten, als auch Mütter, die sich für die autologe Einlagerung entschieden hatten. Hintergedanke war, dass zunächst beide Gruppen als entbindende Patientinnen anzusehen sind. 3. Die Zusammenstellung der Infektions-Screening-Untersuchungen und bei positiven Befunden der vorhandenen virologischen und mikrobiologischen Bestätigungstests. 4. Die Analyse und Berechnung der Infektionsraten für HIV, HBV, HCV und Treponema pallidum. 5. Einzelfallanalyse aller im Screening erfassten Träger von Infektionsmarkern. 20 3. MATERIAL UND METHODEN 3.1. Studiendesign Retrospektiv wurden aus dem Blutbank-EDV-System BB-V4 [8, 42, 49] der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen sämtliche Spender autologer Blutbestandteile der Jahre 2006, 2007 und 2008 ausgelesen. Aus diesem Gesamtpatientenkollektiv wurden Gruppen der Spender von präoperativen Eigenblutkonserven, von Eigen-Serum für Augentropfen, von Eigen-Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen und von Plazentarestblut zur autologen sowie zur allogenen Spende gebildet. Im Befundbuchdatensatz des Blutbank-EDV-Systems BB-V4 wurden die zugehörigen Ergebnisse der Screeningtests auf die Infektionserreger HIV, HBV, HCV und Treponema pallidum ausgelesen. Im Archiv der Blutspende wurden die Akten der Patienten mit positiven Screening-Untersuchungen nach weiteren virologischen und mikrobiologischen Befunden durchsucht. In die Auswertung eingeschlossen wurden alle Spender, die in den Suchtests Anti-HIV-1/2-Antikörper, Anti-HCV-Antikörper, HBs-Antigen, Anti-HBc-Antikörper oder Antikörper gegen Treponema pallidum aufwiesen. 3.2. Das Blutbank-EDV-System BB-V4 Das Blutbank-EDV-System BB-V4 der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen ist ein mehrplatzfähiges Datenverwaltungssystem für Blutspendedienste auf der Basis eines PC-Netzwerkes [8, 42, 49]. Es erlaubt die Speicherung und Bearbeitung von Konserven-, Befund-, Patienten- und Spenderdatensätzen. 21 Konservendatensätze Sie geben Aufschluss über den Typ einer Blutkomponente (Erythrozytenpräparat, Thrombozytenpräparat oder Gefrorenes Frischplasma), ihre Chargennummer mit Ausgabedatum und gegebenenfalls Empfänger und Transfusionsdatum, Blutgruppe, Herstellungs- und Verfallsdatum sowie den Verbleib. Das Programm beinhaltet die Verwaltung der selbst hergestellten Konserven, die Aufnahme von Konserven externer Herstellung in den Bestand sowie die Kontrolle über den aktuellen Konservenbestand. Außerdem werden mit Hilfe des Programms die Bearbeitung von Konservenanforderungen (Ausgabe, Reservierung, Rückgabe) und die Kontrolle des Rücklaufs von Konserven bzw. Konservenbegleitscheinen überwacht. Befunddatensätze Sie enthalten Angaben zur Blutgruppenserologie von Patienten und Spendern sowie weitere spendenbezogene Befunde wie Ergebnisse der infektionsserologische Tests, der Untersuchungen zum Virusdirektnachweis, Blutbildbefunde, und andere Daten mehr zu eigenhergestellten Konserven. Spenderdatensätze Sie enthalten Daten der Blutspender, von denen die von der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen selbst hergestellten Konserven stammen. Patientendatensätze Diese umfassen Angaben zur Person, Name, Vorname, Geburtsdatum, Patientennummer, Blutgruppenmerkmale und vieles mehr. Ein wichtiger Teil der Informationen in den Konservendatensätzen betrifft die Zuordnung bereitgestellter und Empfängern zugeordneter Blutkomponenten. Dabei können Blutkomponenten in diversen Zuständen (Status) gespeichert sein, die nachfolgend kurz beschrieben werden: 22 Konservenstatus „ausgebucht“ Die Konserve wurde nach Anforderung einer Station für einen bestimmten Patienten ausgegeben. Die Konserve ist für die Blutbank auch im Falle der Nicht-Transfusion nicht mehr verfügbar, weil das Verfallsdatum überschritten ist. Dieser Status betrifft also vor allem Konserven, die vor längerer Zeit ausgegeben wurden. Über das Schicksal der Konserve lässt sich erst nach Eintreffen der Rückmeldung in Form des vom transfundierenden Arzt ausgefüllten Blutkonservenbegleitpapiers eine zweifelsfreie Aussage machen. Solange diese Rückmeldung nicht vorliegt, verbleibt die Konserve auf dem Status „ausgebucht“. Nicht ausgegebene Konserven werden auch nach Überschreiten des Verfallsdatums nicht auf den Status „ausgebucht“ geändert. Konservenstatus „ausgegeben“ Die Konserve wurde ebenfalls nach Anforderung einer Station für einen bestimmten Patienten von der Blutbank ausgegeben. Sie steht im Augenblick für die Blutbank nicht zur Verfügung. Im Falle einer NichtTransfusion jedoch kann es sein, dass die Konserve zur Blutbank zurückgeschickt wird und dann wieder verfügbar ist. Konservenstatus „zur Befundung“ Dieser Status betrifft nur intern von der Blutbank hergestellte Konserven, die vor ihrer Freigabe noch blutgruppen- und infektionsserologisch getestet werden müssen. Bei extern hergestellten Konserven wird vorausgesetzt, dass diese Untersuchungen schon stattgefunden haben. Konservenstatus „frei“ Diese Konserve ist zur Zeit frei verfügbar. Konservenstatus „gesperrt“ Dieser Status betrifft nur von der Blutbank selbst hergestellte Konserven, bei denen während der Befundung ein Grund gefunden wurde, der die Ausgabe verbietet. Dies kann z.B. ein positiver Anti-HCV- oder Anti- 23 HIV-Test sein. Bei Konserven anderer Hersteller wird vorausgesetzt, dass solche Konserven nicht in Verkehr gebracht werden. Konservenstatus „reserviert“ Diese Konserve wurde nach Anforderung für einen bestimmten Patienten, dessen Name schon in der Konservendatei registriert ist, reserviert. Diese Konserve ist jedoch noch nicht ausgegeben. Konservenstatus „transfundiert“ Diese Konserve wurde transfundiert – es liegt ein ausgefüllter Konservenbegleitschein vor, welcher die Transfusion bestätigt. Der Status „ausgegeben“, „ausgebucht“ oder „verkauft“ darf jetzt – und nur jetzt – durch den Status „transfundiert“ ersetzt werden. Konservenstatus „verkauft“ Diese Konserve hat die Transfusionsmedizinische und Hämostaseologische Abteilung verlassen und wurde z.B. an einen niedergelassenen Arzt verkauft. Konservenstatus „verfallen“ Diese Konserve hat das Haltbarkeitsdatum überschritten. Meist geschieht dies in der Blutbank selbst, ansonsten kann dieses Schicksal nur durch ein ausgefülltes Blutkonservenbegleitpapier bestätigt werden. Konservenstatus „verworfen“ Diese Konserve ist z.B. nach Überschreiten einer bestimmten Temperatur oder nach Beschädigung des Beutels nicht mehr zu gebrauchen und wurde vernichtet. Geschah dies nicht in der Blutbank selbst, so kann auch hier nur ein ausgefüllter Begleitschein die Bestätigung liefern. Jede Konserve hat also einen definierten Status und ist somit einer statistischen Erfassung zugänglich. Desweiteren bietet das Blutbank-EDV- Programm BB-V4 folgende Möglichkeiten: 24 - die Darstellung einer Konserven-Verfallsstatistik - eine Auflistung gesperrter Blutspender - ein Mahnwesen für überfällige Rückmeldungen - BB-V4 als Transferschnittstelle für die Übergabe von Daten in andere Datenbanksysteme. 3.3. Eingesetzte Screening-Tests Zum Nachweis von Antikörpern gegen Infektionserreger sowie von Genommaterial von Infektionserregern finden unterschiedliche Techniken Anwendung. Durch die Entwicklung besonderer Testsysteme ist zum Teil der kombinierte Nachweis einzelner Infektionen, zum Beispiel der Nachweis von HIV1/2-Genom, HCV-Genom und/oder HBV-Genom in nur einem Test möglich [34, 50]. Bewährt hat sich die Kombination von Untersuchungsverfahren, die auf verschiedenen Prinzipien beruhen. Im ersten Schritt werden in der Regel zunächst sogenannte Suchtests mittels ELISA (Enzyme-Linked-Immunosorbent-Assay) durchgeführt. Hierdurch werden Antigene des Infektionserregers (z.B. HBs-Antigen des HBV) oder Antikörper gegen Infektionserreger (z.B. Anti-HIV, Anti-HCV, Anti-HBc u.s.w.) detektiert und nachgewiesen. Der Immunoblot, auch Western Blot genannt, ist ein Antikörpernachweis zur Bestätigung eines positiven ELISA-Ergebnisses. Er dient dem Nachweis erregerspezifischer Serumantikörper durch Bindung an membrangebundene Erreger-Antigene und nachfolgende Sichtbarmachung mittels enzymmarkierten Anti-Human-Immunoglobulins (Anti-IgG, Anti-IgM, Anti-IgA). Er kommt vor allem für den Nachweis spezifischer Antikörper gegen einzelne Antigene von HCV und HIV zum Einsatz. Ferner wird er zur Diskriminierung von Infektionen mit HIV-1 und mit HIV-2 herangezogen [11]. Auch der Neutralisations-Assay eignet sich für den Nachweis von Antikörpern gegen Viren im Serum und wird zur Bestätigung eines positiven ELISATestergebnisses verwendet. Anwendung findet dieses Prinzip unter anderem in der HBV-Diagnostik. 25 Sowohl für HIV, als auch für HCV und HBV muss zur Prüfung homologer Blutspenden zusätzlich versucht werden, Virus-Genom nachzuweisen. Dies geschieht durch die Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT). Hierfür wird zunächst virale Nukleinsäure aus der Patienten-Probe extrahiert. Anschließend erfolgt im Falle von HIV und HCV die reverse Transkription viraler RNA in DNA. Schließlich werden die DNA-Abschnitte mittels Polymerasekettenreaktion vervielfältigt und die Amplifikate detektiert. Als Suchtest zur Lues-Diagnostik dient ebenfalls ein Elisatest. Eine Alternative ist der Treponema-pallidum-Partikel-Immunoassay (TPPA). Sein Grundprinzip nutzt die hohe Spezifität und Bindungsstärke zwischen Antigen und Antikörper. In der Analytik dient er der Erkennung und damit dem Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen Treponema pallidum. Zur Bestätigung wird der Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptions-Test (FTA-AbsTest) herangezogen. Auch er beruht auf dem Prinzip des Antikörpernachweises im Patientenserum. Anders als beim TPPA wird hier jedoch nicht eine mit bloßem Auge sichtbare Agglutination als positiver Befund gewertet. Vielmehr werden die Antigen-Antikörperbindungen mit fluoreszierenden Farbstoffen markiert und in speziellen Fluoreszenzmikroskopen detektiert. In Tabelle 3 sind die in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen eingesetzten Screeningtests auf Infektionen mit HIV, HCV, HBV und Treponema pallidum zusammengefasst. Für die Testung autologer Spenden entfällt der VirusgenomDirektnachweis. Bei den in die Studie eingeschlossenen Spenderinnen allogenen Plazentarestblutes wurde er allerdings durchgeführt. Ebenso waren die Virusgenom-Direktnachweistests Bestandteil der weiteren Abklärung positiver serologischer Screeningbefunde. 26 Tabelle 3: In der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen eingesetzte Screeningtests auf Infektionen mit HIV, HCV, HBV und Treponema pallidum HIV-Marker Testsystem Hersteller Anti-HIV 1/2 und p24 Antigen AxSYM® HIV Ag/Ab Combo Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland HIV-Genom Procleix® ULTRIO (HIV-1/HCV/HBV) Assay Gen-Probe Inc. San Diego, USA HCV-Marker Testsystem Hersteller Anti-HCV AxSYM® HCV Version 3 Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland HCV-Genom Procleix® ULTRIO (HIV-1/HCV/HBV) Assay Gen-Probe Inc. San Diego, USA HBV-Marker Testsystem Hersteller HBsAg AxSYM® HBsAG Version 2 Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland Anti-HBc AxSYM® CORE Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland HBV-Genom Procleix® ULTRIO (HIV-1/HCV/HBV) Assay Gen-Probe Inc. San Diego, USA Lues-Marker Testsystem Hersteller LuesScreening Ice Syphilis Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland 27 3.4 Datenerhebung und Statistik Die benötigten Datensätze mit Testbefunden autologer Blutkomponenten, die in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen in den Jahren 2006 bis 2008 hergestellt und getestet wurden, wurden zum einem aus dem Blutbank-EDV-System BB-V4, zum anderen aus den Patientenakten herausgefiltert. Aus Datenschutzgründen verpflichtete sich der Verfasser in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung schriftlich, entsprechend Art. 14 des Bayerischen Datenschutzgesetzes (BayDSG) das Datengeheimnis zu wahren. Aus dem Gesamtpatientenkollektiv wurden Gruppen der Spender von präoperativen Eigenblutkonserven, von Eigen-Serum für Augentropfen, von Eigen-Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen und von Plazentarestblut zur autologen sowie zur allogenen Spende gebildet. Im Befundbuchdatensatz des Blutbank-EDV-Systems BB-V4 wurden die zugehörigen Ergebnisse der Screeningtests auf die Infektionserreger HIV, HBV, HCV und Treponema pallidum ausgelesen. Im Archiv der Blutspende wurden die Akten der Patienten mit positiven Screening-Untersuchungen nach weiteren virologischen und mikrobiologischen Befunden durchsucht. In die Auswertung eingeschlossen wurden alle Spender, die in den Suchtests Anti-HIV1/2-Antikörper, Anti-HCV-Antikörper, HBs-Antigen, Anti-HBc-Antikörper oder Antikörper gegen Treponema pallidum aufwiesen. Statistisch wurden die Prozentsätze der Personen mit positiven Screeningbefunden bezogen auf die Patientengesamtzahl in der jeweiligen Gruppe ermittelt. 28 4. ERGEBNISSE 4.1. Infektionen bei autologen Spendern 2006 bis 2008 In die Studie wurden alle Spender autologer Blutbestandteile der Jahre 2006, 2007 und 2008 sowie alle Spenderinnen homologen Plazentarestbluts aufgenommen. Hierzu zählten nicht nur die hier ausgewerteten Spender von Eigenblut (E-EK), Eigenserum für Augentropfen (E-AT), Eigen-Monozyten (EMS) und Plazentarestblut (PRB), sondern auch Spender autologer Thrombozyten (E-TK) und autologe Stammzellspender (E-PBSC). Daraus ergab sich ein Gesamt-Patientenkollektiv von 1.930 Patienten (Tabelle 4 und Abbildung 2). 66 (3,42%) waren Eigenblutspender, 74 (3,83%) Monozyten-Spender, 148 (7,67%) Serum-Spender und 1.516 (78,55%) Spenderinnen von Plazentarestblut. Letztere untergliederten sich wiederum in 317 (16,42%) homologe und 1.199 (62,12%) autologe Spenderinnen. 25 (1,30%) Patienten konnten keiner der genannten Spendergruppen zugeteilt werden. Bei diesen handelt es sich um Patienten, bei denen nur eine infektionsserologische Voruntersuchung stattfand, dann aber aus irgendeinem Grund keine eigentliche autologe Spende folgte. Durch Screening-Untersuchungen aller Spender auf Antikörper gegen HIV, Treponema pallidum (TPPA), Hepatitis-C-Virus und Hepatitis-B-Virus sowie auf HBs-Antigen wurden insgesamt 61 (3,16%) Spender als Infizierte oder als Patienten mit auffälligen Befunden im Screening auf Infektionskrankheiten eingestuft. Unter den Spendern befanden sich 4 (0,21%) potentielle HI-VirusTräger, 10 (0,52%) möglicherweise mit Treponema pallidum Infizierte, 1 (0,05%) HBs-Antigen-Träger, 41 (2,12%) Anti-HBc-Positive und 9 (0,47%) für Hepatitis-C-Antikörper positiv Getestete. Die Daten sind in Tabelle 5 und Abbildung 3 zusammengefasst. Unter diesen 61 Spendern befand sich eine Person, die sowohl HBs-Antigen als auch HBc-positiv getestet wurde. Bei einem weiteren Spender wurde im Screening eine mögliche Mehrfach-Infektion mit HIV, Treponema pallidum, Hepatitis B und Hepatitis C angezeigt. Daher ergeben sich bei 61 betroffenen Patienten 65 positive Screening-Befunde (Tabelle 5). 29 Tabelle 4: Anzahl und Anteil der Spender autologer Blutkomponenten und homologer Plazentarestblute aufgeteilt nach den einzelnen Spendeverfahren Spendeverfahren n % Präoperativ hergestelltes Eigenblut (E-EK) 66 3,42 Autologe SerumAugentropfen-Spende (E-AT) 148 7,67 Autologe Monozyten (E-MS) 74 3,83 Plazentarestblutspende 1.516 78,55 Autologes Thrombozytenkonzentrat (E-TK) 9 0,47 Autologe Stammzellspende (E-PBSC) 92 4,77 Sonstige 25 1,30 Summe 1.930 100 1400 n % Homolog (F-PRB) 317 16,42 Autolog (E-PRB) 1.199 62,12 1199 1200 1000 800 600 317 400 200 148 66 74 9 92 0 E-EK E-AT E-MS F-PRB E-PRB E-TK E-PBSC Abbildung 2: Anzahl der Spender autologer Blutbestandteile, aufgeteilt nach Spendeart E-EK = Präoperativ hergestelltes Eigenblut; E-AT = Autologe SerumAugentropfen-Spende; E-MS = Autologe Monozyten; F-PRB = Allogene Plazentarestblutspende; E-PRB = Autologe Plazentarestblutspende; E-TK = Autologes Thrombozytenkonzentrat; E-PBSC = Autologe Stammzellspende. 30 Tabelle 5: Anzahl der Spender mit positiven Screeningbefunden sowie Aufteilung dieser nach Erregern sowie in die Kategorien „Falsch positiv“, „Ausgeheilt“, „Richtig positiv“ und „Nicht geklärt“. Gesamt Anti-HIV Lues-AK HBs-Ag Anti-HBc Anti-HCV n %* n %* n %* n %* n %* Screening 4 0,21 10 0,52 1 0,05 41 2,12 9 0,47 Falsch positiv 2 0,10 3 0,16 - - 2 0,10 5 0,26 Ausgeheilt - - 7 0,36 - - - - - - Richtig positiv 2 0,10 - - 1 0,05 32 1,66 4 0,21 Nicht geklärt - - - - - - 7 0,36 - - * Die Prozentangaben beziehen sich auf das Gesamtkollektiv von 1.930 Personen 50 41 40 32 30 20 10 10 4 2 2 0 3 7 0 1 0 1 0 2 7 9 5 4 0 0 Anti-HIV Lues HBs-Ag Anti-HBc Anti-HCV Screening Falsch pos. Richtig pos. Ungeklärt Abbildung 3: Positive Testbefunde in Screeningtests, davon falsch positive, richtig positive und ungeklärt gebliebene Befunde Mittels in der Abteilung durchgeführter Triplex-Nukleinsäureamplifikation zum Nachweis von HIV-, HBV- und/oder HCV-Genom und zusätzlich angeforderte Analysen durch das Virologische oder das Mikrobiologische Institut der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen wurden im Screening positive Ergebnisse auf ihre Richtigkeit überprüft. 31 4.1.1 Eigenblutspender Unter den Spendern von Eigenblut zur Vorbereitung auf elektive Operationen mit vorhersehbaren größeren Blutverlusten fanden sich im Screening 11 Träger von Anti-HBc-Antikörpern. Durch weitere Tests konnte 1 Ergebnis als falsch positiv identifiziert werden. Bei 9 Spendern (0,47%) konnte das Ergebnis als ausgeheilte Hepatitis-B-Infektion interpretiert werden. Ein weiterer Anti-HBc-positiver Screening-Befund konnte weder bestätigt noch widerlegt werden, da keine weiteren virologischen Untersuchungsergebnisse ausfindig gemacht werden konnten. Tabelle 6: Anzahl der Spender von präoperativ entnommenen EigenblutKomponenten (E-EK) mit positiven Screeningbefunden sowie Aufteilung dieser in die Kategorien „Falsch positiv“, „Ausgeheilt“, „Richtig positiv“ und „Nicht geklärt“. E-EK Anti-HIV Lues-AK HBsAg Anti-HBc Anti-HCV n %* n %* n %* n %* n %* Screening - - - - - - 11 0,57 - - Falsch positiv - - - - - - 1 0,05 - - Ausgeheilt - - - - - - - - - - Richtig positiv - - - - - - 9 0,47 - - Nicht geklärt - - - - - - 1 0,05 - - * Die Prozentangaben beziehen sich auf das Gesamtkollektiv von 1.930 Personen 4.1.2 Serumspender für Augentropfen 8 (0,41%) Spender von Serum zur Herstellung autologer Augentropfen wurden im Screening positiv für Infektionen getestet. Jeweils 4 davon (0,21%) reagierten im Lues-Test und im Anti-HBc-Elisa. Bei allen Antikörperträgern für Treponema pallidum konnte eine am ehesten ausgeheilte oder ausreichend behandelte Syphilis-Erkrankung nachgewiesen werden. Dies kann am 32 ehesten auf das hohe Alter dieser Spendergruppe zurückgeführt werden. Serum-Augentropfen werden vor allem zur Behandlung des trockenen Auges und des Sicca-Syndroms angewendet. Diese Krankheitsbilder betreffen meist ältere Menschen. Das Durchschnittsalter der Spender mit Lues-Antikörpern betrug 79 Jahre, wobei der jüngste Spender 63 Jahre und der älteste Spender 88 Jahre war. Weiterhin wurde in dieser Spendergruppe bei 3 (0,16%) der Anti-HBcTrägern eine ausgeheilte, nicht infektiöse und bisher unbekannte Hepatitis B belegt. Tabelle 7: Anzahl der Spender von autologen Serum-Augentropfen (E-AT) mit positiven Screeningbefunden sowie Aufteilung dieser in die Kategorien „Falsch positiv“, „Ausgeheilt“, „Richtig positiv“ und „Nicht geklärt“. E-AT Anti-HIV Lues-AK HBsAg Anti-HBc Anti-HCV n %* n %* n %* n %* n %* Screening - - 4 0,21 - - 4 0,21 - - Falsch positiv - - - - - - - - - - Ausgeheilt - - 4 0,21 - - 3 0,16 - - Richtig positiv - - - - - - - - - - Nicht geklärt - - - - - - 1 0,05 - - * Die Prozentangaben beziehen sich auf das Gesamtkollektiv von 1.930 Personen 4.1.3 Monozyten-Spender Das bei den Monozyten-Spendern in den Screening-Untersuchungen positive Ergebnis eines Spenders im Anti-HIV-Test erwies sich im Weiteren als falsch positiver Befund. Ein Patient zeigte eine ausgeheilte Lues-Infektion, eine weitere im Screening entdeckte mögliche Lues-Erkrankung konnte in weiteren Untersuchungen widerlegt werden. Ferner wurden jeweils 2 (0,10%) bis dahin 33 unentdeckt gebliebene ausgeheilte Infektionen sowohl für Hepatitis B als auch für Hepatitis C aufgedeckt. Tabelle 8: Anzahl der Spender von autologen Monozytenapherese- konzentraten (E-MS) mit positiven Screeningbefunden sowie Aufteilung dieser in die Kategorien „Falsch positiv“, „Ausgeheilt“, „Richtig positiv“ und „Nicht geklärt“. E-MS Anti-HIV Lues-AK HBsAg Anti-HBc Anti-HCV n %* n %* n %* n %* n %* Screening 1 0,05 2 0,10 - - 2 0,10 2 0,10 Falsch positiv 1 0,05 1 0,05 - - - - - - Ausgeheilt - - 1 0,05 - - - - - - Richtig positiv - - - - - - 2 0,10 2 0,10 Nicht geklärt - - - - - - - - - - * Die Prozentangaben beziehen sich auf das Gesamtkollektiv von 1.930 Personen 4.1.4 Plazentarestblut-Spenderinnen Im Zuge der Screening-Untersuchungen der 1.516 Mütter, welche sich zur Plazentarestblutspende entschieden haben, konnten insgesamt 30 (1,55%) Frauen als mögliche Infektionsträger identifiziert werden. Die überwiegende Mehrheit von ihnen entschied sich zur autologen Spende und damit zur Kryokonservierung der Nabelschnur-Stammzellen zum möglichen Gebrauch für das eigene Kind. Jedoch waren auch 317 Spender bereit, das Plazentarestblut öffentlichen Blutbanken zur Verfügung zu stellen. Eine genauere Betrachtung der infektionsserologischen Testbefunde scheint sowohl bei autologen als auch bei homologen Spendern sinnvoll, da es in beiden Fällen zu Einlagerung und Aufbewahrung über mehrere Jahre und danach zu Verwechslungsmöglichkeiten und zu einer Infektionsübertragung durch zum Beispiel Fehlzuordnung oder unsachgemäßen Umgang kommen kann. 34 4.1.4.1 Autologe Plazentarestblut-Spenderinnen In den Voruntersuchungen wurden 26 (1,35%) Spenderinnen autologen Plazentarestbluts als potentielle Infektionsträgerinnen erkannt. Darunter befanden sich ein falsch positiver Befund für Treponema pallidum und 21 (1,09%) Mütter, die eine bestätigte Positivität für Anti-HBc zeigten. In dieser Gruppe von Spenderinnen wurden in den weiterführenden Untersuchungen 17 (0,88%) Befunde als richtig positiv bewertet. Eine Patientin aus dieser Gruppe war sowohl für HBs-Antigen als auch für Anti-HBc positiv und damit infektiös. Ein Anti-HBc-Befund war falsch positiv, drei Befunde konnten nicht weiter geklärt werden. Insgesamt waren es drei Frauen, die eine bis dahin unentdeckte ansteckende Infektion aufwiesen. Im Einzelnen waren dies eine Spenderin mit einer infektiösen Hepatitis-B-Infektion, eine Frau mit HepatitisC und eine weitere Spenderin, die HIV positiv war. Tabelle 9: Anzahl der Spenderinnen von Plazentarestblut zur autologen Einlagerung mit positiven Screeningbefunden sowie Aufteilung dieser in die Kategorien „Falsch positiv“, „Ausgeheilt“, „Richtig positiv“ und „Nicht geklärt“. PRB autolog Anti-HIV Lues-AK HBsAg Anti-HBc Anti-HCV n %* n %* n %* n %* n %* Screening 1 0,05 2 0,10 1 0,05 21 1,09 1 0.05 Falsch positiv - - 1 0,05 - - 1 0,05 - - Ausgeheilt - - 1 0,05 - - - - - - Richtig positiv 1 0,05 - - 1 0,05 17 0,88 1 0,05 Nicht geklärt - - - - - - 3 0,16 - - * Die Prozentangaben beziehen sich auf das Gesamtkollektiv von 1.930 Personen 35 4.1.4.2 Homologe Plazentarestblut-Spenderinnen Unter den homologen Plazentarestblut-Spenderinnen befanden sich im Screening eine HIV verdächtige Infektion, eine mögliche Infektion mit Treponema pallidum und 2 potentielle Hepatitis-C-Virus-Trägerinnen. In den weiteren Analysen konnten jedoch alle 4 Ergebnisse als falsch positive Befunde gewertet werden. Tabelle 10: Anzahl der Spenderinnen von (gespendetem) Plazentarestblut zur homologen Einlagerung mit positiven Screeningbefunden sowie Aufteilung dieser in die Kategorien „Falsch positiv“, „Ausgeheilt“, „Richtig positiv“ und „Nicht geklärt“. PRB homolog Anti-HIV Lues-AK HBsAg Anti-HBc Anti-HCV n %* n %* n %* n %* n %* Screening 1 0,05 1 0,05 - - - - 2 0,10 Falsch positiv 1 0,05 1 0,05 - - - - 2 0,10 Ausgeheilt - - - - - - - - - - Richtig positiv - - - - - - - - - - Nicht geklärt - - - - - - - - - - * Die Prozentangaben beziehen sich auf das Gesamtkollektiv von 1.930 Personen 36 4.2 Einzelfallanalyse In diesem Kapitel sollen die Fälle an Infektionen im Einzelnen beleuchtet werden. Da es sich in der hier vorliegenden Arbeit um eine retrospektive Studie handelt, befanden sich unter den Spendern auch Patienten, die zwar in den Screening-Untersuchungen positiv für Infektionsmarker getestet wurden, bei denen aber leider bei den weiteren Recherchen keine Befunde bezüglich mikrobiologischen und virologischen Folgeuntersuchungen und Be- stätigungstests gefunden werden konnten. Dies betrifft allerdings ausschließlich Fälle mit unterbliebener Klärung der Richtigkeit eines Anti-HBc-Befundes bei gleichzeitig gesicherter Negativität für HBs-Antigen. 4.2.1 Einzelfallanalyse für positive HIV-Screening-Befunde Bei den Suchtests wurden bei 4 Spendern Anti-HIV-1/2-Antikörper ermittelt. Davon waren 2 Befunde falsch positiv und 2 Befunde richtig positiv. Fall 5: Es handelt sich um einen von den Dermatologen zugewiesenen 61-jährigen Mann mit der Diagnose eines malignen Melanoms im Stadium IV nach den aktuellen Empfehlungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Stadieneinteilung. In diesem sehr weit fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung mit bereits stattgefundener Metastasierung und in diesem Fall vor allem kutanen Filiae waren bisherige Therapien wie chirurgische Intervention, Radio-, Chemotherapie und Immuntherapie mit Interferon alpha an ihre Grenzen gestoßen. Der Patient stellte sich zur Monozytenapherese mit dem Ziel der Immuntherapie in der Transfusionsmedizin vor. Bereits in den Jahren 2002 und 2004 waren bei diesem Patienten Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen entnommen worden. Damals waren die durchgeführten Anti-HIV1/2-ELISA jeweils negativ. In Instituts-internen infektionsserologischen Untersuchungen im Jahr 2006 zeigte sich der Anti-HIV-1/2-ELISA Test positiv. Daraufhin wurde eine weiterführende Diagnostik mittels Tripel-NAT-Testung veranlasst und Untersuchungsmaterial in die Virologie zur Abklärung der HIV1/2-Serologie und bei Bedarf zur Durchführung eines Proteinblots geschickt. Die Ergebnisse dieser Tests waren: HIV-1,2-ELFA negativ, HIV-1,2-Blot frag- 37 lich, HIV-2-Blot fraglich. Im Institut der Virologie war der HIV-Screening-Test (VIDAS HIV-DUO Quick, kombinierter Antigen-Antikörpertest) negativ. In den aufgrund des reaktiven Ergebnisses im transfusionsmedizinischen Labor zusätzlich durchgeführten Immunoblot-Tests zeigte sich jeweils eine schwache Reaktion mit einem Protein (gp160 für HIV-1, p16 für HIV-2). Die Kriterien für eine HIV-Antikörper-Positivität waren damit 2006 nicht erfüllt. Der Patient konnte zur autologen Blutspende mit Separation von Monozyten freigegeben werden. Im weiteren Verlauf wurde der Spender im Jahr 2007 erneut mit dem Ziel der Separation von Monozyten vorstellig. Das durchgeführte HIV-1/2Screening (ELFA) war negativ, HIV-p24-Antigen mittels Antigen-ELISA sowie die quantitative Bestimmung der HIV-1-RNA zeigten sich negativ. Auch im Virologischen Institut war der quantitative HIV-1-RNA-Nachweis im Plasma durch real-time-PCR für diese Probe negativ. Die Quantifizierungsgrenze des Tests lag bei 40 Kopien pro Milliliter Plasma, die absolute Nachweisgrenze bei etwa 20 Kopien pro Milliliter. Der HIV-Suchtest im kombinierten Nachweis von HIV-1/2-Antikörpern und p24-Antigen war ebenfalls negativ. Dies schließt eine HIV-Infektion mit hoher Sicherheit aus. Auch im singulären HIV-p24Antigen-ELISA war das Serum nicht reaktiv. Somit wurden die Ergebnisse des Suchtests als falsch positiv bewertet. Fall 21: Eine 31 Jahre alte, werdende Mutter zur homologen PlazentarestblutSpende. Im Screening zeigte sich bei ihr der HIV-ELISA positiv. Zur Bestätigung wurden ein zweiter HIV-ELISA sowie ein HIV-1/2-Immunoblot angefordert. Intern waren im Bestätigungstest HIV-Antikörper-Test und Immunoblot jeweils negativ. 8 Wochen später fand eine Kontrollblutentnahme zur kompletten Untersuchung der Serologie und eines Triple-NAT-Testes statt. Hierbei wurde auch Material zur Untersuchung der HIV-Serologie in die Virologie geschickt. Das HIV-1,2-Screening (ELFA) war in der Virologie negativ. Der HIV-1/2-Blot und Untersuchungen auf HIV p24-Antigen zeigten sich in der Virologie negativ. Auch in diesem Fall wurde das Ergebnis des Screenings als falsch positiv bewertet. 38 Fall 46: Zur Gewinnung von Stammzellen aus peripherem Blut zur autologer Transplantation zur Behandlung einer malignen hämatologischen Erkrankung war dieser 50-jährige Patient in die Transfusionsmedizinische Abteilung gekommen. Der HIV-1/2-Suchtest intern war reaktiv, ebenso zeigten sich positive Ergebnisse in den Suchtests auf Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus und Treponema pallidum, so dass weitere Untersuchungen gefordert wurden. Die interne HIV-Aufspaltung mittels Nukleinsäure-Amplifikations-Technik konnte aktuell kein zirkulierendes Virusgenom nachweisen. Allerdings wurde die Richtigkeit des Anti-HIV-Befundes im Immunoblot gesichert. Dagegen konnten die Ergebnisse des Screenings auf HCV und HBV als falsch positiv bewertet werden. Neben der gesicherten HIV-Infektion in diesem Fall lag ein richtig positiver Lues-Elisa vor. Fall 49: Eine 29-jährige Spenderin von Nabelschnurblut zur autologen Transplantation, wurde ebenfalls im Suchtest als Trägerin von Anti-HIV-1/2-Antikörpern ermittelt. Im Virologischen Institut der Universität Erlangen folgte der Antikörpernachweis durch Immunoblot zur Bestätigung der HI-Virus-Infektion. Zusätzlich zur Evidenz von Antigenen und Antikörpern wurde zur weiteren Diagnostik der Nachweis des Virus-Genoms via Nukleinsäure-AmplifikationsTechnik durchgeführt. Im Falle der genannten Spenderin kam es auch hier zu positiven Ergebnissen. Somit konnte bei dieser Mutter eine bis dahin unbekannte Infektion mit dem Human Immunodeficiency Virus nachgewiesen werden. 39 Tabelle 11: Zusammenfassung der Einzelfalldarstellung der Patienten mit positivem Anti-HIV-Screeningstest Fall Geschlecht* Alter** Spende Bewertung*** 5 m 61 Monozyten Falsch positiv 21 w 31 PRB homolog Falsch positiv 46 m 50 Stammzellen Richtig positiv 49 w 29 PRB autolog Richtig positiv * m = männlich, w = weiblich ** Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Spende *** durch virologische Analysen 4.2.2 Einzelfallanalyse für positive Screening-Befunde auf Antikörper gegen Treponema pallidum Bei den Screening-Tests zeigten 10 Spender positive Treponema pallidum Partikel-Immunoassay Reaktionen: Fall 20: Die 33 Jahre alte Spenderin autologen Plazentarestbluts unmittelbar nach der Geburt ihres Kindes wurde in den Screeninguntersuchungen zur Spendefähigkeit positiv für Treponema-pallidum-Antikörper getestet. Aus geeignetem Material war im Jahr 2006 der TPHA-Test im Institut für klinische Mikrobiologie negativ. Circa einen Monat später wurde erneut eine Lues-Grund- und Abklärungsdiagnostik im mikrobiologischen Institut durchgeführt. Auch dieser Treponema-pallidum-Partikel-Immunoassay war nicht reaktiv. Damit wurde der Test zum Nachweis von Syphilis-Antikörpern als falsch positiv bewertet. Eine weitere Schwangerschaft 2008 mit dem Wunsch der autologen Kryokonservierung von Nabelschnurblut führte wiederum zu einer ScreeningUntersuchung. Der Lues-Test in der Transfusionsmedizinischen Abteilung war erneut positiv, daher folgte wieder eine Abklärung in der Mikrobiologie. Eine Syphilisinfektion war abermals nicht nachweisbar. Da es sich um eine 40 Wiederholungsuntersuchung handelte, wurde eine akute Infektion ausgeschlossen und der reaktive TPHA-Test als falsch positiv interpretiert. Fall 26: Die 86-jährige Patientin wurde durch die Ophthalmologie an die Transfusionsmedizinische Abteilung überwiesen. Zur Behandlung eines persistierenden Oberflächendefekts sollte Serum zur Herstellung von Augentropfen gewonnen werden. Nach einem intern positiven Lues-Test wurde eine weiterführende Lues-Grund- und -Abklärungsdiagnostik in der Mikrobiologie veranlasst. Hier war der Titer des TPPA (TPHA) Tests im Serum 1:160 und der Cardiolipin-Titer, bestimmt mittels Komplementbindungsreaktion, im Serum 1:20. Im Vergleich zu einem einige Jahre vorher erstellten Vorbefund waren keine signifikanten Titerveränderungen erkennbar. Der serologische Befund sprach im Zusammenhang mit dem Vorbefund für eine vor längerer Zeit durchgemachte Infektion. Das Ergebnis wurde als Rest-Antikörpertiter interpretiert. Fall 30: Der TPHA-Suchtest war auch bei einer weiteren Patientin der Augenärzte positiv. Für die bereits erblindete 79-jährige sollten autologe SerumAugentropfen hergestellt werden. Mit dem Verdacht eines Zustands nach alter, abgelaufener Syphilis-Infektion wurde eine Screening- und Abklärungsdiagnostik in der Mikrobiologie veranlasst. Im Institut war der Titer im TPPA (TPHA) Test im Serum 1:160. Der FTA-Abs-Test im Serum war ebenfalls positiv und das Cardiolipin mittels KBR im Serum negativ. Auch in diesem Fall spricht der Befund am ehesten für eine ausreichend behandelte oder spontan ausgeheilte Syphilis. Fall 39: Eine Patientin, 88 Jahre, mit einem persistierenden Oberflächendefekt der Hornhaut kam zur Eigenserum Spende zur Herstellung von Augentropfen. Ein positiver TPHA Antikörper-Suchtest wurde intern im Labor bestätigt. Die weitere serologische Lues-Abklärung in der Mikrobiologie ergab beim TPPA (TPHA) im Serum einen Titer von 1:640, der FTA-Abs-Test im Serum war positiv, das Cardiolipin durch Komplementbindungsreaktion im Serum war 41 negativ. Der Befund spricht somit am ehesten für eine ausreichend behandelte oder spontan ausgeheilte Syphilis. Fall 45: Die 35-jährige werdende Mutter wurde zur Spende von Nabelschnurblut und Kryokonservierung zum Zwecke der homologen Stammzellspende registriert. Für Qualität und Sicherheit der Stammzellpräparate vor allem mit dem Ziel der allogenen Spende wurde das Serum der Patientin infektiologisch untersucht. Zur Luesdiagnostik wurde Untersuchungsmaterial an die Mikrobiologie geschickt. Als Ergebnis zeigte sich der Treponema-pallidum-PartikelImmunoassay im Serum negativ. Damit ergab sich kein Nachweis einer aktuellen oder abgelaufenen Syphilisinfektion. Der Screening-Befund wurde als falsch positiv interpretiert. Die Patientin wurde zur Spende zugelassen. Fall 46: Zur Gewinnung von Stammzellen aus peripherem Blut zur nachfolgenden autologen Transplantation und Behandlung einer malignen hämatologischen Erkrankung war ein 50-jähriger Patient in die Transfusionsmedizinische Abteilung gekommen. Der Anti-HIV-1/2-Antikörper-Suchtest war reaktiv, ebenso zeigten sich positive Ergebnisse in den Suchtests auf Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus und Treponema pallidum, so dass weitere Untersuchungen gefordert waren. Trotz fehlender Virämie musste der Anti-HIV-Test als richtig positiv bewertet werden. Daneben ergab sich der Nachweis einer abgelaufenen Syphilisinfektion, die als ausgeheilt interpretiert wurde. Fall 54: Bei der 40 Jahre alten autologen Plazentarestblut-Spenderin war im Screening zur Syphilis-Diagnostik der Lues-Elisa positiv. Weiterführende Grund- und Abklärungsdiagnostik im Mikrobiologischen Institut führte erneut zu einem positiven Treponema pallidum Partikel-Immunoassay. Auch der FluoreszenzTreponema-Antikörper-Absorptions-Test war positiv. In der Zusammenfassung der Ergebnisse spricht die Serologie für eine alte „Seronarbe“, eine ausgeheilte, nicht mehr infektiöse Lues-Infektion. 42 Fall 58: In diesem Fall handelt es sich um eine 63-jährige Patientin der Augenheilkunde zur Herstellung von Augentropfen aus autologem Serum. Sie war in den Suchttests durch Treponema-pallidum-Antikörper aufgefallen. Zur genaueren Diagnostik wurde Patientenserum in die Mikrobiologie der FriedrichAlexander-Universität Erlangen geschickt. Dort war der Serumtiter im TPPA (TPHA) 1:1.280. Weiterhin waren der FTA-Abs-Test im Serum positiv und das Cardiolipin durch Komplementbindungsreaktion im Serum negativ. In der Beurteilung spricht der Befund am ehesten für eine ausreichend behandelte oder spontan ausgeheilte Syphilis. Fall 60: In diesem Fall einer 56-jährigen, weiblichen Monozyten-Spenderin wurde der positive Lues-Elisa durch weitere Untersuchungen nicht bestätigt. Inzwischen erschien diese Patientin im Jahr 2009 erneut zur Monozyten-Spende. Dabei war auch der Lues-Elisa als Screening-Test negativ. Der initial positive Test ist damit als falsch positiv einzuordnen. Fall 61: Die im Screening positive Antikörper-Reaktion eines 53-jährigen, männlichen Monozyten-Spenders wurde im Mikrobiologischen Institut bestätigt. In den weiterführenden Untersuchungen zeigten sich der TPHA-Test mit einem Titer von 1:160, der FTA-Abs-Test positiv und das Cardiolipin durch Komplementbindungsreaktion negativ. Auch dieser Befund spricht am ehesten für eine ausreichend behandelte oder spontan ausgeheilte Syphilis. 43 Tabelle 12: Zusammenfassung der Einzelfalldarstellung der Patienten mit positivem Screeningstest auf Antikörper gegen Treponema pallidum Fall Geschlecht* Alter** Spende Bewertung*** 20 w 33 PRB autolog Falsch positiv 26 w 86 Augentropfen Ausgeheilte Lues 30 w 79 Augentropfen Ausgeheilte Lues 39 w 88 Augentropfen Ausgeheilte Lues 45 w 35 PRB homolog Falsch positiv 46 m 50 Stammzellen Ausgeheilte Lues 54 w 40 PRB autolog Ausgeheilte Lues 58 w 63 Augentropfen Ausgeheilte Lues 60 w 56 Monozyten Falsch positiv 61 m 53 Monozyten Ausgeheilte Lues * m = männlich, w = weiblich ** Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Spende *** durch mikrobiologische Analysen 4.2.3 Einzelfallanalyse für positive HBV-Screening-Befunde 40 der untersuchten Spenderinnen und Spender waren im Screening mittels ELISA-Test positiv für Anti-HBc als Infektionsparameter befundet worden. Fall 1: Bei diesem 70-jährigen Spender von Eigenblut-Konserven wurde ein positiver Anti-HBc Befund bei negativem HBs-Antigen nicht weiter abgeklärt, so dass dieser Befund, wie schon oben erwähnt, als nicht geklärt eingestuft wurde. 44 Fall 2: In der Vorbereitung auf eine Operation zum Wechsel einer Totalendoprothese der Hüfte waren für eine 61 Jahre alte Patientin der Unfallchirurgie zwei Eigenblut-Spenden geplant. Unabhängig von den positiven Screening-Tests für Anti-HBc war bei dieser Patientin aber nur die Entnahme einer Konserve mit Eigenblut-Erythrozytenkonzentrat möglich, da bei ihr an den weiteren Spende-Terminen jeweils ein Hämoglobin-Spiegel von 11 g/dl beziehungsweise nur 9,6 g/dl gemessen wurde. Das in das Virologische Institut eingesandte Serum war in zwei unabhängigen Tests für Anti-HBc hoch positiv. Diese Serologie spricht für eine zurückliegende Hepatitis B, jedoch kein Anhalt für derzeit aktives Geschehen. Eine Untersuchung auf Virus-DNA mittels Nukleinsäureamplifikationstechnik ist bei Eigenblutspendern nicht erforderlich. Die gespendeten Konserven wurden mit Hinweisen auf die Infektion gekennzeichnet, zusätzliche Konservenbegleitscheine erstellt und getrennt von anderen Blutspenden gelagert. Fall 3: Zur Eigenblutspende wurde die 74 Jahre alte Patientin von der Unfallchirurgie überwiesen. Bei ihr sollte in den folgenden Wochen ein Schaftwechsel bei Zustand nach Totalendoprothese der Hüfte durchgeführt werden. Hierfür waren zwei Spenden zu Herstellung von Eigenblut-Erythrozytenkonzentraten vorgesehen. Bereits 1996 waren bei dieser Spenderin im Rahmen der HüftTEP-Operation drei Blutentnahmen durchgeführt worden. Schon damals waren im Screening anti-HBc-Antikörper gefunden worden. Eine Polymerasekettenreaktion zur Suche nach Virus-DNA wurde bei Eigenblutspenden nicht gefordert und daher nicht durchgeführt. Es erfolgte lediglich eine deutliche Kennzeichnung und räumlich von anderen Blutprodukten getrennte Lagerung der Erythrozytenkonzentrate. Fall 4: In diesem Fall einer 68 Jahre alten Patientin war schon 1996 eine autologe Spende an Erythrozyten erfolgt. Die Spenderin war zur Vorbereitung auf eine Trepanation bei einem intrakraniellen Epidermoid von der Neurochirurgischen Abteilung der Universität Erlangen an die Transfusionsmedizin verwiesen worden. Damals waren die Ergebnisse zur Untersuchung auf anti-HBc- 45 Antikörper negativ, woraufhin eine Spende durchgeführt wurde. Im Jahr 2006 wurde die Patientin erneut vorstellig bei einem Epidermoid-Rezidiv mit erneuter Planung einer Operation und Bedarf an zwei Erythrozytenkonzentraten. In diesem Zusammenhang erfolgte der Erstbefund für Anti-HBc-Antikörper. Im Qualitätslabor war die durchgeführte Polymerasekettenreaktion zur Suche nach Hepatitis-B-Viren negativ. Zeitgleich wurde Material zur Untersuchung an die Virologie geschickt. Auch hier fand sich im Axsym-anti-HBc-Test ein positives Resultat. Zusammen mit dem niedrigen anti-HBs-Titer von etwas über 40 IE/l wurde dies als Zeichen einer schon lange zurückliegenden Hepatitis B interpretiert. Im alternativen anti-HBc-Test (Bio-merieux VIDAS) ergab sich allerdings ein klar negatives Resultat, was gegen eine abgelaufene Hepatitis B sprechen würde. Den niedrigen anti-HBs-Titer könnte man in diesem Zusammenhang als Impftiter interpretieren. Die Patientin wurde als spendefähig für eine Eigenblutspende eingestuft. Fall 7: Eine weitere 66 Jahre alte Eigenblut-Spenderin war im Screening durch einen positiven Anti-HBc-ELISA-Test aufgefallen. Die daraufhin durchgeführte Polymerasekettenreaktion zum Nachweis von Virus-DNA war negativ. Bei dieser Patientin war allerdings Anti-HBc über mindestens 3 Jahre in verschiedenen Testsystemen nachweisbar. Somit konnte auch hier eine abgelaufene Infektion an Hepatitis-B nachgewiesen werden. Fall 8: Zur Herstellung von Serum-Augentropfen war die 59-jährige Patientin in die Transfusionsmedizin gekommen. Diese sollten zur Therapie eines persistierenden Oberflächendefekts der Hornhaut bei Diabetes mellitus und Ektropium eingesetzt werden. Hierfür waren drei Spenden vorgesehen. In den infektiologischen Suchtests wurde das Patienten-Serum positiv für Anti-HBc getestet. Abklärende Untersuchungen wurden im Virologischen Institut beauftragt. Hier wurde zunächst ein erneuter Screening Test durchgeführt und Hepatitis-B-Anti-HBc mittels ELFA festgestellt. Hepatitis-B-Anti-HBc-IgM als Parameter zum Nachweis einer akuten Infektion waren im ELISA-Test nicht gefunden worden. Anti-HBc-Antikörper wurden außerdem zusätzlich mit dem Test der Firma Biomerieux getestet. Es ergab sich wie bei dem routinemäßig 46 verwendetet Test der Firma Abbott eine positive Reaktion. Somit resultierte serologisch der Hinweis auf eine abgelaufene Hepatitis B, jedoch kein Hinweis auf eine frische Infektion. Zur Klärung, ob die Hepatitis-B ausgeheilt war und ob weiterhin Infektiosität besteht, wurde noch auf anti-HBs-Antikörper getestet. Diese zeigten einen Titer von 650,9 IE/l. Abschließend spricht die Serologie für eine zurückliegende Hepatitis B. Ein Anhalt für aktives Geschehen konnte nicht erwiesen werden. Fall 11: Im Jahr 2005 hatte dieser 63 Jahre alte Patient schon einmal Eigenblut gespendet. Hierbei fiel ein positiver Hepatitis-B-Anti-HBc-Enzyme-linked Immunosorbent Assay auf. Die daraufhin durchgeführte Polymerasekettenreaktion zum Nachweis von Virus-DNA war negativ. 2006 sollten erneut zwei Blutentnahmen zur autologen Transfusion stattfinden. Wieder war Anti-HBc reproduzierbar positiv. Die Untersuchungs-Ergebnisse sprechen am ehesten für eine ausgeheilte, nicht infektiöse Hepatitis B-Infektion. Fall 12: Bei einem 4 Jahre alten Jungen, der sich wegen eines Pinealis-Sarkoms zur Stammzellsammlung vor Hochdosischemotherapie vorstellte, wurde ebenfalls ein positiver Anti-HBc-Befund bei negativem HBsAg erhoben. Im weiteren Verlauf wurde keine Hepatitis-B-Virus-Infektion gesichert. Vermutlich hat hier ein falsch positiver Anti-HBc-Test vorgelegen. Da aber in der Transfusionsmedizin etliche Befunde fehlten, wurde der Fall in der hier vorgelegten Auswertung als nicht geklärt bewertet. Fall 13: Im Fall des 37-jährigen Patienten der Dermatologie kam es 2000 zur Erstdiagnose eines malignen Melanoms. Konventionelle Behandlungsmethoden der bei ihm bereits weit fortgeschrittenen Erkrankung waren an ihre Grenzen gestoßen. Zur Therapie des Stadium IV (DDG) Melanoms wurde der Patient einer Studie zur Immuntherapie mit dendritischen Zellen zugeführt. Hierfür wurden Monozyten aus peripherem Blut separiert. In den Jahren 2005 und 2006 kam es jeweils zu einer Monozytenapherese. Das durchgeführte infektionsserologische Screening brachte einen positiven Anti-HBc-ELISA. Ein zu- 47 sätzlich in einem externen Labor durchgeführter Test auf Anti-HBs-Antikörper als Parameter für eine Infektiosität brachte einen Titer von 337 IE/l. Insgesamt wurde die die Diagnose eines Zustandes nach Hepatitis-B-VirusInfektion gestellt. Fall 15: Zur Vorbereitung auf eine Operation mit absehbar größerem Blutverlust wurde diese 79-jährige Patientin der Unfallchirurgen ans Institut für Transfusionsmedizin verwiesen. Bei ihr sollte ein Kniegelenk durch eine Totalendoprothese ersetzt werden. Hierfür sollten zwei Erythrozytenkonzentrate aus Eigenblut hergestellt werden. Der Anti-HBc-ELISA-Test war in den Voruntersuchungen zur Spende positiv. Da eine Hepatitis-B-Infektion aktuell kein Ausschlusskriterium einer Eigenblutspende darstellt, wurde auf weitere Abklärungsdiagnostik mittels Nukleinsäureamplifikationstechnik verzichtet. Die Befunde wurden klinisch als abgelaufene Hepatitis-B-Infektion interpretiert. Da aber weder Vorbefunde noch Bestätigungstests vorhanden waren, wurden sie für diese Auswertung als nicht geklärt bewertet. Fall 17: Eine werdende Mutter, die sich zur autologen Plazentarestblutspende meldete, wurde ebenfalls auf serologische Hinweise einer Infektion hin untersucht. Der im ersten Test positive Anti-HBc-ELISA konnte in weiteren Untersuchungen nicht betätigt werden. Der Screening-Befund wurde als falsch positiv bewertet und eine mögliche Hepatitis-B-Infektion konnte nicht bestätigt werden. Fall 18: Bei dieser autologen Plazentarestblut-Spenderin wurde eine abgelaufene Hepatitis-B-Infektion durch das Screening aufgedeckt. Der Anti-HBc-ELISA war bei ihr positiv, woraufhin die Untersuchung auf den InfektiositätsParameter Anti-HBs getestet wurde. Dieser war ebenfalls positiv ausgefallen. Zusammenfassend wurden die Testergebnisse als alte „Seronarbe“ interpretiert. Die Patientin hatte vermutlich in früherer Zeit eine Hepatitis-B-Infektion. Zum Zeitpunkt der autologen Spende gab es keinen Hinweis für Infektiosität. 48 Fall 19: Eine 81 Jahre alte Patientin sollte zur autologen Thrombozyten-Spende vorbereitet werden. Die Spende sollte 2007 zwei Termine zur Entnahme umfassen. In diesem Fall konnte leider die Diagnose, die zur ThrombozytenSpende führte retrospektiv nicht mehr nachvollzogen werden. Der intern durchgeführte Anti-HBc-ELISA war positiv, woraufhin Untersuchungsmaterial ins Institut für Virologie geschickt wurde. Auch hier fand sich der zum Screening durchgeführte Hepatitis-B-anti-HBc (ELISA) reaktiv. Als Parameter für Infektiosität wurde im folgenden HBs-Antigen bestimmt. Dieses war im Antigen-ELISA negativ. Als Indikator einer akuten Infektion wurde ebenfalls auf Hepatitis-B-anti-HBc-IgM mittels ELISA gesucht. Diese können zusätzlich zur Diagnostik für eine akute Erkrankung dienen, da sie häufig schon vor Auftreten des HBs-Antigen nachweisbar sind. Bei dieser Patientin war neben dem HBs-Antigen auch das Anti-HBc-IgM negativ. Schließlich ergab sich ein serologischer Hinweis auf eine abgelaufene Hepatitis-B-Infektion. Es wurde noch auf anti-HBs-Antikörper getestet, um zu klären, ob die Hepatitis-B ausgeheilt war. Das Ergebnis war ein positiver Hepatitis-B-anti-HBs-Titer von 591,9 IE/l, und eine ausgeheilte Hepatitis-B wurde diagnostiziert. Fall 22: Für die 53-jährige Spenderin sollten drei Eigenblut-Konzentrate hergestellt werden. Nach einem positiven Anti-HBc-Screening gab die Patientin anamnestisch eine ausgeheilte Hepatitis-B-Infektion im Kindesalter an. Zu weiteren Diagnostik wurde Patientenserum ans virologische Institut gesendet. Zeitgleich wurde intern ein NAT zum Nachweis von Virus-DNA durchgeführt. Dieser war negativ. Auch im Institut für Virologie war Anti-HBc im ELFA-Test positiv. Desweiteren wurde auf Anti-HBc-IgM untersucht. Immunglobulin-M konnte nicht nachgewiesen werden. Zusammenfassen zeigen die Befunde eine Seropositivität für Hepatitis-B-Virus, jedoch kein Hinweis auf eine frische Infektion. Der Befund entspricht einer „Seronarbe“ einer ausgeheilten Hepatitis-B, die sich mit den anamnestischen Angaben der Patientin vereinbaren lassen. 49 Fall 23: Von der 67 Jahre alten Spenderin war anamnestisch bekannt, dass sie früher Krankenschwester gewesen sei. Ins Institut für Transfusionsmedizin kam sie zur Separation von Monozyten aus peripheren Blut. Im Screening war sie für Anti-HBc-Antikörper positiv. Auf weiteres Nachfragen konnte von der Patientin weiterhin eruiert werden, dass sie im Rahmen einer vorangegangenen Studie sehr gründlich untersucht worden sei und dabei nichts festgestellt worden war. Eine Kontrolle des Anti-HBc Befundes und eine genauere Hepatitis-B-Serologie wurde in der Virologie veranlasst. Intern wurde die Untersuchung auf Virus-DNA mittels Nukleinsäureamplifikationstechnik veranlasst. Hepatitis-B-DNA konnte nicht nachgewiesen werden. In der Virologie waren HBs-Antigen-Nachweis mittels ELFA negativ, Hepatitis-B-anti-HBc-Nachweis ebenfalls mittels ELFA positiv und Hepatitis-B-anti-HBc-IgM im ELISA-Test negativ. Somit ergab sich serologisch der Hinweis auf eine abgelaufene Hepatitis-B-Infektion. Die Hepatitis-B-DNA war quantitativ in der real-time-PCR ebenfalls negativ, so dass bei einer Nachweisgrenze von circa 500 Kopien pro Milliliter in der eingesandten Probe keine Hepatitis-B-Virus-DNA nachgewiesen werden konnte. Fall 24: Dem Patient der Unfallchirurgischen Abteilung, männlich, 67 Jahre, war zur Operations-Vorbereitung eine Eigenblut-Spende empfohlen worden. Für die bei ihm geplante Implantation einer Totalendoprothese einer Hüfte waren drei Spenden vorgesehen. Die Untersuchung des Patienten-Serums zeigte intern einen positiven Anti-HBc-Antikörper Test. Im Virologischen Institut fanden daraufhin weitere Untersuchungen auf infektiologische Vorerkrankungen statt. Hier ließen sich Anti-HBc-Antikörper (Immunglobulin G) mittels ELFA-Test und Hepatitis-B-Anti-HBs-Antikörper mittels ELISA-Test nachweisen. Der Anti-HBs Titer lag bei 601,0 IE pro Milliliter. Im Folgenden wurde, um eine akute Infektion ausschließen zu können, noch ein Enzyme-linked Immunosorbent Assay auf Hepatitis-B-Anti-HBc-IgM durchgeführt. Diese Antikörper konnten nicht nachgewiesen werden. Die Serologie spricht schließlich für eine zurückliegende Hepatitis B, jedoch besteht kein Anhalt für ein zu dieser Zeit aktives Geschehen. Die Konserven wurden mit „Anti-HBc positiv“ beschriftet und wie 50 im Transfusionsgesetz [18] gefordert deutlich getrennt von homologen Spende-Produkten sowie von anderen autologen Spenden gelagert. Fall 25: Bei dieser 66-jährigen Spenderin von Eigen-Serum zur Herstellung von Augentropfen war in den Screening-Untersuchungen ein positiver Test auf AntiHBc-Antikörper aufgefallen. Mit dem Verdacht auf eine in früheren Jahren durchgemachte Hepatitis-B-Infektion wurde Untersuchungsmaterial in die Virologie geschickt. Dort war Anti-HBc auch im Enzyme-linked Fluorescent Assay nachweisbar. In dem in der Virologie durchgeführten Test (anti-HBcAntikörper der Firma Biomerieux) ergab sich wie bereits der in der Transfusionsmedizinischen Abteilung erbrachte Test (Test der Firma Abbott) ein positives Ergebnis. Damit lagen Zeichen einer stattgefundenen Infektion mit Hepatitis-B-Viren vor. Weitere Testung auf HBs- und HBe-Antigen, anti-HBsund anti-HBc-IgM-, sowie anti-HBe-Antikörper wurden vom virologischen Institut empfohlen, jedoch mit dem Hinweis auf eine autologe Spende vom behandelnden Arzt nicht angefordert. Eine Spende wurde durchgeführt. Fall 27: Bei der 47 Jahre alten Patientin der plastischen Chirurgie konnte ein MammaKarzinom durch die vorbehandelnden Gynäkologen nicht brusterhaltend operiert werden. Die Patientin sollte einen Brustaufbau erhalten. Dieser Eingriff war von den zuständigen Chirurgen als Operation mit absehbar höherem Blutverlust eingeschätzt worden. Aus diesem Grund wurde die Patientin eine Eigenblutspende nahegelegt. In Vorbereitung auf die Spende von zwei Erythrozytenkonzentraten fand ein infektionsserologisches Screening statt. Hierbei fiel ein positiver Hepatitis-B Anti-HBc-ELISA-Test auf. Da bei EigenblutSpenden eine genauere Untersuchung auf Virus-DNA nicht erforderlich ist, wurde auf eine Untersuchung mittels Nukleinsäureamplifikationstechnik verzichtet. Die Eigenblutspende wurde durchgeführt und die Konserven explizit mit dem Vermerk „Anti-HBc positiv“ gekennzeichnet. Fall 28: Auch diese 66-jährige Patientin war durch die plastische Chirurgie zur Eigenblutspende in die Transfusionsmedizinische Abteilung gekommen. Bei ihr 51 sollte ebenfalls eine Mamma-Plastik durchgeführt werden, weshalb zwei autologe Erythrozytenkonzentrate gewonnen werden sollten. Intern war der Suchtest auf Hepatitis-B-Anti-HBc-Antikörper positiv ausgefallen. Ein Nachweis der Virus-DNA durch NAT war mit dem Hinweis auf den autologen Verwendungszweck nicht gefordert. Jedoch wurde eine weitere Abklärungsdiagnostik im virologischen Institut durchgeführt. Dort war der Hepatitis-B-anti-HBcELFA ebenfalls reaktiv. Der durchgeführte Anti-HBc-Antikörper-ELISA der Firma Biomerieux jedoch war nicht reaktiv. Da kein weiterer Verdacht auf eine frische Infektion bestand und die Blutspende dem autologen Zweck galt, erschien eine weiterführende Diagnostik nicht nötig. Es wurden im weiteren Verlauf zwei Spenden durchgeführt und die Konzentrate extra gekennzeichnet und getrennt von anderen Blutprodukten gelagert. Fälle 29, 31, 32: In diesen drei Fällen handelte es sich jeweils um eine junge Schwangere, die nach der Entbindung das Plazentarestblut zur autologen Anwendung kryokonservieren lassen wollte. Das Screening auf Anti-HBc war bei diesen Spenderinnen positiv, der HBsAG-Test war jeweils negativ, und auch der Genomnachweis blieb negativ. Infektiosität für HBV war in diesen drei Fällen damit soweit als möglich ausgeschlossen. Allerdings erfolgten keine weiteren serologischen Tests, so dass die Anti-HBc-Befunde an sich auch in diesen drei Fällen als ungeklärt bewertet wurden, weil nicht entschieden werden kann, on der Anti-HBc-Befund falsch positiv oder richtig positiv ausfiel. Fälle 33, 35, 36, 38, 41, 43, 44: In diesen Fällen handelte es sich ebenfalls jeweils um eine junge Schwangere, die nach der Entbindung das Plazentarestblut zur autologen Anwendung kryokonservieren lassen wollte. Auch in diesen Fällen war der HBsAg-Test jeweils negativ, und auch der Genomnachweis blieb negativ. Infektiosität für HBV war in diesen sieben Fällen damit ebenfalls soweit als möglich ausgeschlossen. Dazu lag aber jeweils noch ein positiver Testbefund für Anti-HBs oder eine eindeutige anamnestische Angabe einer abgelaufenen Hepatitis-B vor. Daher wurden diese sieben Fälle als bestätigt bzw. als richtig positive Anti-HBc-Befunde bewertet. 52 Fall 46: Zur Gewinnung von Stammzellen aus peripheren Blut und autologer Transfusion in der Behandlung einer malignen hämatologischen Erkrankung war dieser 50-jährige Patient in die Transfusionsmedizinische Abteilung gekommen. Der HIV-1/2-Suchtest intern war reaktiv, ebenso zeigten sich positive Ergebnisse in den Suchtests auf Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus und Treponema pallidum, so dass weitere Untersuchungen gefordert waren. Die interne HIV-Aufspaltung mittels Nukleinsäure-Amplifikations-Technik konnte ein positives Ergebnis für eine Infektion mit dem HI-Virus nicht bestätigen. Ebenso konnten die Ergebnisse des Screenings auf Hepatitis-C-Virus und HepatitisB-Virus als falsch positiv bewertet werden. Fälle 47 und 48: Es handelt sich um zwei 37 bzw. 32 Jahre alte werdende Mütter, die beide zur Voruntersuchung für eine mögliche Konservierung des Nabelschnurblutes unmittelbar nach der Entbindung in die Transfusionsmedizin der Universität Erlangen gekommen waren. Beide Frauen wollten das Plazentarestblut zum Zwecke der autologen Transplantation für ihre Kinder aufbewahren lassen. Die Screening-Untersuchungen brachten positive Ergebnisse für Hepatitis-BAnti-HBc-Antikörper. Weitere Abklärungsdiagnostik zeigte in beiden Fällen auch reaktive Tests auf Anti-HBs-Antikörper. Somit wurde bei beiden Patientinnen die Diagnose einer abgelaufenen Hepatitis-B-Infektion gestellt. Die Antikörpertiter entsprechen jeweils einer „alte Seronarbe“, eine Infektiosität konnte nicht gezeigt werden. Fall 50: Bei dieser 33 Jahre alten autologen Plazentarestblut Spenderin war anamnestisch eine durchgemachte Hepatitis-B-Infektion bekannt. Wie erwartet waren im ELISA Antikörper-Suchtest Anti-HBc-Antikörper gefunden worden. Das HBs-Antigen als Parameter für Infektiosität war negativ und der AntiHBs-Antikörper-Titer lag bei 4,8 IE/l. Untersuchungen auf Anti-HBc-IgM waren negativ. Der Befund spricht für eine abgelaufene oder chronische Hepatitis-B Infektion, weshalb weiterhin eine Hepatitis-B-Virus-DNA-PCR veranlasst wurde. Hier ergab sich kein Nachweis von HBV-DNA in der quantitativen 53 PCR bei einer Nachweisgrenze von 100 Kopien pro Milliliter. Die vorliegende Befundkonstellation spricht für eine abgelaufene Hepatitis-B Infektion. Fall 51: Die im Screening auf Hepatitis-B-Anti-HBc positiv getestete 37-jährige Schwangere war zur autologen Spende von Nabelschnurblut in die Transfusionsmedizinische Abteilung gekommen. Nach Aufspaltung der NAT und HBV-positiven Befunde erfolgte die externe Untersuchung im Virologischen Institut. Untersuchungen der Serologie, vor allem von Anti-HBs-Antikörpern und quantitativer HBV-Polymerasekettenreaktion zum Nachweis der Viruslast und des protektiven Antikörpers wurden durchgeführt. Die Bestätigung von Anti-HBc-Antikörpern und HBs-Antigen durch die Virologie belegten den Verdacht auf eine chronische Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus. Anamnestisch gab die Patientin eine Hepatitis-B-Impfung ein Jahr zuvor an. Fall 52: Bei dieser 84-jährigen Spenderin von Serum-Augentropfen wurde ein positiver Anti-HBc.Befund bei negativem HBs-Antigen nicht weiter abgeklärt, so dass dieser Befund, wie schon oben erwähnt, als nicht geklärt eingestuft wurde. Fall 53 und 55: Auch bei den 37 und 39 Jahre alten Müttern waren Anti-HBc-Antikörper im Suchtest gefunden worden. In Vorbereitung auf eine autologen Spende von Plazentarestblut wurde dieser serologische Befund weiter verifiziert. Anamnestisch war jeweils keine Infektion bekannt. Die Kontrolluntersuchungen in der Virologie brachten positive Befunde sowohl für Anti-HBc- als auch für Anti-HBs-Antikörper. Eine abgelaufene, nicht infektiöse Hepatitis-B-Infektion wurde in beiden Fällen diagnostiziert. Fall 56: Die 27-jährige Schwangere wollte sich ebenfalls zur autologen Plazentarestblutspende registrieren lassen. Nachdem ein durchgeführter Anti-HBcAntikörper ELISA positiv ausfiel erfolgten weitere Untersuchungen des Patientenserums in der Virologie. Der Antikörpertiter von Anti-HBs, getestet mittels Enzyme-linked Immunosorbent Assay, lag bei 83 IE/l. Mit dem gleichen 54 Testverfahren wurden auch Anti-HBc-IgG Antikörper gefunden. Anti-HBc-IgM Antikörper waren im ELISA-Test negativ. Die Serologie spricht für eine zurückliegende Hepatitis-B-Infektion. Da aber keine Untersuchung auf HBsAntigen angefordert wurde, konnte allerdings der seltene Fall nicht ausgeschlossen werden, dass bei einer chronischen Hepatitis-B auch HBs-Antigen und Anti-HBs-Antikörper gleichzeitig positiv sein können. HBs-Antigen und Anti-HBs-Antikörper wurden daraufhin nachgefordert. In der Anamnese war keine zurückliegende Hepatitis-B Infektion bekannt. Abschließend waren im virologischen Institut keine HBs-Antigene nachweisbar. Der Anti-HBsAntikörper-Titer lag bei 69,1 IE/l. Die Screening-Befunde wurden als richtig positiv bewertet, das heißt zum Zeitpunkt der Blutentnahme lag eine nicht infektiöse Hepatitis-B-Infektion vor. Fall 57: Zur Herstellung von Serum-Augentropfen zur autologen Anwendung kam die 65 Jahre alte Patientin in die Transfusionsmedizin. Im ELISA-Suchtest waren Hepatitis-B-Anti-HBc-Antikörper gefunden worden. Weiterführende Untersuchungen im Virologischen Institut zeigten ebenfalls Anti-HBc-IgG-Antikörper. Weiterhin waren Tests auf HBs-Antigen negativ, der Anti-HBs-AntikörperTiter war über 1.000 IE/l und Anti-HBc-IgM waren nicht nachweisbar. Zusammenfassend handelte es sich um den Erstbefund einer abgelaufenen, nicht infektiösen Hepatitis-B-Infektion. Fall 59: Die 30-jährige Schwangere war als autologe Nabelschnurblut-Spenderin registriert worden. Anti-HBc war im infektionsserologischen Screening positiv, woraufhin das Patientenserum in die Virologie geschickt wurde. Auch hier fanden sich Anti-HBc-Antikörper. Ebenfalls konnten Anti-HBs-Antikörper nachgewiesen werden, so dass der Antikörpertiter als alte „Seronarbe“ interpretiert wurde. Es handelte sich um eine abgelaufene Erkrankung an Hepatitis-B ohne Infektiosität. Fall 62: Im Suchtest war auch bei dieser 34 Jahre alten Mutter, die das Plazentarestblut zur autologen Spende konservieren lassen wollte, ein Anti-HBc-ELISA 55 reaktiv. In der Virologie durchgeführte Abklärungsdiagnostik brachte einen Anti-HBs-Antikörper-Titer von 29,2 IE/l. Eine Kontrolle des Anti-HBc-ELISA war auch hier positiv. Weiterhin waren Anti-HBc-IgM negativ und Anti-HBeAntikörper positiv. Die Ergebnisse sprechen für eine zurückliegende Hepatitis-B. Tabelle 13: Zusammenfassung der Einzelfalldarstellung der Patienten mit positivem Anti-HBc-Screeningstest Fall Geschlecht* Alter** Spende Bewertung*** 1 m 70 Eigenblut Nicht geklärt 2 w 61 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 3 w 74 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 4 w 68 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 7 w 66 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 8 w 59 Augentropfen Abgelaufene Hepatitis B 11 m 63 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 12 m 4 Blutstammzellen 13 m 37 Monozyten 15 w 79 Eigenblut Nicht geklärt 17 w 42 PRB autolog Falsch positiv 18 w 22 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 19 w 81 Thrombozyten Abgelaufene Hepatitis B 22 w 53 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 23 w 67 Monozyten Abgelaufene Hepatitis B 24 m 67 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 25 w 66 Augentropfen Abgelaufene Hepatitis B 27 w 47 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B 28 w 66 Eigenblut Abgelaufene Hepatitis B Nicht geklärt Abgelaufene Hepatitis B 56 Fall Geschlecht* Alter** Spende 29 w 39 PRB autolog Nicht geklärt 31 w 29 PRB autolog Nicht geklärt 32 w 33 PRB autolog Nicht geklärt 33 w 37 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 35 w 36 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 36 w 30 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 38 w 42 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 41 w 38 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 43 w 37 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 44 w 39 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 46 m 50 Stammzellen Falsch positiv 47 w 37 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 48 w 32 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 50 w 33 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 51 w 37 PRB autolog Chronische Hepatitis B 52 w 84 Augentropfen Nicht geklärt 53 w 37 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 55 w 39 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 56 w 27 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 57 w 65 Augentropfen Abgelaufene Hepatitis B 59 w 30 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B 62 w 34 PRB autolog Abgelaufene Hepatitis B * m = männlich, w = weiblich ** Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Spende *** durch virologische Analysen Bewertung*** 57 4.2.4 Einzelfallanalyse für positive HCV-Screening-Befunde Im Anti-HCV-Enzyme-linked Immunosorbent Assay fanden sich 9 Spender mit positiven Ergebnissen. Fall 9: Zur Eigenblutspende in Vorbereitung auf die Implantation einer Totalendoprothese einer Hüfte wurde die 69 Jahre alte Patientin der Unfallchirurgie in der Transfusionsmedizinischen Abteilung vorstellig. Für die Operation waren zwei Eigen-Eythrozytenkonzentrate vorgesehen. Im Screening fanden sich Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper. Das in die Virologie geschickte Patientenserum wurde daraufhin weiter untersucht. Der HCV-Antikörper-ELISA (MONOLISA Anti-HCV Plus V2, Firma BIO-RAD) war hier jedoch negativ. Auch der Hepatitis-C-Immunoblot-Assay war negativ. Somit ergab sich kein Hinweis auf das Vorliegen einer HCV-Infektion, so dass der Fall als falsch positiv bewertet wurde. Fall 10: Der 70-jährige Patient der Dermatologie kam im Jahr 2007 zur Monozytenapherese zur Therapie einer bösartigen Plasmazellen-Neubildung. Hierfür war eine Separation von Monozyten aus peripherem Blut geplant. Der Patient hatte bereits in den Jahren 2005 und 2006 jeweils gespendet. Im Screening war der Anti-HCV-Enzyme-linked Immunosorbent Assay in jedem Jahr bereits positiv. Des weiteren lag ein positiver Anti-HCV-Nachweis mit einem anderen Testsystem aus dem Jahr 2005 vor. Die Untersuchung auf Hepatitis-C-VirusRNA war negativ, daher waren keine weiteren Untersuchungen erforderlich. Der seltene Fall einer früher durchgemachten, aber zum Zeitpunkt der Spende ausgeheilten Hepatitis-C-Infektion wurde diagnostiziert. Fall 14: Bei der 68-jährigen Frau fand sich in einer Voruntersuchung vor geplanter autologer Blutspende ein positiver Anti-HCV-Screeningbefund. Ein GenomNachweis gelang nicht. Im Virologischen Institut ließ sich der Anti-HCVBefund nicht bestätigen, so dass der Fall als falsch positiv bewertet wurde. 58 Fall 16: Bei der 39-jährigen autologen Plazentarestblut-Spenderin wurden im ELISASuchtest Hepatitis-C-Antikörper gefunden. Eine intern durchgeführte HCVNAT-Untersuchung brachte den Nachweis von Hepatitis-C-Virus-RNA. Die externe Kontrolle der HCV-Serologie durch die Virologie zeigte ebenfalls HCV-Antikörper. Auch der HCV-Blot war positiv, und es konnte Virus-RNA extrahiert werden. Bei der Schwangeren wurde somit eine infektiöse HCVInfektion erstdiagnostiziert. Fall 34: Die werdende Mutter meldete sich zur Nabelschnurblut-Spende. Die daraus gewonnenen Stammzellen sollten in einer öffentlichen Bank zur homologen Spende konserviert werden. Hierfür wurde ein infektionsserologisches Screening durchgeführt. Intern wurden dabei zwar Anti-HCV-Antikörper nachgewiesen, jedoch war die Polymerasekettenreaktion zur Virus-RNADiagnostik intern negativ. In der Virologie war der Bio-Rad-Hepatitis-C-ELISA negativ. Der Screening-Befund der 37-jährigen wurde daher als falsch positiv bewertet. Fall 37: Bei einem metastasierten malignen Melanom war der 67 Jahre alte Patient zur Monozytenspende gekommen. Vor der Blutspende und Separation der Monozyten wurde ein Anti-HCV-Assay durchgeführt. Dieser fiel positiv aus. Auch der Befund der Virologie im Jahr 2007 zeigte Antikörper gegen Hepatitis-C-Virus. Die weiterhin durchgeführte Nukleinsäureamplifikationstechnik zur Suche nach Virus-RNA war negativ, so dass auch hier eine ausgeheilte, nicht infektiöse HCV-Infektion diagnostiziert und die Monozytenapherese durchgeführt wurde. Fall 40: Diese 31-jährige Spenderin von Plazentarestblut zur homologen Einlagerung war im Suchtest durch den Nachweis von Anti-HCV-Antikörpern aufgefallen. Der in der Transfusionsmedizinischen Abteilung ebenfalls durchgeführte NAT-Test zeigte keine Virus-RNA. In der Virologie war der Anti-Hepatitis-CVirus-ELISA grenzwertig, woraufhin ein weiterer HCV-Antikörper-ELISA (Fir- 59 ma BIO-RAD) durchgeführt wurde. Sowohl dieser als auch der HCV-Blot waren eindeutig negativ. Der Suchtest wurde als falsch positiver Hepatitis-CTest beurteilt. Fall 42: Auch eine 45-jährige Spenderin autologer Thrombozyten wurde auf serologische Infektionsmarker hin untersucht. Gemäß Eintrag in den Akten war bei der Patientin mindestens seit Mai 2007 eine Hepatitis-C-Infektion bekannt. Die Untersuchungen zeigten positive Ergebnisse für Anti-HCV-Antikörper und einen Nachweis von Virus-RNA mittels Polymerasekettenreaktion. Somit wurde eine bestehende Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus bestätigt. Fall 46: Zur Gewinnung von Stammzellen aus peripheren Blut und autologer Transfusion in der Behandlung einer malignen hämatologischen Erkrankung war dieser 50-jährige Patient in die Transfusionsmedizinische Abteilung gekommen. Der HIV-1/2-Suchtest war reaktiv, ebenso zeigten sich positive Ergebnisse in den Suchtests auf Hepatitis-B-Virus, Hepatitis-C-Virus und Treponema pallidum, so dass weitere Untersuchungen gefordert waren. Die interne HIVAufspaltung mittels Nukleinsäure-Amplifikations-Technik war zwar negativ. Jedoch war hier eine HIV-Infektion bereits anderweitig gesichert. Dagegen mussten die Ergebnisse des Screenings auf HCV und HBV als falsch positiv bewertet werden. 60 Tabelle 14: Zusammenfassung der Einzellfalldarstellung der Patienten mit positivem Anti-HCV-Screeningstest Fall Geschlecht* Alter** Spende Bewertung*** 9 w 69 Eigenblut Falsch positiv 10 m 70 Monozyten 14 w 68 Voruntersuchung 16 w 39 PRB autolog Richtig positiv, infektiös 34 w 37 PRB homolog Falsch positiv 37 m 67 Monozyten 40 w 31 PRB homolog Falsch positiv 42 w 45 Thrombozyten Richtig positiv, infektiös 46 m 50 Stammzellen * m = männlich, w = weiblich ** Alter in Jahren zum Zeitpunkt der Spende *** durch virologische Analysen Richtig positiv, ausgeheilte Hepatitis C Falsch positiv Richtig positiv, ausgeheilte Hepatitis C Falsch positiv 61 5. DISKUSSION Grundsätzliche Vorgaben zur Infektionstestung von Blutspenden werden in Deutschland im Transfusionsgesetz (TFG) geregelt. Details und Einzelheiten, insbesondere auch zur Testung bei autologen Spenden, finden sich in den Hämotherapie-Richtlinien der Bundesärztekammer und des Paul-EhrlichInstituts (PEI), welche ihrerseits wiederum in den §§ 12a und 18 des TFG verankert sind [10, 14, 24]. Die spezielle Norm findet sich im § 5 TFG zur „Auswahl der spendenden Personen“, und hier in § 5 Abs. 3 TFG, obwohl diese Norm eigentlich nichts mit der Auswahl der spendenden Personen zu tun hat, sondern einen Katalog von Laboruntersuchungen gesetzlich festschreibt, die vom Zeitpunkt ihrer Durchführbarkeit nach der Spendeentnahme, aber vor der Freigabe von Spenden angesiedelt sind [24]. § 5 Abs. 3 TFG lautet: „Die nach § 2 Abs. 2 Satz 1 der Betriebsverordnung für pharmazeutische Unternehmer bestimmte Person hat dafür zu sorgen, dass die spendende Person vor der Freigabe der Spende nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik auf Infektionsmarker, mindestens auf Humanes Immundefekt Virus (HIV)-, Hepatitis B- und Hepatitis C-Virus-Infektionsmarker untersucht wird. Bei Eigenblutentnahmen sind diese Untersuchungen nach den Besonderheiten dieser Entnahmen durchzuführen. Anordnungen der zuständigen Bundesoberbehörde bleiben unberührt.“ § 5 Abs. 3 TFG stellt eine der wichtigsten Bestimmungen des TFG überhaupt dar. Die Regelung ist aufs Engste mit der Vorgeschichte des TFG verknüpft. Zu dieser Vorgeschichte gehört nicht nur der so genannte „Blutskandal“ aus dem Jahr 1993 im engeren Sinn [15], sondern ein bzw. zwei Ereignisse, die mit diesem zeitlich so eng zusammen fielen, dass sie diesen Skandal letztlich entscheidend mitprägten. Im Jahr 1993 wurden zwei private Plasmaspendeeinrichtungen ermittelt, die nicht ausreichend auf Infektionsmarker untersuchte Spenden in Verkehr gebracht hatten [14]. Der Gesetzgeber schreibt in § 5 Abs. 3 S. 2 TFG: „Bei Eigenblutentnahmen sind diese Untersuchungen nach den Besonderheiten dieser Entnahmen 62 durchzuführen.“ Diese Bestimmung wird in den Hämotherapie-Richtlinien konkretisiert. Dort heißt es in Abschnitt „2.8.1.3 Laboratoriumsuntersuchungen“: „Vor oder anlässlich der ersten präoperativen Eigenblutentnahme sind mindestens die folgenden Parameter zu untersuchen: Anti-HIV-1/-2-Antikörper Anti-HCV-Antikörper HBs-Antigen.“ [10] Dies ist ein deutlich weniger umfangreiches Testprogramm auf Infektionsmarker, als es bei homologen bzw. allogenen Blutkomponenten vorgeschrieben ist. Bei diesen sind neben den serologischen Untersuchungen, die übrigens inzwischen um den Test auf Antikörper gegen das Core-Antigen des Hepatitis-B-Virus (HBV) erweitert sind, auch Direktnachweise von Virusgenom von HIV und von HCV erforderlich [10]. Daneben testen sehr viele Blutspendeeinrichtungen in Deutschland auch noch auf Virusgenom des HBV. Im November 2005 wurden die Bestimmungen der Hämotherapie-Richtlinien für autologe Stammzellen aus Nabelschnurblut deutlich verschärft. Dort heißt es jetzt in Abschnitt 2.7: „Für die Organisation, Herstellung und Lagerung von autologen Stammzellen aus Nabelschnur-/Plazentarestblut gelten grundsätzlich die genannten Vorschriften für allogene Produkte.“ Hierbei bezieht sich die Bundesärztekammer auf ihre eigenen „Richtlinien zur Transplantation von Stammzellen aus Nabelschnurblut“ [9]. Vor allem aber gilt auch für die allogenen Präparate aus Nabelschnurblut die Testpflicht auf Virusgenom von HCV und HIV neben den serologischen Untersuchungen. Diese sehr hohen Forderungen der Bundesärztekammer gelten nicht für alle anderen autologen Spendeprodukte. Im Mittelpunkt der Diskussion steht die Frage, ob Kriterien, die für die Allgemeinheit gelten, auch für die eigene Person und für das eigene Kind notwendig sind. Grundsätzlich ist ja ein eingeschränktes Testprogramm bei sicher autologer Anwendung vertretbar. Allerdings muss die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass zum eigenen Gebrauch gespendetes Material versehentlich einer unabhängigen fremden Person transfundiert wird. Auch die Übertragung möglicher Infektionen auf 63 Klinikmitarbeiter und technisches Personal beim Umgang mit autologen Präparaten sind schon vorgekommen [18]. Zum anderen wird immer wieder ein so genanntes Cross-over nicht benötigter, autologer Blutkomponenten in die Depots homologer Konserven diskutiert, gerade auch vor dem Hintergrund immer wieder vorkommender Engpässe in der Versorgung der Bevölkerung mit homologen Blutkomponenten [7, 46, 60]. Bei der autologen Hämotherapie werden dem Patienten klassischerweise eigenes Blut beziehungsweise Blutkomponenten, welche für einen geplanten medizinischen Eingriff präoperativ entnommen oder perioperativ gesammelt wurden, retransfundiert. Vor allem für geplante, elektive Eingriffe mit absehbar großem Blutbedarf kommen diese präoperativen Verfahren in Betracht. Wesentlich für den erfolgreichen Einsatz der präoperativen Eigenblutspende als fremdblutsparendes Verfahren ist die Nettoneubildung von Erythrozyten zwischen den Eigenblutspenden und der Operation [26, 27, 36]. Diese schwankt allerdings interindividuell ganz beträchtlich [73]. Die Eigenblutentnahme gilt als Arzneimittelherstellung und unterliegt den Vorschriften des „Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln“ (AMG) [23] und des Transfusionsgesetzes (TFG) [24]. Vor der ersten präoperativen Eigenblutentnahme ist die Eignung des Spenders für dieses Verfahren durch individuelle Risikoabwägung festzustellen. Hierzu gehören Spenderauswahlkriterien sowie Regelungen über Häufigkeit und Menge der Entnahme. Als Kontraindikationen gelten unter Wertung des Einzelfalls akute Infektionen mit der Möglichkeit einer hämatogenen Streuung, Verdacht auf infektiöse Magen-Darm- Erkrankungen, akute Erkrankungen ungeklärter Genese, frischer Herzinfarkt (< 3 Monate) und weitere kardiale Schädigungen sowie fokale Infektionen [10, 54, 61, 76]. Vor oder anlässlich der ersten präoperativen Eigenblutentnahme sind mindestens die serologischen Infektionsmarker für Humanes Immundefektvirus (HIV-1/-2), Hepatitis-B- und Hepatitis-C-Virus zu untersuchen [10, 24]. Bei positiven Ergebnissen ist nach Risikoabwägung über Eigenblutentnahme und Retransfusion erneut zu entscheiden. Die nähere Abklärung dieser Befunde obliegt dem überweisenden beziehungsweise dem behandelnden Arzt. 64 Die Anforderungen des Transfusionsgesetzes besagen, dass Eigenblut und Eigenblutbestandteile getrennt von homologen Blutprodukten gelagert und in getrennten Behältnissen transportiert werden müssen. Eigenblut von noch nicht abschließend untersuchten Patienten und solches mit positiven Infektionsmarkern ist von allen anderen Blutprodukten so deutlich getrennt zu lagern, dass eine Verwechslung ausgeschlossen werden kann. Viele Fehlerquellen lassen sich jedoch nie vollständig ausschließen. In einer Studie von Jeanne V. Linden wurde 1998 versucht, mögliche Ursachen für Probleme in der Transfusionsmedizin aufzudecken [40]. Am häufigsten fanden sich hier aktive Fehler, ausgelöst durch Menschen im Umgang mit den Produkten. Etwas weniger häufig fanden sich latente Fehler, verursacht durch zugrundeliegende schleichende Systemfehler. Glücklicherweise ziehen die meisten Fehler keine schwerwiegenden Konsequenzen nach sich. Kommt es jedoch zu einem Zusammentreffen mehrerer kleiner, für sich genommen harmloser Irrtümer, können gravierende Zwischenfälle bis hin zu Todesfällen die Folge sein. Auch in dieser Studie wird auf das Risiko der Übertragung infektiöser Erkrankungen und hämolytischer Transfusionsreaktionen durch AB0- Inkompatibilität bei der Transfusion autologer Blutprodukte auf eine andere Person hingewiesen. Auch die intraoperative autologe Bluttransfusion ist in dieser Hinsicht nicht absolut sicher. Auch hier fand Jeanne V. Linden während einer vierjährigen Studie in New York bei 64.500 untersuchten Fällen zwei Patienten, die versehentlich Blut einer anderen Person erhielten [40, 41]. Unter Berücksichtigung, dass es in einem von 25.000 Fällen zu einer Fehltransfusion auf eine falsche Person kommt, wurden 2005 in einer Studie von Ira A. Shulman 4.251 Nordamerikanische Krankenhäuser zu ihren Lagerungs- und Transfusionsverfahren von autologen Blutprodukten befragt [60]. 2.988 der 3.561 teilnehmenden Institutionen boten Lagerung und Transfusion autologer Blutbestandteile an. Nur 17,7% davon testeten diese standardmäßig auf Infektionsmarker und von diesen wiederum waren es nur 60,5%, welche die gleichen Verfahren wie für allogene Produkte anwandten. Routinemäßig gelagert und retransfundiert wurden 14,7% der Konserven trotz erwiesener HIV-Infektion, 20,6% mit gefundener Hepatitis-B-Infektion und sogar 24,7% mit positiven Befunden für Hepatitis-C-Infektion. Diese Ergebnisse un- 65 termauern, wie wichtig die infektionsserologische Testung autologer Blutkomponenten und die Festlegung des Verfahrens mit positiv getesteten Einheiten sind. Bei der Anwendung von autologem Serum in der Ophthalmologie werden die im Serum enthaltenen Vitamine und Wachstumsfaktoren für die positiven Effekte in der Behandlung verschiedener Formen des trockenen Auges verantwortlich gemacht [21, 64-66]. Biochemische und biomechanische Eigenschaften der Serum-Augentropfen sind denen des natürlichen Tränenfilms im Gegensatz zu pharmazeutisch hergestellten Substituten vergleichbar. Die Herstellung erfolgt unter sterilen Bedingungen, jedoch erfolgte zu Beginn des Einsatzes dieses Blutprodukts regelhaft kein infektionsserologisches Screening der Patienten. Da die gewonnenen Augentropfen, abgefüllt in Einmalbehältern, dem Patienten mit nach Hause gegeben werden, besteht aber in diesem Fall noch mehr als zum Beispiel bei präoperativen Eigenblutspenden, bei denen das Produkt der Spende bis zur Operation im Krankenhaus verbleibt, die Gefahr der Übertragung von Infektionskrankheiten auf fremde Personen [74]. Besonders im Haushalt lebende Kinder sind gefährdet, da das Serum im Kühlschrank gelagert werden muss und so leicht zugänglich ist. Im Raum steht daher die Frage, ob Patienten im Falle eines positiven Testergebnisses auf Infektionskrankheiten von der effektiven Behandlung mit Serum-Augentropfen ausgeschlossen werden müssen. Derzeit existieren noch keine Studien, welche Zusammenhänge zwischen Infektionskrankheiten bei Spendern autologer Serum-Augentropfen und mögliche Übertragungswege auf Dritte genauer untersuchen. In der Onkologie verwendete Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen dienen der Behandlung und möglicherweise der Heilung maligner Tumorerkrankungen [2, 38, 43, 58, 59]. Aus peripherem Blut gewonnene Monozyten müssen zunächst zu dendritischen Zellen reifen, bevor sie „geprimt“ werden und somit als spezifische Tumorvakzine verwendet werden können. Möglicherweise infiziertes Blut muss damit nicht nur gelagert, sondern in mehreren Arbeitsschritten stimuliert und „programmiert“ werden. Weiterhin umfasst die Therapie vier bis sechs Impfungen im Abstand von circa vier Wochen. Je länger potentiell infektiöses Material gelagert wird, je häufiger damit gearbei- 66 tet werden muss, und je mehr Personal in die Verarbeitung involviert ist, desto mehr erhöht sich das Risiko einer Infektion von Labormitarbeitern und technischem Personal. Auch in diesem Bereich der autologen Spende von Blutprodukten existieren noch keine Studien über mögliche Übertragungswege und genaue Untersuchungen zu Infektionen mit HIV, Hepatitis-B oder Hepatitis-C im Zusammenhang mit der Lagerung, Verarbeitung und Anwendung dieser Erzeugnisse. Die Kryokonservierung von Stammzellen aus Plazentarestblut zur Behandlung angeborener und erworbener hämatopoetischer Erkrankungen entwickelte sich in den letzten Jahren zu einem unverzichtbaren Verfahren in der Hämatologie [62]. Diskutiert werden aber vor allem die Langzeitlagerung als autologes Produkt zum Zweck der späteren Verwendung in innovativen Verfahren des Tissue-Engineering oder aber auch als Immunmodulatorisches Präparat mit besonderen Eigenschaften. Tatsächlich hat die US-amerikanische Gesundheitsbehörde FDA inzwischen erste klinische Phase-I- und sogar Phase-I-Studien genehmigt, zum Beispiel zum Einsatz autologer Plazentarestblut-Zellkonzentrate in der Frühphase des juvenilen Typ-I-Diabetes, aber auch zur Behandlung hypoxischer Hirnschäden bei Neugeborenen [17, 29, 67]. Es spricht also inzwischen mehr dafür als dagegen, dass sich in absehbarer Zeit klinische Anwendungsmöglichkeiten für dieses innovative Blutprodukt ergeben werden. Für Nabelschnur-Blutbanken gelten in Deutschland natürlich ebenfalls die Bestimmungen des Transfusionsgesetzes und der Hämotherapie-Richtlinien [9, 10, 24]. Bei allen Formen der autologen Spende wird seit jeher kontrovers diskutiert, ob die infektionsserologische oder gar die über die Infektionsserologie hinausgehende Diagnostik überhaupt sinnvoll ist. Die drei wesentlichsten Argumente dafür sind der Schutz medizinischen Personals vor einer Infektion an einer infektiösen, aber nicht als infektiös erkannten Blutkomponente, die Verringerung des Risikos einer Verwechslung infolge einer besonders auffälligen Deklaration einer als infektiös erkannten Blutkomponente, sowie die Vereinheitlichung des Vorgehens und des Umgangs mit homologen und autologen Blutkomponenten [78]. Dagegen wird aber argumentiert, dass der beste Schutz medizinischen Personals vor Infektionen an infektiösem Blut die 67 grundsätzliche Ausrichtung des Verhaltens an der jederzeit möglichen Infektiosität von Blut sei, dass nie belegt worden sei, dass wegen einer besonderen Kennzeichnung infektiösen Blutes dessen Verwechslung unwahrscheinlicher werde, und dass das Streben, den Umgang mit autologem und homologem Blut zu vereinheitlichen, möglicherweise ganz kontraproduktiv sein könnte, weil darüber die beonderen Vorteile autologen Blutes in Vergessenheit gerieten [78]. Diese Diskussion immer wieder kritisch zu führen, ist selbst dann sinnvoll, wenn, wie in Deutschland, gesetzlich geregelt ist, dass auch autologes Blut mindestens serologisch auf HIV, HBV und HCV zu testen ist [10, 24]. Ein weiteres Argument für Suchtests bei Spendern autologer Blutbestandteile ist das Aufdecken von infektiösen Erkrankungen und damit der Schutz von Personen im unmittelbaren Umfeld und der Familie des Betroffenen. Nur wenn eine Krankheit identifiziert und bestätigt wurde, können Maßnahmen zur Vermeidung der Übertragung auf Kontaktpersonen getroffen und gegebenenfalls eine adäquate Therapie eingeleitet werden. Andererseits gibt es auch weitere Gegenargumente: Zunächst sind bei autologen Spenden Spender und Empfänger dieselbe Person. Die Übertragung von Viren und Bakterien ist für den Spender nicht relevant. Für die Tests im Labor müssen Eigenspenden durch medizinisch technisches Personal aufgearbeitet werden. Je mehr Tests durchgeführt werden müssen, und je mehr Arbeitsschritte dafür notwendig sind, desto deutlicher könnte das Risiko einer Infektion für Labormitarbeiter steigen. Mit dem Aufwand an Untersuchungen steigt auch die Zahl der Personen, die in Kontakt mit dem kontaminierten Material kommen und akzidentiell infiziert werden können. Auch durch den Transport in ein anderes Labor oder Institut für weitere Untersuchungen zur Verifizierung der Screening-Ergebnisse kommen mehr Menschen in die Gefahr einer Ansteckung. Schließlich muss für weitere Untersuchungen auch mehr Material abgenommen werden und auch dies steigert unter Umständen das Risiko eine Infektions-Übertragung auf andere Personen. Auch der ökonomische Aspekt darf nicht außer Acht gelassen werden. Je mehr Untersuchungen und Tests gemacht werden müssen, umso mehr sinkt die Wirtschaftlichkeit autologer Spenden. Wenn mehr Geld für die Herstel- 68 lung und Prüfung von autologen Spenden ausgegeben werden muss, gefährdet dies den Einsatz autologer Spendeverfahren. Ohnehin ist wegen der viel höheren Verfallsrate autologes Blut in der prä- und perioperativen Situation unwirtschaftlicher als homologes. Dies zusammen mit der wesentlich verbesserten Sicherheit homologer Blutkomponenten dürfte wesentlich den Rückgang der Gewinnung autologer Konserven erklären, der sich in Deutschland ebenso beobachten lässt wie in den USA [3, 4, 30, 31, 57]. Es bleibt die Frage, ob Patienten mit positiven Ergebnissen für Infektionsmarkern überhaupt als autologe Spender in Frage kommen. Soll ihnen eine optimale Behandlung zum Beispiel bei Sicca-Syndrom verwehrt werden, weil dadurch möglicherweise Dritte zu Schaden kommen können? Wie kann vermieden werden, dass in diesem Fall Fremde an die Serum-Augentropfen gelangen? Soll chronisch Kranken die Möglichkeit einer Eigenblutspende verwehrt werden und sie den hohen Risiken einer Fremdblut-Transfusion ausgesetzt werden, wenn sie sich zum Beispiel einer unfallchirurgischen Operation unterziehen müssen? Muss einem infizierten Patienten die adäquate Therapie einer malignen Tumorerkrankung verwehrt werden, weil dadurch medizinisch-technisches Personal gefährdet wird? Diese Fragen sind wichtig, weil sie grundsätzliche ethische Probleme zum Gegenstand haben. Sie sind aber aus wissenschaftlichem Erkenntnismaterial alleine nicht beantwortbar. Für Screening-Untersuchungen spricht auch im Falle einer beabsichtigten Einlagerung von Plazentarestblut die Identifikation infektiöser Mütter. Durch entsprechend eingeleitete Maßnahmen können Risiken der Übertragung auf das Kind während der Geburt minimiert werden. Eingelagertes Nabelschnurblut von infektiösen Müttern gefährdet nicht nur das eigene Kind und Geschwisterkinder im Falle der autologen Konservierung sondern auch jeden möglichen Empfänger von Stammzellen bei Aufbewahrung in öffentlichen Plazentarestblut-Banken. In der hier vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass 61 (3,21%) der untersuchten 1.930 Spenderinnen und Spender autologer Blutbestandteile sowie homologen Plazentarestbluts durch Screening-Untersuchungen als potentielle Infektionsträger identifiziert werden konnten. Davon waren 41 Anti- 69 HBc positiv (2,12%). 9 (0,47%) reagierten initial im Anti-HCV-Test und 4 (0,21%) im Anti-HIV-Test. Weiter reagierten 10 Personen (0,52%) im Screeningtest auf Treponema pallidum. Diese Frequenzen lassen sich mit anderen publizierten Daten zur Frequenz positiver Infektionsbefunde bei autologen Spendern vergleichen [51, 77]. Pillonel et al. fanden im Zeitraum 1993 bis 2000 unter Eigenblutspendern in Frankreich etwa 0,15% HBsAntigen-Träger, 0,5% Anti-HCV-Positive und 0,01% HIV-Infizierte [51]. Dazu ist anzumerken, dass in dieser Arbeit nur bestätigt positive Infektionsbefunde gezählt wurden und dass während des Zeitraums zwischen 1993 und 2000 eine deutliche Abnahme der Raten positiver autologer Spender für alle drei Viren beobachtet wurde. Wiegand et al. fanden im Zeitraum 2000 bis 2005 unter Eigenblutspendern in Deutschland 0,30% HBs-Antigen-Träger, 0,32% Anti-HCV-Positive, 0,02% HIV-Infizierte und 0,29% TPHA-Positive in den alten Bundesländern sowie 0,16% HBs-Antigen-Träger, 0,20% Anti-HCVPositive, 0,01% HIV-Infizierte und 0,34% TPHA-Positive in den neuen Bundesländern [77]. Bezogen auf die im Vergleich zu diesen beiden Studien deutlich kleinere Fallzahl in unserer Fallserie ergeben sich keine signifikanten Abweichungen. Immerhin fanden wir in unserer Fallserie vier bzw. fünf sicher infektiöse Personen, von denen eine Anti-HIV-positiv, eine HBsAg-positiv und wiederum zwei positiv für HCV-Genom und Anti-HCV waren. Solche Raten infektiöser Spender finden sich bei vorausgewählten homologen Blutspendern nicht [34, 50]. Anti-HBc-positive Spender fanden sich vor allem in den Gruppen für Eigenblutspende und autologe Plazentarestblutspende. In den schon zitierten Vergleichsarbeiten zur Frequenz positiver Infektionsbefunde bei autologen Spenderinnen und Spendern finden sich keine Angaben zur Frequenz reaktiver Anti-HBc-Befunde. Allerdings existieren Untersuchungen zur Frequenz reaktiver Anti-HBc-Befunde, auch aus Deutschland. Hier fanden Thierfelder et al. im Rahmen einer nationalen Erhebung zur Prävalenz von Markern für Hepatitis A, Hepatitis B und Hepatitis C 1998, dass damals 7,0% der Bevölkerung Träger von Anti-HBc waren, 7,7% in den alten Bundesländern und 4,3% in den neuen Bundesländern [63]. In unserer Serie stellten den größten 70 Teil des untersuchten Personenkollektivs Spenderinnen von Plazentarestblut. Insofern ist von Bedeutung, dass in der Studie von Thierfelder et al. in den Altersgruppen der 18- bis 29-Jährigen und der 30- bis 39-Jährigen die Rate Anti-HBc-Positiver 3,1% bzw. 3,7% betrug. Dies liegt erheblich über der Rate Anti-HBc-positiver Plazentarestblutspenderinnen in unserer Fallserie, die mit 21 von 1.516 Frauen bei 1,39% lag. Im internationalen europäischen Vergleich gibt es Länder mit erheblich höherer, aber auch solche mit niedrigerer Hepatitis-B-Virus-Durchseuchung als Deutschland [48]. Dies dürfte unter anderem mit der Anzahl hier lebender Personen mit Migrationshintergrund zusammenhängen, die zum Teil höhere Hepatitis-B-Durchseuchungsraten aufweisen als Personen ohne Migrationshintergrund [63]. Jüngst hat die Beschäftigung mit der Durchseuchung der deutschen Bevölkerung mit Hepatitis-B-Virus wieder vermehrte Aufmerksamkeit gefunden. Es zeigt sich, dass neben der häufigsten Variante des Hepatitis-B-Virus auch andere Varianten vorkommen, und dass diese hinter einem Teil der serologischen Konstellationen mit isoliertem Anti-HBc stecken. Bei einem Teil der Personen, die HBsAg-negativ, aber Anti-HBc-positiv sind, besteht daher trotz fehlender Nachweisbarkeit von HBs-Antigen und von HBV-DNA Infektiosität [22, 55]. Für Schwangere und ihre Kinder hat sich jetzt gezeigt, dass isoliert Anti-HBcpositive Mütter mit einer Häufigkeit von etwa 6 bis 7% vertikal das HepatitisB-Virus auf ihr Kind übertragen [72]. Vor diesem Hintergrund ist die Erhebung der Anti-HBc-Positivität bei Spenderinnen autologen und homologen Plazentarestbluts von eminenter Bedeutung. Denn wenn dieser Befund festgestellt wird, besteht Anlass, eine unverzügliche Aktiv- und Passivimpfung des Neugeborenen durchzuführen. Diese sollte nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (RKI), die sich auf der Internetseite des RKI in stets aktuellster Fassung finden, möglichst innerhalb von 48 Stunden nach der Entbindung erfolgen. Sie kann darüber hinaus aber bis zum Tag 7 nachgeholt werden. Zusammenfassend zeigte sich in der vorliegenden Untersuchung, dass ein erheblicher Teil autologer Spenden zur Herstellung autologer Blutkomponen- 71 ten aller Art auffällige Befunde in Screeningtests auf HBV, HCV, HIV und Treponema pallidum aufweist. 61 (3,21%) der untersuchten 1.930 Spenderinnen und Spender autologer Blutbestandteile sowie homologen Plazentarestbluts konnten als potentielle Infektionsträger identifiziert werden. Davon waren 41 Anti-HBc positiv (2,12%). 9 (0,47%) reagierten initial im Anti-HCVTest und 4 (0,21%) im Anti-HIV-Test. Weiter reagierten 10 Personen (0,52%) im Screeningtest auf Treponema pallidum. Insbesondere die Frequenz von Anti-HBc-positiven Plazentarestblutspenderinnen in unserer Fallserie, die mit 21 von 1.516 Frauen bei 1,39% lag, ist bemerkenswert, weil diesen Frauen zu empfehlen ist, ihr Neugeborenes unverzüglich aktiv und passiv gegen Hepatitis-B-Virus impfen zu lassen. Auch die Feststellung aktiver Infektionen mit HIV oder HCV bei soeben Mutter gewordenen Frauen ist für diese von enormer Wichtigkeit, um einerseits sie selbst frühestmöglich einer geeigneten Therapie zuzuführen, und um andererseits zu veranlassen, dass das Neugeborene abgestillt und auf schon eingetretene Infektionsübertragung untersucht wird. 72 6. LITERATURVERZEICHNIS 1. Arbeitskreis Blut. Aktuelle Empfehlungen zur autologen Hämotherapie. Votum 32. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2005; 48: 700–702. 2. Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the control of immunity. Nature 1998; 392: 245-252. 3. Bekanntmachung des Paul-Ehrlich-Instituts. 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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS Ag Antigen Ak Antikörper AMG Gesetz über den Verkehr mit Arzneimitteln DDG Deutschen Dermatologischen Gesellschaft DNA Desoxyribonukleinsäure E-AT Eigenserum für Augentropfen E-EK Eigenblut-Erythrozytenkonzentrat E-MS Eigenblut-Monozyten E-PBSC Autologe Stammzellspende E-PRB Autologe Plazentarestblutspende E-TK Eigenblut-Thrombozytenkonzentrat ELFA Enzyme-linked Fluorescent Assay ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay F-PRB Allogene Plazentarestblutspende FAU Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg FTA-Abs-Test Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptions-Test GM-CSF Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor HBV Hepatitis-B-Virus HCV Hepatitis-C-Virus HIV Humanes Immunschwäche-Virus IE Internationale Einheiten IgA Immunglobulin A IgG Immunglobulin G IgM Immunglobulin M MHC-Moleküle Major Histocompatibility Complex NAT Nukleinsäureamplifikationstechnik PCR Polymerasekettenreaktion RNA Ribonukleinsäure TEP Totalendoprothese TFG Transfusionsgesetz TPPA Treponema pallidum Partikel-Immunoassay 82 8. DANKSAGUNG Herrn Prof. Dr. Reinhold Eckstein danke ich für die freundliche Überlassung des Themas. Den Mitarbeitern der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung danke ich sehr für die Unterstützung bei der Erfassung der Daten. Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Robert Zimmermann, der mich betreut und unterstützt hat, ein offenes Ohr für meine Fragen hatte sowie immer Zeit fand für konstruktive Gespräche. 83 9. LEBENSLAUF Petra Rosemarie Hofmann 20.05.1977 geboren in Nürnberg als Tochter von Herbert und Margareta Hofmann, Schwester von Michael Hofmann 1984 - 1990 Grund- und Hauptschule in Heroldsberg 1990 - 1993 Veit-Stoß-Realschule in Nürnberg Realschulabschluss 1993 - 1995 staatliche Fachoberschule in Nürnberg Fachhochschulreife 1996 - 1999 Georg-Simon-Ohm Fachhochschule in Nürnberg Studium der Technischen Chemie Vordiplom 1999 - 2000 Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen Studium der Chemie 1999 - 2001 Privates Abendgymnasium in Nürnberg Allgemeine Hochschulreife 2001 - 2007 Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen Studium der Humanmedizin Ärztliche Prüfung nach der Approbationsordnung für Ärzte Nov. 2007 Approbation als Ärztin Seit April 2008 Universitätsklinikum Regensburg Assistenzärztin für Anästhesiologie
